ЗАДАЧА № 2

ЗАДАЧА № 2.
Больной, 24 года, доставлен в клинику с жалобами на резкие боли в
правой половине грудной клетки с иррадиацией в подмышечную область, под
правую лопатку и в верхнюю часть живота, усиливающиеся при дыхании,
одышку.
Анамнез: Боли появились внезапно во время игры в футбол.
Объективно: При поступлении состояние тяжелое. Диффузный
цианоз. Шейные вены набухшие. Дыхание усиленное, напряженное, ЧД=30 в
минуту. Тело покрыто потом. Пульс 110 уд. в мин, нитевидный. Справа
грудная клетка расширена, межреберья сглажены. При перкуссии легких:
справа тимпанит. Голосовое дрожание справа отсутствует. Дыхание справа
резко ослаблено; слева: перкуторно легочный звук, аускультативно - дыхание
с жестким оттенком. Левая граница относительной сердечной тупости
смещена к левому краю грудины. Тоны сердца приглушены, ритмичные.
АД=100/65 мм рт.ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см,
болезненная. Отёков нет.
Представлена рентгенограмма грудной клетки:
Вопросы:
1.
Чем отличается жесткое дыхание от везикулярного?
2.
Какой диагноз можно поставить?
3.
Каковы
возможные
причины
возникновения
заболевания?
4.
Назовите осложнения при этом заболевании.
5.
Ваша тактика.
данного
ЗАДАЧА № 15
Больной 40 лет, обратился к врачу с жалобами на шум в ушах, головные
боли, частые носовые кровотечения, онемение и боли в кончиках пальцев рук
и ног.
Больным считает себя около 4-х лет, когда стало повышаться АД.
Объективно: при осмотре кожные покровы чистые, багровоцианотичной окраски, склеры гиперемированы. Периферические лимфоузлы
не увеличены. В легких без особенностей. Левая граница сердца увеличена
на 1 см. АД=180/110 мм рт. ст. Пальпируются увеличенная печень и нижний
край селезенки. Отеков нет.
Общий анализ крови: эритроциты 8,6х1012/л, гемоглобин 185 г/л,
тромбоциты 500х103/л, лейкоциты 16х109/л, лейкоцитарная формула в
норме. СОЭ 2 мм/час.
Мазок крови:
Вопросы:
1.
Поставьте и обоснуйте диагноз.
2.
Какие синдромы присутствуют в данном случае?
3.
Ваши диагностические мероприятия?
4.
Назовите наиболее характерные осложнения.
5.
С
какими
вторичными
состояниями
необходим
дифференциальный диагноз? Объясните этиопатогенез данного синдрома.
6.
Назовите принципы лечения.
ЗАДАЧА № 27
Больная И., 26 лет, жалобы на слабость, потливость, повышение
температуры до 38о С, боли в правом подреберье, в пояснице справа,
усиливающиеся при движении, головную боль.
Анамнез: 2 года назад во время беременности при сроке 25-26 недель
наблюдалось повышение АД до 160/100 мм рт.ст., отеки голеней. В моче
находили белок, лейкоциты, по поводу чего лечилась в стационаре.
Последнее ухудшение началось около двух недель назад, связывает с
переохлаждением на работе. Лечилась в течение недели без отчетливого
эффекта: ампициллин, фурадонин и отвар толокнянки.
Объективно: легкая бледность кожи. Органы дыхания без
особенностей. Граница относительной сердечной тупости слева по срединноключичной линии, тоны сердца ритмичные, АД= 160/100 мм рт.ст., пульс –
76 уд. в мин. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации в правом
подреберье. Симптом поколачивания по поясничной области справа
положительный. Дизурических расстройств не отмечает. Периферических
отеков нет.
Общий анализ крови: эритроциты 3,8х1012/л, гемоглобин 120 г/л,
лейкоциты 9,6х109/л, э – 3%, п – 4%, с – 67%, л – 20%, м – 6%, СОЭ 29
мм/час.
Биохимическое исследование крови: Креатинин крови – 98 мкмоль/л,
мочевина – 6,4 ммоль/л, сахар крови – 5,0 ммоль/л.
Общий анализ мочи: уд. вес – 1015, белок – 0,331 г/л, лейкоциты – на
1/4 п/зрения, эритроциты – 0-1 в п/зрения, единичные гиалиновые цилиндры.
ЭКГ: ритм синусовый, 80 в мин., признаки гипертрофии левого
желудочка
Окулист: сужение артерий сетчатки. Осмотр гинеколога: здорова.
Экскреторная урография: расширение и деформация чашечнолоханочной системы правой почки.
Вопросы:
1.
Сформулируйте клинический диагноз.
2.
Наметьте план дополнительного обследования.
3.
Назначьте лечение в соответствии со стандартами лечения
больных с данной патологией.
4.
Ориентировочные сроки лечения и нетрудоспособности.
5.
Составьте примерный план реабилитации и диспансерного
наблюдения.
ЗАДАЧА № 32
Больная 34 года, инвалид II группы. Беспокоят боли в мелких суставах
кистей, стоп, утренняя скованность в течение всего дня. Больна 4 года.
Появились боли и припухлость в мелких суставах, температура 37,8-38 С.
Через 6 месяцев от начала заболевания изменилась форма мелких суставов,
нарастала тугоподвижность в них.
Объективно: увеличены подчелюстные и подмышечные лимфоузлы,
дефигурация всех проксимальных межфаланговых суставов. В легких дыхание жесткое. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны
сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 110 уд. в мин. АД = 120/80 мм рт. ст.
Общий анализ крови: эритроциты 3,0х1012/л, Hb 100 г/л, лейкоциты
5,4х109/л, СОЭ 40 мм/час.
Кровь на СРБ 15 мг/л.
Общий анализ мочи: уд.вес – 1015, белок – 0,86 г/л, эритроциты 10-15
в поле зрения, лейкоциты – единичные в поле зрения.
R-гр. кистей: резко выраженный остеопороз, сужение суставных
щелей в обоих лучезапястных суставах, видны множественные костные
эрозии.
Вопросы:
1.
Какой механизм развития анемии у больной?
2.
Поставьте развернутый диагноз.
3.
Назначьте план обследования в соответствии со стандартами
ведения больных с данной патологией.
4.
Ваш план лечения в соответствии со стандартами ведения
больных с данной патологией.
ЗАДАЧА № 42
Больной, 45 лет, доставлен в многопрофильную клинику в тяжелом
состоянии.
Из анамнеза: заболел накануне вечером, сразу после ужина, который
ела вся семья. Появились сильные боли в подложечной области, рвота
вначале съеденной пищей, а затем желудочным содержимым. Вызванный
врач
скорой
помощи
промыл
желудок,
заподозрив
пищевую
токсикоинфекцию. Улучшения не наступило, и больной доставлен в
больницу. В течение последнего года отмечает возникновение болей за
грудиной при быстрой ходьбе и физической нагрузке. Боли эти возникали 1-2
раза в месяц.
Объективно: состояние больного тяжелое, цианоз лица. Кожные
покровы холодные, покрытые липким потом. Пульс 80 в минуту, слабого
наполнения. Температура тела 36,9оС. АД=80/50 мм рт.ст. Границы сердца не
изменены. Тоны сердца глухие, чистые. В легких изменений нет. Язык
обложен белым налетом. Живот обычной формы, не вздут, мягкий при
пальпации, умеренно болезненный в подложечной области. Печень не
увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет. Периферических отеков
нет.
ЭКГ
Общий
анализ
крови:
гемоглобин - 140 г/л, эритроциты 4,2х1012/л, лейкоциты - 11,2х109/л, п 4, с - 70, л -23, м - 3, СОЭ - 10 мм/час.
Общий
анализ
мочи:
удельный вес - 1020 , белка - нет.
Э
Вопросы:
1. Каков диагноз заболевания?
2. Какую ошибку совершил врач скорой помощи?
3.
Каковы
лечебные
мероприятия
в
соответствии
рекомендованными стандартами?
с
Задача №58
Больная А., 33 лет, жалуется на раздражительность, плаксивость,
бессонницу, снижение работоспособности, постоянные сердцебиения,
длительные ноющие боли в области сердца.
Анамнез: Заболевание началось остро 3 месяца назад после
автомобильной катастрофы.
Объективно: общее состояние средней тяжести, пониженное питание,
широко раскрытые глазные щели, пигментация вокруг глаз, редкое мигание,
испуганное выражение лица.
Больная суетлива, недоговаривает
слова. Выражен тремор пальцев рук.
Кожа
бархатистая
влажная.
Щитовидная железа увеличена до II
ст (по ВОЗ), плотная, безболезненная,
подвижная. Регионарные лимфоузлы
не увеличены. Заметна пульсация вен
шеи. АД=150/70 мм рт. ст. Пульс –
110 в минуту, ритмичный. Границы
сердца не расширены. Тоны частые, I
тон
на
верхушке
усилен,
систолический шум здесь же.
Дыхание
везикулярное.
При
пальпации
брюшной
полости
патологии не выявлено
Общий анализ крови: эритроциты 4,2х1012/л, гемоглобин – 120 г/л,
лейкоциты 5,3х109/л, СОЭ 15 мм/час. Холестерин крови 2,8 ммоль/л. Калий
плазмы 3,9 ммоль/л. Сахар крови натощак 4,05 ммоль/л. ТТГ - 0,1 м Ед/л,
свТ4- 3,56 нд/мл, анти-ТПО-90,4 ЭКГ – гипертрофия левого желудочка.
Вопросы:
1.
Проанализируйте данные дополнительных методов исследования.
2.
Какие дополнительные тесты для функциональной и топической
диагностики необходимо использовать у данной пациентки?
3.
Поставьте и обоснуйте диагноз.
4.
Каков патогенез тахикардии, похудания, пигментации кожи,
тремора пальцев рук и глазных симптомов?
5.
Составьте план лечения согласно стандартам оказания
специализированной медицинской помощи с позиций доказательной
медицины.
ЗАДАЧА № 67
Больная О., 32 года, заболела внезапно ночью, проснувшись от
опоясывающих болей в верхней половине живота. Вслед за болями
несколько раз была рвота съеденной пищей, а затем желудочным
содержимым и желчью. Облегчения рвота не принесла.
Из анамнеза: Накануне вечером ела жареный картофель со свининой.
Все члены семьи, ужинавшие вместе с ней, здоровы. Вызванный к больной
врач "скорой помощи" выяснил, чторанее у больной в течение нескольких лет
отмечались приступы подобных болей после употребления жирной и
жареной пищи, но они были меньшей интенсивности.
Объективно: Состояние больной относительно удовлетворительное.
Кожные покровы обычной окраски. Пульс 96 уд. в минуту, ритмичный.
АД=120/80 мм рт.ст. Со стороны сердца и легких патологии нет. Язык
влажный, обложен. Живот не вздут, при пальпации мягкий, отмечается
болезненность в зонах Шоффара, Губергрица-Скульского, точках Дежардена,
Губергрица. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Стула не было,
дизурии нет.
Врач скорой медицинской помощи поставил диагноз пищевой
токсикоинфекции и направил больную в инфекционную больницу.
Вопросы:
1.
Согласны ли вы с диагнозом врача скорой медицинской помощи?
2.
Назовите дополнительные точки и симптомы, выявляемые при
физикальном обследовании.
3.
Ваш предположительный диагноз?
4.
С
какими
заболеваниями
необходимо
провести
дифференциальный диагноз?
5.
Консультация какого специалиста требуется для уточнения
диагноза и определения тактики ведения больного?
6.
Назначьте обследование и лечение в соответствии со стандартами
диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения и с позиции
доказательной медицины.