ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÀß ÑÒÀÒÜß Íåâðîëîãè÷åñêèé âåñòíèê — 2010 — Ò. XLII, âûï. 1 — Ñ. 32—36 ÓÄÊ: 616.832—004.2—08 ÖÅÍÒÐÀËÜÍÛÅ È ÏÅÐÈÔÅÐÈ×ÅÑÊÈÅ ÌÅÕÀÍÈÇÌÛ ÄÅÉÑÒÂÈß Â ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ ÁÎËÜÍÛÕ ÐÀÑÑÅßÍÍÛÌ ÑÊËÅÐÎÇÎÌ Ñ ÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÛÌÈ ÍÀÐÓØÅÍÈßÌÈ Ôàðèò Àõàòîâè÷ Õàáèðîâ1,2, Îëüãà Ñåðãååâíà Êî÷åðãèíà1,2, Íàòàëüÿ Íèêîëàåâíà Áàáè÷åâà2, Òèìóð Èëüäóñîâè÷ Õàéáóëëèí1,2, Ëþäìèëà Àðêàäüåâíà Àâåðüÿíîâà1,2, Åâãåíèé Âàëåðüåâè÷ Ãðàíàòîâ, Ñåðãåé Âëàäèìèðîâè÷ Êàçàðîâ2 ÃÎÓ ÄÏÎ «Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ Ðîñäðàâà» 420012, ã. Êàçàíü, óë. Ìóøòàðè, 13, 2Ðåñïóáëèêàíñêèé êëèíèêî-äèàãíîñòè÷åñêèé öåíòð ïî äåìèåëèíèçèðóþùèì çàáîëåâàíèÿì Ìèíèñòåðñòâà Çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí, 420021, ã. Êàçàíü, óë. Âàòóòèíà 13, e-mail: timuur@gmail.com 1 Ðåôåðàò. Ïðåäñòàâëåíû ðåçóëüòàòû ïðèìåíåíèÿ êîìïëåêñíîé ïðîãðàììû ðåàáèëèòàöèè ó áîëüíûõ ðàññåÿííûì ñêëåðîçîì ñ äâèãàòåëüíûìè íàðóøåíèÿìè, âêëþ÷àþùåé ìåðîïðèÿòèÿ öåíòðàëüíîãî è ïåðèôåðè÷åñêîãî äåéñòâèÿ, à òàêæå ñòèìóëÿöèþ ðåïàðàòèâíûõ ïðîöåññîâ â öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìå. Ïðîàíàëèçèðîâàíû ôàêòîðû, îïðåäåëÿþùèå ýôôåêòèâíîñòü ðåàáèëèòàöèè. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ðàññåÿííûé ñêëåðîç, ðåàáèëèòàöèÿ, òðàíñêðàíèàëüíàÿ ìàãíèòíàÿ ñòèìóëÿöèÿ, ïðîïðèîöåïòèâíîå íåðâíî-ìûøå÷íîå îáëåã÷åíèå. ÒÀÐÊÀÓ ÑÊËÅÐÎÇËÛ, Õ• Е Ê• ÒË• ÐÅ ÁÎÇÛËÃÀÍ ÀÂÛÐÓËÀÐÍÛ ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈßË• ŒÄ• ŒÇ• Ê •• Ì ÏÅÐÈÔÅÐÈß Ò• ÝÑÈÐÅ ÌÅÕÀÍÈÇÌÍÀÐÛ Ô•ðèò • õ•ò óëû Õ•áèðîâ1,2, Îëüãà Ñåðãååâíà Êî÷åðãèíà1,2, Íàòàëüÿ Íèêîëàåâíà Áàáè÷åâà2, Òèìóð Èëüäóñ óëû Õ•éáóëëèí1,2, Ëþäìèëà Àðêàäüåâíà Àâåðüÿíîâà1,2, Åâãåíèé Âàëåðüåâè÷ Ãðàíàòîâ, Ñåðãåé Âëàäèìèðîâè÷ Êàçàðîâ2 1 Êàçàí ä•œë•ò ìåäèöèíà àêàäåìèÿñå, 420012, Êàçàí ø•Ÿ•ðå, Ìšøò•ðè óð., 11, 2Òàòàð Ðåñïóáëèêàñûíû• ñ•ëàì•òëåê ñàêëàó ìèíèñòðëûãûíû• äåìèåëèíèçàöèÿë•œ÷å àâûðóëàð áóåí÷à Ðåñïóáëèêà êëèíèê-äèàãíîñòèêà œç•ãå, 420021, Êàçàí ø•Ÿ•ðå, Âàòóòèí óð., 13, e-mail: timuur@gmail.com Òàðêàó ñêëåðîçëû, õ•ð•ê•òë•ðå áîçûëãàí àâûðóëàðíû ðåàáèëèòàöèÿë•œä• êîìïëåêñëû ïðîãðàììà êóëëàíó í•òè••ë•ðå ò•êúäèì èòåë•. • ëåãå ïðîãðàììà œç•ê Ÿ•ì ïåðèôåðèê ò•ýñèð ÿñàó÷û ÷àðàëàðíû, øóëàé óê œç•ê íåðâ ñèñòåìàñûíäàãû ðåïàðàòèâ ïðîöåññëàðíû ñòèìóëÿöèÿë•œíå œç ý÷åí• àëà. Ðåàáèëèòàöèÿíå• í•òè••ëåëåãåí áèëãåë•œ÷å ôàêòîðëàðãà àíàëèç ÿñàëà. Òšï òšøåí÷•ë•ð: òàðêàó ñêëåðîç, ðåàáèëèòàöèÿ, òðàíñêðàíèàëü ìàãíèò ñòèìóëÿöèÿñå, ïðîïðèîöåïòèâ íåðâìóñêóë • è• åëëåãå. 32 CENTRAL AND PERIPHERIC MECHANISMS OF ACTION IN REHABILITATION OF MULTIPLE SCLEROSIS PATIENTS WITH MOTOR DISORDERS Farit À. Khabirov2, Îlga S. Êîchergina,2, Natalya N. Babicheva2, Òimur I. Khaibullin,2, Ludmila À. Àverjanova1,2, Åvgeny V. Granatov, Sergei V. Kazarov2 1 «Êàzan State Medical Academy of Russian Health Ministry» 420012, Êàzan, Ìushtari Street, 11, 2Republican Clinical-andDiagnostic Centre for demyelinization diseases of Health Ministry of the Republic of Tatarstan, 420021, Êàzan, Vatutin Street, 13, e-mail: timuur@gmail.com There were presented the results of usage of rehabilitation complex program at Multiple Sclerosis patients with motor disorders. Measures of central and peripheral action were performed as well as reparative process stimulation in CNS. Factors, determining rehabilitation effectiveness, have been analyzed. Key words: multiple sclerosis, rehabilitation, transcranial magnetic stimulation, proprioceptive neuro-muscular relief.  êà÷åñòâå ìåäèêî-ñîöèàëüíûõ îñîáåííîñòåé ðàññåÿííîãî ñêëåðîçà (ÐÑ) ñëåäóåò îòìåòèòü âûñîêóþ ñòîèìîñòü ìåäèöèíñêèõ çàòðàò íà äèàãíîñòèêó, ëå÷åíèå è ðåàáèëèòàöèþ áîëüíûõ, à òàêæå çíà÷èòåëüíûé óðîâåíü íåìåäèöèíñêèõ ðàñõîäîâ, ñâÿçàííûõ ñ èíâàëèäèçàöèåé, íåîáõîäèìîñòü ïðèâëå÷åíèÿ ðîäñòâåííèêîâ, ñîöèàëüíûõ ðàáîòíèêîâ, ñèäåëîê ê îáñëóæèâàíèþ ïàöèåíòîâ [2, 3, 8]. Êðîìå òîãî, çíà÷èòåëüíûå ýêîíîìè÷åñêèå ïîòåðè íåñóò ãîñóäàðñòâî è îáùåñòâî â öåëîì èç-çà îòñòðàíåíèÿ ëèö òðóäîñïîñîáíîãî âîçðàñòà, à òàêæå ïîìîãàþùèõ èì ëèö îò ïðîöåññà ìàòåðèàëüíîãî ïðîèçâîäñòâà, ÷òî ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê óïóùåííàÿ âûãîäà â ïðîèçâîäñòâå âíóòðåííåãî âàëîâîãî ïðîäóêòà. Ê ïðèìåðó, ýêîíîìè÷åñêèå ïîòåðè, ñâÿçàííûå ñ ÐÑ ÖÅÍÒÐÀËÜÍÛÅ È ÏÅÐÈÔÅÐÈ×ÅÑÊÈÅ ÌÅÕÀÍÈÇÌÛ ÄÅÉÑÒÂÈß Â ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ ÁÎËÜÍÛÕ ÐÀÑÑÅßÍÍÛÌ ÑÊËÅÐÎÇÎÌ Ñ ÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÛÌÈ ÍÀÐÓØÅÍÈßÌÈ â ÑØÀ â 1994 ã. ïðåâûñèëè 9,7 ìëðä [2].  Ðîññèè çàòðàòû òîëüêî íà çàêóïêó ïðåïàðàòîâ, èçìåíÿþùèõ òå÷åíèå ÐÑ, â 2009 ã. ñîñòàâèëè áîëåå 6,5 ìëðä ðóáëåé. Çàâèñèìîñòü ðîñòà çàòðàò, ñâÿçàííûõ ñ ÐÑ, îò óðîâíÿ èíâàëèäèçàöèè áîëüíûõ ïîçâîëÿåò ñ÷èòàòü, ÷òî çàìåäëåíèå èëè îñòàíîâêà ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïðàêòè÷åñêè çíà÷èìîé ïðîáëåìîé. Ñâîåîáðàçèå ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ïðè ÐÑ â ñðàâíåíèè, íàïðèìåð, ñ ìîçãîâûì èíñóëüòîì îïðåäåëÿåò ñåðü¸çíûå îòëè÷èÿ öåëåé ðåàáèëèòàöèè. Ïðè ÐÑ íåëüçÿ ðàññ÷èòûâàòü íà ñòîéêîå ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé. Îäíàêî âïîëíå ðåàëüíî äîñòèæèìîé öåëüþ ìîæåò ñëóæèòü óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ àäàïòàöèÿ ïàöèåíòà ê ïîñòåïåííî ïðîãðåññèðóþùåìó äâèãàòåëüíîìó äåôèöèòó. Äðóãàÿ ñëîæíîñòü ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ ñ ÐÑ çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî èíâàëèäèçàöèÿ ó íèõ ñâÿçàíà íå ñ êàêèì-ëèáî îäíèì îïðåäåë¸ííûì ñèíäðîìîì (íàïðèìåð, ïàðåçàìè è ïàðàëè÷àìè), à ñ öåëûì êîìïëåêñîì ñèíäðîìîâ, âçàèìíî óñóãóáëÿþùèõ íåãàòèâíîå âëèÿíèå êàæäîãî èç íèõ íà ïîâñåäíåâíóþ àêòèâíîñòü (ìîçæå÷êîâàÿ àòàêñèÿ, ñåíñîðíûå ðàññòðîéñòâà è ñåíñèòèâíàÿ àòàêñèÿ, àñòåíè÷åñêèé ñèíäðîì, ýìîöèîíàëüíîïîâåäåí÷åñêèå è êîãíèòèâíûå íàðóøåíèÿ è äð.). Âïîëíå î÷åâèäíî, ÷òî êîíöåíòðàöèÿ óñèëèé íà êîìïåíñàöèè êàêîãî-ëèáî îäíîãî ñèíäðîìà ó áîëüíûõ ÐÑ ìåòîäîëîãè÷åñêè íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âïîëíå óäà÷íîé. Ñ ó÷åòîì òîãî, ÷òî äâèãàòåëüíûå íàðóøåíèÿ, îñîáåííî öåíòðàëüíûå ïàðåçû è ïàðàëè÷è, íà îïðåäåë¸ííîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ ñòàíîâÿòñÿ äîìèíèðóþùèìè, à èìåííî îíè íàðóøàþò ïîâñåäíåâíóþ àêòèâíîñòü ïàöèåíòîâ â íàèáîëüøåé ñòåïåíè [6, 7], âïîëíå îïðàâäàííî âíèìàíèå â ðåàáèëèòàöèîííîì ïðîöåññå ê îñíîâíîìó ñèíäðîìó çàáîëåâàíèÿ, ò.å. ê êîððåêöèè äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ.  2009—2010 ãã. â Ðåñïóáëèêàíñêîì êëèíèêî-äèàãíîñòè÷åñêîì öåíòðå ïî äåìèåëèíèçèðóþùèì çàáîëåâàíèÿì ÌÇ ÐÒ ïðîâîäèëîñü èññëåäîâàíèå âëèÿíèÿ êîìïëåêñà ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé íà äâèãàòåëüíûå ôóíêöèè ó áîëüíûõ ÐÑ è èõ ñîöèàëüíî-áûòîâóþ àäàïòàöèþ. Èñõîäÿ èç ñëîæíîñòè ïàòîãåíåçà äâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé è ó÷àñòèÿ â ðåàëèçàöèè ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé âñåõ óðîâíåé íåðâíîé ñèñòåìû ñ ó÷àñòèåì îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà ïðîãðàììà ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé âêëþ÷àëà ïðîöåäóðû, âîçäåéñòâóþùèå êàê íà öåíòðàëüíûå (òðàíñêðàíèàëüíóþ ìàãíèòíóþ ñòèìóëÿöèþ, ÒÊÌÑ), òàê è íà ïåðèôåðè÷åñêèå ñòðóêòóðû äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû (ìåòîä ïðîïðèîöåïòèâíîãî íåðâíî-ìûøå÷íîãî îáëåã÷åíèÿ, ÏÍÌÎ). ÒÊÌÑ — ïîòåíöèàëüíî âûñîêîýôôåêòèâíûé ìåòîä âîçäåéñòâèÿ íà öåíòðàëüíûå äâèãàòåëüíûå öåíòðû. Ñóòü ìåòîäà çàêëþ÷àåòñÿ â âîçäåéñòâèè íà ïàöèåíòà êîðîòêèõ ýëåêòðîìàãíèòíûõ èìïóëüñîâ, èìèòèðóþùèõ ïîòåíöèàëû äåéñòâèÿ è ñòèìóëèðóþùèõ ôóíêöèîíàëüíî íåàêòèâíûå íåéðîíû, âûíóæäàÿ èõ ãåíåðèðîâàòü èìïóëüñû. Ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî òàêèì îáðàçîì ìîæíî âîññòàíîâèòü ôóíêöèè ïîâðåæäåííîãî ó÷àñòêà ÖÍÑ çà ñ÷¸ò àêòèâàöèè ñîñåäíèõ ñîõðàííûõ íåéðîíîâ. Òðàäèöèîííî ÒÊÌÑ øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ â íåâðîëîãèè â êà÷åñòâå äèàãíîñòè÷åñêîãî ìåòîäà (äëÿ îöåíêè ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ êîðòèêîñïèíàëüíîãî òðàêòà), íî â ïîñëåäíèå ãîäû íàêàïëèâàåòñÿ âñ¸ áîëüøå äàííûõ î å¸ òåðàïåâòè÷åñêèõ âîçìîæíîñòÿõ ïðè ìíîãèõ çàáîëåâàíèÿõ ÖÍÑ [5, 10—12, 14]. Õîðîøî çàðåêîìåíäîâàë ñåáÿ ìåòîä ÏÍÌÎ — ñîâîêóïíîñòü äâèãàòåëüíûõ ìàíèïóëÿöèé, âûïîëíÿåìûõ ïàöèåíòîì è/èëè èíñòðóêòîðîì, êîòîðûå ïîçâîëÿþò ìàêñèìàëüíî àêòèâèðîâàòü ïðîïðèîðåöåïòîðû è çà ñ÷¸ò ïîâûøåííîé àôôåðåíòàöèè îáëåã÷àþò ïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ è ñòèìóëèðóþò êàê íåéðîíàëüíóþ, òàê è ìûøå÷íóþ ïëàñòè÷íîñòü [6, 15]. Äëÿ îáùåé ñòèìóëÿöèè ðåïàðàòèâíîé ôóíêöèè ÖÍÑ è óëó÷øåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ äâèãàòåëüíûõ ñèñòåì îïðàâäàíî ïðèìåíåíèå ñðåäñòâ ñ íåéðîòðîôè÷åñêèì è íåéðîïðîòåêòèâíûì äåéñòâèåì. Ñ ýòîé öåëüþ ìû èñïîëüçîâàëè öåðåáðîëèçèí, îáëàäàþùèé íåéðîòðîôè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ è ñïîñîáñòâóþùèé âûæèâàíèþ è ðåïàðàöèè/ðåãåíåðàöèè íåéðîíîâ è ãëèè. Ïðåïàðàò ñïîñîáñòâóåò îáðàçîâàíèþ íîâûõ ñèíàïòè÷åñêèõ ñâÿçåé, óãíåòàåò àïîïòîç, ïîâûøàÿ âûæèâàåìîñòü íåéðîíîâ è óâåëè÷èâàÿ èõ ïëàñòè÷íîñòü, ÷òî â êîíå÷íîì èòîãå ïîòåíöèàëüíî ñïîñîáñòâóåò óëó÷øåíèþ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû [13]. Ïîëó÷åíû äîêàçàòåëüñòâà ïîëîæèòåëüíîãî âëèÿíèÿ óêàçàííûõ ìåòîäîâ íà âîññòàíîâëåíèå äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé, ïðåèìóùåñòâåííî ó áîëüíûõ ñ öåðåáðîâàñêóëÿðíîé ïàòîëîãèåé è ïîñëåäñòâèÿìè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû [9, 13].  òî æå âðåìÿ ñâåäåíèé îá èõ âëèÿíèè íà áîëüíûõ ÐÑ â äîñòóïíîé ëèòåðàòóðå ìû íå îáíàðóæèëè. Îñíîâíóþ (I) ãðóïïó ñîñòàâèëè 48 ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ êîìïëåêñíîå âîññòàíîâèòåëüíîå ëå÷åíèå íà áàçå Ðåñïóáëèêàíñêîé êëèíè÷åñêîé 33 Ô.À. ÕÀÁÈÐÎÂ, Î.Ñ. ÊÎ×ÅÐÃÈÍÀ, Í.Í. ÁÀÁÈ×ÅÂÀ, Ò.È. ÕÀÉÁÓËËÈÍ, Ë.À. ÀÂÅÐÜßÍÎÂÀ, Å.Â. ÃÐÀÍÀÒÎÂ, Ñ.Â. ÊÀÇÀÐΠáîëüíèöû âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ÌÇ ÐÒ â 2009—2010 ãã.  êîíòðîëüíóþ (II) ãðóïïó âîøëè 25 áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ ïëàíîâîå ëå÷åíèå â óñëîâèÿõ äíåâíîãî ñòàöèîíàðà íàçâàííîãî ó÷ðåæäåíèÿ â ýòîò æå ïåðèîä âðåìåíè. Äèàãíîç ÐÑ áûë âûñòàâëåí â ñîîòâåòñòâèè ñ îáíîâë¸ííûìè êðèòåðèÿìè ÌàêÄîíàëüäà [4]. Ãðóïïû áûëè ñîïîñòàâèìû ïî îñíîâíûì êëèíèêî-äåìîãðàôè÷åñêèì õàðàêòåðèñòèêàì (òàáë. 1), à òàêæå ïî ïîëó÷àåìîé ñèìïòîìàòè÷åñêîé òåðàïèè, âêëþ÷àâøåé ñîñóäèñòûå ïðåïàðàòû (ïåíòîêñèôèëëèí), íîîòðîïû (ïèðàöåòàì èëè ôåíèëîêñîïèððîëèäèíèëàöåòàìèä), àíòèàñòåíè÷åñêèå ïðåïàðàòû (àìàíòàäèí), âèòàìèííûå ïðåïàðàòû (êîìïëåêñû òèàìèí + ïèðèäîêñèí + öèàíîêîáàëàìèí, àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà). Âñå ïàöèåíòû ãðóïïû I ïîëó÷àëè öåðåáðîëèçèí â äîçå 20,0 ìë âíóòðèâåííî â òå÷åíèå 15 äíåé, âêëþ÷àÿ ïðîöåäóðû ÒÊÌÑ è çàíÿòèÿ ïî ìåòîäèêå ÏÍÌÎ. Òàáëèöà 1 Êëèíèêî-äåìîãðàôè÷åñêèå õàðàêòåðèñòèêè áîëüíûõ Ïîêàçàòåëè Ñðåäíèé âîçðàñò, ëåò [M(SD)] Îáñëåäîâàííûå ãðóïïû II I 38,1 (8,8) 35,2 (10,3) (îò 18 äî 55) (îò 22 äî 57) Ñîîòíîøåíèå ÷èñëà æåíùèí/ 35/13 (73/27) 20/5 (80/20) ìóæ÷èí, àáñ. (%) 8,5 (îò 1 9,2 (îò 2 Ïðîäîëæèòåëüíîñòü áîëåçíè, äî 15) äî 21) ëåò [M(SD)] 5,5 (îò 3 5,5 (îò 3 Îöåíêà ïî øêàë EDSS (Ìå), äî 6,0) äî 6,5) áàëëû Òèï òå÷åíèÿ, àáñ. (%) ðåìèòòèðóþùèé (ñ îñòàòî÷íîé íåâðîëîãè÷åñêîé 8 (17) 6 (24) cèìïòîìàòèêîé) 33 (69) 17 (68) âòîðè÷íî-ïðîãðåññèðóþùèé 2 (8) ïåðâè÷íî-ïðîãðåññèðóþùèé 7 (14) Ëå÷åíèå ïðåïàðàòàìè, èçìå20 (80) íÿþùèìè òå÷åíèå ÐÑ, àáñ. (%) 36 (75) Ïðîöåäóðû ëå÷åáíîé ÒÊÌÑ ïðîâîäèëè ñ èñïîëüçîâàíèåì àïïàðàòà «Íåéðî-ÌÑ» (êîìïàíèÿ «Íåéðîñîôò», ã. Èâàíîâî, Ðîññèÿ). Êàæäàÿ ïðîöåäóðà ñîñòîÿëà èç ïîäà÷è ñåðèè èìïóëüñîâ ÷àñòîòîé 5 Ãö â ðåæèìå: 5 ñ — ñòèìóëÿöèÿ, 25 ñ — ïåðåðûâ; íà ïðîöåäóðó — 500 èìïóëüñîâ. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðîöåäóðû ñîñòàâëÿëà 10 ìèíóò. Èíòåíñèâíîñòü ïîäáèðàëè èíäèâèäóàëüíî (80% ïîðîãîâóþ îïðåäåëÿëè ïî ïîÿâëåíèþ ìèíèìàëüíûõ äâèæåíèé â êîíå÷íîñòÿõ). Ñòèìóëèðîâàëè îáëàñòü ïðîåêöèè ïåðåäíåé öåíòðàëüíîé èçâèëèíû (êîíòðëàòåðàëüíî ñòîðîíå áîëåå âûðàæåííîãî äâèãàòåëüíîãî äåôèöèòà, à ïðè îòñóòñòâèè åãî ÿâíîé ëàòåðàëèçàöèè — ñëåâà). Êóðñ ëå÷åíèÿ ñîñòîÿë èç 12 ïðîöåäóð. 34 Êîìïëåêñ óïðàæíåíèé ïî ìåòîäèêå ÏÍÌÎ ïîäáèðàëè èíäèâèäóàëüíî ñ ó÷¸òîì îñîáåííîñòåé äâèãàòåëüíîãî äåôèöèòà. Ïàöèåíòû âûïîëíÿëè óïðàæíåíèÿ ïîä ðóêîâîäñòâîì èíñòðóêòîðà â òå÷åíèå âñåãî âðåìåíè ïðåáûâàíèÿ â ðåàáèëèòàöèîííîì îòäåëåíèè (îò 18 äî 21 äíÿ). Ïðè âûïèñêå èì ðåêîìåíäîâàëîñü ïðîäîëæèòü çàíÿòèÿ ïî èíäèâèäóàëüíî ðàçðàáîòàííîìó êîìïëåêñó â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ. Ó âñåõ áîëüíûõ, ïîìèìî ñòàíäàðòíîãî îáùåêëèíè÷åñêîãî è íåâðîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñ îöåíêîé ïî øêàëàì ôóíêöèîíàëüíûõ ñèñòåì (FS) è íàðóøåíèé æèçíåäåÿòåëüíîñòè Êóðòöêå, èçó÷àëè ñîñòîÿíèå äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé è áûòîâîé àäàïòàöèè. Äëÿ îöåíêè ïåðâîãî ïîêàçàòåëÿ èñïîëüçîâàëè øêàëó îöåíêè ìîòîðèêè Ðèâåðìèä (RMA), âòîðîãî — øêàëó îãðàíè÷åíèÿ ñïîñîáíîñòåé (ISS) [1]. Øêàëà îöåíêè ìîòîðèêè Ðèâåðìèä ñîñòîèò èç òð¸õ ÷àñòåé, ïðåäíàçíà÷åííûõ äëÿ îöåíêè îáùåé äâèãàòåëüíîé ôóíêöèè, ôóíêöèé íîãè/òóëîâèùà è ôóíêöèé ðóêè. Êàæäàÿ èç íèõ ñîñòîèò èç ñåðèè çàäàíèé (n=13, 10 è 14 ñîîòâåòñòâåííî), ñãðóïïèðîâàííûõ ïî ñòåïåíè íàðàñòàíèÿ èõ ñëîæíîñòè. Âûïîëíåíèå êàæäîãî çàäàíèÿ îöåíèâàåòñÿ â 1 áàëë, íåâûïîëíåíèå — â 0 áàëëîâ. Øêàëà ISS ñîñòîèò èç 17 âîïðîñîâ è ïîçâîëÿåò îöåíèòü âîçìîæíîñòè ïàöèåíòà â ïîâñåäíåâíîé áûòîâîé è ñîöèàëüíîé äåÿòåëüíîñòè.  îáåèõ ãðóïïàõ èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäèëèñü ïåðåä íà÷àëîì ëå÷åíèÿ è ÷åðåç îäèí ìåñÿö. Ñòàòèñòè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ïðîèçâîäèëàñü ñ ïîìîùüþ ÏÎ StatSoft Statistica 7.0 è Exel èç ïàêåòà MS Office 2003. Ó âñåõ ïàöèåíòîâ â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå äîìèíèðîâàëè öåíòðàëüíûå ïàðåçû (íèæíèé ïàðàïàðåç, íåðàâíîìåðíûé òðè- èëè òåòðàïàðåç). Ñèíäðîìîëîãè÷åñêàÿ ñòðóêòóðà äðóãèõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ ïðåäñòàâëåíà â òàáë. 2. Ïàöèåíòîâ îáåèõ ãðóïï áåñïîêîèëè ðàçëè÷íûå äâèãàòåëüíûå íàðóøåíèÿ: ñëàáîñòü â ðóêàõ è/èëè â íîãàõ, îãðàíè÷èâàþùèå ïîâñåäíåâíóþ áûòîâóþ àêòèâíîñòü ïðàêòè÷åñêè âî âñåõ å¸ ñôåðàõ (íàïðèìåð, çàòðóäíåíèÿ ïðè ïðè¸ìå ïèùè, îäåâàíèè è ò.ä.) äî ðàññòðîéñòâ ôóíêöèè õîäüáû. Äèíàìèêà îöåíîê ïî øêàëàì RMA è ISS ïðåäñòàâëåíà â òàáë. 3.  ãðóïïå I ïðîñëåæèâàëàñü ÿâíàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà â âèäå ïîâûøåíèÿ îöåíêè ïî øêàëå RMA è ñíèæåíèÿ ïî øêàëå ISS. Èíûìè ñëîâàìè, ó áîëüíûõ óëó÷øèëèñü ñîñòîÿíèå äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé è áûòîâàÿ àäàïòèðîâàííîñòü. Âî ãðóïïå II ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûõ èçìåíåíèé ïî óêàçàííûì øêàëàì íå îòìå÷àëîñü. ÖÅÍÒÐÀËÜÍÛÅ È ÏÅÐÈÔÅÐÈ×ÅÑÊÈÅ ÌÅÕÀÍÈÇÌÛ ÄÅÉÑÒÂÈß Â ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ ÁÎËÜÍÛÕ ÐÀÑÑÅßÍÍÛÌ ÑÊËÅÐÎÇÎÌ Ñ ÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÛÌÈ ÍÀÐÓØÅÍÈßÌÈ Òàáëèöà 2 ×àñòîòà îñíîâíûõ êëèíè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ â ãðóïïàõ áîëüíûõ ÐÑ, àáñ. (%) Îáñëåäîâàííûå ãðóïïû I II Ïðîÿâëåíèÿ Ãëàçîäâèãàòåëüíûå íàðóøåíèÿ Íàðóøåíèÿ ïîâåðõíîñòíîé è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè Ìîçæå÷êîâàÿ àòàêñèÿ Íàðóøåíèå ôóíêöèé òàçîâûõ îðãàíîâ Àñòåíè÷åñêèé ñèíäðîì Òðîôè÷åñêèå è âàçîìîòîðíûå íàðóøåíèÿ Äâèãàòåëüíûå ðàññòðîéñòâà (äî ïàðåçîâ è ïàðàëè÷åé) 42 24 34 26 18 25 46 12 10 23 6 3 100 100 Òàáëèöà 3 Äèíàìèêà ïîêàçàòåëåé ïî øêàëàì RMA è ISS â ãðóïïàõ, áàëëû Îáñëåäîâàííûå ãðóïïû II I Ïîêàçàòåëè øêàë Î1 Îáùàÿ îöåíêà ïî øêàëå RMA, Me [LQ; UQ] Îöåíêà ïî øêàëå ISS, Me [LQ; UQ] Î2 Î1 27* 21 24 [18; 29] [22; 34] [20; 31] 19* 26 25 [19; 32;] [15; 25] [17; 32] Î2 24 [20; 32] 23 [16; 31] O1 — îöåíêà äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ; Î2 — îöåíêà ïîñëå îêîí÷àíèÿ êóðñà ëå÷åíèÿ (÷åðåç 30 äíåé). * ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûå ðàçëè÷èÿ. 12 10 8 6 4 2 0 До лечения Общая двигательная функция После лечения функция ноги/туловища Функция руки äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ), è ÿâíîé ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé îöåíêè ïî øêàëå RMA è ISS (òàáë. 3). Äàæå íåñìîòðÿ íà îòñóòñòâèå ÿâíîãî óâåëè÷åíèÿ ìûøå÷íîé ñèëû â êîíå÷íîñòÿõ, êîìïëåêñ ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé ïîçâîëèë óëó÷øèòü äâèãàòåëüíóþ ôóíêöèþ è ñîöèàëüíóþ ïðèñïîñîáëåííîñòü â ðåçóëüòàòå ïîâûøåíèÿ àäàïòèðîâàííîñòè ïàöèåíòà ê èìåâøåìóñÿ ó íåãî äâèãàòåëüíîìó äåôèöèòó, ïåðñïåêòèâíîñòè è ýôôåêòèâíîñòè ïðàâèëüíî ïîñòðîåííûõ ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé äàæå íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ [7]. Ñòåïåíü ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè ïî øêàëå RMA (ðàçíèöà ìåæäó îöåíêîé ïîñëå ëå÷åíèÿ è îöåíêîé äî ëå÷åíèÿ) îòðèöàòåëüíî êîððåëèðîâàëà ñ èñõîäíîé îöåíêîé ïî øêàëå EDSS (r = –0,39; p<0,05), ò.å. ÷åì âûøå áûëà èñõîäíàÿ ñòåïåíü èíâàëèäèçàöèè, òåì ìåíüøå óëó÷øàëàñü äâèãàòåëüíàÿ ôóíêöèÿ. Òàêèì îáðàçîì, êîìïëåêñíûé ïîäõîä ê êîìïåíñàöèè äâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé ó áîëüíûõ ÐÑ, âêëþ÷àâøèé ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå âîçäåéñòâèå íà èõ öåíòðàëüíûå è ïåðèôåðè÷åñêèå ìåõàíèçìû, à òàêæå ñòèìóëÿöèþ ðåïàðàòèâíûõ âîçìîæíîñòåé ÖÍÑ ñ ïîìîùüþ ñðåäñòâ, ïîòåíöèàëüíî îáëàäàþùèõ íåéðîòðîôè÷åñêèì è íåéðîïðîòåêòèâíûì äåéñòâèåì, âåñüìà ýôôåêòèâåí â ïëàíå ïîâûøåíèÿ áûòîâîé àäàïòèðîâàííîñòè. Âîçäåéñòâèå òîëüêî íà îäíî èç ìíîãèõ èíâàëèäèçèðóþùèõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ íàêëàäûâàåò íåêîòîðûå îãðàíè÷åíèÿ íà ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû.  òî æå âðåìÿ èìåííî äâèãàòåëüíûå íàðóøåíèÿ âíîñÿò ñóùåñòâåííûé íåãàòèâíûé âêëàä â èíâàëèäèçàöèþ áîëüíûõ ÐÑ, ïîýòîìó ðåàëèçîâàííûé â äàííîé ðàáîòå ïîäõîä ìîæåò ñëóæèòü îñíîâîé äëÿ ðàçðàáîòêè áîëåå äèôôåðåíöèðîâàííûõ ðåàáèëèòàöèîííûõ ïðîãðàìì. Èññëåäîâàíèÿ â ýòîì íàïðàâëåíèè ïðîäîëæàþòñÿ. Ðèñ. Äèíàìèêà îöåíîê (Ìå) ïî ñóáøêàëàì RMA â ãðóïïå I (â áàëëàõ). ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ Ïðåäñòàâëÿåò èíòåðåñ äèíàìèêà ïîêàçàòåëåé øêàëû RMA â ãðóïïå I, îòðàæàâøàÿ ðàçëè÷íûå àñïåêòû äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé. Íà ðèñ. ïîêàçàíà î÷åâèäíàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà â îòíîøåíèè ôóíêöèé âåðõíåé êîíå÷íîñòè. Êðîìå òîãî, ïðîñëåæèâàëàñü äèññîöèàöèÿ ìåæäó îöåíêîé ïî øêàëå EDSS, êîòîðàÿ â ãðóïïàõ ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìî íå èçìåíèëàñü (ïî ñðàâíåíèþ ñ îöåíêîé 1. Áåëîâà, À.Í. Øêàëû, òåñòû è îïðîñíèêè â íåâðîëîãèè è íåéðîõèðóðãèè / Ðóê-âî äëÿ âðà÷åé è íàó÷íûõ ðàáîòíèêîâ. — Ì., 2004. — 432 ñ. 2. Ãóñåâ, Å.È. Ðàññåÿííûé ñêëåðîç: îò èçó÷åíèÿ èììóíîïàòîãåíåçà ê íîâûì ìåòîäàì ëå÷åíèÿ / Å.È. Ãóñåâ, À.Í. Áîéêî. — Ì., 2001. — 128 ñ. 3. Ãóñåâ, Å.È. Ðàññåÿííûé ñêëåðîç è äðóãèå äåìèåëèíèçèðóþùèå çàáîëåâàíèÿ / Å.È. Ãóñåâ, È.À. Çàâàëèøèí, À.Í. Áîéêî. — Ì.: Ìèêëîø, 2004. — 540 ñ. 4. ÌàêÄîíàëüä, Â.ß. Äèàãíîñòèêà ðàññåÿííîãî ñêëåðîçà / Â.ß. ÌàêÄîíàëüä, Ô. Ôàçåêàñ, À.Ä. Òîìïñîí // Æóðí. íåâðîë. 35 Ô.À. ÕÀÁÈÐÎÂ, Î.Ñ. ÊÎ×ÅÐÃÈÍÀ, Í.Í. ÁÀÁÈ×ÅÂÀ, Ò.È. ÕÀÉÁÓËËÈÍ, Ë.À. ÀÂÅÐÜßÍÎÂÀ, Å.Â. ÃÐÀÍÀÒÎÂ, Ñ.Â. ÊÀÇÀÐΠè ïñèõèàòð. — 2003. — Ñïåö. âûïóñê «Ðàññåÿííûé ñêëåðîç» ¹2. — Ñ. 4–9. 5. Íèêèòèí, Ñ.Ñ. Ìàãíèòíàÿ ñòèìóëÿöèÿ â äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèè áîëåçíåé íåðâíîé ñèñòåìû. Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé / Ñ.Ñ. Íèêèòèí, À.Ë. Êóðåíêîâ. — Ì.: ÑÀØÊÎ, 2003. — 378 ñ. 6. Ðàññåÿííûé ñêëåðîç: ïðàêòè÷åñêîå ðóêîâîäñòâî [ïîä ðåä. È.Ä. Ñòîëÿðîâà, Á.À. Îñåòðîâà]. — ÑÏá, 2002. — 176 Ñ. 7. Õàáèðîâ, Ô.À. Âëèÿíèå êîìïëåêñíîé ðåàáèëèòàöèè íà ñîöèàëüíóþ àäàïòèðîâàííîñòü è êà÷åñòâî æèçíè áîëüíûõ ñ ðàññåÿííûì ñêëåðîçîì / Ô.À. Õàáèðîâ, ß.Â. Âëàñîâ, Ð.Ã. Åñèí è äð. // Æóðí. íåâðîë. è ïñèõèàòð. èì. Ñ.Ñ.Êîðñàêîâà. Ñïåö. âûï. «Ðàññåÿííûé ñêëåðîç». — 2009.— Ò. 109, ¹7.— C. 138—141. 8. Õàáèðîâ, Ô.À. Ðàññåÿííûé ñêëåðîç. Ñîâðåìåííûå àñïåêòû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ: ó÷åá. ïîñîáèå äëÿ âðà÷åé / Ô.À. Õàáèðîâ, Ð.Ã. Åñèí, Î.Ñ. Êî÷åðãèíà è äð. — Êàçàíü, 2007. — 48 ñ. 9. Õàáèðîâ, Ô.À. Ðåàáèëèòàöèîííî-ïðîôèëàêòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ â ïîñòèíñóëüòíîì ïåðèîäå: Ìåòîä. ðåêîìåíäàöèè â 3 ÷àñòÿõ / Ô.À. Õàáèðîâ, Ô.Â. Òàõàâèåâà, Ð.Ã. Åñèí, Ä.Õ. Õàéáóëëèíà è äð. / Àëãîðèòìû ïðîâåäåíèÿ ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé â ðàííåì è ïîçäíåì âîññòàíîâèòåëüíûõ ïåðèîäàõ ïðè îñòðûõ íàðóøåíèÿõ êðîâîîáðàùåíèÿ. — ×àñòü III. — Êàçàíü: Ìåäèöèíà, 2009. — 36 ñ. 10. Centonze, D. Repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex ameliorates spasticity in multiple sclerosis / D. Centonze, G. Koch, V. Versace et al. // Neurology. — 2007. — Vol. 68 (13). — P. 1045—1050. 36 11. Classen, J. Plasticity of the motor system in multiple sclerosis / J. Classen, D. Zeller, K. aufm Kampe, S. Dang // Fortschr. Neurol. Psychiatr. — 2009. — Vol. 77. — P. 45–48. 12. Mori, F. Effects of intermittent theta burst stimulation on spasticity in patients with multiple sclerosis / F. Mori, C. Codeca, H. Kusayanagi et al. // Eur. J. Neurol. — 2010. — Vol. 17. — P. 295—300. 13. Muresanu, D.F. Neuroprotection and neuroplasticity – a holistic approach and future perspectives / D.F. Muresanu // Journal of the Neurological Sciences. — 2007. — Vol. 257. — P. 38–43. 14. Pizzi, A. Prognostic value of motor evoked potentials in motor function recovery of upper limb after stroke / A. Pizzi, R. Carrai, C. Falsini, [et al.] // J. Rehabil. Med. — 2009. — Vol. 41 (8). — P. 654–660. 15. The Bobath Concept: theory and clinical practice in neurological rehabilitation [edited by S. Raine, L. Meadows, M. Lunch-Ellerington] — Wiley-Blackwell, 2009. — 216 p. Ïîñòóïèëà 19.02.10. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○