Внутренние болезни Задача №1 Больная 55 лет, страдает ожирением и гипертонической болезнью. За последние годы особенно резко стала прибавлять в весе, появилась сонливость, зябкость, запоры. В настоящее время кроме этого беспокоит одышка, отеки, головные боли. При осмотре: сухость и бледность кожных покровов. Отеки на ногах плотные. Подкожно – жировой слой развит избыточно. Пульс – 50 в мин. АД 90/40 мм.рт.ст. Щитовидная железа не увеличена, пальпируется. 1) Поставьте диагноз. 2) Какие изменения Т3, Т4 и ТТГ в крови ожидаются? 3) Назначьте лечение. Внутренние болезни Задача № 2 Больная 30 лет. Внезапно потеряла сознание на рабочем месте. Врач скорой помощи выяснил, что больная страдает сахарным диабетом, вводит себе инсулин. Он расценил состояние больной как кетоацидотическую кому, был введен инсулин короткого действия 40 ЕД под кожу, после этого больная была доставлена в клинику в глубокой коме. Объективно: без сознания. Кожа нормальной влажности. АД – 125/80 мм.рт.ст. Пульс – 96 в мин., удовлетворительного наполнения. Со стороны внутренних органов отклонений нет. Гликемия – 1,1 ммоль/л, в моче сахар – 2%. 1) О какой коме идет речь? 2) Какова должна была быть тактика врача скорой помощи? 3) Почему при уровне глюкозы в крови 1,1 ммоль/л в моче определяется сахар? Внутренние болезни Задача № 3 Больная 67 лет. Жалуется на сердцебиение, перебои, иногда боль в области сердца, одышку, отеки на ногах. В течение 2 лет наблюдалась и лечилась по поводу ИБС. За последнее время резко похудела. Объективно: общее состояние тяжелое, больная пониженного питания, суетлива, кожа влажная. Крупный тремор рук. Щитовидная железа II степени увеличения, пальпируется при глотании, плотная. Глазных симптомов нет. Тоны сердца громкие. Мерцательная аритмия. Пульс – 120 в мин. АД – 160/60 мм.рт.ст. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 3 см, пастозность голеней. 1) Поставьте диагноз. 2) Какие показатели Т3, Т4, ТТГ ожидаются? 3) Назначьте лечение. Внутренние болезни Задача № 4 Больная 40 лет, поступила с жалобами похудания за год около 10кг, субфебрилитет, сердцебиение. При осмотре: температура – 37,1ºС, пониженного питания. Симптомы Штельвага, Грефе, Мебиуса – положительные. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук. Тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия, систолический шум на верхушке. Пульс – 120 в мин. АД 160/95 мм.рт.ст. 1) Предположительный диагноз и его обоснование. 2) Чем обусловлены тахикардия и подъем АД? 3) Методы исследований необходимые для подтверждения диагноза? 4) Какое лечение показано? 5) Чего не хватает в описании объективных данных? Внутренние болезни Задача № 5 Больной 30 лет доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на выраженную слабость, вялость, жажду, боли в эпигастральной области, рвоту. Ухудшение состояние после перенесенного острого респираторного заболевания. Объективно: заторможен, вял, запах ацетона изо рта, кожа сухая, язык обложен грязно-коричневым налетом. Пульс – 100 в мин. АД – 100/60 мм.рт.ст. Пальпация живота болезненная в эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины нет. 1) Какой диагноз можно заподозрить? 2) Какой симптом наиболее характерен? Как подтвердить диагноз? 3) Как вводить инсулин? 4) Показания для ощелачивающей терапии? Внутренние болезни Задача № 6 Больной 42 года, поступил в клинику с жалобами на значительную мышечную слабость, головокружение, понижение веса, сниженный аппетит. Считает себя больным около 6 месяцев, после перенесенного гепатита. В возрасте 30 лет перенес туберкулез легких, затем был снят с учета. Объективно: пониженного питания, рост – 176см, вес – 61кг. Кожа влажная, обычной окраски. Соски, складки на шее, локтях пигментированы. Пульс – 66 в мин. АД – 95/50 мм.рт.ст.(лежа), 80/40 мм.рт.ст.(сидя). Глюкозотолерантный тест: натощак – 3,6 ммоль/л, через 1ч – 4,0 ммоль/л, через 2ч – 3,0 ммоль/л. 1) Какой предварительный диагноз? 2) С изменением секреции каких гормонов связаны симптомы заболевания? 3) Почему развивается пигментация кожных покровов, выявляется плоская гликемическая кривая, снижается артериальное давление? 4) Какие лекарственные препараты необходимо назначить больному? Внутренние болезни Задача № 7 Больная X., 21 год, заболела 2 месяца назад: постепенно ухудшалось состояние, повышалась температура, появилась слабость, потливость, кашель с небольшим количеством мокроты, Перкуторно сзади слева сверху до средней трети лопатки укорочение звука, там же жесткое дыхание, сухие хрипы. В гемограмме: лейк. – 8,0x109/л, эоз. - 2%, с/я - 51%, лимф. - 8%, мон. -12%, СОЭ - 34 мм/час. В мокроте при бактериоскопии обнаружены БК. Реакция Манту резко положительная. Рентгенологически: прозрачность 2-го сегмента левого легкого неравномерно понижена за счет очаговых и инфильтративных изменений, с участками, подозрительными на полости распада. 1) Какая форма туберкулеза легких? 2) Как уточнить характер изменений в левом легком? 3) Какое лечение будет назначено? Внутренние болезни Задача № 8 Больной 50 лет. Жалобы на кашель с мокротой с примесью крови, одышку при физической нагрузке. 5 лет назад был диагностирован инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ+. Лечился стационарно и амбулаторно, неаккуратно, злоупотреблял алкоголем. Сниженного питания, правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Соответственно верхней доле определяется притупление, амфорическое дыхание, единичные влажные хрипы. Над нижними отделами обоих легких коробочный звук. ЧД - 24 в минуту, ЧСС - 96 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Печень выступает изпод реберной дуги на 3 см. Анализ крови: лейк. -13.0x109/л, СОЭ - 40 мм/час. Рентгенологически: уменьшение в объеме верхней доли справа, в ней система полостей неправильной формы, корень подтянут вверх. В мокроте обнаружены МБТ методом люминесцентной микроскопии. 1) Сформулируйте диагноз. 2) Перечислите осложнения, которые могут встречаться при данной форме туберкулеза. 3) Составьте план лечебных мероприятий. Внутренние болезни Задача № 9 В терапевтическое отделение городской больницы поступил больной 65 лет по поводу впервые выявленных изменений в легких. Жалоб не предъявлял, состояние удовлетворительное, физикально - без изменений. Рентгенологически в III сегменте правого легкого определялась интенсивная гомогенная фокусная тень с четкими границам в диаметре до 3 см. В анализе крови: НЬ - 96 г/л, СОЭ - 53 мм/час. Проба Коха: местная реакция - инфильтрат 8 мм, самочувствие не изменилось, температура, при аускультации стали определяться сухие хрипы. 1) Какая доза туберкулина обычно вводится при проведении пробы Коха и метод его введения? 2) Как Вы трактуете результаты пробы Коха у больного по местной, общей и очаговой реакциям? 3) Можно ли заподозрить у больного туберкулез легких по результатам пробы Коха? 4) Какие дополнительные исследования показаны больному с диагностической целью? Внутренние болезни Задача № 10 Больная М. 11 лет поступила с жалобами на высокую температуру, сильный приступообразный "битональный" кашель; слабость, плохой аппетит. Заболела 3 недели назад, когда появилась субфебрильная температура, мучительный сухой кашель. Был заподозрен коклюш, лечение бисептолом эффекта не дало, и больная была госпитализирована. Проба Манту стала положительной полмесяца назад. Общее состояние при поступлении средней тяжести, пониженного питания, пальпируются мелкие плотные шейные и подмышечные лимфоузлы. Рентгенологически: справа корень резко увеличен, трахеобронхиальные лимфоузлы справа значительно увеличены. При бронхоскопии: на нижней стенке верхнедолевого бронха лимфобронхиальный свищ, в его содержимом обнаружены микобактерии туберкулеза. Через 10 месяцев резкое уменьшение лимфоузлов, уплотнение с частичной кальцинацией. 1) Диагноз? 2) Как объяснить увеличение периферических лимфоузлов? 3) Какое местное лечение показано? 4) Что делать дальше? Внутренние болезни Задача № 11 Больной 43 лет, направлен в терапевтическое отделение для обследования. Месяц назад после охлаждения появилась лихорадка, боли в правой половине грудной клетки. К врачу не обращался, длительно сохранялась субфебрильная температура. После флюорографического исследования заподозрена пневмония, по поводу чего получал лечение антибиотиками широкого спектра, а через неделю – госпитализирован. Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Пальпируются множественные мелкие поверхностные лимфоузлы разных групп. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, с той же стороны ниже V ребра легочный звук укорочен, дыхание не прослушивается, хрипов нет. Анализ крови: лейк.-11.0109/л, СОЭ – 45 мм/ч. Рентгенологически – справа ниже VI ребра интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей. Других изменений не выявлено. 1) Ваш клинический диагноз? 2) Предположительная этиология заболевания? 3) Какие дополнительные исследования необходимо провести больному? Внутренние болезни Задача № 12 Больная 45 лет. Жалобы на боли и тугоподвижность в суставах, утреннюю скованность. Больна 2 года. Принимала бруфен без видимого эффекта. Ле- чение делагилом было прервано из-за появления головокружения и ухудшения зрения. Объективно: небольшая припухлость, болезненность и ограничение движений в суставах кистей рук, лучезапястных и коленных. В остальном без особенностей. При рентгенографии суставов: сужение межсуставных щелей, сращения и единичные узуры, остеопороз суставных концов костей. СОЭ - 45 мм/час, реакция Ваалер - Роуза – 1/64, латекс- тест 1/160. 1) Ваш предварительный диагноз? 2) Обоснуйте Ваш диагноз. 3) Учитывая неэффективность предшествующего лечения, длительность заболевания без ремиссий, активность процесса, имеются показания для изменения базисной терапии. Какие заболевания следует исключить до их назначения? 4) Какова методика лечения? Какие методы контроля переносимости лечения? 5) Когда можно ожидать положительный эффект от базисной терапии? Что следует назначить до его полного появления? Внутренние болезни Задача № 13 Больной 30 лет. Поступил в клинику с жалобами на постоянные боли в позвоночнике, преимущественно в поясничном отделе, ограничение движения, "одеревенелость" позвоночника. Впервые боли появились 5 лет назад, сопровождались субфебрилитетом, позже температура, как правило, была нормальной. Лечился тепловыми процедурами. Через год к болям присоединилось ограничение подвижности в позвоночнике, распространявшееся снизу вверх. При осмотре: бледен, питание пониженное. Движения в позвоночнике резко ограничены, выраженная атрофия мышц спины, бедер. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 20 в минуту. Тоны сердца ритмичны. ЧСС – 66 в минуту. АД – 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. 1) Ваш предварительный диагноз? 2) Обоснуйте Ваш диагноз. 2) Какие дополнительные методы исследования следует еще выполнить? Какие изменения могут быть обнаружены на рентгенограмме позвоночника? 3) Тактика лечения? Внутренние болезни Задача № 14 Больная 64 лет жалуется на боли механического типа и ограничение подвижности в дистальных межфаланговых суставах обеих кистей, которые возникли около 12 лет назад и постепенно прогрессируют. При осмотре обращают на себя внимание узловатые утолщения в области дистальных межфаланговых суставов обеих кистей, пальцы деформированы, подвижность в этих суставах ограничена. Со стороны внутренних органов патологии нет. Анализы крови и мочи в пределах нормы. 1) Ваш предполагаемый диагноз? 2) Обоснуйте Ваш диагноз. 3) Название узловатых утолщений в области пораженных суставов? 4) Какие дополнительные методы исследования следует выполнить? Какие характерные изменения на рентгенограмме суставов? 5) Тактика лечения? Внутренние болезни Задача № 15 Больная 29 лет жалуется на постоянные боли в суставах рук и ног в покое и при движении, на значительное ограничение объема движений в конечностях, особенно до полудня. Больна 11 лет, С тех пор постепенно нарастают боли в суставах, ограничение движения в них. Неоднократно лечилась в стационарах и санаториях. Настоящее ухудшение за неделю до поступления. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов: без патологии. Выраженная деформация и дефигурация суставов. Анкилоз локтевых суставов. Кисти в виде «плавников моржа», атрофия межкостных мышц. Объем движений в суставах резко снижен, скованность сохраняется в течение всего дня. Анализ крови: НЬ – 90 г/л, СОЭ – 41 мм/час. Реакция Ваалера-Роуза -1:32. Рентгенография – остеопороз, сужение суставных щелей, анкилоз локтевых суставов, подвывихи суставов кистей. 1) Ваш предварительный диагноз, включая форму, стадию и фазу заболевания? 2) Обоснуйте Ваш диагноз. 3) Какие дополнительные методы исследования следует выполнить? Что означает реакция Ваалера - Роуза? 4) Какое лечение показано? Внутренние болезни Задача № 16 Больная 45 лет. Жалобы: резкая общая слабость, одышка в покое, отеки, зябкость и онемение и побледнение пальцев рук («мертвый палец») особенно на холоде. Спустя 2 года появились боли в мышцах и постепенно стала развиваться их атрофия. В последние 2 года стала нарастать одышка, цианоз, отеки на ногах. При поступлении: состояние тяжелое, ортопноэ, цианоз. Лицо амимично. Кожа на пальцах рук и ног атрофична, местами незначительно уплотнена. Отек ног и поясничной области. Мышцы атрофичны и плотны. Одышка, ЧДД – 36 в минуту. Справа ниже 4 ребра притупление, ослабленное дыхание. Сердце значительно увеличено во все стороны. При аускультации 1 тон ослаблен, систолический шум на верхушке, акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии. Пульс – 89-92 в минуту, аритмичный. Живот увеличен за счет асцита. Печень плотная, болезненна, выступает на 4 см. Олигурия. ЭКГ: PQ =0.23 сек, зубцы Т в грудных отведениях уплощены. 1) Ваш предварительный диагноз? 2) Обоснуйте Ваш диагноз. 3) Как объяснить симптомы со стороны пальцев рук; одышку и отеки; изменения сердца? 4) Какие дополнительные методы исследования следует выполнить? 5) Тактика лечения? Внутренние болезни Задача № 17 Больная 29 лет, поступила с жалобами на боли в суставах, лихорадку с ознобами, слабость. 3 года назад после родов появилась слабость и аллергия. В течение года – усиление болей в суставах, частая лихорадка, эритематозная сыпь на коже, похудание. Объективно: на груди, в области локтевых суставов и предплечий бледнорозовая пятнистая сыпь. Припухлость и болезненность локтевых, лучезапястных и коленных суставов с уменьшением их подвижности. Прощупываются шейные и подмышечные лимфоузлы размеров до 1 см. Справа в легких шум трения плевры. Печень на 4 см ниже края реберной дуги, селезенки пальпируется у края реберной дуги. Анализ крови: Hb-95 г/л, СОЭ -54 мм/час. Анализ мочи: отн. плотность-1012, белок-2,6 г/л, эритр.-20-30 в п/зр., цилиндры гиалиновые и зернистые. Сделано предположение о системной красной волчанке (СКВ). 1) Ваш предварительный диагноз? 2) Обоснуйте Ваш диагноз. 3) Перечислите синдромы заболевания. 4) Какие исследования нужны для подтверждения диагноза? 3) Оцените анализ мочи. 5) Какова тактика лечения? Имеются ли показания к терапии кортикостероидами? Какая схема лечения? Есть ли показания для назначения иммунодепрессантов? Внутренние болезни Задача № 18 Повод к вызову СМП: "Отравление неизвестным веществом". На месте установлено, что больная 25 лет высказывала суицидальные мысли, могла что-то принять. На столе в комнате больной имеется прощальная записка. Каких-либо вещественных доказательств в комнате нет. При осмотре: женщина без сознания. Кожа чистая, обычной окраски и сухости. Губы розовые. Тонус мускулатуры равномерно снижен. Очаговой неврологической симптоматики нет. Зрачки D=S, обычной ширины; фотореакция и корнеальные рефлексы снижены, болевая чувствительность отсутствует. Пульс - 80 в минуту, ритмичный. АД - 120/80 мм рт. ст. Дыхание самостоятельное, 16 в минуту, свободное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. 1) Определить степень тяжести комы. 2) Возможная причина комы? 3) Мероприятия по предупреждению дальнейшего всасывания яда? Внутренние болезни Задача № 19 Повод к вызову СМП: "отравление таблетками, без сознания". На месте выяснено, что больной 32 лет жаловался на головную боль, бессонницу, в связи с чем в течение последних 3 дней принимал радедорм на ночь, в это же время заметил подъем температуры до 39.5°С. В течение последних суток не просыпался. Жена, считая что больной спит после приема таблеток, вчера за медицинской помощью не обращалась. При осмотре: больной без сознания, на окружающее не реагирует, в контакт не вступает. Болевая и тактильная чувствительность сохранена (стонет при нанесении болевых раздражении). Корнеальный, зрачковые рефлексы живые. Зрачки D=S, обычной ширины. Отмечается гипертонус мышц-сгибателей конечностей, менее выраженный на нижних конечностях. Очаговых неврологических расстройств нет. Пульс - 92 в минуту, ритмичный. АД - 120/80 мм рт. ст. Дыхание самостоятельное, в полном объеме, 20 в минуту, везикулярное. Хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Температура – 38,5°С. 1) Степень тяжести комы? 2) Возможные причины комы? 3) Тактика врача СМП? Внутренние болезни Задача № 20 Мужчина 45 лет госпитализирован по поводу острой пневмонии с температурой 40°С. Заболел накануне. В прошлом реакций на медикаменты не было. При поступлении начато лечение пенициллином по 1 млн ЕД в/м. Через 10 минут после введения появилась резкая слабость, чувство давления в груди, цианоз лица, профузный пот, потеря сознания. Больной срочно переведен в БИТ. Объективно: распространенная крапивница, акроцианоз, похолодание, мраморность конечностей, запавшие глазные яблоки. Пульс нитевидный, не сосчитывается. АД не определяется. Тоны сердца глухие. ЧД - 35 в минуту, поверхностное. 1) Что произошло? 2) Каковы патофизиологические механизмы реакции? 3) Тактика неотложной помощи? 4) Тактика лечения пневмонии? Внутренние болезни Задача № 21 Больной 40 лет, поступил с жалобами на кашель с выделением гнойнокровянистой мокроты, одышкой, повышением температуры до 39°С. Заболел остро 5 дней назад. Объективно: состояние тяжелое. ЧД - 32 в минуту. В легких справа в задненижних отделах укорочение перкуторного звука, звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы. На рентгенограмме затемненные справа соответственно нижней доле несколько полостей с уровнем. Лейкоциты крови - 18×109/л со сдвигом влево. 1) Диагноз заболевания легких и его обоснование? 2) Вероятный возбудитель? Как его выявить? 3) Какое антибактериальное лечение показано? 4) Что следует контролировать в процессе лечения? 5) Какой метод лечения следует обсудить помимо антибиотиков? Внутренние болезни Задача № 22 Больной 41 года, поступил с жалобами на кашель с выделением небольшого количества мокроты, повышение температуры, общую слабость, боли в левом боку. Заболел остро 3 дня назад. Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура - 37.6°С. Ниже угла слева укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Диагностирована левосторонняя очаговая пневмония. Проводилось лечение пенициллином по 500 000 ЕД 4 раза в день. Состояние больного улучшилось. На 10-й день болезни у больного вновь повысилась температура до 38.5°С, усилилась одышка, боли в левом боку. При перкуссии слева над нижней половиной легкого, выраженное притупление, ослабленное дыхание и бронхофония. При рентгеноскопии гомогенное затемнение с косой внутренней границей. 1) Какое осложнение развилось на 10-й день болезни? 2) Оцените тактику проводимого лечения. 3) Необходимое исследование для прямого подтверждения осложнения? 4) Назначьте дополнительное лечение. данного Внутренние болезни Задача № 23 B терапевтическое отделение доставлен больной 68 лет в тяжелом состоянии. После обследования выставлен диагноз ИБС, стабильная стенокардия III ФК, постинфарктный кардиосклероз, ХСН III стадии. При рентгеновском исследовании - в области верхушек легких единичные плотные очаги, кальцинаты, в правой плевральной полости - жидкость. Анализ плевральной жидкости - относительная плотность 1010, проба Ривальта отрицательная, лимф. - 40%, нейтр. - 10%, эоз. - 3%, единичные эритроциты. 1) Каков характер плевральной жидкости? 2) Какая причина накопления плевральной жидкости? 3) Как оценить очаговые изменения в легких? Внутренние болезни Задача № 24 Больной 38 лет в течение 4 лет страдает кашлем с его усилением в осеннезимний периоды с отделением слизисто-гнойной мокроты, субфебрилитетом. Поступил в связи с повышением температуры, отделением гнойной мокроты, экспираторной одышкой при ходьбе. Над легкими коробочный звук, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные басовые и дискантовые сухие хрипы. 1) Форма и фаза хронического бронхита? 2) Какой главный показатель может быть изменён при спирографии? 3) Какое осложнение развивается при данном заболевании? Внутренние болезни Задача № 25 Больной 42 года, 6 месяцев назад перенес правостороннюю пневмонию с длительной высокой лихорадкой и последующим фебрилитетом. Беспокоит кашель с отделением 100-150 мг/сутки гнойной мокроты, неприятного запаха. Голосовое дрожание в нижнем отделе справа усилено, там же притупленно-тимпанический звук, бронхиальное дыхание, крупно- и среднепузырчатые хрипы. 1) Вероятная причина нагноительного синдрома? 2) Что может быть обнаружено на рентгенограмме легких? 3) Какой элемент в мокроте свидетельствует о распаде легочной ткани? 4) Какой метод лечения показан? Внутренние болезни Задача № 26 Больная 32 лет поступила по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаляциями β-стимуляторов. В течение последней недели лихорадка, кашель выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин по 1 таблетке 3 раза в день и ингаляции сальбутамола до 6-8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов. Объективно: больная беспокойная, возбуждение, обильный пот, цианоз. ЧД - 30 в минуту, поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД 120/70 мм рт ст. Пульс 120 в мин. Температура 38. РаСО2 - 58 мм рт. ст.; РаО2 - 47 мм рт. ст.; рН артериальной крови - 7.21; НСО3 - 30 ммоль/л. Гематокрит - 55%. Лейкоцитов - 13000, нейтрофилов 85%. Масса тела - 60 кг. 1) Определите стадию астматического состояния, его вероятную причину, дайте характеристику газов крови и КЩС, гематокрита. 2) Назначьте бронхолитическую терапию на сутки: (препараты, дозы, пути и частоту введения). 3) Назначьте дополнительное лечение с учетом лабораторных исследований. 4) Назначьте антибактериальную терапию. 5) Что делать при неэффективности лечения? Внутренние болезни Задача № 27 Больной 26 лет в течение 3 лет отмечает появление приступов экспираторного удушья в весенне-летнее время. Приступы сопровождались обильным выделением из носа, слезотечением, крапивницей. Мокрота светлая. Кожные пробы выявили аллергию на пыльцу ясеня, дуба. В остальное время года состояние удовлетворительное. Грудная клетка в межприступный период конической формы, перкуторно легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. 1) Какая форма бронхиальной астмы имеется у больной? 2) Какие могут быть характерные изменения в анализе мокроты? 3) Какая группа лекарств показана с профилактической целью? Внутренние болезни Задача № 28 Больной 35 лет, через 2 недели после лихорадочного заболевания невыясненного происхождения появились отеки на лице, сухость во рту и жажда, артериальная гипертензия до 170/100 мм. рт. ст., уменьшилось количество мочи до 600 мл в сутки. Месяц назад на производстве проводился полный медицинский осмотр. Был признан здоровым. По поводу заболевания за медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал аспирин. Поставлен предварительный диагноз острого гломерулонефрита (ОГН). 1) Вы согласны с предварительным диагнозом ОГН? 2) Какая инфекция наиболее часто приводит к острому гломерулонефриту? 3) Какое исследование крови может подтвердить этиологический фактор ОГН? Какие иммунологические изменения типичны для ОГН? 4) Какие морфологические данные патогномоничны для ОГН? 5) Какие изменения в моче могут ожидаться? При УЗИ почек? 6) Как объяснить причину сухости во рту, жажду? 7) Каков патогенез отеков, артериальной гипертензии при ОГН? 8) Изменяется ли функция почек? Какие лабораторные показатели отражают функцию почек? 9) Проведите дифференциальный диагноз с хроническим ГН. 10)Тактика участкового терапевта (семейного врача), при выявлении больного с подозрением на ОГН (обоснуйте тактику). 11) Комплексная терапия ОГН (режим, диета, этиотропная, патогенетическая, симптоматическая). Внутренние болезни Задача № 29 Больной 40 лет. Жалобы на тошноту, периодическую рвоту в утренние часы, снижение аппетита, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание в ночное время. 10 лет назад перенес острый гломерулонефрит, в последние годы контрольное обследование не проводилось. В течение последних 2х лет артериальная гипертензия со значительным повышением диастолического АД, с относительно хорошей переносимостью высоких цифр АД. Объективно: Состояние тяжелое. Лицо отечное, голени пастозные. Кожные покровы бледно-желтушные, сухие. Ps - 80 в мин., АД - 185/100 мм. рт. ст. ОАК: Hb - 72 г/л, ЦП - 1,05; эритроциты - 2,46×10 /л. Эритроциты нормохромные, нормоцитарные. ОАМ: ОПМ – 1004, белок – 1,82 г/л, цвет мочи – бесцветная, эритроциты 6-8 в п.зр., измененные, выщелоченные, цилиндры гиалиновые 2-4 в п.зр., зернистые цилиндры 1-2 в п.зр. Биохимическое исследование крови: Кальций крови – 1,6 ммоль/л Фосфор крови – 2,3 ммоль/л Билирубин крови – 16,2 ммоль/л Сывороточное железо – 18,6 ммоль/л Креатинин крови – 860 мкмоль/л Мочевина – 24,2 ммоль/л Натрий крови – 158 ммоль/л Калий крови – 6,2 ммоль/л Паратиреоидный гормон – 420 ЕД (N– до 100) Суточный диурез – 700 мл. 12 1) Сформулируйте диагноз. 2) Объясните причину изменения цвета кожных покровов, клинических проявлений заболевания. 3) Дайте характеристику ОАК, ОАМ, биохимическим показателям крови. 4) Какие изменения УЗИ почек характерны для этой патологии? 5) Диета, профилактика катаболизма, связанная с ограничениями в диете. 6) Рациональная гипотензивная терапия. 7) Коррекция электролитного состава крови, вторичного гиперпаратиреоидизма. 8) Основная причина анемии, ее характер, коррекция. Что делать при неэффективности консервативной терапии? Внутренние болезни Задача № 30 У больного 49 лет, страдающего хроническим гломерулонефритом, появилась нарастающая общая слабость, сухость во рту и жажда, тошнота в утренние часы, учащенное мочеиспускание в ночное время, головная боль. Объективно: лицо отечное, голени пастозные, кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, сухие. АД 190/110 мм.рт.ст. Рs= 82 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ОАК:Hb=86г/л, ц.п.=1.0; эритр. 3.28×10 \л, нормохромные, нормоцитарные. ОАМ: цвет-почти бесцветная, ОПМ-1008, белок-1,94 г/л, эритр.10-12 в п.зр., цил. гиалиновые 2-4 в п.зр., цил. зернистые 1-2 в п.зр. Биохимические показатели крови: Натрий - 142ммоль/л Креатинин крови - 350мкмоль/л Глюкоза - 4,6 ммоль/л Калий - 5,4ммоль/л Суточный диурез – 2,2л. Мочевина крови - 4,2 ммоль/л Кальций крови – 1,8ммоль/л Фосфор – 2,1ммоль/л Паратиреоидный гормон – 286 ЕД (норма до 100) 1) Сформулируйте диагноз 2) Охарактеризуйте жалобы и клинические данные. 3) Какие изменения УЗИ почек характерны для этой патологии? 4) Дайте трактовку лабораторным данным. 5) Диета, водный режим. 6) Рациональная гипотензивная нефропротективная терапия. 7) Коррекция анемии. 8) Коррекция вторичного гиперпаратиреоидизма. 9) С помощью каких дополнительных консервативных мероприятий возможно некоторое снижение содержание креатинина и мочевины в крови. 12 Внутренние болезни Задача № 31 Больной 25 лет, через 1.5 недели после перенесенного фарингита появились отеки на лице, передней брюшной стенке, жажда, головная боль, чувство тяжести в поясничной области, уменьшение количества мочи. Около 2-х месяцев назад проводилось диспансерное обследование, патологии не было выявлено. Объективно: Лицо, передняя брюшная стенка отечны, стопы голени пастозны. Кожные покровы бледные. АД=160/105мм.рт.ст. Ps =62 в минуту, ритмичный, уд. свойств. Тоны сердца ритмичные. В легких без изменений. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. ОАК: Hb - 100г/л, эритроциты 3,28×10 /л, ЦП - 0,95. ОАМ: ОПМ – 1031, белок – 2,6г/л, лейкоциты - 10-12 в п.зр, эритроциты-2030 в п.зр, выщелоченные, измененные, цилиндры гиалиновые 2-4 в п.зр, зернистые 1-2 в п.зр. Бактерий нет. Соли - оксалаты кальция - 3-4 в п.зр. Суточный диурез – 720 мл, натрий крови - 164 ммоль/л, креатинин крови – 122 мкмоль/л. УЗИ почек: размеры и толщина паренхимы умеренно увеличены, паренхима гипоэхогенна. 12 1) Сформулируйте предварительный диагноз. 2) Объясите причину жалоб, изменений объективных данных. 3) С чем связано снижение диуреза, повышение ОПМ? 4) Вероятная причина анемии? 5) План дообследования, позволяющий верифицировать диагноз? 6) При необходимости выполнения нефробиопсии какой патогномоничный признак можно выявить при исследовании нефробиоптата? 7) Комплексная терапия данного заболевания. Внутренние болезни Задача № 32 Женщина 26 лет, часто страдает простудными заболеваниями. 3 года назад при диспансеризации обнаружена протеинурия 1,5 г/л, периодически в утренние часы на лице появлялись отеки, однако полного обследования и лечения не проводилось. На фоне очередного простудного заболевания появились отеки, вначале на лице, затем массивные отеки всего тела, одышка, жажда, резкое снижение суточного диуреза до 560 мл в сутки. Моча на вид мутная. Объективно: Состояние средней тяжести. Массивные тестоватые отеки всего тела. Кожные покровы бледные, на передней брюшной стенке и бедрах – мигрирующие рожеподобные эритемы. Границы относительной сердечной тупости расширение с обеих сторон. Укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания с обеих сторон с уровня 5 - 6 ребра. АД 90/60 мм.рт.ст., Ps - 52 в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца ритмичные, глухие. ОАМ: ОПМ – 1030, белок -10,6 г/л, лейкоциты 6-8 в п.зр., эритроциты 1214 в п.зр., цилиндры гиалиновые 3-5 в п.зр., восковидные 2-4 в п.зр., кристаллы холестерина. Бактерий нет. ОАК: эритроциты 3,28×10 /л, ЦП - 0,7,Сывороточное железо - 9мкмоль/л, Эритроциты - микроциты, гипохромные. Общий белок крови – 46 г/л, альбумины - 22 г/л, холестерин – 10,9 ммоль/л, мочевина – 5,8 ммоль/л, креатинин – 92 мкмоль/л, натрий 160 ммоль/л., фибриноген – 6,7 г/л, ПТИ – 118%, глюкоза крови - 4,6 ммоль/л. 1) Сформулируйте диагноз. 2) Патогенез протеинурии. Патогенез отеков. 3) Причина изменений в легких. Вероятная причина глухости сердечных тонов, брадикардии, низкого АД, рожеподобных эритем на коже. 4) Патогенетическая терапия заболевания. 5) Комплексная терапия отеков. 6) Причина и коррекция гиперлипидемии. 7) Причина, характер, лечение анемии. 12 Внутренние болезни Задача № 33 Больная 31года, поступила в стационар жалобами на отеки всего тела, сухость во рту, жажду, одышку, уменьшение количества мочи до 520 мл в сутки. Заболела 2 года назад, когда после переохлаждения появились отеки на лице, затем на ногах, в ОАМ была выявлена массивная протеинурия. Дважды лечилась стационарно. Длительно получает преднизолон по 15 мг/сут. Объективно: рост 162см, масса тела 88 кг. «Лунообразное» лицо, «стрии» на животе, массивные отеки всего тела. Ps - 82 в 1 мин, АД 120/70мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. При перкуссии легких – укорочение звука ниже углов лопаток с обеих сторон. Дыхание в этих отделах резко ослаблено, почти не проводится. Живот увеличен в объеме, в отлогих местах отмечается укорочение перкуторного звука, передняя брюшная стенка отечная. ОАК: эритроциты 3,62×10 /л, Hb - 102г/л, ЦП – 0,8, лейкоциты 5,6×10 /л. Эритроциты гипохромные. 12 9 ОАМ: ОПМ – 1032, белок – 6,6г/л, лейк. 4-6 в п.зр., эритр. 10-12 в п.зр. цилиндры гиалиновые 2-4 в п.зр., восковидные 2-3 в п.зр. ОБ – 44 г/л, альбумины - 20г/л, ПТИ - 114%, фибриноген 6,8г/л, холестерин – 8,4 ммоль/л, глюкоза крови – 6,6ммоль/л, креатинин 102г/л, мочевина 6,4 ммоль/л. 1) Сформулируйте диагноз. 2) Какие имеются осложнения терапии преднизолоном? 3) Объясните причину снижения суточного количества мочи, причину повышения ОПМ. 4) Причина и характер анемии? 5) Комплексная терапия отеков. Внутренние болезни Задача № 34 Больной М., 52 лет, поступил по поводу лихорадки с ознобами до 38,5оС, слабости, одышки при ходьбе. Болен в течение 1 месяца после ангины. В возрасте 12 лет перенес острый полиартрит. С 36 лет находили компенсированный порок сердца. Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. В легких в задненижних отделах влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Выраженная пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок в 5-6 межреберьях, разлитой, усиленный. Во 2 межреберье справа диастолический шум убывающего характера, распространяющийся вниз по левому краю грудины, а также грубый систолический шум с иррадиацией на шею. Пульс 86 в минуту, ритмичный, высокий, быстрый. АД 150/40 мм рт. ст. Селезенка пальпируется на 2 см ниже края левой реберной дуги. Осмотр отоларинголога: декомпенсированный хронический тонзиллит. 1) Поставлен диагноз подострого вторичного инфекционного эндокардита. Приведите аргументы в пользу данного диагноза. 2) Вероятный возбудитель. 3) Исследования для подтверждения диагноза инфекционного эндокардита. 4) Посев крови дал рост зеленящего стрептококка. Ваша тактика лечения? 5) Критерии эффективности лечения? Внутренние болезни Задача № 35 Больная С., 28 лет, поступила по поводу инфицированного аборта. После произведенного выскабливания матки отмечено повышение температуры до 38,5ºС с ознобом без очевидных изменений со стороны мочеполового тракта. В прошлом ничем не болела. Объективно: бледность кожи и слизистых. Петехиальная геморрагическая сыпь на предплечье. При аускультации мягкий, убывающего характера диастолический шум на аорте и в V точке. АД 140/60 мм рт. ст. Пальпируется край селезенки. ЭКГ и рентгенограмма грудной клетки без патологии. СОЭ 40 мм/час. Посевы крови на стерильность 4-кратно отрицательны. В анализе мочи – микрогематурия. Назначено лечение пенициллином 10 млн. ЕД/сут, температура на 10-й день снизилась до 37,5ºС. На 5-й день внезапно появились боли в правой поясничной области и микрогематурия. Эти признаки исчезли через 3 дня. Начато лечение антикоагулянтами. На 30-й день возник приступ удушья с признаками отека легких. При аускультации диастолический шум стал интенсивным, грубым. Появилась усиленная пульсация сонных артерий, быстрый и высокий пульс. АД 140/40 мм рт. ст. На ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. При рентгенографии увеличение размера левого желудочка. Вечером у больной появились клонические судороги, ригидность затылочных мышц, кома с летальным исходом. 1) Предполагаемый диагноз? 2) Причины петехиальной геморрагической сыпи на предплечье. 3) Какое осложнение возникло на 5-й день? 4) Какое осложнение возникло на 30-й день? 5) Возможная причина комы и смерти? 6) Дайте оценку этиотропной терапии. Ваши рекомендации. 7) Дайте оценку лечению антикоагулянтами. Ваши рекомендации. Внутренние болезни Задача № 36 Больная В., 52-х лет, поступила с жалобами на одышку в покое, отёки ног и увеличение живота. В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. Последние 10 лет беспокоят «перебои» в работе сердца, одышка при физической нагрузке. В течение 2-х лет – отеки ног и увеличение живота. Госпитализировалась часто. Объективно: рост 165см, масса тела 89 кг. На голенях отеки, бурая пигментация. В легких жесткое дыхание, патологических дыхательных шумов нет. ЧДД 20 в минуту. Шейные вены набухшие. Распространенная пульсация в области сердца, слева от грудины. Границы относительной сердечной тупости расширены во все стороны. Тоны сердца приглушены, аритмичны. На верхушке I тон усилен, дующий систолический шум; у основания мечевидного отростка – систолический шум, более грубый, усиливающийся на вдохе. ЧСС 115 в минуту. Пульс 90 в минуту. АД 110/80 мм рт. ст. Живот увеличен в объёме, определяется асцит. Нижний край печени на 15 см ниже реберной дуги, уплотнён, заострён, пульсирует. На ЭКГ: мерцательная аритмия, правограмма, признаки гипертрофии правого желудочка. 1) У больной установлено наличие митрального стеноза. Приведите аргументы «за» и «против». 2) Как объяснить систолический шум у мечевидного отростка и изменения печени? 3) Полный диагноз? 4) Тактика лечения больной? 5) Через 5 дней: ЧСС 88 в минуту, пульс 44 в минуту, тошнота, анорексия. Что произошло? 6) Тактика в отношении мерцательной аритмии? Внутренние болезни Задача № 37 Больной А., 28 лет, поступил с жалобами на боли в суставах рук и ног, головокружение, повышение температуры до 37,5 С. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные. Резко выраженная пульсация сонных, подключичных артерий. Верхушечный толчок в 6 межреберье на 1 см влево от срединно-ключичной линии, разлитой, усиленный. Аускультативно: протодиастолический шум в точке Боткина-Эрба, ослабление II тона на аорте. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, быстрый, высокий. АД 180/40 мм рт. ст. Печень не увеличена, отеков нет. ЭКГ: левограмма, гипертрофия левого желудочка. 1) Предполагаемый основной диагноз? 2) Прямые и косвенные признаки порока сердца? 3) Дополнительные методы исследования? 4) Тактика лечения? 5) Показано ли оперативное вмешательство? Внутренние болезни Задача № 38 Больной 35 лет. Жалобы на боли в прекардиальной области, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и поворотах тела. Заболел остро 2 дня назад. Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 38,5ºС. Сердце расширено в обе стороны, на верхушке тоны приглушены, на основании ясные; в области 3 межреберного промежутка слева от грудины – систолодиастолический шум поверхностного характера, усиливающийся при надавливании фонендоскопом и при наклоне вперед. АД 110/85 мм рт ст. Пульс 95 в минуту, наполнение снижается на выдохе. Частота дыхательных движений 24 в минуту. При рентгеноскопии размеры сердца увеличены в обе стороны. Пульсация усилена. ЭКГ: снижение вольтажа зубцов, нарушение процессов реполяризации диффузного характера в виде отрицательных зубцов Т. ЭхоКГ: расхождение листков перикарда – 1,5 см. На 3-й день состояние больного внезапно ухудшилось: одышка в покое, боли в правом подреберье. Отмечен цианоз, набухание шейных вен, увеличение печени. ЧДД 26 в минуту. АД 100/90 мм рт. ст. Пульс 120 в минуту, вялый, мягкий. 1) Диагноз при поступлении? Обоснование диагноза. 2) Укажите два противоречия в описании исходных данных. 3) Ваши назначения? 4) Что произошло на 3-й день? 5) Что следует предпринять? Внутренние болезни Задача № 39 Больной 35 лет. Жалобы на боли в прекардиальной области, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и поворотах тела. Заболел остро 2 дня назад. Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 38,5ºС. Сердце расширено в обе стороны, на верхушке тоны приглушены, на основании ясные; в области 3 межреберного промежутка слева от грудины – систолодиастолический шум поверхностного характера, усиливающийся при надавливании фонендоскопом и при наклоне вперед. АД 110/85 мм рт ст. Пульс 95 в минуту, наполнение снижается на выдохе. Частота дыхательных движений 24 в минуту. При рентгеноскопии размеры сердца увеличены в обе стороны. Пульсация усилена. ЭКГ: снижение вольтажа зубцов, нарушение процессов реполяризации диффузного характера в виде отрицательных зубцов Т. ЭхоКГ: расхождение листков перикарда – 1,5 см. На 3-й день состояние больного внезапно ухудшилось: одышка в покое, боли в правом подреберье. Отмечен цианоз, набухание шейных вен, увеличение печени. ЧДД 26 в минуту. АД 100/90 мм рт. ст. Пульс 120 в минуту, вялый, мягкий. 1) Диагноз при поступлении? Обоснование диагноза. 2) Укажите два противоречия в описании исходных данных. 3) Ваши назначения? 4) Что произошло на 3-й день? 5) Что следует предпринять? Внутренние болезни Задача № 40 У больного 47 лет 2 недели назад при быстром подъеме на 4-й этаж возникла боль в нижней трети грудины, прошедшая в покое. В дальнейшем боли стали появляться при быстрой ходьбе, подъёме на 2-3-й этаж. 1) Форма стенокардии? 2) Тактика врача? 3) Назначьте препарат для купирования боли? 4) Какие исследования нужны для подтверждения диагноза? Внутренние болезни Задача № 41 Больной 57 лет, инженер, доставлен СМП по поводу интенсивных болей в груди, продолжавшихся более 1 часа. Боли давящие, сжимающие, загрудинные, иррадиирующие и шею, челюсть, левое плечо, не связанные с дыханием, не успокаивающиеся в положении сидя и после приема нитроглицерина. В течение 10 лет отмечает повышение АД до 190/110 мм рт. ст. Объективно: ЧДД 20 в минуту, в лёгких – без патологических дыхательных шумов. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД 170/100 мм рт. ст. В остальном объективный статус – без особенностей. 1) Варианты диагноза? В БИТе подтвержден диагноз острого инфаркта миокарда без подъёма сегмента ST и начато лечение: р-р дроперидола в/в, р-р фентанила в/в, 1% раствор нитроглицерина в\в, строфантин в/в, гепарин п/к, престариум per os. 2) Укажите недостатки проводимой терапии, проведите её коррекцию. Проведено обследование: ЭКГ, КФК, АСТ, АЛТ, ЛДГ, анализ крови, газы и электролиты крови, КЩС, мочевина, билирубин крови, центральное венозное давление. 3) Какие исследования не нужны, какие обязательные исследования не назначены? Со 2-го дня самочувствие удовлетворительное, болевого синдрома в грудной клетке и одышки нет. АД 160/95 мм рт. ст. Пульс 88 в минуту, неритмичный за счёт частой экстрасистолии (до 4-6 экстрасистол в минуту). 4). Какое лечение наиболее показано? На 20-й день появились боли в левой половине грудной клетки при дыхании, температура 37,8ºС, при аускультации – шум трения плевры. О каком осложнении следует думать? 5). С чем связано ухудшение состояния больного? Какое дополнительное лечение необходимо назначить? Внутренние болезни Задача № 42 Больной 55 лет в течение месяца отмечает необычную утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке. Две недели назад стали появляться сдавливающие боли за грудиной при ходьбе, проходящие в покое. Ночью проснулся от интенсивных загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в обе руки. Повторно принимал нитроглицерин – без эффекта. В прошлом много лет курил. Повышенного питания. Осмотрен врачом скорой помощи через 3 часа от начала болевого синдрома. Болевой синдром сохраняется. Состояние тяжелое. Конечности бледноцианотичные, влажные, холодные. Шейные вены не набухшие. Пульс 120 в минуту, вялый, мягкий. Тоны сердца глухие, ритм галопа, единичные экстрасистолы, шумов нет. АД 75/50 мм рт. ст. ЧДД 24 в минуту. В легких – без патологических дыхательных шумов. Температура 37оС. Бригадой СМП произведено введение 1% р-ра морфина 1,0 п\к, затем дроперидола и фентанила п\к, строфантина 0,05-0,75 г в\в , начиная с 5 мкг/кг/мин. Через 30 минут АД повысилось до 95/70 мм рт. ст. и больной был госпитализирован. 1) Как оценить симптомы, появившиеся 2 недели назад? 2) Как оценить ночной приступ болей? 3) Осложнение? 4) Что ожидается на ЭКГ? 5) Оцените лечение СМП? Внутренние болезни Задача № 43 Больной 52 лет, доставлен в БИТ в бессознательном состоянии. Со слов родственников около 2 часов до поступления у больного возник приступ резкой загрудинной боли, эффект от приема нитроглицерина отсутствовал. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, цианотичные. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 100 в минуту. АД 60/30 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. 1) Какой диагноз наиболее вероятен? 2) Какие исследования необходимы? 3) Что ожидается на ЭКГ? 4) Тактика лечения? Внутренние болезни Задача № 44 У больной 52 лет диагностирован острый инфаркт миокарда, на фоне которого развилась частая желудочковая экстрасистолия. На мониторе периодически появляются ранние желудочковые экстрасистолы типа «R» на «Т». В отведениях I, aVL, V1-3 регистрируются зубцы QS и подъём сегмента ST выше изолинии. 1) Какой локализации и глубины поражения инфаркт миокарда? 2) Развитие какого вида нарушения сердечного ритма наиболее вероятно? 3) Тактика обследования больного? 4) Тактика лечения больного? Внутренние болезни Задача № 45 У больного 45 лет ночью появились интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, длительность 30 минут, купированы после повторного приема нитроглицерина. Объективно: состояние средней тяжести. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 82 в минуту, АД 130/80 мм рт. ст. На ЭКГ: ритм синусовый, подъём сегмента ST в отведениях aVL, V3-5. На следующий день: сегмент ST регистрируется на изолинии, лейкоциты крови 6,8×109/л, СОЭ 12 мм/ч, МВ-КФК 25 ед/л, тропонин Т 0,1 нг/мл. 1) Какой вид ангинозного приступа можно предположить? 2) Что свидетельствует в пользу данного диагноза? 3) Препарат выбора? Внутренние болезни Задача № 46 Больной 48 лет поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при ходьбе, увеличение живота, перебои в сердце. Перебои в сердце около года, увеличение живота - 3 месяца. Длительное время злоупотреблял алкоголем. Курит по 1 пачке в день. Объективно: субиктеричность склер. Небольшие отеки голеней. Шейные вены не набухшие даже в горизонтальном положении. Дыханий 20 в минуту. В легких хрипов нет. Сердце расширено влево на 2 см, мерцательная аритмия, 88 в минуту, без дефицита, АД - 130/85 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет асцита, подкожные вены брюшной стенки несколько расширены. Печень на 8 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем, не пульсирует. В остальном без особенностей. В отделении поставлен диагноз: ИБС, кардиосклероз, мерцательная аритмия, НК ИБ. 1) Приведите аргументы в пользу этого диагноза? 2) Что противоречит этому диагнозу? 3) Более вероятный диагноз? 4) Какие исследования для подтверждения диагноза? 5) Тактика лечения? Внутренние болезни Задача № 47 Вызов к больному 66 лет. 1 час назад начался приступ инспираторного удушья с ощущением клокотания в груди и кашлем с выделением пенистой кровянистой мокроты. В течение 15 лет артериальная гипертензия до 210/100 мм рт. ст. 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Получает каптоприл по 1 таблетке 3 раза. Объективно: цианоз губ, акроцианоз, холодный пот. Ортопноэ, ЧД - 36 в минуту. В легких повсюду влажные крупнопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм галопа. Пульс - 110 в минуту, ритмичный, напряженный. АД - 230/140 мм рт. ст. В остальном без особенностей. На дому начато лечение: дибазол с папаверином в/в, фуросемид 80 мг внутрь, дигоксин 0.5 мл .в/в, кровопускание 200 мл, кислород из подушки. Состояние не улучшается. АД - 210/130 мм рт. ст. Пульс - 130 в минуту. 1) Полный диагноз. Основное заболевание, осложнение? 2) Оценить проведенное неотложное лечение, Ваши рекомендации? 3) Что делать дальше? 4) До какого уровня снижать АД? Внутренние болезни Задача № 48 Больная 58 лет, поступила с жалобами на одышку при ходьбе, сердцебиение, слабость, повышенную возбудимость, похудание, плохую переносимость тепла. Одышка и сердцебиение появились 2 месяца назад. Месяц назад заметила отеки на ногах. Остальные симптомы около года. Менопауза с 50 лет. Объективно: масса тела - 51 кг, рост - 163 см. Отечность ног и поясницы. Тоны сердца громкие, неритмичные, шумов нет. пульс - 92 в минуту, дефицит - 48 в минуту. АД - 150/70 мм рт. ст. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, положительный симптом Плеша. Щитовидная железа диф- фузно увеличена (III степени), преимущественно правая доля. ЭКГ: тахисистолическая форма мерцательной аритмии. Назначено лечение: постельный режим, дигоксин, антикоагулянты, диуретики. Через 10 дней без особого улучшения. 1) Диагноз заболевания сердца, причина? Основное заболевание? 2) Чего не хватает в описании главных симптомов? 3) Какие исследования следовало провести? 4) Оцените назначенное лечение. 5) Ваши рекомендации по тактике лечения? Внутренние болезни Задача № 49 Мужчина 30 лет, обратился по поводу тяжелых головных болей. Болен 5 месяцев. 2 года назад перенес травму с повреждением селезенки и левого легкого. Объективно: рост - 175 см, масса тела - 95 кг. АД - 210/100 мм рт. ст. Пульс 80 в минуту, ритмичный. Слева в околопупочной области выслушивается систолический шум. 1) Вероятная причина артериальной гипертензии? Сформулируйте клинический диагноз 2) Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза? 3) Какие уровни ренина и альдостерона плазмы ожидаются? 4) Препараты выбора для лечения? Внутренние болезни Задача № 50 Больная 46 лет, жалобы на головные боли, сопровождающиеся тошнотой, иногда рвотой, сердцебиением, дрожью во всем теле. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы влажные, гиперемия лица, акроцианоз. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны громкие, ритмичные, акцент II тона над аортой. Пульс - 100 в минуту. Печень не увеличена, отеков нет. АД - 210/115 мм рт. ст. (привычные цифры - 160/90 мм рт. ст.). 1) Ваша тактика в амбулаторных условиях и в стационаре при наличии высокой гипертензии? 2) Перечислите объем исследований, который нужно выполнить больному с артериальной гипертензий в первую очередь и в плановом порядке? 3) Возможная причина артериальной гипертензии? 4) Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза Внутренние болезни Задача № 51 У больного 60 лет на фоне гипертонического криза возникло носовое кровотечение. 1) В каких условиях целесообразно оказание помощи? 2) Какие методы остановки кровотечения могут быть использованы в домашних условиях? 3) Какова последовательность методов оказания помощи в условиях стационара? Внутренние болезни Задача № 52 Больная 21 года, поступила для обследования по поводу постоянной тахикардии. Повышенную частоту пульса находили с детства, росла и развивалась нормально, от физкультуры освобождалась. Перенесла детские инфекции, были частые ангины. Физически активна. Эмоционально лабильна, быстро устает. Объективно: температура по вечерам 37,1- 37,3°С. Повышенная потливость, выражен белый дермографизм. Сердце не расширено, тоны громкие, на верхушке короткий дующий систолический шум. Пульс - 112 в минуту. АД 150/70 мм рт. ст. 1) Оцените состояние гемодинамики. 2) Показано ли проведение велоэргометрии или тредмилтеста в настоящий момент? Обосновать почему. Показания к выполнению ВЭМ. 3) Проведена проба с обзиданом. Через 1 час после приема 60 мг препарата пульс - 80 в минуту, АД - 130/80 мм рт. ст. Как оценить результаты пробы? 4) Поглощение l3lJ щитовидной железой в пределах нормы; уровни тиреоидных гормонов Т3 и Т4 в крови - норма. Предположительный диагноз? 5) Какое необходимо провести дообследование для подтверждение диагноза и требуемая терапия? Внутренние болезни Задача № 53 Больной 62 лет вызвал СМП по поводу одышки в покое, впервые появившейся несколько часов назад. В течение 30 лет курит по 10 сигарет в день. Объективно: цианоз губ. В легких в задне-нижних отделах незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД - 28 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, тоны аритмичные, разной звучности, шумов нет. АД – 90/60 мм рт. ст. ЧСС – 160 в минуту. Пульс – 124 в минуту. Печень у края реберной дуги. В остальном без особенностей. 1) Какое нарушение ритма следует предполагать и почему? Его переносимость. 2) Что ожидается на ЭКГ? 3) С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? 4) Лечебная тактика 5) Техника проведения электрической кардиоверсии 6) При ЭКВ восстановлен синусовый ритм. Состояние больного улучшилось, увеличилось АД и регрессировали явления отека легких. Какова дальнейшая тактика? Внутренние болезни Задача № 54 Больной 60 лет, преподаватель. Обратился по поводу одышки, ощущения учащенного сердцебиения, перебоев в работе сердца при обычной ходьбе; изредка - боли за грудиной при подъеме по лестнице выше 2 этажа. 6 лет назад перенес передне - перегородочный инфаркт миокарда. Жалобы появилась 2 месяца назад. Не лечился. Курит одну пачку сигарет в день. Объективно: рост 165 см, масса тела – 91 кг, окружность талии – 104 см. Умеренные отеки голеней, цианоз губ. В легких ниже угла лопатками незвучная крепитация. ЧДД – 20 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, тоны приглушены, систолический шум на аорте. Пульс – 92 в минуту, аритмичный. Дефицит – 18 в минуту. АД – 150/90 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги. На ЭКГ фибрилляция предсердий, ЧЖС 110 в минуту. 1) Сформулируйте клинический диагноз 2) Факторы риска заболевания 3) Тактика лечения выявленного нарушения ритма. Критерии контроля за частотой желудочковых осложнений. 4) Медикаментозные назначения Внутренние болезни Задача № 55 Больной 28 лет. В течение 2 лет отмечаются приступы пароксизмальной тахикардии на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. Приступы купируются рефлекторными способами. В течение последнего месяца приступы участились, их возникновение связывает с эмоциональными перегрузками. Объективно: состояние удовлетворительное. Границы сердца не расширены, тоны ясные ритмичные. Пульс - 72 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. 1) Какой вид пароксизмальной тахикардии предполагается у больного? Обосновать. 2) Вероятная причина? 3) Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить? 4) Лечебная тактика в момент приступа? Внутренние болезни Задача № 56 Больной 32 лет, вызвал на дом СМП по поводу усиления одышки, возникающей при малейшей физической нагрузке (ходьба по комнате, обувание), сердцебиения, отеков нижних конечностей, нарастающих к вечеру и усилившихся в течение последних 2 недель. 10 лет назад диагностирован сочетанный митральный порок сердца с преобладанием недостаточности. Последний год регулярно принимал дигоксин 0,25 мг 2 раза в день, фуросемид 0,04 ежедневно.2 недели назад перенес ангину. Объективно: зев слегка гиперемирован. Миндалины гипертрофированы, рыхлые. Акроцианоз, массивные отеки голеней, стоп, шейные вены вздуты. В базальных отделах легких - незвонкие мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 26 в минуту в покое. Тоны сердца различной звучности, систолический шум на верхушке. Ритм неправильный. ЧСС - 84-96 в минуту, пульс 76-82 в минуту. АД - 100/70 мм рт. ст. Печень + 6 см. На ЭКГ: гипертрофия левого предсердия, левого желудочка, гипертофия правого желудочка, мерцательная аритмия, частая политопная, ранняя желудочковая экстрасистолия, временами – пробежки желудочковой тахикардии. 1) Оцените состояние гемодинамики. 2) Причина ухудшения состояния и нарушения ритма? 3) Укажите признаки, характерные для митрального стеноза? 4) Неотложная терапия? 5) Тактика ведения больного? Внутренние болезни Задача № 57 Больная 35 лет, вызвала СМП на дом в связи с жалобами на сердцебиение. В анамнезе - на протяжении 5 лет 3-4 приступа сердцебиения, продолжительностью до 30 минут, проходившие самостоятельно. К врачу не обращалась. Объективно: состояние удовлетворительное. Признаков НК нет. Toны сердца приглушены, ритм правильный, 150 в минуту. АД - 110/60 мм рт. ст. Врачом СМП клинически приступ расценен как пароксизм наджелудочковой тахикардии, начато в/в введение новокаинамида. После введения полной дозы - резкое ухудшение состояния: слабость, бледность, холодный пот, тошнота. ЧСС - 300 в минуту. АД - 80/40 мм рт. ст. 1) Ваше мнение о природе наджелудочковой тахикардии. 2) Причина ухудшения состояния на фоне проводимого лечения? 3) Тактические ошибки врача СП. Ваши действия Внутренние болезни Задача № 58 Больной 50 лет, санитарке терапевтического отделения, стало "плохо" - закружилась и заболела голова, ослабла, появилась тошнота, затем рвота и многократный жидкий водянистый стул. Выяснилось, что она позавтракала бутербродами с колбасой, пролежавшей за окном 3 дня. В отделении больной сделали промывание желудка, после чего ей стало легче. Однако жидкий стул продолжался, появились кратковременные судороги икроножных мышц, через 2 часа - температура 38,5°С, состояние средней тяжести. Больная бледная, у нее цианоз губ, пульс - 102 в минуту, слабого наполнения, АД - 90/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом; сухой, жажда. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка, усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. С утра не мочилась. Поколачивание по пояснице не болезненное. Менингеальных явлений нет. Снова был обильный зеленый стул, судороги мышц стали чаще и продолжительнее. 1) Поставьте предварительный диагноз. 2) Дайте оценку тяжести состояния. 3) Какие клинические данные свидетельствуют об обезвоживании? 4) Проанализируйте лечебные действия по отношению к этой больной и дайте им оценку. Назначьте полноценное лечение. Внутренние болезни Задача № 59 Больная 32 лет, продавец в магазине "Молоко", заболела остро 22 августа вечером. Почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабление, затем чувство жара. Одновременно появились схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. Приняла 2 таблетки интестопана, К утру 23 августа боли усилились и локализовались преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз с частыми болезненными позывами. В испражнениях заметила слизь и кровь. Температура утром – 39,4°С. Вызван на дом врач амбулатории. Больная проживает в отдельной квартире с семьей из 3 человек. Члены семьи здоровы. Заболеваний желудочно-кишечного тракта в анамнезе нет. Объективно: больная вялая, температура тела – 38,8°С. Тургор кожи не снижен. Пульс - 96 в минуту. АД - 115/70 мм рт. ст. Язык суховатый, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Испражнения имеют вид небольшой лужицы слизи с прожилками крови. 1) Диагноз и его обоснование. 2) Как следует решить вопрос о госпитализации? 3) Какие документы надо оформить? 4) Какое лабораторное исследование обязательно? 5) Наметьте план лечения этой больной. Внутренние болезни Задача № 60 Больной 19 лет вызвал врача поликлиники 25 августа. Жаловался на сильную головную боль, на боль во всем теле, чувство жара. Заболел 5 дней тому назад, внезапно повысилась температура тела до 39,0°С, болела голова, с трудом передвигался из-за сильных болей в ногах. Принимал жаропонижающие средства, сохранялась слабость, повышенная температура, боль в икроножных мышцах. При осмотре: выявлена гиперемия лица, конъюнктивит, пульс 102 в минуту, АД - 95/70 мм рт. ст. Язык густо обложен у корня, печень увеличена, край чувствительный при пальпации, пальпируется край селезенки, мышцы, в особенности икроножные, болезненны при пальпации, моча более темного, чем обычно, цвета, количество ее уменьшено. Менингеальных явлений нет. Свое заболевание связывает с переохлаждением, работал на даче, строил сарай, мыл руки в яме с водой. Направлен на госпитализацию с диагнозом "грипп". 1) Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники? 2) Ваша версия диагноза? 3) О каком осложнении может свидетельствовать олигурия? 4) Тактика ведения больного. Внутренние болезни Задача № 61 Больной 20 лет, солдат, заболел вечером 1 апреля, когда заметил припухлость в области угла нижней челюсти сзади, боли при открывании рта, слабость. В части были случаи эпидемического паротита. Госпитализирован. Объективно: состояние средней тяжести, температура – 37,7°С. Незначительный тризм жевательной мускулатуры. В правой околоушной области отмечается припухлость, слегка болезненная при пальпации, 6x6 см, округлой формы, тестоватой консистенции, не связана с подлежащими тканями, кожа над ней натянута и лоснится. Слизистая глотки чистая, не гиперемирована. Пульс - 86 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Язык суховат, густо обложен белым налетом. В остальном без особенностей. В дальнейшем температура тела стала снижаться и нормализовалась 5 апреля. Припухлость в области правой околоушной железы стала постепенно исчезать. Отмечено появление боли над пупком, диастаза мочи - 512 ед. 7 апреля появился озноб, температура 39,1°С, головная боль, ноющие боли в правом яичке, паховой области. При осмотре: правое яичко увеличено в размере по сравнению с левым в 2 раза, плотное, болезненное, кожа мошонки гиперемирована. 1) Поставьте диагноз. 2) Дайте объяснение повышению диастазы мочи. 3) Что случилось с больным на 6-й день болезни? 4) Тактика ведения больного. Внутренние болезни Задача № 62 Женщина 36 лет, заболела остро. Среди ночи появился жидкий водянистый стул, повторная рвота, позже слабость, головокружение. В участковой больнице был поставлен диагноз "острое пищевое отравление". Было сделано промывание желудка, введены кордиамин 2,0 подкожно и внутривенно 500 мл 5% глюкозы с витамином С. Состояние больной ухудшалось, участилась рвота до 15-20 раз, жидкий водянистый стул без счета, резкая слабость. Появились судороги конечностей, сильная жажда. Больная в крайне тяжелом состоянии переводится в ЦРБ. Объективно: отмечаются акроцианоз и цианоз носогубного треугольника, черты лица заострены, темные круги вокруг глаз, генерализованные судороги. Голос сиплый, тургор кожи снижен (кожная складка расправляется медленно), температура тела – 35,5°С, пульс нитевидный, АД - 45/0 мм рт. ст. Язык сухой, обложен зеленоватым налетом, живот втянут, мягкий, перистальтика усилена. Стул водянистый типа "рисового отвара". Моча не отделяется. Больная в сознании, вялая, в контакт вступает с трудом. 1) Какие сведения отсутствуют в анамнезе? 2)Определите степень обезвоживания. 3)Оцените состояние гемодинамики. 4)Вероятный диагноз? 5)Правильно ли лечил больную врач участковой больницы? Внутренние болезни Задача № 63 Больная 71 года обратилась к врачу по поводу общей слабости, запоров. Объективно: Бледность кожи и слизистых. Рост – 165 см, вес -55 кг. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на верхушке. Пульс 80 в минуту. АД 110/80 мм. рт. ст. В остальном без особенностей. Анализ крови: Hb - 90 г/л, эр. – 3,1×1012/л, ЦП – 0,75. Железо сыворотки крови- 5 мкмоль/л. При ЭГДС обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и единичные геморрагии на слизистой оболочке. 1) Характеристика анемии? Как объяснить симптомы со стороны сердца? 2) Вероятная причина анемии? Какое исследование для подтверждения диагноза? 3) В течение 3 недель проведено лечение препаратами железа. Эффекта нет. Чем обусловлено отсутствие эффекта? При ирригоскопии обнаружено несколько дивертикулов в нисходящей кишке и дефект наполнения в слепой кишке. Вероятный диагноз с учетом новых данных? 4) Что необходимо для подтверждения диагноза? 5) Тактика лечения? Внутренние болезни Задача № 64 Больная 63 лет, жалобы на общую слабость и одышку при ходьбе, постепенно нарастающие в течение нескольких месяцев. Анамнез без особенностей. Питание достаточное, вредных привычек нет. Медикаменты не принимала. Объективно: Бледность и субъиктеричность кожи и слизистых. Язык гладкий, красный. Анализ крови: Hb - 83 г/л, эр. – 2,3×1012/л, ретикул.-20%, тромб. – 11×109/л, лейк.-3,5×109/л. Анизопойкилоцитоз, полисегментированные нейтрофилы. Железо сыворотки крови - 27 мкмоль/л, билирубин – 32 мкмоль/л, непрямой27 мкмоль/л. Проба Кумбса отрицательная. 1) Какая анемия наиболее вероятна и почему? 2) Какие особенности эритроцитов могут быть обнаружены? 3) Какие могут быть изменения при неврологическом обследовании? 4) Какие возможные особенности миелограммы? 5) Какова тактика лечения? Внутренние болезни Задача № 65 Мужчина 25 лет, госпитализирован по поводу кровотечения из десен, лихорадки, общей слабости, одышки при ходьбе. Заболел неделю назад. Прием медикаментов или профессиональную интоксикацию отрицает. Объективно: температура тела 39°С. Бледность, увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов. Множественные петехии и подкожные кровоизлияния. Пульс 100 в минуту. АД – 110/60 мм. рт. ст. На верхушке сердца дующий систолический шум. Печень и селезенка увеличены. Анализ крови: Hb-56 г/л, лейк. – 2×109/л, эоз.-1%, баз.-1%, нейтр.-30%, лимф.62%, мон.-6%, ретикул.-0,1%, тромб.-20,0×109/л. 1) Форма и вероятная причина геморрагий? 2) Вероятные причины панцитопении? 3) Что ожидается в миелограмме? 4) Какие другие дополнительные обследования? 5) Какие направления лечения необходимы? Внутренние болезни Задача № 66 Больная 35 лет. Жалобы на слабость, головокружение, появление кровоподтеков без видимых причин. Больна 4 месяца. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные с петехиями и экхимозами. Миндалины не увеличены. Патологии сердца, легких не обнаружено, печень и селезенка не пальпируются. Анализ крови: Hb- 88 г/л, эр. – 2,4×1012/л, лейк. – 2×109/л, тромб.-20,0×109/л, СОЭ - 42 мм/ч. 1) Тип кровоточивости? 2) Вероятный диагноз? 3) Какие изменения окажутся в миелограмме? 4) Тактика лечения? Внутренние болезни Задача № 67 Больной 65 лет, обратился по поводу увеличения лимфоузлов разных групп, что он заметил несколько недель назад. Объективно: прощупываются увеличенные лимфоузлы, шейные, подмышечные, паховые, безболезненные, подвижные, тестоватой консистенции. Бледность кожных покровов и слизистых. В остальном без особенностей. Анализ крови: Hb - 88 г/л, эр. – 2,4×1012/л, лейк. – 75×109/л, п/я-2%, с/я-2%, лимф.- 90%, тромб.- 100,0×109/л, ретикул.- 5%. 1) Вероятная причина лимфопролиферативного синдрома? 2) Возможная причина анемии? 3) Какие другие изменения в периферической крови возможны? 4) Требуется ли активное лечение и какое? Внутренние болезни Задача № 68 Больной 43 лет, водитель такси. Жалобы на боли в эпигастральной области справа, чаще натощак, которые уменьшаются после приема пищи; изжогу, кислую отрыжку. Болен в течение 3 месяцев. Курит 20 лет по 1-1,5 пачки сигарет в день. 5 лет – ревматоидный артрит, по поводу которого принимал НПВС. Объективно: лучезапястные суставы утолщены, без признаков воспаления. Язык обложен. В легких везикулярное дыхание. Пульс 92 в минуту. При ЭГДС обнаружен дуоденит, язва луковицы двенадцатиперстной кишки 3х4 см, антрум-гастрит. 1) Ваш предварительный диагноз? 2) Обоснуйте Ваш диагноз? 3) Какие дополнительные методы исследования следует еще выполнить? 4) Ваша лечебная тактика? Какие указания по режиму и диете? 5) Назначено лечение: альмагель по 1 ст. л. 3 раза в день после еды, атропин 0,1%-0,5 п/к 2 раза, но-шпа 0,04 х 3 раза, тазепам 1 т. на ночь. Оцените рациональность назначений? 6) Через 5 недель болей и болезненности нет. Нужна ли повторная ЭГДС и поддерживающее лечение? Внутренние болезни Задача № 69 Два года назад больному была сделана резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру по поводу язвенной болезни. Через полгода после операции у больного была выявлена пептическая язва анастомоза. Еще через 6 месяцев ему сделана уже субтотальная резекция желудка, однако через 22,5 месяца после операции образовалась новая язва в области анастомоза. Кроме того, в последние полгода пациента беспокоит диарея. 1) Ваш предварительный диагноз? 2) Обоснуйте Ваш диагноз? 3) Какие дополнительные методы исследования следует еще выполнить? 4) Ваша лечебная тактика? Внутренние болезни Задача № 70 Больной 55 лет. Поступил в хирургическое отделение с диагнозом язвенная болезнь желудка, желудочное кровотечение. В течение последних 3 месяцев больной отмечает снижение аппетита, ноющие боли в эпигастральной области, несколько усиливающиеся после приема пищи. При осмотре: больной несколько пониженного питания, кожа бледной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отмечается умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Анализ крови: Hb – 95 г/л, лейк. – 7,0×109/л, п/я – 5, с/я – 68, эоз. – 1, лимф. – 23, мон. – 3, СОЭ – 30 мм/ч. При рентгеноскопии желудка в антральном отделе по малой кривизне обнаружена «ниша» овальной формы с валиком вокруг и конвергенцией утолщенных складок слизистой. Проведение противоязвенной терапии дало положительный клинический эффект (улучшение общего состояния, уменьшение интенсивности болей), однако, при рентгенологическом исследовании через три недели отмечено увеличение «ниши» в размерах и увеличение ширины вала вокруг нее. 1) Ваш предварительный диагноз? 2) Обоснуйте Ваш диагноз? 3) Какие дополнительные методы исследования следует еще выполнить? 4) Ваша лечебная тактика? Внутренние болезни Задача № 71 Больная 30 лет, обратилась по поводу постоянных запоров в течение многих лет, сопровождающиеся периодическими болями в нижних отделах живота, уменьшающимися после акта дефекации. Оправляется с трудом 1 раз в 3-4 дня, каловые массы твердые, без примеси слизи и крови. В течение 2 месяцев принимает слабительные (препараты сенны). Объективно: без особенностей, за исключением снижения тонуса брюшных мышц. Пальцевое исследование прямой кишки, ирригография без патологических изменений. 1) Вероятная причина запоров? 2) Обоснуйте диагноз. 3) Критерии диагностики. 4) Ваши рекомендации по медикаментозному лечению и их обоснование? 5) Какие другие рекомендации? Внутренние болезни Задача № 72 Больной 45 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, иногда опоясывающего характера, и частые поносы. В течение многих лет злоупотреблял алкоголем. В течение года сахарный диабет, принимал диабетон. 6 месяцев понос с полужидким калом беловатого цвета. Похудел на 10 кг. Объективно: масса тела 55 кг, рост – 170 см. Нерезкая болезненность над пупком. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, плотная, безболезненная. Диастаза мочи 256 ЕД. Глюкоза крови – 15,4 ммоль/л, в моче ацетон (+). В анализе кала: много нейтрального жира, мыл и жирных кислот, непереваренной клетчатки, мышечных волокон, зерна крахмала. 1) Сформулируйте диагноз. 2) Предложите тактику дальнейшего обследования. 3) Определите тактику лечения. Внутренние болезни Задача № 73 Больной 47 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, не связанные с едой, тошноту, плохой аппетит и частые поносы. В течение многих лет злоупотреблял алкоголем. В течение 2 лет сахарный диабет, принимал диабетон. 6 месяцев – поносы с полужидким калом беловатого цвета. Похудел на 8 кг. Объективно: масса тела 60 кг, рост – 170 см. Кожа сухая, тургор снижен. АД 90/70 мм рт ст. Язык красного цвета, со сглаженными сосочками. Нерезкая болезненность над пупком. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, плотная, безболезненная. 1) Сформулируйте предварительный диагноз. 2) Наметьте дальнейшие обследования, необходимые для верификации диагноза. 3) Предложите обоснованный план лечения. Внутренние болезни Задача № 74 Девушка 18 лет, поступила по поводу отеков на голенях, жалуется на общую слабость. 3 года назад стали беспокоить поносы, находили анемию, назначенное лечение (диета с ограничением продуктов из злаков) соблюдала нерегулярно. Отеки появились 3 недели назад. Объективно: пониженного питания (рост – 165 см, масса тела – 46 кг). Бледная. Отеки голеней и стоп мягкие, безболезненные, без признаков воспаления. Пульс – 100 в минуту, на верхушке систолический шум без иррадиации. АД 100/75 мм рт ст. Анализ крови: Hb – 90 г/л, железо – 6 мкмоль/л, общий белок – 46 г/л, натрий 144 ммоль/л, калий – 2,8 ммоль/л, кальций – 1,6 ммоль/л. Анализ мочи: норма. ЭКГ: диффузное уплощение зубцов Т. Рентгенография грудной клетки без особенностей. 1) Ваш предварительный диагноз? 2) Обоснуйте Ваш диагноз? 3) Возможная причина отеков и гипопротеинемии? 4) Какие дополнительные методы исследования следует еще выполнить? 5) Ваши назначения по лечению? Внутренние болезни Задача № 75 Больной 35 лет, поступил с жалобами на боли в правом подреберье после приема жирной пищи и эмоциональных перегрузок. Болен около 2 лет. Желтухи, повышение температуры не было. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычного цвета. Со стороны легких и сердца изменений нет. Язык не обложен. Живот при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Анализ мочи и крови без изменений. Общий билирубин – 12 мкмоль/л. Холецистография: желчный пузырь хорошо заполнен контрастным веществом, после приема яиц хорошо сократился. Теней конкрементов не обнаружено. Дуоденальное исследование без особенностей. Рентгеноскопия желудка в пределах нормы. 1) Диагноз и его обоснование. 2) Какие факторы приводят к развитию данной патологии? 3) Лечебная тактика? Внутренние болезни Задача № 76 Женщина 31 год. В течение 3 лет страдает заболеванием печени с частыми рецидивами. При поступлении умеренная желтуха. Тоны сердца глухие, ритмичные. Печень по Курлову 10/6*14*11, уплотнена, селезенка выступает на 2 см из-под реберной дуги. Рентгенологически – в синусах небольшое количество выпота, дисковидные ателектазы, выпот в перикарде. Анализ крови: эр. – 3,2×1012/л, лейк. – 3,8×109/л, п/я – 3, с/я – 52, эоз. – 3, лимф. – 36, мон. – 6, СОЭ 44 мм/ч, тромб. – 101×109/л, белок 72 г/л, А – 44%, Глобулины: 1 - 4%, 2 - 9%, - 11%, - 32%. Общий билирубин – 104 мкмоль/л, связанный билирубин – 56 мкмоль/л, АсТ – 304 Ед/л, АлТ – 366 Ед/л. RW (+). Маркеры вирусных гепатитов отрицательные. 1) Поставьте диагноз. 2) Каков механизм данного заболевания? 3) Какова форма желтухи? 4) Какие характерные иммунологические показатели? 5) Принципы терапии? Внутренние болезни Задача № 77 Женщина 48 лет. Ранее часто принимала антидепрессанты. В течение 2 лет отмечает непереносимость жирной пищи, тупые боли в правом подреберье, периодически диффузный зуд, боли в костях, боли и опухание лучезапястных, коленных, межфаланговых суставов, выпадение зубов. Последние 3 месяца нарастающая желтуха, темная моча. Печень на 5 см, плотная, край закруглен. Селезенка – 16×12 см. Анализ крови: Общий билирубин – 201 мкмоль/л, связанный билирубин – 144 мкмоль/л, АсАТ – 216 Ед/л, АлАТ – 283 Ед/л, ЩФ – 564 Ед/л, ГГТ – 487 Ед/л, холестерин 9,1 ммоль/л, протромбиновый индекс – 65%, -глобулины – 22%. АМА М2 (антимитохондриальные антитела) – обнаружены в высоком титре. 1) Какой ведущий синдром у данной больной? 2) Вероятный уровень холестаза (внутри- или внепеченочный)? Какое исследование требуется для уточнения проходимости желчных путей? 3) Диагноз заболевания печени? 4) Что может способствовать развитию заболевания? 5) С чем может быть обусловлен низкий показатель ПТИ? 6) Принципы терапии. Внутренние болезни Задача № 78 Больной 48 лет. Жалобы на увеличение и тяжесть в животе. В прошлом злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет отмечалось увеличение печени. Увеличение живота заметил 1 месяц назад. Объективно: телеангиоэктазии на коже туловища, гиперемия ладоней, живот увеличен в объеме, пупок сглажен, определяется тупость ниже пупка и флюктуация. Печень, селезенка не пальпируются. Диурез – 700 мл. Билирубин крови – 30 мкмоль/л, АсАТ – 61 Ед/л, АлАТ – 85 Ед/л, протромбиновый индекс – 50%, натрий крови – 139 ммоль/л, калий – 3,9 ммоль/л, креатинин – 80 мкмоль/л, белок – 52 г/л, альбумин – 24 г/л. 1) Сформулируйте диагноз. 2) Какова причина асцита? 3) Определите биохимические синдромы. 4) Сделайте назначения на 1 неделю. Какие показатели следуют наблюдать? 5) Какие показания для пункции асцита и введения заменителей плазмы? Внутренние болезни Задача № 79 Больная К. 48 лет. Поступила с жалобами на увеличение живота, тошноту, плохой аппетит. Больна в течение 2-х недель. 15 лет назад перенесла вирусный гепатит. Интоксикации отрицает. Объективно: небольшие отеки голеней и стоп. Живот увеличен в объеме, пупок сглажен, выражена подкожная венозная сеть. Печень на 5 см ниже края реберной дуги, плотная с неровной поверхностью и острым краем. Пальпируется край селезенки. АД 100/60 мм.рт.ст. В остальном без особенностей. Общий белок крови – 65 г/л., альбумины – 35 г/л., тимоловая проба – 18 ед., билирубин – 15 мкмоль/л., холестерин – 4.9 ммоль/л., протромбин – 85%, АлАТ – 90 Ед/л, АсАТ – 71 ммоль/л/ч, щелочная фосфотаза – 146 Ед/л, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) – 90 ед. Anti-HCV – (+), HCVRNA – обнаружена, генотип 1b. Начато лечение: бессолевая диета с ограничением белков, преднизолон 25 мг/сут, лазикс 80 мг в/в, глюкоза 40% - 40.0 в/в. 1) Сформулируйте диагноз. 2) Оцените проведенные биохимические и вирусологические исследования. 3) Укажите нелогичные лечебные назначения. Сделайте новые назначения. 4) Показано ли назначение противовирусной терапии?
