Патофизиологические основы комплексной реабилитации при
реклама
Îáçîð Âåðòåáðîíåâðîëîãèÿ 2005 ¹ 3-4 Ñ.70-81 ÓÄÊ 616.7-036.868 Ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå îñíîâû êîìïëåêñíîé ðåàáèëèòàöèè ïðè òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ñïèííîãî ìîçãà (ïî äàííûì ìèðîâîé ëèòåðàòóðû) Ê.Á.Ïåòðîâ1, Ä.Ì.Èâàí÷èí2 ÃÎÓ ÄÏÎ «Íîâîêóçíåöêèé èíñòèòóò óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ âðà÷åé Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ» 2 Ôåäåðàëüíûé íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé öåíòð ìåäèêî-ñîöèàëüíîé ýêñïåðòèçû è ðåàáèëèòàöèè èíâàëèäîâ, Íîâîêóçíåöê 1 Âîññòàíîâëåíèå íàðóøåííûõ ôóíêöèé ñïèííîãî ìîçãà íîñèò ýòàïíûé õàðàêòåð è òðåáóåò äèôôåðåíöèðîâàííîãî ïîäõîäà ê êîìïëåêñíîé ðåàáèëèòàöèè êàæäîãî áîëüíîãî. Íà ýòàïå ðåñòèòóöèè öåëåñîîáðàçíî ïðîâåäåíèå ñòàáèëèçèðóþùèõ îïåðàöèé è àêòèâíîé ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè, íà ýòàïå ðåãåíåðàöèè ââåäåíèå ôàêòîðîâ ðîñòà íåéðîíîâ è ãëèè; èñïîëüçîâàíèå ïðåïàðàòîâ, ïðåïÿòñòâóþùèõ äåìèåëèíèçàöèè, ôèçèî-, êèíåçèòåðàïèè. Ýòàï êîìïåíñàöèè òðåáóåò ïðèîðèòåòíîãî ïðèìåíåíèÿ êèíåçèòåðàïèè, ñðåäñòâ òåõíè÷åñêîé è îðòîïåäè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè, ëå÷åíèÿ âòîðè÷íûõ îñëîæíåíèé. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ïîçâîíî÷íî-ñïèíàëüíàÿ òðàâìà, ðåàáèëèòàöèÿ, ðåñòèòóöèÿ, ðåãåíåðàöèÿ, êîìïåíñàöèÿ. Restoration of abnormal spinal cord functions is performed by stages and requires the differential approach to complex rehabilitation of a patient. At the stage of restitution it's expedient to carry out stabilizing operations and active medication, at the stage of regeneration to introduct neuron growth factors and glia,to use drugs preventing demyelination; physiotherapy; kinesitherapy. The compensation stage calls for priority use of kinesitherapy; means of technical and orthopedic rehabilitation; treatment of secondary complications. Key words: vertebro-spinal trauma, rehabilitation, restitution, regeneration, compensation. ÎÁÙÅÏÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÀÑÏÅÊÒÛ ÑÏÈÍÀËÜÍÎÉ ÒÐÀÂÌÛ Ìîðôîëîãè÷åñêîå èçó÷åíèå òðàâìèðîâàííîãî ñïèííîãî ìîçãà (ÑÌ) óêàçûâàåò íà òî, ÷òî ïîâðåæäåíèå òêàíåé íå îãðàíè÷èâàåòñÿ îáëàñòüþ âîçäåéñòâèÿ ðàçðóøàþùåé ñèëû, à, çàõâàòûâàÿ ïåðâè÷íî èíòàêòíûå ó÷àñòêè, ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ áîëåå îáøèðíîãî ïîâðåæäåíèÿ. Ïðè ýòîì â ïðîöåññ âîâëåêàþòñÿ ñòðóêòóðû ãîëîâíîãî ìîçãà, à òàêæå ïåðèôåðè÷åñêîé è âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåì. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ñåíñîðíûå ñèñòåìû èçìåíÿþòñÿ ãîðàçäî ãëóáæå, ÷åì ìîòîðíûå [31]. Ñîâðåìåííàÿ êîíöåïöèÿ ïàòîãåíåçà òðàâìàòè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ ÑÌ ðàññìàòðèâàåò äâà îñíîâíûõ âçàèìîñâÿçàííûõ ìåõàíèçìà ãèáåëè êëåòîê: íåêðîç è àïîïòîç. Ñ íåêðîçîì ñâÿçûâàþò íåïîñðåäñòâåííîå ïåðâè÷íîå ïîâðåæäåíèå ìîçãîâîé òêàíè â ìîìåíò ïðèëîæåíèÿ òðàâìàòè÷åñêîé ñèëû (êîíòóçèÿ èëè ñäàâëåíèå ïàðåíõèìû ìîçãà, äèñöèðêóëÿòîðíûå ñîñóäèñòûå ðàññòðîéñòâà). Íåêðîòè÷åñêèé î÷àã âïîñëåäñòâèè ýâîëþöèîíèðóåò â ãëèàëüíî-ñîåäèíèòåëüíîòêàííûé ðóáåö, âáëèçè êîòîðîãî â äèñòàëüíîì è ïðîêñèìàëüíîì îòäåëàõ ÑÌ îáðàçóþòñÿ ìåëêèå ïîëîñòè, îáðàçóþùèå ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå êèñòû ðàçëè÷íîãî ðàçìåðà [1]. Àïîïòîç ÿâëÿåòñÿ ìåõàíèçìîì îòñðî÷åííîãî (âòîðè÷íîãî) ïîâðåæäåíèÿ êëåòîê, ïðåäñòàâëÿþùåãî ñîáîé èõ ôèçèîëîãè÷åñêóþ ãèáåëü, íåîáõîäèìóþ â íîðìå äëÿ îáíîâëåíèÿ è äèôôåðåíöèðîâêè òêàíåé [64]. Ðàçâèòèå àïîïòîçà ïðè òðàâìå ÑÌ ñâÿçàíî ñ âîçäåéñòâèåì íà ãåíîì êëåòêè âîçáóæäàþùèõ àìèíîêèñëîò (ãëóòàìàò), èîíîâ Ñà 2+ , ìåäèàòîðîâ âîñïàëåíèÿ, èøåìèè è ïð. [8, 54, 10, 12, 14, 41]. Ïåðâîíà÷àëüíî íàáëþäàåòñÿ àïîïòîç íåéðîíîâ âáëèçè îò íåêðîòè÷åñêîãî î÷àãà (ïèê ãèáåëè 48 ÷). Çàòåì ðàçâèâàåòñÿ àïîïòîç ìèêðîè îëèãîäåíäðîãëèè (ïèê ãèáåëè 3-è ñóò). Ñëåäóþùèé ïèê ãëèàëüíîãî àïîïòîçà íàáëþäàåòñÿ ÏÀÒÎÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÑÍÎÂÛ ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÉ ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ ÏÐÈ ÒÐÀÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÎÉ... ÷åðåç 714 ñóò íà îòäàëåíèè îò ìåñòà òðàâìû è ñîïðîâîæäàåòñÿ ãèáåëüþ îëèãîäåíäðîöèòîâ [4, 71]. Âòîðè÷íûå ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ âêëþ÷àþò ïåòåõèàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ è ãåìîððàãè÷åñêèé íåêðîç, ñâîáîäíîðàäèêàëüíîå îêèñëåíèå ëèïèäîâ, óâåëè÷åíèå ïðîòåàçíîé àêòèâíîñòè, âîñïàëèòåëüíûé íåéðîíîôàãîöèòîç è òêàíåâóþ èøåìèþ ñ äàëüíåéøèì âûñâîáîæäåíèåì èîíîâ Ñà 2+, âîçáóæäàþùèõ àìèíîêèñëîò, êèíèíîâ, ñåðîòîíèíà. Âñå ýòî â êîíå÷íîì èòîãå ïðîÿâëÿåòñÿ ðàñïðîñòðàíåííîé âîñõîäÿùåé è íèñõîäÿùåé äåãåíåðàöèåé è äåìèåëèíèçàöèåé íåðâíûõ ïðîâîäíèêîâ, ãèáåëüþ ÷àñòè àêñîíîâ è ãëèè. Ðàññòðîéñòâà â äåÿòåëüíîñòè ðÿäà îðãàíîâ è ñèñòåì, íåïîñðåäñòâåííî íå ïîñòðàäàâøèõ ïðè òðàâìå, ñîçäàþò íîâûå ìíîãîîáðàçíûå ïàòîëîãè÷åñêèå ñèòóàöèè.  äåíåðâèðîâàííûõ òêàíÿõ ïîâûøàåòñÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûì âåùåñòâàì (àöåòèëõîëèíó, àäðåíàëèíó è ò.ä.), âîçðàñòàåò âîçáóäèìîñòü ðåöåïòèâíûõ ïîëåé, ñíèæàåòñÿ ïîðîã ìåìáðàííîãî ïîòåíöèàëà, óìåíüøàåòñÿ ñîäåðæàíèå ÀÒÔ, ãëèêîãåíà, êðåàòèíôîñôàòà.  ïàðåòè÷íûõ ìûøöàõ íàðóøàåòñÿ ëèïèäíûé è óãëåâîäíûé îáìåí, ÷òî âëèÿåò íà èõ ìåõàíè÷åñêèå ñâîéñòâà ðàñòÿæèìîñòü è ñîêðàòèìîñòü, ñïîñîáñòâóåò ðèãèäíîñòè [1, 33]. Ðàññòðîéñòâî ìèíåðàëüíîãî îáìåíà ïðèâîäèò ê ôîðìèðîâàíèþ ïàðàîññàëüíûõ è ïåðèàðòèêóëÿðíûõ îññèôèêàòîâ, îññèôèöèðóþùåãî ìèîçèòà, îñòåîïîðîçà. Âñå ýòî ìîæåò ñòàòü ïðè÷èíîé íîâûõ îñëîæíåíèé ïðîëåæíåé, òðîôè÷åñêèõ ÿçâ, îñòåîìèåëèòà, ñóñòàâíî-ìûøå÷íûõ êîíòðàêòóð, àíêèëîçîâ, ïàòîëîãè÷åñêèõ ïåðåëîìîâ, êîñòíûõ äåôîðìàöèé â îïîðíî-äâèãàòåëüíîì àïïàðàòå; êàìíåîáðàçîâàíèÿ, ðåôëþêñà, âîñïàëåíèÿ, ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè â ìî÷åâûâîäÿùåé ñèñòåìå. Ñêëàäûâàþòñÿ ñâÿçè, íîñÿùèå ðàçðóøèòåëüíûé õàðàêòåð. Âîçíèêàåò óãíåòåíèå è ôóíêöèîíàëüíîå âûïàäåíèå ðÿäà ñèñòåì, íåïîñðåäñòâåííî â òðàâìå íå ïîñòðàäàâøèõ. Ïîä äåéñòâèåì íåïðåðûâíîãî ïîòîêà àôôåðåíòíîé èìïóëüñàöèè àêòèâíûå íåðâíûå ñòðóêòóðû âïàäàþò â ñîñòîÿíèå ïàðàáèîçà è ñòàíîâÿòñÿ íåâîñïðèèì÷èâûìè ê ñïåöèôè÷åñêèì èìïóëüñàì. Ïàðàëëåëüíî ôîðìèðóåòñÿ è äðóãàÿ äèíàìè÷åñêàÿ ëèíèÿ âîññòàíîâèòåëüíî-ïðèñïîñîáèòåëüíûõ ôóíêöèîíàëüíûõ èçìåíåíèé.  óñëîâèÿõ ãëóáîêîé ïàòîëîãèè ïðîèñõîäèò îïòèìàëüíî âîçìîæíàÿ ïåðåñòðîéêà ìåõàíèçìîâ îáåñïå÷åíèÿ àäàïòàöèè ê ñðåäå. Îðãàíèçì ïåðåõîäèò íà íîâûé óðîâåíü ãîìåîñòàçà.  ýòèõ 71 óñëîâèÿõ ãèïåððåàêòèâíîñòè è íàïðÿæåíèÿ ôîðìèðóåòñÿ òðàâìàòè÷åñêàÿ áîëåçíü ñïèííîãî ìîçãà (ÒÁÑÌ) [31]. ÎÑÍÎÂÍÛÅ ÝÒÀÏÛ ÂÎÑÑÒÀÍÎÂËÅÍÈß ÍÀÐÓØÅÍÍÛÕ ÔÓÍÊÖÈÉ ÑÏÈÍÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ Îñíîâûâàÿñü íà äàííûõ ïàòîëîãè÷åñêîé ôèçèîëîãèè è ïàòîëîãè÷åñêîé àíàòîìèè, ìîæíî ðàçëè÷èòü íåñêîëüêî âçàèìîñâÿçàííûõ è âçàèìîîáóñëîâëåííûõ ýòàïîâ âîññòàíîâëåíèÿ ôóíêöèé, íàðóøåííûõ â ðåçóëüòàòå ïîðàæåíèÿ ÑÌ. Êëþ÷åâûìè èç íèõ ÿâëÿþòñÿ òðè: ðåñòèòóöèÿ, ðåãåíåðàöèÿ è êîìïåíñàöèÿ [23]. ÐÅÑÒÈÒÓÖÈß Ðåñòèòóöèÿ ýòî ðàçíîîáðàçíûå ïðîöåññû âîññòàíîâëåíèÿ äåÿòåëüíîñòè îáðàòèìî ïîâðåæäåííûõ ñòðóêòóð. Ê íèì îòíîñèòñÿ âîññòàíîâëåíèå íåéðîäèíàìè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé, óìåíüøåíèå àêòèâíîñòè ïàòîëîãè÷åñêîé äîìèíàíòû, óñòðàíåíèå ãèïîêñèè è âîññòàíîâëåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ, äåêîìïðåññèÿ ÑÌ.  êà÷åñòâå ïðèìåðà ðåñòèòóöèè ìîæíî ïðèâåñòè ñïîíòàííîå âîññòàíîâëåíèå âðåìåííî óãíåòåííûõ â ðåçóëüòàòå îõðàíèòåëüíîãî òîðìîæåíèÿ ôóíêöèé (ôóíêöèîíàëüíàÿ àñèíàïñèÿ, ñïèíàëüíûé øîê). Âîçìîæíîñòü âîññòàíîâëåíèÿ (ðàñòîðìàæèâàíèÿ) ôóíêöèé çàâèñèò, ïðåæäå âñåãî, îò ãëóáèíû è õàðàêòåðà ïðîöåññîâ, ïîääåðæèâàþùèõ ôèêñàöèþ èìåþùåãîñÿ äåôåêòà. Òàê, åñëè èçìåíåíèå âîçáóäèìîñòè è ïðîâîäèìîñòè íåðâíîé òêàíè ñâÿçàíî ñ òðàâìàòè÷åñêèì îòåêîì èëè íàðóøåíèåì êðîâîîáðàùåíèÿ, óãíåòåíèå ðåãðåññèðóåò äîâîëüíî áûñòðî è ôóíêöèÿ ìîæåò âîññòàíàâëèâàòüñÿ ïîëíîñòüþ, êàê òîëüêî ñïàäåò îòå÷íîñòü è óëó÷øèòñÿ ìèêðîöèðêóëÿöèÿ. Åñëè èñòî÷íèêîì òîðìîæåíèÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû (ÖÍÑ) ñëóæàò ïîñòîÿííî äåéñòâóþùèå ïàòîëîãè÷åñêèå ðàçäðàæèòåëè (ðóáåö, êèñòà, îñêîëîê), óãíåòåíèå ôóíêöèé ìîæåò ïðîäîëæàòüñÿ íåîïðåäåëåííî äîëãèé ñðîê è ïðåêðàùàòüñÿ ëèøü ïîñëå òîãî, êàê äàííûé àãåíò áóäåò óñòðàíåí. Ðåñòèòóöèîííûå ìåõàíèçìû îñóùåñòâëÿþòñÿ â îñíîâíîì áëàãîäàðÿ âîññòàíîâëåíèþ ïðîíèöàåìîñòè ìåæêëåòî÷íûõ ìåìáðàí, íîðìàëèçàöèè âíóòðèêëåòî÷íûõ îêèñëèòåëüíî-âîññòàíîâèòåëüíûõ ïðîöåññîâ è àêòèâàöèè ôåðìåíòàòèâíûõ ñèñòåì.  ñâÿçè ñ ýòèì îñíîâíîå çíà÷åíèå íà ýòîì ýòàïå ïðèîáðåòàåò ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå (àíãèîïðîòåêòîðû, ãåïàðèí; ñðåäñòâà, óëó÷øàþùèå ìèêðîöèðêóëÿöèþ; ïðîòèâîîòå÷íàÿ, ñïàçìîëèòè÷åñêàÿ, ñîñóäîðàñøèðÿþùàÿ, ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ è äåñåíñèáèëèçèðóþùàÿ òåðàïèÿ, ñòèìóëÿòîðû ÖÍÑ, íîîòðîïû, àíòèõîëèíýñòåðàç- 72 íûå è íåéðîìåäèàòîðíûå ïðåïàðàòû, ãëþêîêîðòèêîèäíûå è àíàáîëè÷åñêèå ãîðìîíû, èììóíîñóïðåññàíòû, âèòàìèíû, ïðîèçâîäíûå ÀÒÔ, ôîñôîðà, êàëüöèÿ) [23]. Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ ïðè òðàâìå ÑÌ çíà÷èòåëüíî óñîâåðøåíñòâîâàëàñü çà ïîñëåäíèå 57 ëåò. Îíà íàèáîëåå ðåçóëüòàòèâíà â ïåðâûå ÷àñû è äíè ïîñëå ïîðàæåíèÿ. Èìåþòñÿ ñîîáùåíèÿ î âûñîêîé ýôôåêòèâíîñòè ïîäàâëåíèÿ àïîïòîçà ââåäåíèåì ìîíîñèàëîâîãî ãàíãëèîçèäà (GM1) íå ïîçäíåå 48 ÷ ïîñëå òðàâìû, ìåòèëïðåäíèçîëîíà â ïåðâûå 38 ÷ [67, 73]. Èçó÷àåòñÿ ïðîòåêòîðíîå âëèÿíèå ïðè àïîïòîçå íåêîòîðûõ ìåäèàòîðîâ âîñïàëåíèÿ èíòåðëåéêèíà-10, ïðîñòàãëàíäèíà Å2, à òàêæå ôàêòîðîâ ðîñòà íåðâíîé òêàíè NGF, BDGF, NT3 è äð. [4]. Ïåðñïåêòèâíû èññëåäîâàíèÿ ïî ââåäåíèþ ðèëóçîëà áëîêàòîðà ãëóòàìàòåðãè÷åñêîé íåéðîòîêñè÷íîñòè è ïðîòåîëèçà öèòîñêåëåòà [61]. Îãðîìíûé ðåñòèòóöèîííûé ïîòåíöèàë çàêëþ÷àåòñÿ â ñâîåâðåìåííûõ îïåðàöèÿõ ïî ñòàáèëèçàöèè ïîçâîíî÷íèêà è äåêîìïðåññèè ÑÌ. Óñòðàíåíèå ñïèíàëüíîé ôèêñàöèè, êóïèðîâàíèå ñóáäóðàëüíîãî îòåêà è âîññòàíîâëåíèå ëèêâîðîäèíàìèêè ìîæåò ïðèâåñòè ê âîññòàíîâëåíèþ ôóíêöèé äàæå ñïóñòÿ ãîäû ïîñëå òðàâìû. Äî íåäàâíèõ ïîð áîëüøèíñòâî ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ ñèðèíãîìèåëè÷åñêèõ êèñò ëå÷èëè äðåíèðîâàíèåì, ÷òî ïðèâîäèëî ê ðåöèäèâó â 80% ñëó÷àåâ. Óäàëåíèå ñïàåê, òðàíñïëàíòàöèÿ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è âîññòàíîâëåíèå òîêà öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòè âîêðóã ìåñòà ïîâðåæäåíèÿ ïðèâîäèò ê äîëãîñðî÷íîìó èñ÷åçíîâåíèþ êèñòû. Äëÿ ïðåïÿòñòâîâàíèÿ ïîâòîðíîìó ýïèäóðàëüíîìó ðóáöåâàíèþ òàêæå ïðåäëîæåíî ââåäåíèå ñïåöèàëüíîãî (àäêîíîâîãî) ãåëÿ [73]. Àêòèâàöèè ìîðôîëîãè÷åñêè ñîõðàííûõ, íî ôóíêöèîíàëüíî áåçäåÿòåëüíûõ ñòðóêòóð, íàõîäÿùèõñÿ â ñîñòîÿíèè ãëóáîêîé äåïðåññèè, â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè ìîãóò ñîäåéñòâîâàòü ëå÷åáíûå ôèçè÷åñêèå ôàêòîðû è êèíåçèòåðàïèÿ. Ôèçè÷åñêèå ìåòîäû óñèëèâàþò ðàññàñûâàíèå äåñòðóêòèâíûõ òêàíåé, èíôèëüòðàòîâ, ãåìàòîì, ðóáöîâ, ñïàåê; ñòèìóëèðóþò ìåòàáîëèçì â äåíåðâèðîâàííûõ ìûøöàõ, íîðìàëèçóþò ìûøå÷íûé òîíóñ, âîññòàíàâëèâàþò ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ; óìåíüøàþò áîëè; ïîâûøàþò çàùèòíûå ñèëû îðãàíèçìà [49]. Âûðàæåííûì ñîñóäîðàñøèðÿþùèì è ïðîòèâîîòå÷íûì äåéñòâèåì îáëàäàåò ýëåêòðè÷åñêîå ïîëå ÓÂ×; óëüòðàçâóê ïîòåíöèðóåò ñïèíàëüíîå êðîâîîáðàùåíèå; ãàëüâàíè÷åñêèé òîê ïîâûøàåò ôèçèîëîãè÷åñêóþ àêòèâíîñòü òêàíåé, óñèëèâàåò áèîñèíòåç è îáëàäàåò àíàáîëè÷åñêèì äåéñòâèåì [19]. Ê.Á.ÏÅÒÐÎÂ, Ä.Ì.ÈÂÀÍ×ÈÍ Íåêîòîðûå àâòîðû ñ îñòîðîæíîñòüþ ðåêîìåíäóþò ïðèìåíÿòü ôèçèîòåðàïèþ â óñëîâèÿõ ñïèíàëüíîãî øîêà, áîÿñü åãî óñóãóáëåíèÿ, îäíàêî åñëè íåò ðåãðåññà ñèìïòîìàòèêè â ïåðâûå íåñêîëüêî äíåé, íàçíà÷åíèå ôèçèîòåðàïèè ÿâëÿåòñÿ ïàòîãåíåòè÷åñêèì è îïðàâäàííûì [15]. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðè èñïîëüçîâàíèè äâèæåíèé â êà÷åñòâå ëå÷åáíîãî ôàêòîðà â ìûøöàõ óñèëèâàþòñÿ ðåñèíòåç ãëèêîãåíà è áåëêîâ, óòèëèçàöèÿ àçîòà, ïîòðåáëåíèå êèñëîðîäà [29, 32]. Òðåíèðîâêè ïàññèâíûìè è àêòèâíûìè äâèæåíèÿìè ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ìîùíûå àôôåðåíòíûå è ýôôåðåíòíûå ñòèìóëû, ñïîñîáñòâóþò ðàñòîðìàæèâàíèþ íåéðîíîâ â çîíå ôóíêöèîíàëüíîé àñèíàïñèè è ðàçâèòèþ íîâûõ ïóòåé ïåðåäà÷è èìïóëüñîâ [52]. Ïî äàííûì îáçîðà ìèðîâîé ïå÷àòè [73], âàæíûì äîñòèæåíèåì ïîñëåäíèõ ëåò â ðåàáèëèòàöèè ñòàëî îñîçíàíèå ðîëè ôåíîìåíà «learned non-use» («ðàçó÷èëñÿ èñïîëüçîâàòü»). Ýòîò òåðìèí èìååò îòíîøåíèå ê àíàòîìè÷åñêè ñîõðàííûì íåðâíûì öåïÿì, âûêëþ÷àþùèìñÿ ïîñëå äëèòåëüíîãî ïåðèîäà áåçäåéñòâèÿ. Ïîäîáíî ìûøöàì, êîòîðûå àòðîôèðóþòñÿ, åñëè íå èñïîëüçóþòñÿ, íåðâíûå öåïè òàêæå ìîãóò ïîòåðÿòü ñâîè ôóíêöèè. Èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ôåíîìåí «learned non-use» ìîæíî îáðàòèòü èíòåíñèâíûìè óïðàæíåíèÿìè äàæå ïîñëå äåñÿòèëåòèé ïàðàëè÷à [72].  ïîñëåäíåå âðåìÿ àêòèâíî ðàçâèâàþòñÿ ìåòîäèêè êîððåêöèè äâèæåíèé ïóòåì ìíîãîêàíàëüíîé ôóíêöèîíàëüíîé ýëåêòðè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè ìûøö â òî÷íîì ñîîòâåòñòâèè ñ åñòåñòâåííîé ïðîãðàììîé èõ âîçáóæäåíèÿ è ñîêðàùåíèÿ â äâèãàòåëüíîì àêòå. Ïðè ýòîì â êà÷åñòâå èñòî÷íèêà áèîëîãè÷åñêîé îáðàòíîé ñâÿçè èñïîëüçóåòñÿ óãîë ñãèáàíèÿ â îäíîì èç ñóñòàâîâ êîíå÷íîñòè, íàõîäÿùèéñÿ â òåñíîé êîððåëÿöèè ñ ïàðàìåòðàìè áèîýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ìûøö â íîðìå [6, 11, 17]. Äëÿ ñòèìóëÿöèè ìûøö âåðõíåé êîíå÷íîñòè èìåþòñÿ óñòðîéñòâà ñ íàêîæíûìè è èìïëàíòèðîâàííûìè ýëåêòðîäàìè. Ìíîãèå àïïàðàòû äëÿ ýëåêòðîñòèìóëÿöèè ñîåäèíÿþò ñ óñòðîéñòâàìè äëÿ êèíåçèòåðàïèè (âåëîòðåíàæåð) [73]. ÐÅÃÅÍÅÐÀÖÈß Ðåãåíåðàöèÿ ýòî ñòðóêòóðíî-ôóíêöèîíàëüíîå âîññòàíîâëåíèå öåëîñòíîñòè òêàíåé è îðãàíîâ â ðåçóëüòàòå èõ ïîâðåæäåíèÿ èëè ÷àñòè÷íîé óòðàòû.  îñíîâå ýòîãî ïðîöåññà ëåæèò ñïîñîáíîñòü ê ðîñòó è ðàçìíîæåíèþ ñïåöèôè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ ðàçëè÷íûõ òêàíåé. Âñå òêàíè ïî ñâîéñòâåííîìó èì òèïó ðåãåíåðàöèè äåëÿòñÿ íà òðè ãðóïïû: òêàíè, êîòîðûì ïðèñóùà êëåòî÷íàÿ ðåãåíåðàöèÿ; ÏÀÒÎÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÑÍÎÂÛ ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÉ ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ ÏÐÈ ÒÐÀÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÎÉ... êëåòî÷íàÿ è âíóòðèêëåòî÷íàÿ; òîëüêî âíóòðèêëåòî÷íàÿ ðåãåíåðàöèÿ [23]. Íåéðîíû íèçøèõ æèâîòíûõ îáëàäàþò ñïîñîáíîñòüþ ê ðåãåíåðàöèè, ÷òî ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ìåõàíèçìîì èõ âîññòàíîâëåíèÿ. Ó âûñøèõ ìëåêîïèòàþùèõ ýòà âîçìîæíîñòü â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè ãåíåòè÷åñêè ïîäàâëÿåòñÿ. Ñïîñîáíîñòü ê âîññòàíîâëåíèþ íåðâíîé òêàíè ó âçðîñëîãî ÷åëîâåêà â îñíîâíîì ïðîÿâëÿåòñÿ ðåãåíåðàöèåé ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâíûõ âîëîêîí, à â íåðâíûõ êëåòêàõ ëèøü âíóòðèêëåòî÷íîé ðåãåíåðàöèåé. Ïðè ýòîì ñëåäóåò ó÷åñòü, ÷òî ïðîöåññ óñòàíîâëåíèÿ ñèíàïòè÷åñêèõ ñâÿçåé ðàñòóùèõ ïðîâîäíèêîâ ñ ìîòîíåéðîíàìè ïîâðåæäåííîãî ó÷àñòêà ÑÌ (ñïðàóòèíã) ïðîèñõîäèò íà îñíîâå êîíêóðåíòíîé áîðüáû çà îáëàäàíèå ñèíàïòè÷åñêèìè ó÷àñòêàìè. Íåðåäêî ê ìîìåíòó ïðîðàñòàíèÿ íåðâíûõ âîëîêîí èõ ìåñòî ìîæåò áûòü çàíÿòî äðóãèìè ýôôåðåíòíûìè ñèñòåìàìè ÖÍÑ êàê ïðàâèëî, áîëåå íèçêîãî ôèëîãåíåòè÷åñêîãî óðîâíÿ. Êðîìå òîãî, ïðîèñõîäèò ãèáåëü è äåãåíåðàöèÿ ñàìèõ ñïèíàëüíûõ íåéðîíîâ, íå ïîëó÷èâøèõ èííåðâàöèè ñâîåâðåìåííî. Òåì íå ìåíåå íåêîòîðûå ëþäè âîññòàíàâëèâàþò äâèãàòåëüíóþ è ñåíñîðíóþ ôóíêöèè ÷åðåç ãîäû ïîñëå òðàâìû. Èìååòñÿ ìíîãî óêàçàíèé íà ïîòåíöèàëüíóþ âîçìîæíîñòü ðîñòà àêñîíîâ [54, 60, 65]. Òåîðåòè÷åñêè ïðè÷èíàìè, çàòðóäíÿþùèìè ýòîò ïðîöåññ, ìîãóò áûòü ëèáî ñëàáûå ñïîñîáíîñòè àêñîíîâ ê ðåãåíåðàöèè, ëèáî êëåòî÷íîå îêðóæåíèå, òîðìîçÿùåå èõ ðîñò [54]. Èç ìåäèêàìåíòîçíûõ ñðåäñòâ äëÿ ñòèìóëÿöèè ðåãåíåðàöèè îáû÷íî èñïîëüçóþò ãëþêîêîðòèêîèäíûå ãîðìîíû, ðàññàñûâàþùèå è ïðîòåîëèòè÷åñêèå ôåðìåíòû, êîðòåêñèí, öåðåáðîëèçèí.  ïîñëåäíèå 1520 ëåò äîñòèãíóò çíà÷èòåëüíûé ïðîãðåññ â ïîíèìàíèè ìåõàíèçìîâ, ðåãóëèðóþùèõ ðåïàðàòèâíóþ àêòèâíîñòü ÖÍÑ. Èìåþùèåñÿ äàííûå óêàçûâàþò íà äâà âîçìîæíûõ ïîäõîäà ê óâåëè÷åíèþ åå âîññòàíîâèòåëüíîãî ïîòåíöèàëà. Ïåðâûé îñíîâûâàåòñÿ íà ñîçäàíèè óñëîâèé, áëàãîïðèÿòñòâóþùèõ ðîñòó àêñîíîâ, âòîðîé ñâÿçàí ñ çàìåùåíèåì ðàçðóøåííûõ êëåòî÷íûõ ñòðóêòóð íîâûìè, ôóíêöèîíàëüíî ïîëíîöåííûìè êëåòêàìè [10, 18, 20, 28]. Óñòàíîâëåíî, ÷òî òàêàÿ êëåòî÷íàÿ òðàíñïëàíòàöèÿ, ñ îäíîé ñòîðîíû, ìîæåò ñîçäàâàòü áëàãîïðèÿòíîå äëÿ àêñîíàëüíîãî ðîñòà ìèêðîîêðóæåíèå, à ñ äðóãîé îáåñïå÷èâàòü çàìåùåíèå ïîâðåæäåííûõ íåéðîíîâ ôóíêöèîíàëüíî ïîëíîöåííûìè äîíîðñêèìè êëåòêàìè [47]. Ïðàêòè÷åñêè âñå êëåòêè ÑÌ èìåþò ðåöåïòîðû ê ôàêòîðàì ðîñòà, êîòîðûå ñòèìóëèðóþò ðåãåíåðàöèþ íåéðîíîâ è ïðîëèôåðàöèþ ãëèàëüíûõ êëåòîê. Ê ïåïòèäíûì íåéðîòðîôè÷åñêèì 73 ôàêòîðàì ðîñòà îòíîñèòñÿ ôàêòîð ðîñòà íåðâîâ [40], îñíîâíîé ôàêòîð ðîñòà ôèáðîáëàñòîâ, öèëèàðíûé è ãëèàëüíûé íåéðîòðîôè÷åñêèå ôàêòîðû, íåéðîòðîôè÷åñêèé ôàêòîð ãîëîâíîãî ìîçãà, èíñóëèíîïîäîáíûé ôàêòîð ðîñòà, íåéðîòðîïèí-3 [20, 25, 55, 54, 4]. Îíè ïîääåðæèâàþò íåéðîíàëüíîå âûæèâàíèå, èíäóöèðóþò ñïðàóòèíã, îáåñïå÷èâàþò íàïðàâëåíèå ðîñòà íåéðîíîâ. Ïåðâîíà÷àëüíî òðàâìà óâåëè÷èâàåò ÷èñëî ôàêòîðîâ ðîñòà, íî â äàëüíåéøåì ïðîèñõîäèò èõ èñòîùåíèå. Ýòî äàåò îñíîâàíèå ñòèìóëèðîâàòü àêñîíàëüíûé ðîñò ïóòåì ìåäèêàìåíòîçíîãî ââåäåíèÿ ýòèõ ôàêòîðîâ èëè òðàíñïëàíòàöèè ïðîäóöèðóþùèõ èõ ôèáðîáëàñòîâ [8]. Ñëåäóåò çàìåòèòü, ÷òî ôàêòîðû ðîñòà ìîãóò áûòü îòâåòñòâåííû è çà èçáûòî÷íûé ïîñåãìåíòàðíûé ñïðàóòèíã, ÷àñòî ïðèâîäÿùèé ê ãèïåððåôëåêñèè è ñïàñòè÷íîñòè [8]. Âûæèâøèå è ðåãåíåðèðóþùèå àêñîíû äîëæíû áûòü ìèåëèíèçèðîâàíû. Ñ ýòîé öåëüþ àïðîáèðóþòñÿ âíóòðèâåííûå èíúåêöèè èììóíîãëîáóëèíîâ, èñïîëüçóåìûõ äëÿ ëå÷åíèÿ äåìèåëèíèçèðóþùèõ çàáîëåâàíèé, òàêèõ êàê ðàññåÿííûé ñêëåðîç è ñèíäðîì GuillianBarre. Íàïðèìåð, êîïàêñîí (ïðåïàðàò äëÿ ëå÷åíèÿ ðàññåÿííîãî ñêëåðîçà) óëó÷øàåò âîññòàíîâëåíèå ïîâðåæäåííîãî ÑÌ, ñòèìóëèðóÿ èììóííûé îòâåò íà îñíîâíîé áåëîê ìèåëèíà.  óñëîâèÿõ ýêñïåðèìåíòà ïîêàçàíî ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå 4-àìèíîïèðèäèíà (4-AP) íà ñïàñòè÷íîñòü, áîëü, ÷óâñòâèòåëüíûå è äâèãàòåëüíûå íàðóøåíèÿ ó áîëüíûõ ñ äåìèåëèçèðîâàííûìè àêñîíàìè ïðè õðîíè÷åñêîì ïîâðåæäåíèè ÑÌ. Âàêöèíàöèÿ ìûøåé ãîìîãåíàòàìè ñïèííîãî ìîçãà èëè ìèåëèíàññîöèèðîâàííûìè ãëèêîïðîòåèíàìè ñòèìóëèðóåò ðåãåíåðàöèþ è ðåìèåëèíèçàöèþ [73]. Äàâíî èçâåñòíî, ÷òî øâàííîâñêèå êëåòêè, ïðîíèêàÿ â ïîâðåæäåííûé ÑÌ èç íåðâíûõ êîðåøêîâ, ðåìèåëèíèçèðóþò àêñîíû [44].  óñëîâèÿõ ýêñïåðèìåíòà êðûñàì ïðåäâàðèòåëüíî íàçíà÷àëñÿ ïðåïàðàò ðîëèïðàì èç êëàññà àíòèäåïðåññàíòîâ, çàòåì ââîäèëîñü 2 ìëí øâàííîâñêèõ êëåòîê, êîòîðûå ôîðìèðóþò îáîëî÷êó âîêðóã íåðâíûõ âîëîêîí.  ïîñëåäóþùåì ââîäèëñÿ öÀÌÔ, ñòèìóëèðóþùèé ðîñò íåéðîíîâ. Ýòî îáåñïå÷èâàëî âîññòàíîâëåíèå ñïèííîãî ìîçãà è âîçâðàùåíèå êîíòðîëÿ íàä êîíå÷íîñòÿìè [2]. Õîíäðîèòèí-6-ñóëüôàò-ïðîòåîãëèêàíû (CSPG), âûäåëÿþùèåñÿ àñòðîöèòàìè, ñèëüíî òîðìîçÿò àêñîíàëüíûé ðîñò â ìåñòå ïîâðåæäåíèÿ. Õîíäðîèòèíàçà ÀÂÑ ÿâëÿåòñÿ áàêòåðèàëüíûì ôåðìåíòîì, êîòîðûé ðàñùåïëÿåò CSPG. Åå åæåäíåâíîå ââåäåíèå â ÑÌ ñòèìóëèðóåò ðåãåíåðàöèþ, óëó÷øàÿ äâèãàòåëüíûå ôóíêöèè ó êðûñ ïîñëå çàäíåé ãåìèñåêöèè [73]. 74  ýìáðèîãåíåçå èñòî÷íèêîì íåéðîíîâ è ãëèè ÿâëÿþòñÿ ìóëüòèïîòåíòíûå êëåòêè-ïðåäøåñòâåííèêè. Ïðè äèôôåðåíöèðîâêå îíè ìîãóò òðàíñôîðìèðîâàòüñÿ â íåéðîíû, àñòðîöèòû èëè îëèãîäåíäðîöèòû [66]. Ïîÿâèëîñü ìíîãî äîêàçàòåëüñòâ òîãî, ÷òî íåâðàëüíûå ñòâîëîâûå êëåòêè ïîÿâëÿþòñÿ è ó âçðîñëûõ â îãðàíè÷åííûõ îáëàñòÿõ ÖÍÑ, ãëàâíûì îáðàçîì â íàðóæíîì ñëîå áåëîãî âåùåñòâà è ýïåíäèìàëüíîì ñëîå öåíòðàëüíîãî êàíàëà. Ýíäîãåííûå ñòâîëîâûå êëåòêè ñïîñîáíû ïðåâðàùàòüñÿ â ïðåäøåñòâåííèêîâ îëèãîäåíäðîãëèè, êîòîðûå ðåìèåëèíèçèðóþò ïîâðåæäåííûå àêñîíû ñïèííîãî ìîçãà [9, 59, 63]. Îáîíÿòåëüíàÿ îáîëî÷å÷íàÿ ãëèÿ (Olfactory Ensheathing Glia OEG) ïðîèñõîäèò èç ñòâîëîâûõ êëåòîê ñëèçèñòîé íîñà. Îíà ñõîäíà ñî øâàííîâñêèìè êëåòêàìè è â òå÷åíèå âñåé æèçíè ñîõðàíÿåò ñïîñîáíîñòü ê ìèåëèíèçàöèè ïîñòîÿííî îáíîâëÿþùèõñÿ àêñîíîâ îáîíÿòåëüíûõ ëóêîâèö. Ïðè ïåðåñàäêå OEG â ÑÌ îíà âûæèâàåò è ðåìèåëèíèçèðóåò åãî ïîâðåæäåííûå àêñîíû. Îêîëî 4 ëåò íàçàä ïîÿâèëèñü ñîîáùåíèÿ, ÷òî OEG óëó÷øàåò íåâðîëîãè÷åñêîå âîññòàíîâëåíèå ó æèâîòíûõ. Ñåé÷àñ ïðîâîäÿòñÿ êëèíè÷åñêèå èñïûòàíèÿ òðàíñïëàíòàöèè êëåòîê OEG â Ïåêèíå è Ëèññàáîíå [5, 62].  ìåñòå íåïîñðåäñòâåííîé òðàâìû â ðåçóëüòàòå âîñïàëèòåëüíûõ ðåàêöèé îáðàçóåòñÿ ðóáåö ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè [14, 45]. Ñîåäèíèòåëüíîòêàííûå, ãëèàëüíûå ýëåìåíòû è ìèåëèí ðóáöà ðàññìàòðèâàþò êàê ãëàâíóþ ïðè÷èíó, ïðåïÿòñòâóþùóþ ïðîðàñòàíèþ àêñîíîâ. Äëÿ ìîäóëÿöèè ïðîöåññà îáðàçîâàíèÿ ðóáöà èñïîëüçîâàëè ñòåðîèäû, ëàçåðíîå èçëó÷åíèå è ìàãíèòíûå ïîëÿ, òðàíñïëàíòàöèþ æåëàòèíîâûõ êàïñóë, îáîëî÷êè æåë÷íîãî ïóçûðÿ, äåíàòóðèðîâàííîãî êóðèíîãî æåëòêà, ìèëëèïîðîâûå ôèëüòðû è ò.ä.).  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ýòî ìåíÿëî ÷èñëî è îðèåíòàöèþ ñîåäèíèòåëüíîòêàííûõ âîëîêîí, óñèëèâàëî êîëëàòåðàëüíûé ñïðàóòèíã, íî íèêîãäà íå ñîïðîâîæäàëîñü ïðîðàñòàíèåì âîëîêîí ñêâîçü ðóáåö [54].  ïîñëåäíèå ãîäû óñòàíîâëåíî, ÷òî â öåëîì ìèêðîãëèÿ ñïîñîáñòâóåò ðåãåíåðàöèè àêñîíîâ, íî ìîæåò âûäåëÿòü ðàçëè÷íûå òîêñèíû, êîòîðûå èõ ïîâðåæäàþò [58]. Ì.Å.Schwab è ñîàâò. ïîëó÷èëè ìîíîêëîíàëüíûå àíòèòåëà IN-1 ê ìîëåêóëàì ìèåëèíà.  óñëîâèÿõ ýêñïåðèìåíòà îáíàðóæèëîñü ïîðàçèòåëüíîå óâåëè÷åíèå ñïðàóòèíãà àêñîíîâ êîðòèêîñïèíàëüíîãî òðàêòà ïîä âëèÿíèåì IN-1. Ïðè ýòîì äàæå «íåïðàâèëüíîå» îáðàçîâàíèå ñèíàïñîâ ñïîñîáíî âåðíóòü íåêîòîðûå äîâîëüíî ôèçèîëîãè÷åñêèå äâèæåíèÿ êîíå÷íîñòåé [45]. Ê.Á.ÏÅÒÐÎÂ, Ä.Ì.ÈÂÀÍ×ÈÍ Íàèáîëüøåå ðàçâèòèå ïîëó÷èëè ìåòîäèêè èìïëàíòàöèè â ìåñòî òðàâìû îáðàçîâàíèé, ñïîñîáíûõ ïðîïóñêàòü ðàñòóùèå àêñîíû, îòðåçêîâ ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ èëè âûäåëåííûõ èç íèõ êóëüòóð øâàííîâñêèõ êëåòîê [58]. Äðóãèì ïðèìåðîì óñïåøíîãî èñïîëüçîâàíèÿ òðàíñïëàíòàöèîííûõ òåõíîëîãèé ñòàëà ïåðåñàäêà ýìáðèîíàëüíîé òêàíè, ñîäåðæàùåé ñòâîëîâûå êëåòêè, à òàêæå êóëüòèâèðîâàííûõ íåéðîáëàñòîâ [54]. Åñòü ìíîãî èñòî÷íèêîâ ñòâîëîâûõ êëåòîê [20, 36]. Íàèáîëåå èçâåñòíûé ôåòàëüíûå êëåòêè, ïîëó÷åííûå ïðè ïðåðûâàíèè áåðåìåííîñòè îò ïëîäîâ ÷åëîâåêà. Äëÿ ïåðåñàäêè â ñïèííîé ìîçã èñïîëüçóþòñÿ ìíîãèå îòäåëû ýìáðèîíàëüíîãî ìîçãà (íåîêîðòåêñ, íåéðîíû ñèìïàòè÷åñêîé öåïî÷êè, íåðâíûå ãàíãëèè êèøå÷íèêà). Ìíîæåñòâî ïëþðèïîòåíòíûõ ñòâîëîâûõ êëåòîê ñîäåðæèòñÿ â ïóïîâèííîé êðîâè. Êîñòíûé ìîçã, ñëèçèñòàÿ íîñà, ïåðèôåðè÷åñêàÿ êðîâü, êîæà, æèð è çóáû äåòåé òàêæå ñîäåðæàò ìåçåíõèìàëüíûå ñòâîëîâûå êëåòêè. Ðàñòóùèå àêñîíû äëèííûõ òðàêòîâ ðåãåíåðèðóþò â ýìáðèîíàëüíûé òðàíñïëàíòàò è ôîðìèðóþò ñâÿçè ñ íèì. Îäíàêî èõ ÷èñëî íåçíà÷èòåëüíî, à íàáëþäàåìûé ðîñò, äàæå ó êðûñ, ïðîñòèðàëñÿ íå äàëåå 3 ñì. Î÷åâèäíî, ÷òî ðåãåíåðèðóþùèå àêñîíû ìîãóò óñòàíàâëèâàòü ñëó÷àéíûå ýêòîïè÷åñêèå ñâÿçè, óõóäøàþùèå ôóíêöèþ. Îäíàêî ó áîëüíûõ ñ ïîâðåæäåíèåì øåéíîãî è ïîÿñíè÷íîãî óòîëùåíèÿ ÑÌ ñíèæåíèå óðîâíÿ íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà äàæå íà 23 ñåãìåíòà ÿâëÿåòñÿ áîëüøèì îáëåã÷åíèåì. Âîçâðàùàþòñÿ íåêîòîðûå äâèæåíèÿ â âåðõíèõ êîíå÷íîñòÿõ, èíîãäà ìîæíî äîáèòüñÿ óëó÷øåíèÿ ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ è âåãåòàòèâíî-òðîôè÷åñêîé èííåðâàöèè [54].  ÖÍÑ ðàçëè÷àþò äëèííîàêñîííûå (èñïîëíèòåëüíûå) íåéðîíû, à òàêæå êîðîòêî- è áåçàêñîííûå (èíòåðíåéðîíû).  ñðåäíåì íà 1 ìîòîíåéðîí ïðèõîäèòñÿ 35 òûñ. èíòåðíåéðîíîâ íåïîñðåäñòâåííîãî îêðóæåíèÿ. Èíòåðíåéðîíû îñîáåííî ÷óâñòâèòåëüíû ê äåéñòâèþ ëå÷åáíûõ ôèçè÷åñêèõ ôàêòîðîâ. Ïîä èõ âîçäåéñòâèåì îíè â òå÷åíèå äîëãîãî âðåìåíè óäåðæèâàþò èçìåíåíèå ìåìáðàííîãî ïîòåíöèàëà, ìåòàáîëè÷åñêèå ñäâèãè è ñïîñîáíû âíîâü îáðàçîâûâàòüñÿ çà ñ÷åò ìèãðàöèè íåéðîáëàñòîâ èç êàìáèàëüíîãî ñëîÿ ìîçãà (ãèïåðïëàçèÿ). Äëèííîàêñîííûå íåéðîíû ïîä äåéñòâèåì ôèçè÷åñêèõ ôàêòîðîâ íå ñïîñîáíû ê íîâîîáðàçîâàíèÿì, âìåñòî ýòîãî â íèõ ïðåîáëàäàþò ÿâëåíèÿ ãèïåðòðîôèè (óâåëè÷èâàåòñÿ êîëè÷åñòâî ÿäåðíîé ÄÍÊ, ïîâûøàåòñÿ ýíåðãåòè÷åñêèé è ïëàñòè÷åñêèé ïîòåíöèàë) [49]. ÏÀÒÎÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÑÍÎÂÛ ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÉ ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ ÏÐÈ ÒÐÀÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÎÉ... Íåêîòîðûå ôèçè÷åñêèå ôàêòîðû ñïîñîáíû óñêîðÿòü ðîñò ïðîâîäíèêîâ â ìåñòå ïîâðåæäåíèÿ ñïèííîìîçãîâûõ ñòðóêòóð, à òàêæå îêàçûâàòü âëèÿíèå íà íàïðàâëåíèå ðîñòà àêñîíîâ. Èìïóëüñíàÿ ïðîâîäèìîñòü óëó÷øàåòñÿ ïîä âëèÿíèåì ýëåêòðîôîðåçà àíòèõîëèíýñòåðàçíûõ ñðåäñòâ, áèî- è íåéðîñòèìóëÿòîðîâ (ïðîçåðèíà, ãàëàíòàìèíà, àëîý, ñòåêëîâèäíîãî òåëà, ãóìèçîëÿ, ñòðèõíèíà, êîôåèíà áåíçîàòà, òèàìèíà áðîìèäà). Óñòàíîâëåíî àêòèâíîå âëèÿíèå ïîñòîÿííîãî òîêà íà ðåãåíåðàöèþ íåðâíûõ âîëîêîí. Î÷åâèäíî, ýòî ïðîèñõîäèò â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ãàëüâàíèçàöèÿ ïîçâîíî÷íèêà âûçûâàåò èîííîå âîçáóæäåíèå, ñõîäíîå ñ ïðîöåññîì ðàñïðîñòðàíåíèÿ íåðâíîãî èìïóëüñà. Ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ â çîíå âîçäåéñòâèÿ óñèëèâàåò áèîñèíòåç. Èìåþòñÿ óêàçàíèÿ, ÷òî ïîä âëèÿíèåì èíòåðôåðåíöèîííûõ òîêîâ àêòèâèðóþòñÿ ïðîöåññû ðåãåíåðàöèè íåðâíîé è êîñòíîé òêàíè. Ïðè ýòîì ïîâûøàåòñÿ äåÿòåëüíîñòü òêàíåâûõ ôåðìåíòîâ, íîðìàëèçóåòñÿ ìåòàáîëèçì áåëêîâ è íóêëåèíîâûõ êèñëîò. Ðåãóëÿðíàÿ ýêñïëóàòàöèÿ ñèíàïñà ìåòîäîì ðèòìè÷íîãî âîçáóæäåíèÿ íåðâà è ñîêðàùåíèÿ ìûøöû ýëåêòðè÷åñêèì òîêîì ïîääåðæèâàåò ðàáî÷èé òîíóñ ìûøöû è ñïîñîáñòâóåò ðåãåíåðàöèè íåðâíîãî âîëîêíà, èííåðâèðóþùåãî ýòó ìûøöó. Èíãèáèðîâàíèþ ãëèîìåçîäåðìàëüíîãî ðóáöà â òðàâìàòè÷åñêîì î÷àãå ñïîñîáñòâóåò ýëåêòðîôîðåç ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ ïî ïðîäîëüíîé èëè ïàðàâåðòåáðàëüíîé ìåòîäèêå (ëèäàçà, ðîíèäàçà, òðèïñèí, ïàïàèí, ëåêîçèì, êàëèÿ éîäèä, ëèòèÿ êàðáîíàò, ãèïîñóëüôàò íàòðèÿ, èõòèîë). Ýôôåêòèâíî òàêæå ïðèìåíåíèå óëüòðàçâóêîâîé òåðàïèè [19]. Èçâåñòíî, ÷òî ïðè äîçå îçâó÷èâàíèÿ 1 Âò/ñì 2 öèòîïëàçìà êëåòîê ñîâåðøàåò áóðíîå êðóãîâîå äâèæåíèå, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ â èçìåíåíèè ñîäåðæàíèÿ ìóêîïîëèñàõàðèäíûõ ñòðóêòóð ìèåëèíîâûõ îáîëî÷åê è óñêîðåíèè ìèåëèíèçàöèè ðàñòóùèõ àêñîíîâ.  ýòèõ æå öåëÿõ ìîãóò áûòü ïðèìåíåíû ìèêðîâîëíû, îêàçàâøèåñÿ àêòèâíûìè äëÿ óëüòðàñòðóêòóð ñïèííîãî ìîçãà â äåöèìåòðîâîì äèàïàçîíå [49]. Ñóùåñòâóåò ìíåíèå, ÷òî â ðàííèé ïåðèîä ñïèíàëüíîé òðàâìû íå ñëåäóåò ïðîâîäèòü àêòèâíîé ëå÷åáíîé ôèçêóëüòóðû (ËÔÊ), åå ñ÷èòàþò äàæå ïðîòèâîïîêàçàííîé [30]. Ìåæäó òåì íà÷àëî çàíÿòèé ËÔÊ ñðàçó æå ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ðåàíèìàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé öåëåñîîáðàçíî. Ïîä äåéñòâèåì ËÔÊ ïðîèñõîäÿò âûðàæåííûå ãóìîðàëüíûå ñäâèãè ñ àêòèâàöèåé ãîðìîíîâ, ôåðìåíòîâ, èîíîâ êàëèÿ è êàëüöèÿ. Ïàññèâíûå è 75 àêòèâíûå äâèæåíèÿ ñîïðîâîæäàþòñÿ àôôåðåíòíûìè è ýôôåðåíòíûìè èìïóëüñàìè è ñïîñîáñòâóþò ðåãåíåðàöèè òêàíåé â î÷àãå ïîðàæåíèÿ.  òî æå âðåìÿ èçâåñòíî, ÷òî èíòåíñèâíîå èñòîùàþùåå âîçáóæäåíèå âåäåò ê îòëîæåíèþ àììèàêà â íåðâíîé òêàíè, èçìåíÿåò îáìåí áåëêîâ â ñòîðîíó êàòàáîëèçìà, âûçûâàåò ñòðóêòóðíûå ïåðåñòðîéêè áåëêîâûõ ìîëåêóë, ñíèæàåò óðîâåíü ãëèêîãåíà è ÀÒÔ â ìîçãîâûõ ñòðóêòóðàõ [19]. ÊÎÌÏÅÍÑÀÖÈß Êîìïåíñàöèÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïðîöåññ, îáúåäèíÿþùèé ìíîãîîáðàçíûå ðåàêöèè ïî ôóíêöèîíàëüíîìó çàìåùåíèþ èëè âîçìåùåíèþ óòðà÷åííûõ èëè íåäîñòàòî÷íûõ ôóíêöèé. Êàê ïðàâèëî, ïðè ðàçëè÷íûõ ïîâðåæäåíèÿõ è çàáîëåâàíèÿõ ÖÍÑ îíà çàâåðøàåò âîññòàíîâèòåëüíûå ìåõàíèçìû, âîçíèêàþùèå â ñâÿçè ñ ðåñòèòóöèåé è ðåãåíåðàöèåé. Ìîæíî âûäåëèòü òðè íàèáîëåå çíà÷èìûõ çâåíà, îáåñïå÷èâàþùèõ êîìïåíñàöèþ ôóíêöèé: 1) ñîõðàíèâøèåñÿ ýëåìåíòû ïîâðåæäåííîé ñòðóêòóðû; 2) ñòðóêòóðû, áëèçêèå â ôóíêöèîíàëüíîì îòíîøåíèè ê ïîâðåæäåííûì; 3) äîïîëíèòåëüíûå ñòðóêòóðû è ìåõàíèçìû [23]. Ðàçâèòûå ìëåêîïèòàþùèå èìåþò èçáûòî÷íîå êîëè÷åñòâî àêñîíîâ, ÷òî âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ, äàæå ïðè ãðóáîì ïîâðåæäåíèè ÑÌ, ïîçâîëÿåò âîññòàíîâèòü ðÿä óòðà÷åííûõ ôóíêöèé. Ïî äàííûì W.F.Windle [68], êîøêè ïîñëå ïî÷òè ïîëíîé ïåðåðåçêè ñïèííîãî ìîçãà ñïîñîáíû âîññòàíàâëèâàòü óòðà÷åííûå äâèæåíèÿ. Ïðè ìîðôîìåòðè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ÑÌ ó ýòèõ æèâîòíûõ èìåëîñü òîëüêî 510% îò íîðìàëüíîãî ÷èñëà àêñîíîâ. Ïðè ýòîì ó çäîðîâûõ æèâîòíûõ êîëè÷åñòâî ôóíêöèîíèðóþùèõ àêñîíîâ ñîñòàâëÿåò ïðèáëèçèòåëüíî 500 000, ó ïàðàëèçîâàííûõ ïîñëå òðàâìû 20 000, à ó æèâîòíûõ ñ âîññòàíîâèâøåéñÿ ôóíêöèåé õîäüáû 60 000 [70]. ×åëîâå÷åñêèé ñïèííîé ìîçã òàêæå ñïîñîáåí ê âîññòàíîâëåíèþ ôóíêöèè äàæå ïîñëå ïîâðåæäåíèÿ äî 90% åãî îáúåìà. Èìåþòñÿ äîêóìåíòàëüíûå ïîäòâåðæäåíèÿ ÷àñòè÷íîãî âîññòàíîâëåíèÿ äâèæåíèé ïðè ïîâðåæäåíèÿõ, îñòàâëÿþùèõ èíòàêòíîé óçêóþ ïîëîñêó áåëîãî âåùåñòâà ÑÌ [35]. Èçâåñòíî, ÷òî â ñëó÷àÿõ îïóõîëåâîãî ïîðàæåíèÿ ÑÌ íåâðîëîãè÷åñêèé äåôèöèò îñòàåòñÿ íåâûðàæåííûì, ïîêà îïóõîëü íå çàéìåò îêîëî 90% åãî ïîïåðå÷íèêà. Òàêèì îáðàçîì, äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ óòðà÷åííûõ ôóíêöèé òðåáóåòñÿ ëèøü íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî àêñîíîâ. Ïðè îáû÷íîì òå÷åíèè òðàâìàòè÷åñêîãî ïðîöåññà óöåëåâøèå êîðîòêîàêñîííûå íåéðîíû ñåðîãî âåùåñòâà ÑÌ, îòíîñÿùèåñÿ ê ïðîïðèîñïè- 76 íàëüíîé ïðîâîäÿùåé ñèñòåìå, ñïîñîáíû äàâàòü íîâûå îòðîñòêè (ñïðàóòèíã) [25, 55]. Ïîñëåäíèå îáðàçóþò ñèíàïñû ñ êëåòêàìè, ñâÿçàííûìè äî òðàâìû ñ äëèííûìè öåðåáðîñïèíàëüíûìè íèñõîäÿùèìè èëè âîñõîäÿùèìè òðàêòàìè. Òàêèå èçìåíåíèÿ íå ìîãóò íàçûâàòüñÿ èñòèííîé ðåãåíåðàöèåé ïîâðåæäåííûõ êëåòîê, à ÿâëÿþòñÿ êîìïåíñàòîðíîé ïåðåñòðîéêîé ìåæêëåòî÷íûõ ñâÿçåé. Ïðè áëàãîïðèÿòíûõ óñëîâèÿõ (îòñóòñòâèå êîìïðåññèè ñïèííîãî ìîçãà, äîñòàòî÷íîå êðîâîñíàáæåíèå, ñâîáîäíûé ëèêâîðîòîê) âêëþ÷åíèå äîïîëíèòåëüíûõ èíòåðíåéðîíîâ è îáðàçîâàíèå íîâûõ ñâÿçåé îáåñïå÷èâàþò óìåíüøåíèå íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà â ïðåäåëàõ 12 ñåãìåíòîâ [12, 14, 25, 32].  ñëó÷àå ïîðàæåíèÿ, íàïðèìåð, øåéíîãî îòäåëà ÑÌ ýòî ìîæåò çíà÷èòåëüíî óëó÷øèòü êà÷åñòâî æèçíè áîëüíîãî.  ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé ó áîëüíûõ ñ ïîçâîíî÷íî-ñïèíàëüíîé òðàâìîé àáñîëþòíîãî ïåðåðûâà ÑÌ íå ïðîèñõîäèò. Ñîõðàíåíèå ëèøü 10% àêñîíîâ ñïîñîáíî îáåñïå÷èòü ñóùåñòâåííîå ôóíêöèîíàëüíîå âîññòàíîâëåíèå. Òåì íå ìåíåå î÷åíü ÷àñòî ýòè áîëüíûå ñòàíîâÿòñÿ òÿæåëûìè èíâàëèäàìè. Äàæå ïðè ïîëíîì ðàçðûâå ìîçãîâîãî øíóðà ïåðåäà÷à èìïóëüñîâ îò öåíòðà íà ïåðèôåðèþ â ïðèíöèïå âîçìîæíà ïî ýêñòðàìåäóëëÿðíûì ñâÿçÿì [19, 32]. Îò êàæäîãî ñïèííîìîçãîâîãî êîðåøêà îòõîäèò âåòâü ê òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êå (r. meningeus, èëè âîçâðàòíûé íåðâ Ëþøêà), ñîäåðæàùàÿ ñèìïàòè÷åñêèå âîëîêíà. Ñîåäèíÿÿñü ñ àíàëîãè÷íûìè âåòâÿìè âîçâðàòíûõ íåðâîâ íèæåëåæàùèõ êîðåøêîâ, îíà îáðàçóåò ïåðåäíåå è çàäíåå ñïëåòåíèÿ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè (plexus meningeus) [53]. Âîëîêíà ñèìïàòè÷åñêèõ ãàíãëèåâ ïàðàâåðòåáðàëüíîé öåïî÷êè òàêæå âõîäÿò â áîêîâûå ðîãà ÑÌ â ñîñòàâå êàæäîãî ñïèííîìîçãîâîãî íåðâà [42]. Ìûøöû, êàê ïðàâèëî, ïîëó÷àþò äâèãàòåëüíóþ è ÷óâñòâèòåëüíóþ èííåðâàöèþ èç 23 ñîñåäíèõ ñåãìåíòîâ [48]. Ïî ìíåíèþ Â.À.Êà÷åñîâà [21], ïðè ôàêòè÷åñêîì ïîðàæåíèè 12 ìåòàìåðîâ ÑÌ âñå ýòî ñîçäàåò ïðåäïîñûëêè äëÿ ïðîâåäåíèÿ íåðâíîãî èìïóëüñà â îáõîä ïîðàæåííûõ ñåãìåíòîâ. Ó áîëüíûõ ñ òðàâìîé ÑÌ ïðè íàëè÷èè î÷àãîâ äåìèåëèíèçàöèè íåðâíûõ âîëîêîí âåðîÿòíà ïåðåäà÷à âîçáóæäåíèÿ ìåæäó ñîñåäíèìè àêñîíàìè ïî òèïó «êîðîòêîãî çàìûêàíèÿ» (ýôàïòè÷åñêàÿ ïåðåäà÷à) [57]. Åñëè îáîðâàííûå êîíöû òåëåôîííîãî êàáåëÿ îïóñòèòü â ýëåêòðîëèò, òî òðàíñëÿöèÿ ñèãíàëîâ ñòàíîâèòñÿ âîçìîæíîé, íî ýòà èíôîðìàöèÿ áóäåò èñêàæåííîé è íåìîäóëèðîâàííîé, Ê.Á.ÏÅÒÐÎÂ, Ä.Ì.ÈÂÀÍ×ÈÍ òåëåôîí ñïîñîáåí çâîíèòü, íî ðå÷ü áóäåò íåâíÿòíîé. Â.À.Êà÷åñîâ [21] ñìåëî ïîëàãàåò, ÷òî ñïèííîìîçãîâàÿ æèäêîñòü, ÿâëÿÿñü ýëåêòðîëèòîì, òàêæå ïðîâîäèò íåìîäóëèðîâàííûå ýëåêòðè÷åñêèå ñèãíàëû îò ñåãìåíòîâ âûøå ìåñòà ïîðàæåíèÿ ê ñåãìåíòàì íèæå ìåñòà ïîðàæåíèÿ [33, 53]. Ïðè óñëîâèè âîññòàíîâëåíèÿ àäåêâàòíîé öèðêóëÿöèè ëèêâîðà âîçìîæíî íåäèôôåðåíöèðîâàííîå ñîêðàùåíèå êðóïíûõ ìûøå÷íûõ ìàññèâîâ, îäíàêî ïðîèçâîëüíàÿ ìîòîðèêà îòäåëüíûõ ìûøö îòñóòñòâóåò. Êàê ïðàâèëî, íà ýòàïå êîìïåíñàöèè íàðóøåííûõ ôóíêöèé ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå ïðè òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ÑÌ îòñòóïàåò íà âòîðîé ïëàí. Ëèøü îòäåëüíûå áîëüíûå íóæäàþòñÿ â ïåðèîäè÷åñêîì êóïèðîâàíèè áîëåâîãî ñèíäðîìà, âåãåòàòèâíî-ñîñóäèñòûõ ðàññòðîéñòâ, ëå÷åíèè ñïàñòè÷åñêîãî ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, óðîèíôåêöèé, ïðîëåæíåé è ò.ä.  ïîñëåäíåå âðåìÿ äëÿ áîðüáû ñ íåéðîïàòè÷åñêîé áîëüþ èñïîëüçóþòñÿ ïîäîáîëî÷å÷íûå èíôóçèè ìîðôèíà è ïðîòèâîýïèëåïòè÷åñêèõ ñðåäñòâ êàðáàìàçåïèíà, ëåâåòèðàöåòàìà [27], áîëüøèõ äîç ÃÀÌÊ-åðãè÷åñêîãî ïðåïàðàòà íåéðîíòèíà (ãàáàïåíòèíà), àíòàãîíèñòîâ ãëóòàìàòíûõ è NMDA-ðåöåïòîðîâ [26] êåòàìèíà, äåêñòðàìåòîðôàíà [16]. Ïðè ñïàñòè÷åñêîì ìî÷åâîì ïóçûðå ïðèìåíÿþò âíóòðèïóçûðíîå âïðûñêèâàíèå ñïàçìîëèòèêà äèòðîïàíà (îêñèáóòèíèí) [34]. Êàïñàèöèí ýêñòðàêò ïåðöà, ââîäèìûé âíóòðèïóçûðíî, ïîãëîùàåòñÿ íåðâíûìè âîëîêíàìè è ïðèâîäèò ê èñòîùåíèþ ñóáñòàíöèè P â ñïèííîì ìîçãå, ñòîéêî (íà 23 ìåñ) óìåíüøàÿ ñïàñòè÷íîñòü ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Äëÿ êóïèðîâàíèÿ ñïàñòèêè â êîíå÷íîñòÿõ íåäàâíî áûë àïðîáèðîâàí àëüôà-àäðåíîìèìåòèê òèçàíèäèí, ïîäîáíûé êëîíèäèíó [22, 73]. Ãîðàçäî áîëüøåå çíà÷åíèå äëÿ êîìïåíñàöèè ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÒÁÑÌ ïðèîáðåòàþò ôàêòîðû îðòîïåäè÷åñêîé è ôèçè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè (ðåêîíñòðóêòèâíûå îïåðàöèè, ôèçèî- è êèíåçèòåðàïèÿ, ýëåêòðîñòèìóëÿöèÿ). Íåäàâíî õèðóðãè íà÷àëè ïðèìåíÿòü ïðîãðåññèâíûå ìåòîäû ñîçäàíèÿ ïåðåìû÷åê èç ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ôóíêöèè ìûøö è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïóòåì èõ ðåèííåðâàöèè èç ñåãìåíòîâ ÑÌ, ðàñïîëîæåííûõ âûøå óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ [28]. Ìåòîäû àïïàðàòíîé ôèçèîòåðàïèè (ãàëüâàíèçàöèÿ, äèàäèíàìè÷åñêèå è ñèíóñîèäàëüíûå òîêè) øèðîêî ïðèìåíÿþòñÿ ïðè òàçîâûõ íàðóøåíèÿõ. Èìïëàíòàöèÿ êðåñòöîâûõ ýëåêòðîñòèìóëÿòîðîâ èñïîëüçóåòñÿ äëÿ àêòèâèçàöèè ìî÷åèñïóñêàíèÿ è ïðåäîòâðàùåíèÿ íåäåðæàíèÿ ìî÷è. ÏÀÒÎÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÑÍÎÂÛ ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÉ ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ ÏÐÈ ÒÐÀÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÎÉ... Íèçêî÷àñòîòíàÿ ýëåêòðè÷åñêàÿ ñòèìóëÿöèÿ òàêæå óñïåøíî èñïîëüçóåòñÿ ïðè ïàðàëèòè÷åñêîé ñëàáîñòè ìûøå÷íîãî êîðñåòà. Ýôôåêòèâíûì ñðåäñòâîì ïîâûøåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé ñïîñîáíîñòè ìûøö ñ íàðóøåííîé èííåðâàöèåé ÿâëÿåòñÿ ëåêàðñòâåííûé ýëåêòðîôîðåç àíòèõîëèíýñòåðàçíûõ âåùåñòâ [19]. Ñåãîäíÿ â äâèãàòåëüíîé ðåàáèëèòàöèè èíâàëèäîâ ñ ÒÁÑÌ ìîæíî âûäåëèòü äâà íàïðàâëåíèÿ. Çàìåñòèòåëüíàÿ êîíöåïöèÿ ïðåäóñìàòðèâàåò êîìïåíñàöèþ ôóíêöèè îðãàíîâ, ðàñïîëîæåííûõ íèæå óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ, ñòðóêòóðàìè ñ ñîõðàííîé èííåðâàöèåé; âîññòàíîâèòåëüíàÿ ïðåäïîëàãàåò ìàêñèìàëüíîå èñïîëüçîâàíèå îñòàòî÷íûõ âîçìîæíîñòåé ñàìèõ ïîðàæåííûõ ñèñòåì [24].  ïåðâîì ñëó÷àå êèíåçèòåðàïåâòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ (ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà, ìàññàæ, ýëåêòðîñòèìóëÿöèÿ) è äîïîëíèòåëüíûå òåõíè÷åñêèå óñòðîéñòâà (êîëÿñêà, òóòîðà, êîðñåòû) íàïðàâëåíû íà óâåëè÷åíèå âîçìîæíîñòåé ñîõðàííîãî äâèãàòåëüíîãî ïîòåíöèàëà è ñòàáèëèçàöèþ òóëîâèùà â ïåðåõîäíîé çîíå; âî âòîðîì íà ìàêñèìàëüíóþ èíòåãðàöèþ íåäèôôåðåíöèðîâàííûõ êîîðäèíàöèé ïàðàëèçîâàííûõ ñåãìåíòîâ òåëà â ïîëåçíûå äëÿ èíâàëèäà äåéñòâèÿ. Ïðè øåéíî-ñïèíàëüíîé òðàâìå ìîòîðíûé è ñåíñîðíûé äåôèöèò áîëüíûõ ñòîëü âåëèê, ÷òî âîññòàíîâèòåëüíàÿ êîíöåïöèÿ ïðèîáðåòàåò ïåðâîñòåïåííîå çíà÷åíèå. Ó÷èòûâàÿ âûøåñêàçàííîå, Ë.Ä.Ïîòåõèí [38] ïðåäëàãàåò ñëåäóþùèé à ë ã î ð è ò ì ð å à á èë è ò à ö è è. 1. Ïîïûòêè âîññîçäàòü ñïåöèôè÷åñêèå (àêòèâíûå, ïðîèçâîëüíûå) äâèæåíèÿ â ïàðåòè÷íûõ êîíå÷íîñòÿõ, âñå ïàðàìåòðû êîòîðûõ (ñèëà, ñêîðîñòü, ðèòì, òî÷íîñòü) ïîëíîñòüþ óïðàâëÿþòñÿ ïàöèåíòîì. 2. Ïðè íåâîçìîæíîñòè âîññòàíîâèòü ñïåöèàëèçèðîâàííûå ïðîèçâîëüíûå ôóíêöèè ïðèâëåêàþòñÿ íåñïåöèôè÷åñêèå äâèãàòåëüíûå ñèñòåìû, ïðåäóñìàòðèâàþùèå, êàê ïðàâèëî, èñïîëüçîâàíèå áîëüøèõ ìûøå÷íûõ ìàññèâîâ. Ïðè ýòîì ïåðåìåùåíèå ïàðàëèçîâàííîãî ñåãìåíòà òåëà ñòàíîâèòñÿ âîçìîæíûì áëàãîäàðÿ ñîäðóæåñòâåííîìó ó÷àñòèþ íåïîðàæåííûõ (èëè ìåíåå ïîðàæåííûõ) ñèíåðãèñòîâ. Íàïðèìåð, çàõâàò è óäåðæàíèå ïðåäìåòà îñóùåñòâëÿþò îáå êèñòè; ñãèáàíèå ðóêè äîñòèãàåòñÿ ïóòåì èñïîëüçîâàíèÿ øåéíîãî òîíè÷åñêîãî îáëåã÷åíèÿ èëè îòðèöàòåëüíîãî îïîðíîãî ðåôëåêñà è ò.ï. 3. Äåôèöèò ñïåöèôè÷åñêèõ è íåñïåöèôè÷åñêèõ ñèñòåì ñëóæèò ïîâîäîì äëÿ àêòèâàöèè ðåçåðâíûõ ñïîñîáîâ îñóùåñòâëåíèÿ äàííîé ôóíêöèè. Íàïðèìåð, ïðè íåâîçìîæíîñòè ïèñàòü ðóêîé ðåàáèëèòèðóåìûé îáó÷àåòñÿ âûïîëíÿòü ýòîò 77 íàâûê ðòîì. Ïðè îòñóòñòâèè íàäåæä íà âîññòàíîâëåíèå äâèæåíèé â íîãàõ ñëåäóåò óêðåïëÿòü ìûøå÷íóþ ñèëó ïëå÷åâîãî ïîÿñà, ÷òîáû áîëüíîé ïðè ïîìîùè ðóê ìîã ïåðåäâèãàòüñÿ â êðåñëå-êîëÿñêå. 4. Åñëè æå èñ÷åðïàíû âñå êîìïåíñàòîðíûå âîçìîæíîñòè ðåàáèëèòàöèè, äàëüíåéøèé ïðîãðåññ äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé äîñòèãàåòñÿ îáó÷åíèåì ïîëüçîâàíèþ ìåõàíè÷åñêèìè ïðèñïîñîáëåíèÿìè: êîìïüþòåð äëÿ ïèñüìà è îáùåíèÿ; êîðñåòû, ôèêñèðóþùèå àïïàðàòû, øòóöåðà, ìàíæåòû, òðîñòè, êîñòûëè äëÿ ñèäåíèÿ, ñòîÿíèÿ è ïåðåìåùåíèÿ. 5. Ïðè êðàéíåì äåôèöèòå äâèãàòåëüíûõ âîçìîæíîñòåé (òÿæåëîå îáùåå ñîñòîÿíèå, äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ãðóáûé âÿëûé ïàðàëè÷, êîíòðàêòóðû) èíâàëèäó íåîáõîäèìà ïîñòîÿííàÿ ïîìîùü äðóãîãî ÷åëîâåêà.  ýòîì ñëó÷àå íåîáõîäèìî îáó÷àòü åãî ðîäñòâåííèêîâ ïðèåìàì ïàññèâíîé êèíåçèòåðàïèè è íàâûêàì óõîäà çà ñïèíàëüíûì áîëüíûì. Ïðè ñïàñòè÷åñêîé ïàðàïëåãèè ñèëà è ñîêðàòèìîñòü ìûøö íèæå óðîâíÿ ïîðàæåíèè ÑÌ íå íàðóøåíà, ñòðàäàåò ëèøü ñïîñîáíîñòü ïðîèçâîëüíîãî óïðàâëåíèÿ èìè. Ò.Í.Íåñìåÿíîâà [32] è À.Í.Òðàíêâèëëèòàòè [46] äîêàçàëè ïðèíöèïèàëüíóþ âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ öåïíûõ ìèîòàòè÷åñêèõ ñèíêèíåçèé äëÿ âîññîçäàíèÿ ïðèìèòèâíîé äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè ýòèõ ìûøö.  ýòîì ñëó÷àå çàïóñê äâèæåíèé ïðîèçâîäèëñÿ èç âåðõíèõ ó÷àñòêîâ äëèííûõ ìûøö òóëîâèùà è ïëå÷åâîãî ïîÿñà ïóòåì ïîäòÿãèâàíèÿ íà ðóêàõ çà èçãîëîâüå êðîâàòè. Äàëåå ñ êîðîòêèì èíòåðâàëîì ïîñëåäîâàòåëüíî àêòèâèçèðîâàëèñü íèæíèå îòäåëû âûïðÿìèòåëÿ ïîçâîíî÷íèêà è êîñûõ ìûøö æèâîòà, ñðåäíÿÿ ÿãîäè÷íàÿ ìûøöà, ÷åòûðåõãëàâàÿ è äâóãëàâàÿ ìûøöû áåäðà.  ðåçóëüòàòå ïðîèñõîäèëî ñëàáîå ñãèáàíèå ãîëåíè. Âîçíèêàëà êàê áû ïîñëåäîâàòåëüíàÿ öåïü ðåôëåêñîâ, â êîòîðîé ñîêðàùåíèå îäíîé ìûøöû àêòèâèðóåò äèñòàëüíî ðàñïîëîæåííóþ ìóñêóëàòóðó.  äàëüíåéøåì ýòè âûðàáîòàííûå ðåàêöèè ëåãêî âûçûâàëèñü óæå ïðè ñëàáîì ðàñòÿæåíèè ìûøöû èëè ñäâèãå êîæè íàä íåé (åñòü äàííûå î áîëüøåé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ãàììà-ìîòîíåéðîíîâ ê ñëàáûì êîæíûì ðàçäðàæåíèÿì [13]). Äðóãèì ìåõàíèçìîì êîìïåíñàöèè ïðè âîññòàíîâëåíèè óòðà÷åííûõ ôóíêöèé ÿâëÿåòñÿ ïåðåñòðîéêà ñàìèõ ôóíêöèîíàëüíûõ ñèñòåì (ÔC). Èññëåäîâàíèÿ Ï.Ê.Àíîõèíà [3] óáåæäàþò, ÷òî êàæäàÿ ÔÑ (äûõàíèÿ, ïèùåâàðåíèÿ, êðîâîîáðàùåíèÿ, õîäüáû è ò.ä.) èñõîäíî ðàñïîëàãàåò êîìïëåêñîì ðàçíîîáðàçíûõ àôôåðåíòíûõ ñâÿçåé, îáðàçóþùèõ ñâîåîáðàçíîå «àôôåðåíòíîå ïîëå», 78 íåîáõîäèìîå äëÿ åå íîðìàëüíîé ðàáîòû.  ïðîöåññå îíòîãåíåçà áîëüøåå ÷èñëî àôôåðåíòàöèé ðàçëè÷íîé ìîäàëüíîñòè òåðÿþò ñâîþ àêòóàëüíîñòü, îñòàåòñÿ ëèøü íåáîëüøîé êðóã ðåàëüíî äåéñòâóþùèõ âõîäîâ. Êàê ïðàâèëî, âûäåëÿåòñÿ îäíà «âåäóùàÿ àôôåðåíòàöèÿ», â òî âðåìÿ êàê îñòàëüíûå ïåðåõîäÿò â ëàòåíòíîå ñîñòîÿíèå, îáðàçóÿ «çàïàñíîé ôîíä» äàííîé ÔÑ [39]. Èíûìè ñëîâàìè, ïåðâîíà÷àëüíî íà ëþáóþ èç ïåðå÷èñëåííûõ ôóíêöèé ìîæåò îêàçûâàòü ðåãóëèðóþùåå âîçäåéñòâèå ãîðàçäî áîëüøåå êîëè÷åñòâî âíåøíèõ è âíóòðåííèõ ïðè÷èí, à çàòåì, ÷àñòî íà êîíêóðåíòíîé îñíîâå, ãîñïîäñòâóþùåå âëèÿíèå íà íèõ çàõâàòûâàåò îäèí èëè íåñêîëüêî îñíîâíûõ ôàêòîðîâ. Íàïðèìåð, àêò ìî÷åèñïóñêàíèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïîä âëèÿíèåì èíòåðîöåïòèâíîé èìïóëüñàöèè, îäíàêî ïðè èçâåñòíûõ îáñòîÿòåëüñòâàõ îí ìîæåò ðåàëèçîâàòüñÿ â îòâåò íà ãèïåðàôôåðåíòíûå ñòèìóëû èíîé ìîäàëüíîñòè çðèòåëüíûå èëè àêóñòè÷åñêèå («ìåäâåæüÿ áîëåçíü»). Ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî ñëîæíîêîîðäèíèðîâàííûõ äâèæåíèé âåðõíåé êîíå÷íîñòè âçðîñëîãî ÷åëîâåêà îñóùåñòâëÿþòñÿ ïîä âëèÿíèåì çðèòåëüíûõ è ñëóõîâûõ ðàçäðàæèòåëåé ïðè ó÷àñòèè äâèãàòåëüíîé êîðû, ñâÿçàííîé ñî ñïèíàëüíûìè ìîòîíåéðîíàìè ïèðàìèäíûì òðàêòîì [43, 56]. Ïðè íàðóøåíèè êîðòèêîñïèíàëüíîé èííåðâàöèè â ðåçóëüòàòå ÷àñòè÷íîãî ïîâðåæäåíèÿ øåéíîãî îòäåëà ÑÌ ïðèìèòèâíîå óïðàâëåíèå ðóêîé ìîæíî îáåñïå÷èòü çà ñ÷åò óöåëåâøèõ âåñòèáóëîñïèíàëüíûõ ñâÿçåé ïóòåì èíèöèàöèè ðàçëè÷íûõ âåñòèáóëîòîíè÷åñêèõ ðåàêöèé.  ýòîì ñëó÷àå íåñïåöèôè÷åñêèìè ðàçäðàæèòåëÿìè ïðîïðèîðåöåïòîðîâ ëàáèðèíòà ìîæåò ñòàòü ïîïåðå÷íàÿ áèíàóðàëüíàÿ ãàëüâàíèçàöèÿ ñ ñèëîé òîêà 2 4 ìÀ (íàêëîí ãîëîâû è îòâåäåíèå ðóêè íàáëþäàåòñÿ íà ñòîðîíå àíîäíîé ñòèìóëÿöèè) [50, 37], à òàêæå «ëèôòíûå» è «êàðóñåëüíûå» ñòàòîêèíåòè÷åñêèå ðåôëåêñû, âûçâàííûå èíåðöèîííûìè ñèëàìè [51]. Êîìïåíñàöèÿ äâèãàòåëüíûõ äåôåêòîâ ìîæåò ñîâåðøàòüñÿ íå òîëüêî çà ñ÷åò àêòèâàöèè ðåçåðâíûõ âõîäîâ ÔÑ, íî è ïðè ó÷àñòèè ðàçëè÷íûõ óðîâíåé åå ôèëîãåíåòè÷åñêîé îðãàíèçàöèè. Ìîæíî ïðèâåñòè êëàññè÷åñêèé ïðèìåð, êîãäà áîëüíîé ïàðêèíñîíèçìîì, íå ñïîñîáíûé ñàìîñòîÿòåëüíî õîäèòü (òàëàìîïàëëèäàðíûé óðîâåíü ðåãóëÿöèè), îòëè÷íî ïëàâàë (êîðêîâûå óðîâíè ïîñòðîåíèÿ äâèæåíèé). Ðåáåíîê ñ ãèïåðêèíåòè÷åñêîé ôîðìîé öåðåáðàëüíîãî ïàðàëè÷à, êàê ïðàâèëî, íå ìîæåò ðàçãîâàðèâàòü âî âðåìÿ õîäüáû (åìó íåîáõîäèìî îáÿçàòåëüíî îñòàíîâèòüñÿ). Ýòî îáðàçåö êîðòèêàëèçàöèè ëîêîìîòîðíûõ ôóíêöèé.  äðóãèõ ñëó÷àÿõ äëÿ óñïåøíîãî âûïîëíåíèÿ Ê.Á.ÏÅÒÐÎÂ, Ä.Ì.ÈÂÀÍ×ÈÍ ðàíåå íåäîñòóïíîãî äâèæåíèÿ äîñòàòî÷íî ïåðåäàòü åãî íà áîëåå íèçêèé óðîâåíü óïðàâëåíèÿ ÖÍÑ, àññîöèèðîâàâ ñ äàâíî èçâåñòíûì è õîðîøî àâòîìàòèçèðîâàííûì äåéñòâèåì. Îïèñàí ñëó÷àé, êîãäà áîëüíîé íå ìîã âûïîëíèòü êîìàíäó «ïîäíèìè ðóêó», íî ëåãêî äåëàë ýòî ïî ïðîñüáå «ñíèìè øàïêó» [7]. ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ Òàêèì îáðàçîì, ýòàïíîñòü âîññòàíîâëåíèÿ íàðóøåííûõ ôóíêöèé ÑÌ äèêòóåò íåîáõîäèìîñòü äèôôåðåíöèðîâàííîãî ïîäõîäà ïðè ðàçðàáîòêå èíäèâèäóàëüíûõ ïðîãðàìì êîìïëåêñíîé ðåàáèëèòàöèè êàæäîãî áîëüíîãî. Íà ýòàïå ðåñòèòóöèè öåëåñîîáðàçíî íåçàìåäëèòåëüíîå ïðîâåäåíèå äåêîìïðåññèîííûõ è ñòàáèëèçèðóþùèõ îïåðàöèé íà ôîíå ìîùíîé ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè, ïðåïÿòñòâóþùåé ðàçâèòèþ àïîïòîçà. Äëÿ âûâîäà èç ïàðàáèîçà ìîðôîëîãè÷åñêè ñîõðàííûõ ñòðóêòóð è ïðåîäîëåíèÿ ôåíîìåíà «learned non-use» äîëæíà áûòü íàëàæåíà àäåêâàòíàÿ ôèçèî- è êèíåçèòåðàïèÿ. Íà ýòàïå ðåãåíåðàöèè æåëàòåëüíî èñïîëüçîâàíèå àêòèâíî âíåäðÿþùèõñÿ â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó ôàêòîðîâ ðîñòà íåéðîíîâ è ïðîëèôåðàöèè ãëèàëüíûõ êëåòîê. Ïîêàçàíû ïðåïàðàòû, ïðåïÿòñòâóþùèå äåìèåëèíèçàöèè. Îïðàâäàíî çàìåùåíèå ïîâðåæäåííûõ íåéðîíîâ äîíîðñêèìè êëåòêàìè ðàçëè÷íîãî ïðîèñõîæäåíèÿ. Ñóùåñòâåííûì âêëàäîì ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå ôèçèî-, áàëüíåî- è êèíåçèòåðàïèè äëÿ ìîäóëÿöèè ïðîöåññà îáðàçîâàíèÿ ðóáöà è ñòèìóëÿöèè ñïðàóòèíãà. Ýòàï êîìïåíñàöèè ñâÿçàí ñ ïðèîðèòåòíûì ïðèìåíåíèåì ìåòîäîâ êèíåçèòåðàïèè, íàïðàâëåííûõ íà âîññòàíîâëåíèå äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé ïóòåì ïåðâîíà÷àëüíîé àêòèâàöèè ïî áîëüøåé ÷àñòè íåñïåöèôè÷åñêèõ, à â äàëüíåéøåì è ñïåöèôè÷åñêèõ, ôóíêöèîíàëüíûõ ñèñòåì; ñ èñïîëüçîâàíèåì âíóòðèñèñòåìíîé ïëàñòè÷íîñòè è ïîèñêîì ðåçåðâíûõ àôôåðåíòíûõ âõîäîâ. Íåîáõîäèìî ñâîåâðåìåííîå îñíàùåíèå áîëüíûõ ñðåäñòâàìè òåõíè÷åñêîé è îðòîïåäè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè, âûïîëíåíèå ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèé, ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå âòîðè÷íûõ îñëîæíåíèé (ïðîëåæíè, óðîèíôåêöèÿ è ò.ä.). ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. 2. Àäî, À.Ä. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ôèçèîëîãèÿ / À.Ä.Àäî, Ë.Ì.Èøèìîâà. Ì., 1973. 535 ñ. Àìåðèêàíöû íàó÷èëèñü ëå÷èòü ïàðàëè÷ ïîêà ó êðûñ [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] // Mednovosti.Ru, 11.07.2002.http://pda.mednovosti.ru/news/2004/05/ 28/paralich/. ÏÀÒÎÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÑÍÎÂÛ ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÉ ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ ÏÐÈ ÒÐÀÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÎÉ... 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Àíîõèí, Ï.Ê. Î÷åðêè ïî ôèçèîëîãèè ôóíêöèîíàëüíûõ ñèñòåì / Ï.Ê.Àíîõèí. Ì.: Ìåäèöèíà, 1975. 448 ñ. Áàñàêüÿí, À.Ã. Àïîïòîç ïðè òðàâìàòè÷åñêîì ïîâðåæäåíèè ñïèííîãî ìîçãà: ïåðñïåêòèâû ôàðìàêîëîãè÷åñêîé êîððåêöèè / À.Ã.Áàñàêüÿí, À.Â.Áàñêîâ, Í.Í.Ñîêîëîâ, È.À.Áîðùåíêî // Âîïðîñû ìåäèöèíñêîé õèìèè.2000.¹ 5.Ñ.2329. Áåëîïàñîâ, Â.Â. Êëèíèêî-ïàòîãåíåòè÷åñêîå îáîñíîâàíèå òðàíñïëàíòàöèè ïðåïàðàòîâ ýìáðèîíàëüíîé íåðâíîé òêàíè ïðè ïàðêèíñîíèçìå [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] / Â.Â.Áåëîïàñîâ, Â.Ï.×åõîíèí, Â.Ï.Áàêëàóøåâ // Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ: ìàòåðèàëû III ñúåçäà íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè, ÑàíêòÏåòåðáóðã, 48 èþíÿ 2002 ã. http:// www.neuro.neva.ru/Russian/Issues/Articles_2_2002/ abstract.files/10.pdf. Áåðãëåçîâ, Ì.À. Êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ òÿæåëûìè íàðóøåíèÿìè ôóíêöèè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ: ïîñîáèå äëÿ âðà÷åé [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] / Ì.À.Áåðãëåçîâ, Â.È.Óãíèâåíêî, Â.Ì.Íàäãåðèåâ [è äð.].Ì.: ÖÈÒÎ, 1999.28 ñ. http://www.rusmedserv.com/ orthopaedics/disfunc.htm#b10. Áåðíøòåéí, Í.À. Î÷åðêè ïî ôèçèîëîãèè äâèæåíèé è ôèçèîëîãèè àêòèâíîñòè / Í.À.Áåðíøòåéí. Ì.: Ìåäèöèíà, 1966. 349 ñ. Áîðùåíêî, È.À. Íåêîòîðûå àñïåêòû ïàòîôèçèîëîãèè òðàâìàòè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ è ðåãåíåðàöèè ñïèííîãî ìîçãà [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] / È.À.Áîðùåíêî, À.Â.Áàñêîâ, À.Ã.Êîðøóíîâ, Ô.Ñ.Ñàòàíîâà // Æóðíàë âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè.2000. ¹ 2.http://sci-rus.com/pathology/index.htm. Áðþõîâåöêèé, À.Ñ. Òðàâìàòè÷åñêàÿ áîëåçíü ñïèííîãî ìîçãà: ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç íîâûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ñ ïðèìåíåíèåì ñòâîëîâûõ êëåòîê ÷åëîâåêà è æèâîòíûõ [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] / À.Ñ.Áðþõîâåöêèé.http://www.neurovita.ru/publish/ rus_article01.html. Âèêòîðîâ, È.Â. Ñîâðåìåííîå ñîñòîÿíèå èññëåäîâàíèé ðåãåíåðàöèè öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû in vitro è in vivo/ È.Â.Âèêòîðîâ // Âîçáóäèìûå êëåòêè â êóëüòóðå òêàíè: II Âñåñîþç. ñèìïîçèóì. Ïóùèíî, 1984. Ñ. 418. Âèòåíçîí, À.Ñ. Ìåòîä è óñòðîéñòâî ïðîãðàììèðóåìîé ýëåêòðîñòèìóëÿöèè ìûøö ïðè ïàòîëîãè÷åñêîé õîäüáå [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] / À.Ñ.Âèòåíçîí, À.Ì.Áóðîâîé // Áèîìåäïðèáîð-2000: ìàòåðèàëû êîíôåðåíöèè. http://www.mks.ru/library/ conf/biomedpribor/2000/sec07_17.html. Ãåîðãèåâà, Ñ.Â. Ãîìåîñòàç, òðàâìàòè÷åñêàÿ áîëåçíü ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà / Ñ.Â.Ãåîðãèåâà, È.Å.Áàáè÷åíêî, Ä.Ì.Ïó÷èíüÿí. Ñàðàòîâ, 1993. 115 c. Ãðàíèò, Ð. Îñíîâû ðåãóëÿöèè äâèæåíèé: ïåð. ñ àíãë./ Ð.Ãðàíèò.Ì.: Ìèð, 1973. 368 ñ. Ãðåòåí, À.Ã. Ïðîáëåìíûå àñïåêòû ìåõàíèçìîâ âîññòàíîâèòåëüíûõ ïðîöåññîâ â ìîçãå / À.Ã.Ãðåòåí // Ìåõàíèçìû è êîððåêöèÿ âîññòàíîâèòåëüíûõ ïðîöåññîâ ìîçãà. Ãîðüêèé, 1982.Ñ.511. Ãóðëåíÿ, À.Ì. Ôèçèîòåðàïèÿ è êóðîðòîëîãèÿ íåðâíûõ áîëåçíåé / À.Ì.Ãóðëåíÿ, Ã.Å.Áåãåëü. Ìèíñê: Âûøýéø. øê., 1989. 398 ñ. 79 16. Äåêñòðàìåòîðôàí [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] // Îòâåòû íà ÷àñòî çàäàâàåìûå âîïðîñû î äåêñòðàìåòîðôàíå (ÄÕÌ).http://www.erowid.org/languages/ russian/dxm_faq/. 17. Æèëÿåâ, À.À. Ïðèìåíåíèå ìåòîäà ìíîãîêàíàëüíîé äèíàìè÷åñêîé ýëåêòðîñòèìóëÿöèè ìûøö ó áîëüíûõ ñ ïîðàæåíèÿìè êðóïíûõ ñóñòàâîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé / À.À.Æèëÿåâ, Ì.Â.Ïàðøèêîâà // Ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà è ìàññàæ. 2004. ¹ 2(11). Ñ. 3945. 18. Çÿáëîâ, Â.È. Ïðîáëåìíûå âîïðîñû ðåãåíåðàöèè íåðâíîé ñèñòåìû: ëåêöèè / Â.È.Çÿáëîâ. Ñèìôåðîïîëü, 1986. 156 ñ. 19. Êàðåïîâ, Ã.Â. ËÔÊ è ôèçèîòåðàïèÿ â ñèñòåìå ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíüþ ñïèííîãî ìîçãà: ìîíîãðàôèÿ [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] / Ã.Â.Êàðåïîâ.http://sci-rus.com/rehabilitation/karepov/ karepov_00.htm. 20. Êàðëñîí, Á.Ì. Ðåãåíåðàöèÿ: ïðîáëåìû áèîëîãèè ðàçâèòèÿ: ïåð. ñ àíãë. / Á.Ì.Êàðëñîí.Ì.: Íàóêà, 1986. 296 ñ. 21. Êà÷åñîâ, Â.À. Îñíîâû èíòåíñèâíîé ðåàáèëèòàöèè. Òðàâìà ïîçâîíî÷íèêà è ñïèííîãî ìîçãà [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] / Â.À.Êà÷åñîâ. Ì., 2002. Êí.1.126 ñ. http://paralife.narod.ru/library/ kachesov/contents.htm. 22. Êëîíèäèí (Clonidine) [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] // Ðåãèñòð ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ Ðîññèè (ýíöèêëîïåäèÿ ëåêàðñòâ).http://www.rlsnet.ru/opisdrug/ MNNDescr.php?mnnid=410. 23. Êîãàí, Î.Ã. Òåîðåòè÷åñêèå îñíîâû ðåàáèëèòàöèè ïðè îñòåîõîíäðîçå ïîçâîíî÷íèêà / Î.Ã.Êîãàí, È.Ð.Øìèäò, À.À.Òîëñòîêîðîâ [è äð.].Íîâîñèáèðñê: Íàóêà. 1983. 214 ñ. 24. Êîíîâàëîâà, Í.Ã. Âîññòàíîâëåíèå âåðòèêàëüíîé ïîçû èíâàëèäîâ ñ íèæíåé ïàðàïëåãèåé ôèçè÷åñêèìè ìåòîäàìè: äèñ. ... ä-ðà ìåä. íàóê [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] / Í.Ã.Êîíîâàëîâà.Òîìñê, 2004. 40 ñ.http://niikf.tomsk.ru/files/konovalova.doc. 25. Êîòëÿð, Á.È. Ïëàñòè÷íîñòü íåðâíîé ñèñòåìû / Á.È.Êîòëÿð.Ì.: Èçä-âî ÌÃÓ, 1986.240 ñ. 26. Êîøêèí, È.Â. Ïðàêòè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî àíàëüãåçèè è ñåäàöèè ó âçðîñëûõ [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] / È.Â.Êîøêèí.http://kotik911.narod.ru/ sed.htm. 27. Ëåâåòèðàöåòàì (levetiracetam) [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ].http://www.keppra.ru/cgi-bin/ maina.cgi?page=annot. 28. Ëèâøèö, À.Â. Õèðóðãèÿ ñïèííîãî ìîçãà / À.Â.Ëèâøèö. Ì., 1990. 350 ñ. 29. Ìàãåíäîâè÷, Ì.Ð. Î âçàèìîîòíîøåíèÿõ ìîòîðíîâèñöåðàëüíûõ è âèñöåðîìîòîðíûõ ðåôëåêñîâ / Ì.Ð.Ìàãåíäîâè÷ // Ìîòîðíî-âèñöåðàëüíûå è âèñöåðîìîòîðíûå ðåôëåêñû: ñá. òð. Ïåðìü, 1963. Ñ.717. 30. Ìîøêîâ, Â.Í. Ëå÷åáíàÿ ôèçè÷åñêàÿ êóëüòóðà â êëèíèêå íåðâíûõ áîëåçíåé / Â.Í.Ìîøêîâ.3-å èçä. Ì.: Ìåäèöèíà.224 ñ. 31. Íåéðîòðàâìàòîëîãèÿ: ñïðàâî÷íèê [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] / ïîä ðåä. À.Í.Êîíîâàëîâà, Ë.Á.Ëèõòåðìàíà, À.À.Ïîòàïîâà.Ì., 1994.356 ñ.http://scirus.com/reference_book/ref_00.htm. 80 32. Íåñìåÿíîâà, Ò.Í. Ñòèìóëÿöèÿ âîññòàíîâèòåëüíûõ ïðîöåññîâ ïðè òðàâìå ñïèííîãî ìîçãà / Ò.Í.Íåñìåÿíîâà. Ì., 1971.120 ñ. 33. Îêñ, Ñ. Îñíîâû íåéðîôèçèîëîãèè: ïåð. ñ àíãë./ Ñ.Îêñ. Ì.: Ìèð, 1969. 448 ñ. 34. Îêñèáóòèíèí (äèòðîïàí) [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] // Ìîñêîâñêîå îáùåñòâî ðàññåÿííîãî ñêëåðîçà. http://mosors.narod.ru/preparati/oksibutini.html. 35. Ïîäà÷èí, Â.Ï. Ñòðóêòóðíî-ôóíêöèîíàëüíûå îñíîâû êîìïåíñàöèè ôóíêöèé ïðè òðàâìå ñïèííîãî ìîçãà / Â.Ï.Ïîäà÷èí, Ã.Ã.Ìóñàëîâ, Í.È.Íåçëèíà.Ì.: Íàóêà, 1983.190 ñ. 36. Ïîëåæàåâ, Ë.Â. Òðàíñïëàíòàöèÿ òêàíè ìîçãà â áèîëîãèè è ìåäèöèíå / Ë.Â.Ïîëåæàåâ, Ì.À.Àëåêñàíäðîâà, Â.Í.Âèòâèöêèé [è äð.]. Ì., 1993. 234 ñ. 37. Ïîïîâ, Ê.Å. Ïðèìåíåíèå ìåòîäà ãàëüâàíè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè ëàáèðèíòà äëÿ èññëåäîâàíèÿ âåñòèáóëÿðíîãî òîíóñà ÷åëîâåêà [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] / Ê.Å.Ïîïîâ, Á.Í.Ñìåòàíèí, Ã.Â.Êîæèíà // VI Âñåðîññèéñêàÿ êîíôåðåíöèÿ ïî áèîìåõàíèêå: òåç. äîêë. Ì.: ÈÏÔ ÐÀÍ, 2002.Ñ.161162.http:// med.appl.sci-nnov.ru/ru/main/ogl_sb02.html. 38. Ïîòåõèí, Ë.Ä. Êèíåçèòåðàïèÿ áîëüíûõ ñî ñïèíàëüíîé ïàðàïëåãèåé: ó÷åá. ïîñîáèå äëÿ âðà÷åé, ìåòîäèñòîâ è èíñòðóêòîðîâ ëå÷åáíîé ôèçêóëüòóðû, âðà÷åé-ôèçèîòåðàïåâòîâ [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] / Ë.Ä.Ïîòåõèí; ïîä ðåä. Ê.Á.Ïåòðîâà. Íîâîêóçíåöê, 2002. 67 ñ.http://www.mtj.ru/M1.htm#2. 39. Ðåàáèëèòàöèÿ äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé â êëèíèêå íåðâíûõ áîëåçíåé / ïîä. ðåä. Â.À.Ðóäíåâà, À.Á.Ãðèíøòåéíà. Êðàñíîÿðñê, 1979. 144 ñ. 40. Ðîäèîíîâ, È.Ì. Ôàêòîð ðîñòà íåðâîâ, ãèïåðòðîôèÿ è äåñòðóêöèÿ ñèìïàòè÷åñêîé ñèñòåìû â ýêñïåðèìåíòå [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] / È.Ì.Ðîäèîíîâ. http://www.issep.rssi.ru/pdf/9603_017.pdf. 41. Ðîìîäàíîâ, À.Ï. Íåêîòîðûå ïðîáëåìû òðàâìû ïîçâîíî÷íèêà è ñïèííîãî ìîçãà ïî äàííûì çàðóáåæíîé ëèòåðàòóðû / À.Ï.Ðîìîäàíîâ, Ê.Ý.Ðóäÿê // Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè. 1980. ¹ 1. Ñ.5661. 42. Ðîñèí, ß.À. Ôèçèîëîãèÿ âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû: ðóêîâîäñòâî / ß.À.Ðîñèí. Ì.: Íàóêà, 1965. 405 ñ. 43. Ñîëîïîâà, È.À. Âîâëå÷åíèå äâèãàòåëüíîé êîðû â ïîçíûé êîíòðîëü ïðè ñòîÿíèè íà óñòîé÷èâîé è íåóñòîé÷èâîé îïîðå / È.À.Ñîëîïîâà, Í.Â.Äåíèñêèíà, Î.Â.Êàçåííèêîâ // Áèîìåõàíèêà-2002: òåç. äîêë. 6-é Âñåðîñ. êîíô. ïî áèîìåõàíèêå, ìàé 2002 ã.Íèæíèé Íîâãîðîä, 2002.Ñ.174175. 44. Ñòàíêîâ, Ä.Ñ. Íåéðîòðàíñïëàíòàöèÿ â ëå÷åíèè òðàâìû ñïèííîãî ìîçãà [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] / Ä.Ñ.Ñòàíêîâ, Ï.È.Êàòóíÿí, Ì.Å.Êðàøåíèííèêîâ, Í.À.Îíèùåíêî.http://celltranspl.ru/journal/ published/?MESSAGES%5B1%5D=SHOW_ PUBLISHED&PUBLISHED_ID=392. 45. Ñòåïàíÿí-Òàðàêàíîâà, À.Ì. Òðàâìàòè÷åñêàÿ áîëåçíü ñïèííîãî ìîçãà / À.Ì.Ñòåïàíÿí-Òàðàêàíîâà. Ì., 1959. 456 ñ. 46. Òðàíêâèëëèòàòè, À.Í. Âîçìîæíîñòü âîññòàíîâëåíèÿ ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ó áîëüíûõ ñ ïåðåðûâîì ñïèííîãî ìîçãà / À.Í.Òðàíêâèëëèòàòè // Âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèé ïðè ïîðàæåíèÿõ öåíòðàëüíîé è ïåðèôåðè- Ê.Á.ÏÅÒÐÎÂ, Ä.Ì.ÈÂÀÍ×ÈÍ 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. ÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû: ñáîðíèê.Ë.,1967. Ñ.107 112. Òðàíñïëàíòàöèîííîå ëå÷åíèå ïîñëåäñòâèé ñïèííîìîçãîâîé òðàâìû / Íîâîñèáèðñêèé öåíòð èììóíîòåðàïèè è òðàíñïëàíòàëîãèè [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ]. http://paraplegia.narod.ru/statji/ nci p.htm. Òðèóìôîâ, À.Â. Òîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû / À.Â.Òðèóìôîâ.Ì.: ÌÅÄïðåññ, 1997.268 ñ. Óëàùèê, Â.Ñ. Ôèçèêî-ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè / Â.Ñ.Óëàùèê.Ìèíñê: Áåëàðóñü, 1979. 223 ñ. Óíäðèö, Â.Ô. Ðóêîâîäñòâî ïî êëèíè÷åñêîé àóäèîëîãèè / Â.Ô.Óíäðèö, ß.Ñ.Òåìêèí, Ë.Â.Íåéìàí. Ì., 1962. 504 ñ. Ôèçèîëîãèÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ]. http://www.alicetele.com/~sergei/ lectures/htm/ph1.htm. Öàðôèñ, Ï.Ã. Áèîõèìè÷åñêèå îñíîâû ôèçè÷åñêîé òåðàïèè / Ï.Ã.Öàðôèñ, È.Ä.Ôðåíêåëü. Ì.: Âûñø. øê., 1991.158 ñ. Øàäå, Äæ. Îñíîâû íåâðîëîãèè: ïåð. ñ àíãë. / Äæ.Øàäå, Ä.Ôîðä.Ì.: Ìèð, 1976. 563 ñ. Øåâåëåâ, È.Í. Âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèè ñïèííîãî ìîçãà: ñîâðåìåííûå âîçìîæíîñòè è ïåðñïåêòèâû èññëåäîâàíèÿ [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] / È.Í.Øåâåëåâ, À.Â.Áàñêîâ, Ä.Å.ßðèêîâ, È.À.Áîðùåíêî // Æóðíàë âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè. 2000.¹ 3. http://www.sci-rus.com/pathology/ regeneration.htm. Øåïåðä, Ã. Íåéðîáèîëîãèÿ: ïåð. ñ àíãë. / Ã.Øåïåðä. Ì., 1987. Ò. 2. Ñ. 260 265. Øëûêîâ, Â.Þ. Ðîëü äîïîëíèòåëüíîãî àôôåðåíòíîãî âõîäà îò ðóêè â ðåãóëÿöèè ïîçû â óñëîâèÿõ äâèæóùåéñÿ îïîðíîé ïîâåðõíîñòè [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] / Â.Þ.Øëûêîâ, Â.À.Ñåëèîíîâ // VI Âñåðîññèéñêàÿ êîíôåðåíöèÿ ïî áèîìåõàíèêå: òåç. äîêë. Ì.: ÈÏÔ ÐÀÍ, 2002.Ñ.195160.http:// med.appl.sci-nnov.ru/ru/main/ogl_sb02.html. Øìèäò, Ð. Ôèçèîëîãèÿ ÷åëîâåêà: ïåð. ñ àíãë./ Ð.Øìèäò, Ã.Òåâñ. Ì.: Ìèð, 1996. 178 ñ. Aguayo, A.J. Repair and regeneration of the nervous system / A.J.Aguayo, P.Richardson, S.Dand, M.Benfey // ed. J.G.Nicholl. Berlin, 1982. P. 243 254. Bunge, R.P. Spinal cord reconstruction using cultured embryonic spinal cord stri ps / R.P.Bunge, D.Tholine // Spinal Cord Reconstruction / ed. by C.C.Kao, R.P.Bunge, P.J.Reier. New York: Raven Press, 1983.P. 341359. Hughes, J.T. Electromagnetic fields and brain tumours: a commentary / J.T.Hughes // Paraplegia. 1984. Vol. 22, ¹ 3. P. 131137. Lang-Lazdunski, L. Perspective researches on introduction riluzol the blockator glutamaterguc neurotoxicity / L.Lang-Lazdunski, C.Heurteaux, N.Vaillant [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. Vol. 117. P. 881889. Li, Y. Repair of adult rat corticospinal tract by transplant of olfactory ensheathing cells / Y.Li, P.M.Field, G.Raisman // Science. 1997. Vol. 277. P. 2000 2002. ÏÀÒÎÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÑÍÎÂÛ ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÉ ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ ÏÐÈ ÒÐÀÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÎÉ... 63. Li pson, A.C. Stem cells in the mature and developing spinal cord: experimental studies and therapeutic implications for spinal cord injury [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] / A.C.Li pson, D.A.Lundin, G.D.Foltz [et al.] // Òðàâìà ïîçâîíî÷íèêà è ñïèííîãî ìîçãà: ìàòåðèàëû êîíôåðåíöèè, 48 èþíÿ 2002 ã., Ñàíêò-Ïåòåðáóðã. http://www.neuro.neva.ru/Russian/Issues/ Articles_2_2002/abstract.files/4.pdf. 64. Lockshin, R.A. Nucleic acids in cell death. Cell ageing and cell death / R.A.Lockshin, Z.Zakeri-Milovanovic; åds. I.Devis, D.C.Sigl.Cambridge, 1984.P.243245. 65. Marx, J.L. Factors growts of the nervous fabric in the central nervous system / J.L.Marx // Science. 1980. Vol. 209, ¹ 4. P. 378380. 66. Park, J.K. Bi potent cortical progenitor cells process conflicting cues for neurons and glia in hierarchical manner [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] / J.K.Park, B.P.Williams, J.K.A.Alberta [et al.] //J. Neurosci. 1999. Vol. 19, ¹23.P.1038310389.http:// mglinets.narod.ru/slova/stemNeur.htm. 67. Ray, S.K. Apoptosis after traumatic spinal cord injury: prospects of the pharmacological correction reveiw / S.K.Ray, G.G.Wilford, D.C.Matzelle [et al.] // Ann. N. Y. Acad. Sci. 1999. Vol. 890. P. 261269. 81 68. Windle, W.F. Restoration functions of a spinal cord: modern opportunities and prospects of research / W.F.Windle // Exp. Neurol. 1981. Vol. 71, ¹ 1. P. 15. 69. Yong, C. Bases for Hope for Spinal Cord Injury / C.Yong, P.M.Arnold, M.N.Zoubine [et al.] // J. Neurotrauma. 1998. ¹ 15. P. 459472. 70. Yong, C. Efficiency of intensive training in restoration of impellent function / C.Yong, P.M.Arnold, M.N.Zoubine [et al.] // J. Neurotrauma. 1998. ¹ 15. P. 459472. 71. Young, W. Traumatic Brain Injury and Brain Tumors / W.Young // J. Neurol., Neurosurg., Psychiat. 1992. Vol. 55, ¹ 8. P. 635639. 72. Young, W. Èññëåäîâàíèÿ ïî ïðîáëåìå ïîâðåæäåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà: äîñòèæåíèÿ è ïåðñïåêòèâû, äåêàáðü 2003 ã. [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] / W.Young, W.M.Keck. http://carecure.rutgers.edu/spinewire/ Articles/SCIHope03c.htm. 73. Young, W. Ýôôåêòèâíîñòü èíòåíñèâíîé òðåíèðîâêè â âîññòàíîâëåíèè äâèãàòåëüíîé ôóíêöèè [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] / W.Young, W.M.Keck.http://sci-rus.com/rehabilitation/ effects.htm.
