Типовые ситуационные задачи по "Факультетской терапии"

Нижегородская государственная медицинская академия
Кафедра факультетской и поликлинической терапии
Типовые ситуационные задачи по «Факультетской терапии».
1. Больная 28 лет работает медицинской сестрой в процедурном кабинете стационара. Два
года назад при контакте с пенициллином стала отмечать першение в горле,
заложенность носа, затем присоединился приступообразный кашель, а позднее приступы удушья. Дома самочувствие улучшалось. Аллергических и легочных
заболеваний в анамнезе нет.
При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. Над
легкими перкуторный звук с легочным оттенком. Дыхание везикулярное, хрипов
нет. По другим органам - без особенностей.
1) Как оценить приступы удушья?
2) Можно ли это заболевание отнести к разряду профессиональных?
3) Как подтвердить это предположение?
2. Больной 20 лет, студент. Жалобы на периодические приступы экспираторного удушья
с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди. Болен 2 года. Приступы возникают
чаще ночью и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов.
Лекарства не принимал. В весеннее время с детства отмечает вазомоторный ринит.
Курит по 1.5 пачки в день. У матери -бронхиальная астма.
При объективном и рентгенологическом исследовании патологии в межриступном
периоде не обнаружено. В анализе крови: эоз. - 6%.
1) Какая форма бронхиальной астмы и почему?
2) Какое предупредительное лечение Вы рекомендуете?
3) Какое лечение при очередном приступе удушья?
4) Патофизиология приступа удушья.
5) Трудоспособность.
3.
Больной 52 лет, поступил по поводу лихорадки с ознобами до 38.5°С, слабости,
одышки при ходьбе. Болен в течение 1 месяца после ангины. В возрасте 12 лет
перенес острый полиартрит. С 36 лет находили компенсированный порок сердца.
Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. В легких в задне-нижних
отделах влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Выраженная пульсация сонных
артерий. Верхушечный толчок в V-VI межреберьях, разлитой, усиленный. Во II
межреберье
справа
диастолический
шум
убывающего
характера,
распространяющийся вниз по левому краю грудины, а также грубый систолический
шум с иррадиацией на шею. Пульс - 86 в минуту, ритмичный, высокий, быстрый. АД
- 150/40 мм рт. ст. Селезенка прощупывается у края реберной дуги.
Осмотр ЛОР: некомпенсированный хронический тонзиллит. Поставлен диагноз
подострого инфекционного эндокардита.
1) Приведите аргументы в пользу диагноза эндокардита.
2) Вероятный возбудитель.
3) Исследования для прямого подтверждения диагноза
инфекционного эндокардита?
4) Посев крови дал рост зеленящего стрептококка. Ваша тактика лечения?
5) Критерии эффективности лечения?
6) Продолжительность лечения?
4. Больная С, 28 лет, поступила по поводу инфицированного аборта. После
произведенного выскабливания матки отмечено повышение температуры до 38.5°С с
ознобом без очевидных изменений со стороны мочеполового тракта. В прошлом
ничем не болела.
Объективно: бледность кожных и слизистых. Петехиальная геморрагическая сыпь
на предплечье. При аускультации мягкий убывающего характера диастолический
шум на аорте и в V точке. АД - 140/60 мм рт. ст. Пальпируется край селезенки.
ЭКГ и рентгенограмма грудной клетки без патологии. СОЭ - 40 мм/час. Посевы
крови (4 раза) отрицательные. В анализе мочи - микрогематурия. Другие
исследования - без особенностей. Назначено лечение пенициллином 10 млн. ЕД/сут,
температура на 10-й день снизилась до 37.5°С. На 5-й день внезапно появились боли
в правой поясничной области и макрогематурия. Эти признаки исчезли через 3 дня.
Начато лечение антикоагулянтами. На 30-й день возник приступ удушья с
признаками отека легких. При аускультации диастолический шум стал
интенсивным, грубым. Появилась усиленная пульсация сонных артерий, быстрый и
высокий пульс. АД -140/40 мм рт. ст.
На ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. При рентгенографии увеличение
размера левого желудочка. Вечером у больной появились клинические судороги,
ригидность затылочных мышц, кома с летальным исходом.
1) Какая форма бактериального эндокардита?
2) Какое осложнение возникло на 5-й день?
3) Какое осложнение возникло на 30-й день?
4) Возможная причина комы и смерти?
5) Дайте оценку антибактериальной терапии.
6) Дайте оценку лечения антикоагулянтами.
5. Больной 24 лет, жалобы на одышку при ходьбе. В детстве - частые ангины, в возрасте
15 лет - малая хорея, с 20 лет находили шумы в сердце. Одышка в течение года,
получал амбулаторно дигоксин, периодически диуретики Ухудшение в течение месяца.
Объективно: масса тела - 73 кг, рост - 170 см. Отеков нет. Усиленная пульсация
сонных артерий. Верхушечный толчок усилен, разлитой, в VI межреберье. При
аускультации дующий протомезодиастолический шум в III-IV межреберьях слева
от грудины и грубый систолический шум во II межреберье справа. Пульс - 80 в
минуту, ритмичный, полный. АД - 150/30 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги,
пульсирует.
При рентгеноскопии сердце аортальной конфигурации, верхушка закруглена,
пульсация снижена.
ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, PQ=0.24 сек. Анализ крови: НЬ – 102 г/л, лейк. 9.0x109/л, СОЭ - 39 мм/час.
1) Диагноз порока сердца, обоснование.
2) Этиология, фаза течения процесса, состояние кровообращения.
3) Дополнительные тесты на активность процесса.
4) Укажите три противоречия диагнозу, допущенные в тексте.
6. Больного 62 лет в течение 8 лет беспокоят боли в области сердца. Боли возникают при
прохождении 400-500 метров, подъеме на один этаж, длятся несколько минут,
проходят в покое и после приема нитроглицерина.
1) Определите форму и функциональный класс стенокардии?
2) Какова основная причина заболевания?
3) Каков основной механизм действия нитроглицерина?
7. Больного 53 лет в течение года беспокоят приступы болей за грудиной длительностью
10-15 минут, возникшие чаще ночью в предутренние часы. Физическую нагрузку
переносит хорошо.
1) Какая форма стенокардии имеется у больного?
2) Ведущий патогенетический механизм данного заболевания?
3) Какая
группа
лекарств,
применяемая
при
стенокардии,
противопоказана больному?
8. Больной 57 лет, инженер, доставлен СМП по поводу интенсивных болей в груди,
продолжавшихся более 1 часа. Боли давящие, сжимающие, загру-динные,
иррадиирующие в шею, челюсть, левое плечо, не успокаивающиеся в сидячем
положении и после приема нитроглицерина, не связаны с дыханием. В течение 10 лет
отмечает повышение АД до 190/110 мм рт. ст. Объективно: ЧД - 20 в минуту, в
легких хрипов нет. Пульс - 80 в минуту, ритмичный. АД - 150/90 мм рт. ст. В
остальном без особенностей.
1) Какой диагноз наиболее вероятен?
2) Диагноз инфаркта миокарда подтвержден ЭКГ. В БИТе начато лечение:
дроперидол, фентанил, 1% нитроглицерин в/в, строфантин, гепарин. Укажите
неправильное (избыточное) лечение.
3) Проведено обследование: ЭКГ, АЛТ, анализ крови, газы и электролиты крови,
КЩС, мочевина, билирубин крови, центральное венозное давление.
Какие исследования не нужны, какие обязательные не назначены?
4) Со 2-го дня самочувствие удовлетворительное, болей, одышки нет. АД - 160/95
мм рт. ст. Пульс - 88 в минуту, экстрасистолы 4-6 минут. Какое лечение наиболее
показано?
5) На 20-й день появились боли в левой половине грудной клетки при дыхании,
температура - 37.8°С, при аускультации шум трения плевры. О каком
осложнении следует думать?
6) Какое требуется дополнительное лечение?
9. Больную 42 лет в течение 4 лет периодически беспокоит чувство тяжести в эпигастрии
и тошнота, отрыжки тухлым, усиливающиеся после еды. Последние 3 года отсутствует
аппетит, рвота после еды с примесью пищи, снижение веса, поносы. Кожные покровы
бледные, тургор кожи снижен. Разлитая болезненность при глубокой пальпации в
эпигастрии, вздутие вота.
1) Назовите синдром желудочной диспепсии.
2) Наиболее вероятная причина этого синдрома?
3) Как объяснить кишечные и общие симптомы?
4) Что ожидается при гастроскопии?
5) Какое лечение показано?
10. Больной 48 лет. Жалобы на увеличение и тяжесть в животе. В прошлом
злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет отмечалось увеличение печени.
Увеличение живота заметил 1 месяц назад.
Объективно: телеангиэктазии на коже туловища, гиперемия ладоней, живот увеличен
в объеме, пупок сглажен, определяется тупость ниже пупка и флюктуация.
Печень, селезенка не пальпируются. Диурез - 700 мл. Билирубин крови - 30 мкмоль/л,
АсАТ - 0.8 ммоль/мл/ч., АлАТ - 1.2 ммоль/мл/ч, протромбиновое время - 50%. Натрий
крови - 135 ммоль/л, калий - 3.9 ммоль/л, креатинин - 80 мкмоль/л, белок - 52 г/л.
1) Ваш полный диагноз?
2) Какова
причина
асцита?
Определите биохимические синдромы.
3) Сделайте назначения на первую неделю.
4) Какие показатели следует наблюдать?
5) Какие показания для пункции асцита и введения заменителей плазмы?
11. Больная 29 лет жалуется на постоянные боли в суставах рук и ног в покое и при
дыхании, на значительное ограничение объема движений в конечностях, особенно до
полудня. Больна 11 лет. С тех пор постепенно нарастают боли в суставах, ограничение
движения в них. Неоднократно лечилась в стационарах и санаториях. Настоящее
ухудшение за неделю до поступления. Состояние удовлетворительное. Со стороны
внутренних органов: без патологии. Выраженная деформация и дефигурация суставов.
Анкилоз локтевых суставов. Кисти в виде "плавников моржа", атрофия межкостных
мышц. Объем движений в суставах резко снижен, скованность сохраняется в течение
всего дня.
Анализ крови: НЬ - 90 г/л, СОЭ - 41 мм/час. Реакция Ваалера - Роуза -1:32.
Рентгенография - остеопороз, сужение суставных щелей, анкилоз локтевых суставов,
подвывихи суставов кистей.
1) Установите форму, стадию и фазу заболевания?
2) Что ожидается на рентгенограмме суставов?
3) Что означает реакция Ваалера - Роуза?
4) Какое лечение показано?
12. У больной 23 лет 3 дня назад появились отеки на лице, ногах, головная боль, тошнота,
боли в поясничной области, уменьшение объема и красный цвет мочи. В дальнейшем
отмечалось нарастание отеков, головных болей, снижение зрения, рвоты.
При поступлении больная заторможена, отечная, подергивание мышц лица, век.
Пульс - 54 в минуту. АД - 190/120 мм рт. ст. Офтальмоскопически -застойный сосок
зрительного нерва.
1) Поставьте диагноз?
2) Какой возбудитель данного заболевания?
3) С чем вызван красный цвет мочи?
4) Как объяснить изменения со стороны ЦНС?
5) Какие срочные мероприятия показаны?
13. Больная 55 лет, страдает ожирением и гипертонической болезнью. За последние годы
особенно резко стала прибавлять в весе, появилась сонливость, зябкость, запоры. В
настоящее время кроме этого беспокоит одышка, отеки, головные боли.
При осмотре: сухость и бледность кожных покровов. Отеки на ногах плотные.
Подкожно-жировой слой развит избыточно. Пульс - 50 в минуту. АД -90/40 мм рт. ст.
Щитовидная железа не увеличена, пальпируется.
1) Поставьте диагноз.
2) Какие изменения Т3, Т4 и ТТГ в крови ожидаются?
3) Назначьте лечение.
14.
Больной 60 лет страдает инсулинозависимым сахарным диабетом 15 лет, ранее
полностью был компенсирован диетой и манинилом. По поводу гипертонической
болезни в течение длительного времени принимал мочегонные препараты, в
частности гипотиазид. За три дня до поступления в клинику у больного появилась
сильная жажда, полиурия, резкая мышечная слабость, снизился аппетит. Состояние
больного ухудшалось, доставлен в клинику скорой помощью.
Объективно: состояние тяжелое, без сознания. Кожа, язык сухие, выраженная
гипотония мышц. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. АД - 80/40 мм рт.
ст. Пульс - 120 в минуту, тоны сердца глухие. Живот мягкий, печень у реберной
дуги. Глюкоза крови - 50.6 ммоль/л, рН - 7.4, креатинин - 0.5 ммоль/л, в моче сахар 5%, ацетона нет.
1) Форма коматозного состояния?
2) Что спровоцировало данное состояние?
3) Как проводить регидратацию?
Показания для ощелачивающей терапии?
15. Больная 35 лет, поступила с жалобами на прибавку в весе, жажду, головные боли,
боли в пояснице. Считает себя больной 2 года после родов. Лечилась по поводу
гипертонической болезни.
Объективно: абдоминальное ожирение, кожные покровы сухие на ощупь, На
коже живота розово-синюшные стрии. АД - 160/100 мм рт. ст. Тоны сердца
приглушены. ГлиЛгмия натощак - 8 ммоль/л, сахар в моче - 1%. При
рентгенографии выявлен остеопороз позвонков.
1) Какой предварительный диагноз?
2) С секрецией какого гормона связано развитие заболевания?
3) Укажите патогенез основных симптомов?
4) С
каким
заболеванием
необходимо
дифференцировать?
Какие дополнительные исследования необходимо провести?
5) После уточнения диагноза какое лечение должно быть проведено?
Зав.кафедрой, профессор
А.Н.Кузнецов