Бронхиальная астма, экзогенная форма, персистирующее

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Фамилия, имя, отчество ребенка:
2. Возраст: 11 лет. Дата рождения:
3. Место жительства:
4. Занятие и место работы родителей:
5. Посещает детский коллектив:
6. Направлена:
врачом
поликлиники
с
диагнозом:
Бронхиальная
астма,
экзогенная форма, тяжелое персистирующее течение, острый период.
7. Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма, экзогенная форма, тяжелое
персистирующее течение, острый период
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ
На момент поступления в клинику больная предъявляет жалобы на дневные
приступы
одышки
(удушья)
с
затрудненным
и
удлиненным
выдохом,
возникающие практически ежедневно, преимущественно весной и осенью, после
умеренной
физической
нагрузки,
психоэмоционального
напряжения,
при
вдыхании холодного воздуха, контакте с домашней пылью, пыльцой растений
(амброзия), вдыхания резких запахов, купирующиеся 2-3 вдохами вентолина в
течение от 10 мин до 1 суток; на ночные приступы (1-2 раза в неделю) одышки
(удушья) с затрудненным и удлиненным выдохом, купируемые аналогично. Во
время приступов больная принимает вынужденное положение сидя с фиксацией
плечевого пояса, отмечает затруднение речи (может произносить лишь отдельные
фразы или слова), чувство стеснения в груди, психоэмоциональное возбуждение,
свое дыхание характеризует как свистящее. В отдельных случаях больная за
некоторое время до приступа отмечает покашливание, чувство «заложенности»
носа, чихание. В конце приступа появляется кратковременный кашель, иногда
выделяется небольшое количество прозрачной вязкой мокроты, отходящей
«комочками».
На момент курации больная указывает на отсутствие описанных приступов
во время пребывания в клинике и жалоб не предъявляет.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с 4-летнего возраста, когда впервые в дневное время
после контакта с домашней пылью через 1-2 часа возник приступ одышки с
затрудненным
выдохом,
затруднением
речи,
нарастающей
интенсивности,
психоэмоциональным
сопровождавшийся
возбуждением,
появлением
и
постепенным нарастанием синюшности кожных покровов. В связи с этим была
вызвана бригада «Скорой помощи», врачами которой была произведена
внутривенная инъекция (указать название лекарственного средства больная не
может), в результате чего приступ был купирован в течение 5-10 минут. После
этого больная была госпитализирована в аллергологическое отделение 5-й
детской городской клинической больницы г. Запорожья, где был выставлен
диагноз «Бронхиальная астма» и проведен курс лечения (уточнить эту
информацию
больная
затрудняется).
Впоследствии
подобные
приступы
повторялись не чаще 1 раза в месяц, провоцировались значительными
психоэмоциональными нагрузками, контактом с домашней пылью и пыльцой
растений (амброзия), вдыханием резких запахов, купировались 1-2 вдохами
сальбутамола (вентолина) в течение 10-20 мин. С 2000 года состоит на
диспансерном учете у аллерголога по месту жительства, регулярно проходит
курсы профилактического лечения, избегает значительных психоэмоциональных
нагрузок, контакта с домашней пылью, пыльцой растений (в сезон цветения
амброзии выезжает из г.Запорожья вместе с родителями), вдыхания резких
запахов, придерживается диеты, назначенной врачом-аллергологом (из рациона
исключены рыба, яйца, цитрусовые, красные овощи, шоколад, курица, острые и
соленые блюда и пр.).
С 2003 года, после перенесенной ОРВИ с тяжелым течением, отмечает
увеличение частоты приступов удушья до 1-2 в неделю, появление нечастых
ночных приступов, кратковременный кашель и выделение вязкой прозрачной
мокроты по окончании приступа. В связи с этим была вновь госпитализирована в
аллергологическое отделение 5-й детской городской клинической больницы г.
Запорожья; после проведенного курса лечения (назвать лекарственные препараты
и длительность их приема больная не может) отметила значительное снижение
частоты дневных приступов удушья и полное исчезновение ночных приступов,
увеличение толерантности к психоэмоциональным нагрузкам. В период ремиссии
был
проведен
курс
специфической
иммунотерапии
(обычная
схема)
с
положительным эффектом. С осени 2005 года, после повторно перенесенной
ОРВИ с тяжелым течением и значительного эмоционального стресса частота
дневных приступов удушья значительно возросла (свыше 3-4 раз в неделю),
больная стала отмечать их появление также после умеренных физических
нагрузок, вновь появились ночные приступы удушья (1-2 раза в неделю), время
купирования отдельных приступов 2-3 вдохами сальбутамола возросло до 1 суток.
С этого же времени больная указывает на развитие приступов через 1-2 часа после
появления «предвестников» - покашливания, чувства «заложенности» носа,
чихания. В связи с описанными симптомами была снова госпитализирована в
аллергологическое отделение 5-й детской городской клинической больницы г.
Запорожья,
где
были
назначены
системные
глюкокортикостероиды
для
перорального приема (преднизолон) в период обострения, ингаляционные
глюкокортикостероиды (будесонид в средних дозах), β2-агонисты длительного
действия (серевент) в течение 3 месяцев, а также вентолин (β2-агонист короткого
действия) по требованию. На фоне проводимого лечения частота и тяжесть
приступов уменьшились, практически исчезли ночные приступы.
В конце марта - начале апреля 2006 года вновь стала отмечать частые
дневные приступы удушья, учащение ночных приступов (см. раздел «Жалобы
больной»),
в
связи
с
чем
имела
место
настоящая
госпитализация
в
аллергологическое отделение 5-й детской городской клинической больницы г.
Запорожья.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Девочка родилась доношенной, от первой беременности протекавшей
физиологически. Роды в срок 36 недель. Масса тела ребенка при рождении 3400г,
длина тела 52 см, окружность головы 35см, окружность груди 32 см. Массоворостовой коэффициент 3400/52 = 65, что соответствует норме (60-80). Оценка по
шкале Апгар 7/8 баллов.
Была приложена к груди в течение первых двух часов после рождения (при
этом девочка к груди ползла самостоятельно), сосала грудь активно. В
дальнейшем кормление грудью по требованию. Пуповинный остаток отпал на 7-й
день, пуповинная ранка зажила на 8-9 день. На 3-и сутки была отмечена
максимальная физиологическая потеря массы тела - до 3100 г (что составляет
менее 10%), восстановление массы тела при рождении произошло на 9-10 сутки.
Заболеваний в период новорожденности не наблюдалось. На четвёртые сутки
была выписана из роддома с массой тела 3150 г.
Физическое развитие ребёнка в первый год жизни:
Масса тела (г)
Рост (см)
1 месяц
4000
55
2 месяц
4800
58
3 месяц
5600
61
4 месяц
6350
63,5
5 месяц
7050
66
6 месяц
7700
68,5
7 месяц
8300
70,5
8 месяц
8850
72,5
9 месяц
9350
74,5
10 месяц
9800
76
11 месяц
10200
77,5
12 месяц
10550
78
Развитие статики и моторики, психическое развитие
Движение
Возраст
Улыбка
5 нед
Гуление
7 нед
Держание головы
2 мес
Узнавание матери
4 мес
Направление движения ручек
4 мес
Переворачивание на бок
4 мес
Переворачивание со спины на живот
5 мес
Произношение отдельных слогов
6 мес
Сидение
6 мес
Ползание
7 мес
Произвольное хватание
8 мес
Вставание
9 мес
Шаги с поддержкой
9,5 мес
Произношение отдельных слов
10 мес
Стояние самостоятельное
10,5 мес
Ходьба самостоятельная
11,5 мес
Произношение отдельных фраз
14 мес
Запас слов к 1 году – 10 слов. к 2 годам – до 30 слов.
В школе учится на оценки «хорошо» и «отлично», предпочитает
гуманитарные дисциплины, в настоящее время со сверстниками поддерживает
дружеские отношения. Отношения со взрослыми, родителями и родственниками
адекватные.
Вскармливание: грудным молоком до 1,5-годовалого возраста. Режим
кормления - по требованию, сосание активное, кормление из обеих молочных
желез
поочередно,
сцеживание
после
кормления
проводилось
по
мере
необходимости. Первый прикорм был введён с 6 месяцев - каши (манная,
гречневая, овсяная и т.д.), второй прикорм - в 7 месяцев - овощное пюре,
картофель и т.д., третий прикорм – 8 месяцев – кисломолочные продукты.
Порядок прорезывания зубов: 6 мес - 2 нижних резца
8 мес - 2 верхних средних резца
9 мес - 2 верхних боковых резца
11 мес - 2 нижних боковых резца
12 мес - 4 первых премоляра
14 мес - 4 клыка
20 мес - 4 вторых премоляра
В детском возрасте перенесла краснуху, острый бронхит(неоднократно)
часто болела ОРВИ, хирургических вмешательств не было.
Профилактические прививки были сделаны в сроки согласно календаря
прививок, реакция на прививки во всех случаях без особенностей:
Первые 12 часов
Гепатит В
3-7 дней
Туберкулез
1 месяц
Гепатит В
3 месяца
АКДС; Полиомиелит
4,5 месяца
АКДС; Полиомиелит
6 месяцев
АКДС; Полиомиелит; Гепатит В
12 месяцев
Краснуха; Корь ; Паротит
18 месяцев
АКДС; Полиомиелит
20 месяцев
Полиомиелит
6 лет
Краснуха; Корь; Паротит
7 лет
Туберкулез (неинфицированным); АДС
Туберкулиновые
пробы
проводились
ежегодно,
результаты
–
отрицательные или сомнительные. Контакт с инфекционными больными
отрицает.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Отец – Тимченко Игорь Николаевич, 36 лет.
Мать – Тимченко Валентина Ивановна, 34 года.
Туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, психические, нервные, эндокринные,
аллергические заболевания по линиям отца и матери до 3-его поколения отрицает.
Отец курит. В семье никто алкоголем не злоупотреблял и не злоупотребляет. Отец
в
связи
с
предпринимательской
деятельностью
подвержен
длительным
психоэмоциональным нагрузкам высокой интенсивности. Аллергологический
анамнез отягощен аллергическим ринитом и бронхиальной астмой по линии отца
(у отца и деда больной).
Схема генеалогического дерева:
(точкой обозначены родственники, болевшие
аллергическими заболеваниями).
Больная – единственный ребенок в семье. Общий заработок родителей
оценивает как достаточный. В двухкомнатной квартире, расположенной на 2-м
этаже, проживает в течение 11 лет вместе с матерью и отцом. Общая площадь
квартиры около 50 м2, последний ремонт менее 5 лет назад. Квартира теплая,
сухая, светлая, проветривается регулярно. Для ребенка отведена отдельная
комната, без ковров, покрытие пола – доски, покрытие стен – обои, кровать
отдельная,
постель
гипоаллергенная.
Домашних
животных,
аквариума,
комнатных растений, резких запахов в квартире нет, частота уборки 2-3 раза в
неделю, отопление центральное, воздух района, где расположен дом, загрязнен
промышленными выбросами. За ребенком ухаживают все члены семьи. Моется 34 раза в неделю, бельем и одеждой по сезону обеспечена. Режим дня и режим
питания соблюдает регулярно. Продолжительность прогулок – 2-3 ч в день в
будние дни, в выходные дни до 5-8 ч летом и до 3-4 ч зимой, сон – 9-10 ч в сутки.
Утром просыпается в 700 (по выходным – в 900-1000) в 800 начинаются занятия в
школе, длящиеся до 1400-1430, после чего ребенок учит уроки (2-3 ч) и
отправляется гулять. Возвращается домой около 2100, ложится спать в 2200 (по
выходным – в 2300-2330). В школе учебная нагрузка интенсивная.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние ближе к удовлетворительному, самочувствие хорошее.
Положение в постели активное. Сознание ясное. Ребенок активен, реакция на
осмотр адекватная.
Нервная система
Настроение ровное, сон крепкий, спокойный, аппетит хороший. Контакты с
окружающими детьми и взрослыми адекватные.
Ширина глазных щелей адекватна интенсивности светового потока,
закрытие век полное, нистагма нет, зрительное и слуховое сосредоточение не
страдает. Центральных и периферических парезов, гиперкинезов, судорог нет.
Моторные и психические функции (сидение, стояние, хождение, речь) развиты
удовлетворительно.
Исследование функций черепно-мозговых нервов:
1 – на запахи реагирует адекватно, четко их дифференцирует, дизосмии нет.
2 – острота зрения и поля зрения (верхнее - 30°, нижнее - 45°, левое – 80°,
правое – 70°) в норме, цветовосприятие не страдает.
3,4,6 – прямая и содружественная реакция зрачков на свет нормальные,
реакция на аккомодацию и конвергенцию в норме, объем движения глазных яблок
удовлетворительный, косоглазия нет. Паралича и пареза мышц, поднимающих
верхнее веко, справа и слева не обнаружено. Переднезадние оси глазных яблок
симметричны, парез и паралич взора не отмечаются. Симптомы Грефе и симптом
«заходящего солнца» отрицательные.
5 – чувствительность кожи лица сохранена в полном объеме, активные
движения нижней челюстью сохранены в полном объеме, конъюнктивальный и
роговичный рефлексы обычные. Парезы или параличи, тризм жевательных мышц
не обнаруживаются, сила их и тонус удовлетворительные и одинаковы справа и
слева, при открытии рта и высовывании нижней челюсти вперед ее смещения от
срединной линии не наблюдается. Вкусовая чувствительность с передних двух
третей языка сохранена.
7 – со стороны мимической мускулатуры парезов и параличей,
гиперкинезов нет. Рельеф кожи лица симметричен справа и слева.
8 – слух нормальной остроты (шепотная речь слышна правым и левым ухом
с расстояния 7 м), нарушений координации движений и равновесия нет.
9,10 – проглатывание пищи обычное, дисфагии, асимметрии мягкого неба и
язычка, дисфонии и афонии нет. Глоточный и небный рефлексы сохранены и
симметричны справа и слева, вкусовое ощущение с задней трети языка сохранено
в равной мере справа и слева.
11 – гипотрофии грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц
нет. Повороты головы и движения плеч в вертикальной плоскости, сближение
лопаток выполняются свободно, в одинаковом объеме справа и слева.
12 – положение языка во рту и при высовывании по средней линии,
дизартрии и анартрии нет. Атрофии мышц языка, фибриллярных подергиваний,
тремора не отмечается, поверхность языка ровная, гладкая.
Обнаруживается
норморефлексия
при
(роговичного, конъюнктивального, чревных
исследовании
поверхностных
верхнего, среднего, нижнего,
подошвенного) и глубоких (карпорадиального, бицепс- и трицепс-рефлексов,
коленного,
ахиллова)
безусловных
рефлексов.
Патологические
рефлексы
(Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Шеффера и т.д.) не выявляются.
Болевая, температурная, тактильная чувствительность, мышечно-суставное
чувство – адекватные, гиперестезии нет.
Пальце-носовая, пяточно-коленная пробы положительные, адиадохокинеза
не отмечается. В простой и усложненной позе Ромберга устойчива.
Менингеальные симптомы – ригидность затылочных мышц, Брудзинского
верхний, средний, нижний, скуловой, Кернига, Ласега, Флатау, Лесажа –
отрицательные.
Состояние кожи и видимых слизистых оболочек
Кожа умеренно влажная, окраска бледно-розовая, цианотичность не
обнаруживается, симптом Филатова отрицательный, пигментация умеренная.
Сыпей,
кровоизлияний,
рубцов,
пролежней,
очагов
депигментации
нет,
шелушение, потливость не отмечаются. Волосы темные, блестящие, мягкие,
умеренной длины. Ногти не слоятся, ногтевая пластинка твердая, блестящая,
исчерченность
продольная.
Эндотелиальные
(Кончаловского-Румпеля-Лееде),
щипка
пробы:
симптомы
(Кожевникова),
жгута
молоточка
отрицательные. Дермографизм белый, появляется мгновенно, исчезает через 27 с.
Подкожно-жировой слой
Подкожно-жировой слой распределен равномерно. Толщина подкожножировой складки на животе – 2,5 см, на груди – 1,5 см, на спине – 1,5 см, на
верхней конечности – 1,5 см, на нижней конечности – 2 см, на лице – 0,8 см.
Толщина 4 кожных складок (над бицепсом – 1,5 см, над трицепсом – 1,5 см, над
подвздошной костью – 2,5 см, под лопаткой – 1 см) составляет ориентировочно 65
мм, что соответствует 7 коридору центильных таблиц. Уплотнений и отеков нет,
тургор и эластичность удовлетворительные.
Состояние мышечной системы
Тонус и сила мышц достаточные. Окружность плеча 23 см, бедра 42 см.
Развитие мышц симметричное на обеих сторонах тела, парезов и параличей нет,
ригидности не отмечается.
Состояние костной системы
Череп мезенцефальной формы, окружность головы – 55 см. Роднички и швы
заращены, симптомы краниотабеса и фетровой шляпы отрицательные. Верхняя и
нижняя челюсти без выраженных особенностей.
Грудная клетка гиперстеническая, рахитические четки и гаррисонова
борозда не обнаруживаются. Окружность груди 81 см. Физиологические изгибы
позвоночника
выражены
физиологический
сколиоз.
пропорциональны
общей
умеренно,
Верхние
длине
тела,
присутствует
конечности
без
по
правосторонний
длине
искривлений
и
равны
и
деформаций.
Рахитические браслеты и нити жемчуга, симптомы «барабанных палочек» и
«часовых стекол» не выявляются, кисти рук без выраженных особенностей.
Нижние конечности по длине равны и пропорциональны общей длине тела.
Искривления нижних конечностей, плоскостопия нет, стопы без существенных
особенностей. При надавливании и поколачивании болезненность в костях не
выявляется.
Плечевые,
локтевые,
лучезапястные,
тазобедренные,
коленные,
голеностопные суставы, мелкие суставы кистей и стоп обычной формы и
величины, при пальпации безболезненные, подвижность, объем активных и
пассивных движений в них сохранены в полном объеме. Кожа над суставами не
изменена, методом флюктуации выпоты в крупных суставах не выявляются.
Симптомы врожденного вывиха тазобедренного сустава – «утиной походки»,
Ортолани, Барлоу, Аллиса, Тренделенбурга – отрицательные.
Лимфатическая система
Затылочные, заушные, заднешейные, переднешейные, надключичные,
подключичные,
подмышечные,
локтевые,
подколенные
лимфоузлы
не
пальпируются. Среди подчелюстных пальпируется одиночный лимфоузел слева,
овальной формы, размеры около 0,5*0,7 см, мягко-эластичной консистенции,
подвижный, при пальпации безболезненный, с прилежащими тканями не сращен,
кожа над лимфоузлом не изменена. Среди паховых пальпируются по 2 лимфоузла
слева и справа, каждый из которых округлой формы, диаметром около 0,5 см,
мягко-эластичной консистенции, подвижный, при пальпации безболезненный, с
прилежащими тканями не сращен, кожа над лимфоузлом не изменена. Стенки
зева розовые, влажные, чистые, миндалины нормальной величины, несколько
тусклые, чистые, влажные.
Антропометрия и индексы
Масса тела – 43 кг, 6 коридор центильных таблиц
Рост – 137 см, 2 коридор центильных таблиц
Окружность головы – 55 см, 6 коридор центильных таблиц
Окружность груди – 81 см, 6 коридор центильных таблиц
Окружность плеча – 23 см
Окружность бедра – 42 см
Окружность голени – 31 см
Высота головы – 18 см
Средняя точка длины тела проецируется по срединной линии на 8 см ниже
лобкового симфиза. Филиппинский тест положительный.
Индекс Эрисмана = 81-137/2 = 12,5 см, что выше возрастной нормы (1-3 см) и
свидетельствует о чрезмерной упитанности грудной клетки.
Заключение по физическому развитию и индексам ребенка: физическое
развитие резко дисгармоничное, макросоматотип.
Органы дыхания
Голос звонкий, крик громкий. Кашля, отделения мокроты на момент
осмотра нет. Дыхание носом свободное, тип дыхания – грудобрюшной. ЧДД в
покое 21/мин, после физической нагрузки – 26/мин. Дыхание достаточно
глубокое,
ритмичное,
отношение
пульса
к
дыханию
–
88/21=4,2,
что
соответствует возрастной норме (1:4-5). Патологическое дыхание отсутствует,
крылья носа, межреберные, брюшные мышцы на момент осмотра в акте дыхания
не участвуют, одышка отсутствует.
Грудная клетка гиперстеническая, симметричная, поперечный размер
примерно равен переднезаднему. Над- и подключичные ямки сглажены,
межреберные промежутки контурируют слабо, одинаковых размеров (около 2,5
см), в боковых отделах направление ребер практически горизонтальное, лопатки
плотно прилегают к грудной клетке, эпигастральный угол около 110-120°. Обе
половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Симптом
утолщения кожной складки отрицательный, участки гиперестезии не выявляются,
голосовое дрожание незначительно ослаблено над всей поверхностью легких,
резистентность грудной клетки несколько повышена.
Топографическая перкуссия легких:
 Высота стояния верхушек легких: спереди – слева на 3,5 см выше ключицы,
справа на 3 см выше ключицы; сзади – справа и слева на уровне остистого
отростка 7 шейного позвонка.
Нижние границы легких:
 среднеключичная линия – справа по 6 межреберью;
 Среднеподмышечная линия – справа по 8 ребру, слева по 8 межреберью;
 Лопаточная линия – справа по 9 ребру, слева по 10 ребру;
 Околопозвоночная линия – справа и слева на уровне остистых отростков 11
грудного позвонка.
Экскурсия нижнего края легких: справа и слева 5 см.
Ширина полей Кренига: справа 3,5 см, слева 3 см.
Сравнительная
перкуссия
легких:
над
всеми
отделами
легких
выслушивается ясный легочной звук с коробочным оттенком. Перкуторные
симптомы бронхоаденита – Кораньи, Аркавина, «чаши Философова», Маслова,
Филатова – отрицательные. Перкуторные признаки экссудативного плеврита –
линия Эллиса-Дамуазо-Соколова, треугольник Гарленда, Грокко-Раухфуса – не
выявляются.
При аускультации над всеми отделами легких выслушивается жесткое
везикулярное дыхание, единичные сухие свистящие и жужжащие хрипы,
преимущественно справа в задне-нижних отделах. Бронхофония не изменена.
Крепитация, шум трения плевры, шум плеска по Гиппократу, шум падающей
капли не выслушиваются. Аускультативные симптомы увеличения бронхиальных
(симптом д’Эспина) и паратрахеальных (симптом Смита) лимфоузлов не
выявляются.
Сердечно-сосудистая система
Видимая пульсация сонных артерий («пляска каротид»), набухание и
пульсация шейных вен отсутствуют, симптом Мюссе отрицательный, изменения
формы грудной клетки в области сердца не определяются. Капиллярный пульс
(пульс Квинке) отсутствует. В эпигастральной области пульсации нет, в 5
межреберье по среднеключичной линии определяется верхушечный толчок
площадью около 2 см2, положительный, умеренной силы и высоты. Симптом
«кошачьего
мурлыканья»
отрицательный.
Пульс
на
лучевых
артериях
синхронный (симптом Попова-Савельева отрицательный), частота в покое 88
уд/мин, удовлетворительного наполнения, нормального напряжения, ритмичный.
При физической нагрузке пульс возрастает до 100 уд/мин, удовлетворительного
наполнения,
нормального
напряжения,
ритмичный,
дефицит
пульса
не
определяется. Пульс на дорзальной артерии стопы и на бедренной артерии в
покое 88 уд/мин, удовлетворительного наполнения, нормального напряжения,
ритмичный.
Границы относительной сердечной тупости: сверху – 3 ребро, справа –
посредине между правой стернальной и правой парастернальной линией, слева –
на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости: сверху – 3 межреберье, справа –
по левой грудинной линии, слева – на 1,5 см кнутри от левой границы
относительной сердечной тупости.
При аускультации тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, без акцентов,
расщеплений,
раздвоений,
внесердечные
шумы
–
возникают
шум
трения
с
частотой
перикарда,
88/мин.
Сердечные
и
плевроперикардиальный,
кардиопульмональный – не выслушиваются. АД на верхних конечностях – 115/75,
на нижних – 125/85.
Органы пищеварения
Дурной запах изо рта отсутствует. Красная кайма губ бледно-розовой
окраски, сухая, без налетов, трещин и гнойных изменений. Слизистая полости рта
и зева розовая, влажная, чистая, без трещин. Язык розово-красный, влажный,
обложен белым налетом, состояние сосочков удовлетворительное, выраженный
рисунок, трещины, отпечатки зубов отсутствуют. Миндалины нормальной
величины, несколько тусклые, чистые, влажные. Десна розово-красные, обычной
величины, чистые, кровоточивости и язв не обнаруживается. Афты не
выявляются. Пятна Бельского-Филатова-Коплика не обнаруживаются, симптом
Мурсу отрицательный. Зубы постоянные, в количестве 27 шт., здоровы, кариеса
нет. Зубная формула:
54321
|123456
654321 |12345
Живот плоский в вертикальном положении, втянутый в горизонтальном
положении, симметричен, вздутий, выпячиваний и западений, видимой пульсации
и перистальтики нет, симптом «песочных часов» отрицательный. Вены передней
брюшной стенки мало контурируют, в акте дыхания живот участвует слабо.
При поверхностной пальпации живота мышцы передней брюшной стенки
не напряжены, болезненность, локальные уплотнения, зоны гиперестезии не
определяются, расхождение (диастаз) прямых мышц живота не отмечается, пупок
и паховые кольца без изменений.
При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка
обнаруживается
в
виде
гладкого,
достаточно
плотного,
подвижного,
безболезненного не урчащего цилиндра толщиной около 2 см; слепая кишка – в
виде цилиндра толщиной около 3 см, с гладкой поверхностью и умеренно
напряженными
стенками,
безболезненная
и
малоподвижная;
поперечно-
ободочная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки – в виде мягких не
урчащих цилиндров, диаметром около 2 см, весьма подвижных и безболезненных.
Край печени не выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный,
поверхность ровная, консистенция мягкая. Мезентериальные лимфоузлы не
пальпируются.
При перкуссии живота выслушивается тимпанический перкуторный звук,
тупой звук над печенью, селезенкой, сигмовидной кишкой, мочевым пузырем.
Асцит и псевдоасцит не выявляются, симптом баллотирования отрицательный.
Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков –
Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Грекова-Ортнера, Керра, Егорова, Лепине –
отрицательные. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского,
Ситковского, Ровзинга, Мейо-Робсона, Керте, Кача отрицательные. В болевых
точках Кера, Мейо-Робсона, Дежардена, Боаса, Мак-Бернея, Опенховского
болезненность не выявляется. Размеры печени по Курлову – 9*8*6 см. Селезенка
не пальпируется, продольный размер 5 см, поперечный 3 см.
При аускультации живота выслушиваются кишечные шумы умеренной
интенсивности, нижняя граница желудка, по данным аускультативной перкуссии,
располагается на 3 см выше от пупка. По данным метода «шум плеска», желудок,
в основном, располагается в эпигастральной области.
Состояние ануса: трещин, зияний, выпадений прямой кишки нет. Стул 1-2
раза в сутки, обычного цвета и запаха, кашицеобразной консистенции, без
патологических примесей.
Мочевыделительная система
При осмотре область поясницы без особенностей, при бимануальной
пальпации по Боткину и Образцову почки не определяются. Мочевой пузырь не
пальпируется, перкуторно его верхняя граница определяется на 3 см выше от
лобкового симфиза. Болезненность в области верхних и нижних мочеточниковых
точек
отсутствует.
Симптом
поколачивания
отрицательный.
Частота
мочеиспусканий 4-5 раз в сутки, их объем 200-300 мл, безболезненные. Дневное и
ночное недержание и неудержание мочи не наблюдается. Суточный диурез около
1,2-1,4 л, из них 800-900 мл выделяется днем, 400-500 мл – ночью.
Эндокринная система
Расстройств роста (гигантизм, карликовость), распределения подкожножирового слоя нет. Масса тела (43 кг) превышает долженствующую массу тела
(34 кг) на 26%, что говорит об ожирении 1 степени. Щитовидная железа не
пальпируется. Симптомы гипертиреоза - Розенбаха, Мебиуса, Грефе, Кохера,
Дельримпля – отрицательные. Вторичные половые признаки развиты в
соответствии с возрастной нормой, наружные половые органы без особенностей.
Симптомы Хвостека, Труссо, Шлезингера, Люста отрицательные.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больной: на дневные приступы одышки (удушья) с
затрудненным и удлиненным выдохом, возникающие практически ежедневно,
преимущественно весной и осенью, после умеренной физической нагрузки,
психоэмоционального напряжения, при вдыхании холодного воздуха, контакте с
домашней пылью, пыльцой растений, вдыхания резких запахов, купирующиеся
приемом вентолина (ингаляционного β2-агониста короткого действия) в течение
от 10 мин до 1 суток; на ночные приступы (1-2 раза в неделю) одышки (удушья) с
затрудненным и удлиненным выдохом, купируемые аналогично, во время
которых больная принимает вынужденное положение сидя с фиксацией плечевого
пояса,
отмечает
затруднение
речи,
чувство
стеснения
в
груди,
психоэмоциональное возбуждение, свое дыхание характеризует как свистящее; за
некоторое время до приступа отмечает покашливание, чувство «заложенности»
носа, чихание; в конце приступа – непродолжительный кашель с выделением
небольшого количества прозрачной вязкой мокроты, отходящей «комочками»;
На основании анамнеза болезни: считает себя больной с 4-летнего возраста,
когда впервые в дневное время после контакта с домашней пылью возник приступ
одышки с затрудненным выдохом, неоднократно лечилась в аллергологическом
отделении 5-й детской городской клинической больницы г. Запорожья с
диагнозом «Бронхиальная астма», с положительным эффектом от приема
системных и ингаляционных глюкокортикостероидов, β2-агонистов короткого и
длительного
действия,
специфической
иммунотерапии,
избегания
психоэмоциональных нагрузок, контакта с домашней пылью, пыльцой растений
(в сезон цветения амброзии выезд из г.Запорожья), вдыхания резких запахов,
соблюдения диеты, назначенной врачом-аллергологом (исключение рыбы, яиц,
цитрусовых, красных овощей, шоколада, курицы, острых и соленых блюд и пр.);
отмечает значительное увеличение частоты и длительности дневных приступов
удушья, появление ночных приступов после перенесенных ОРВИ с тяжелым
течением;
На основании семейного анамнеза: аллергический ринит и бронхиальная
астма у отца и деда больной;
На основании данных объективного обследования: голосовое дрожание
незначительно ослаблено над всей поверхностью легких, резистентность грудной
клетки несколько повышена, при перкуссии над всеми отделами легких - ясный
легочной звук с коробочным оттенком, при аускультации над всеми отделами
легких - жесткое везикулярное дыхание, единичные сухие свистящие и
жужжащие хрипы;
можно сделать вывод о поражении системы дыхания и поставить
предварительный
диагноз:
Бронхиальная
астма,
экзогенная
форма,
персистирующее течение средней степени тяжести, острый период.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Кал на яйца глистов и их фрагменты
4. Биохимический анализ крови
5. ЭКГ
6. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (исключение
туберкулезного бронхоаденита, аспирации инородного тела).
7. Исследование
функции
внешнего
дыхания
(установление
типа
и
количественная оценка нарушений легочной вентиляции в межприступный
период).
8. Пикфлоуметрия и проба с беротеком (оценка отклонения пиковой скорости
выдоха от нормы, оценка обратимости бронхообструкции, выявление
гиперреактивности бронхов при систематическом мониторировании ПСВ).
9. Общий анализ и микроскопическое исследование мокроты (выявление
морфологических элементов, характерных для бронхиальной астмы).
10.Аллерготестирование
(установление
гиперреактивности
к
предположительно провоцирующим приступ бронхиальной астмы).
антигенам,
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Общий анализ крови (13.04.06):
Фактические цифры
Норма
Эритроциты
4,6 Т/л
3,9-5,5 Т/л
Гемоглобин
148 г/л
130-160 г/л
ЦП
0,9
0,85-1,0
Лейкоциты
4,6 Г/л
4-9 Г/л
СОЭ
5 мм/ч
2-15 мм/ч
Эозинофилы
8%
0,5-5%
Юные
0%
0-1%
Палочкоядерные
5%
1-6%
Сегментоядерные
55%
47-72%
Лимфоциты
26%
19-37%
Моноциты
4%
3-11%
Фактические значения
Норма
Цвет
Светло-желтый
Соломенно-желтый
Плотность
1028 г/л
1010-1030 г/л
Реакция
Кислая
Кислая или слабокислая
Белок
-
-
Сахар
-
-
Эпителий плоский
2-4 в п.з.
Единичные в п.з.
Лейкоциты
1-3 в п.з.
До 5-10 в п.з.
Оксалаты
+++
Заключение: эозинофилия.
2. Общий анализ мочи (13.04.06):
Незначительное
количество
Заключение: повышение уровня оксалатов (вероятно, не имеет диагностического
значения), все остальные показатели в норме.
3. Кал на яйца глистов и их фрагменты (13.04.06):
Яйца глистов, их фрагменты и личинки не обнаружены.
4. Биохимический анализ крови:
Фактические значения
Норма
Общий белок
68 г/л
65-85 г/л
Билирубин общий
16 мкмоль/л
8,5-20,5 мкмоль/л
Тимоловая проба
1,6 ед.
1-4 ед.
Глюкоза
4,0 ммоль/л
3,3-5,5 ммоль/л
АСТ
0,2
0,1-0,45 ммоль/л
АЛТ
0,3
0,1-0,68 ммоль/л
ЦИК
8
5-10
Креатинин
74 мкмоль/л
45-100 мкмоль/л
Мочевина
4,0 ммоль/л
2,7-7,3 ммоль/л
Заключение: все показатели в пределах нормы.
5. ЭКГ
Заключение: Ритм синусовый, электрическая ось- горизонтальная, нарушение
процессов реполяризации в миокарде
6. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (14.04.06)
На рентгенограмме обнаруживается умеренное увеличение воздушности легочной
ткани, корни структурны, легочной рисунок без особенностей.
7. Исследование функции внешнего дыхания (14.04.06)
Признаки нарушения легочной вентиляции по обструктивному типу.
8. Пикфлоуметрия и проба с беротеком (14.04.06)
Пиковая скорость выдоха на фоне кратковременной отмены ингаляционных ГКС
и β2- агонистов длительного действия 160 л/мин, что составляет 70% от
долженствующей величины (225 л/мин). Проба с беротеком – увеличение пиковой
скорости выдоха до 220 л/мин (98% от долженствующей величины), что
свидетельствует об обратимости бронхообструкции.
9. Общий анализ и микроскопическое исследование мокроты (16.04.06)
Цвет – прозрачный; характер - слизистый; консистенция - вязкая; примеси –
слюна, запаха нет. Спирали Куршмана – 10-15 в п/з, кристаллов Шарко-Лейдена –
7-9 в п/з, эластические волокна - не обнаружены. Лейкоциты - 5-6 в поле зрения.
Цилиндрический эпителий – 5-6 в поле зрения. Эритроциты - не обнаружены.
Альвеолярные клетки - 1-2 в поле зрения. Палочки Коха – не обнаружены.
Заключение: обнаружены спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена,
повышено содержание цилиндрического эпителия.
10.Аллерготестирование
(кожные
скарификационные
пробы,
2004
год):
обнаружена гиперергическая реакция на клещевые антигены домашней пыли,
антигены пыльцы амброзии.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Исходя из приведенной выше клинической картины, данных лабораторных
и
инструментальных
необходимость
исследований
дифференциальной
у
курируемой
диагностики
больной,
данного
следует
заболевания
с
инородным телом бронхов, туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов
(туберкулезным бронхаденитом), хроническим обструктивным заболеванием
легких (ХОЗЛ).
При наличии инородного тела бронхов может отмечаться кашель,
возникновение
приступа
одышки
(удушья)
с
затруднением
речи,
психоэмоциональным возбуждением, со свистящим дыханием, как и в
рассматриваемом случае. Вместе с тем, у курируемой больной одышка носит
экспираторный характер, что не характерно для инородного тела бронхов,
приступы появляются неоднократно в течение многих лет в дневное и ночное
время, когда в условиях достаточного самоконтроля ребенка (возраст – 11 лет,
психоневрологический
статус
без
отклонений)
возможность
аспирации
инородного тела практически исключена. Кроме того, отмечается сезонность
возникновения приступов, связь с физической нагрузкой, психоэмоциональным
напряжением, вдыханием холодного воздуха и резких запахов, контактом с
домашней пылью, пыльцой растений, возможность купирования приемом β2агониста короткого действия, что не встречается в случае инородного тела
бронхов. Учитывая возраст больной (физиологическая сформированность
рефлекторной дуги кашлевого рефлекса), в клинической картине инородного тела
бронхов преобладал бы кашлевой синдром, тогда как в рассматриваемом случае
преобладает
синдром
одышки
без
выраженного
кашлевого
синдрома;
продуктивный кашель, завершающий приступ удушья в данном случае, весьма
кратковременный и не сопровождается выделением инородного тела. Вне
приступа удушья тенденции к кашлю у нашей пациентки не отмечается, но при
физикальном исследовании перкуторно выслушивается ясный легочной звук с
коробочным оттенком, аускультативно – единичные разнокалиберные сухие
хрипы, в общем анализе крови – эозинофилия, при исследовании мокроты -
спирали
Куршмана,
кристаллы
Шарко-Лейдена,
повышено
содержание
цилиндрического эпителия, при исследовании функции внешнего дыхания и
проведении пробы с беротеком – признаки обратимой бронхобструкции; ничто из
перечисленного не характерно для инородного тела бронхов. Учитывая также
отягощенный
аллергологический
анамнез
нашей
больной
и
результаты
аллергопроб (определение гиперчувствительности к антигенам домашней пыли и
пыльцы растений), диагноз инородного тела бронхов следует исключить.
В
случае
туберкулеза
внутригрудных
лимфатических
узлов
(инфильтративная и туморозная формы) могут быть жалобы на кашель, приступы
удушья,
сопровождающиеся
возбуждением,
появлением
затруднением
свистящего
речи,
дыхания,
психоэмоциональным
появляющиеся
после
физической нагрузки, как и у курируемой больной. Вместе с тем, кашель при
туберкулезном бронхадените сухой, носит приступообразный битональный
характер, тогда как в нашем случае продуктивный кашель завершает приступ
удушья и не имеет битональности. Приступы одышки в рассматриваемом случае
провоцируются также психоэмоциональным напряжением, вдыханием холодного
воздуха, пыльцой растений, вдыханием резких запахов, контактом с домашней
пылью, купируются приемом β2-агониста короткого действия, отмечается
выраженный положительный эффект от лечения β2-агонистами длительного
действия и ингаляционными глюкокортикостероидами, что не характерно для
туберкулезного бронхоаденита. В последнем случае заболевание в течение
нескольких месяцев прогрессирует постепенно, с нарастанием синдрома
интоксикации (общая слабость, быстрая утомляемость, повышение температуры
тела до субфебрильных цифр и т.д.), тяжести кашлевого синдрома и
присоединением приступов удушья, тогда как в нашем случае синдромы
интоксикации отсутствуют в течение многих лет заболевания, а дебютировало
оно приступом удушья, изменения клинической картины в динамике касаются,
главным образом, частоты и длительности этих приступов, кашлевой синдром
присоединился позже и выражен в незначительной мере. У нашей больной
отягощен аллергологический анамнез и отсутствуют данные о контакте с
больным открытой формой туберкулеза, о «вираже» туберкулиновой пробы
Манту, что характерно для туберкулезного бронхаденита. При физикальном
обследовании в данном случае перкуторные (Кораньи, Аркавина, «чаши
Философова», Маслова, Филатова) и аускультативные (д’Эспина, Смита)
симптомы бронхаденита отрицательные, тогда как в случае туберкулезного
бронхаденита
они
становятся
исследовании
органов
положительными.
грудной
клетки
При
характерных
рентгенологическом
признаков
данного
заболевания не обнаружено, при исследовании функции внешнего дыхания
данные в пользу нарушения проходимости крупных бронхов отсутствуют,
выявлена обратимая обструкция мелких бронхов, при микроскопическом
исследовании мокроты обнаружены спирали Куршмана, кристаллы ШаркоЛейдена, повышено содержание цилиндрического эпителия; ни один из
перечисленных признаков не характерен для туберкулезного бронхоаденита.
Таким образом, этот диагноз можно исключить.
В рассматриваемом случае, как и в случае ХОЗЛ, больная в течение многих
лет предъявляет жалобы на персистирующую (появляющуюся практически
ежедневно) экспираторную одышку с удлиненным выдохом, возникающую
преимущественно весной и осенью, в частности, при физической нагрузке, что
является причиной плохой переносимости последней, в покое (ночные приступы),
сопровождающуюся чувством стеснения в груди, облегчаемую принятием
вынужденного
положения,
позволяющего
задействовать
дополнительную
дыхательную мускулатуру (ортопноэ), данные проявления усиливаются после
перенесенных ОРВИ с тяжелым течением; также больная отмечает кашель и
отделение мокроты после него. Вместе с тем, в нашем случае одышка носит
характер приступов удушья, отмечается их четкая связь в течение многих лет
также с психоэмоциональным напряжением, вдыханием холодного воздуха,
пыльцой растений, вдыханием резких запахов, контактом с домашней пылью (к
антигенам
последней,
по
данным
аллерготестирования,
обнаружена
гиперчувствительность у данной пациентки); приступы могут быть купированы
ингаляцией β2-агонистов короткого действия в течение 10 минут, в отдельных
случаях им предшествуют «предвестники» (чувство «заложенности» носа,
покашливание и т.д.), выраженный лечебный эффект имеет прием β2-агонистов
длительного действия и ингаляционных глюкокортикостероидов; все это не
характерно для ХОЗЛ. Нет в нашем случае и жалоб на хронический кашель,
имеющих важное значение в клинике ХОЗЛ; заболевание, в отличие от ХОЗЛ,
дебютировало не синдромом кашля с последующим его прогрессированием и
присоединением одышки, а приступами одышки с последующим появлением
«предвестника» в виде покашливания и непродолжительного кашля по окончании
приступа; прогрессирование заболевания в рассматриваемом случае выражается в
увеличении частоты дневных и присоединении ночных приступов удушья.
Мокрота у курируемой больной вязкая, стекловидная, при микроскопическом
исследовании обнаруживаются кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана,
повышенное количество цилиндрического эпителия, тогда как в случае ХОЗЛ
мокрота слизисто-гнойная, не содержит указанных морфологических элементов.
Обнаружена отягощенность аллергологического анамнез больной, что не
характерно для ХОЗЛ. В общем анализе крови у курируемой пациентки
обнаружена эозинофилия, а в мокроте – дериваты эозинофилов, что также не
характерно для ХОЗЛ. Как и при ХОЗЛ, при исследовании функции внешнего
дыхания в нашем случае обнаруживаются признаки нарушения легочной
вентиляции по обструктивному типу, снижение ПСВ. Однако, по результатам
пробы с беротеком (увеличение ПСВ более чем на 25%), можно судить об
обратимости бронхообструкции, что отличает данное состояние от ХОЗЛ. Таким
образом, диагноз ХОЗЛ у нашей пациентки можно исключить.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больной, анамнеза болезни, анамнеза жизни,
семейного анамнеза, данных объективного обследования, данных лабораторных и
инструментальных методов исследования, проведенного дифференциального
диагноза можно поставить следующий окончательный диагноз: Бронхиальная
астма, экзогенная форма, персистирующее течение средней степени
тяжести, острый период.
 Бронхиальная астма: обосновывается:
o жалобами больной на дневные и ночные приступы одышки (удушья) с
затрудненным и удлиненным выдохом, возникающие преимущественно
весной
и
осенью,
после
умеренной
физической
нагрузки,
психоэмоционального напряжения, при вдыхании холодного воздуха,
контакте с домашней пылью, пыльцой растений (амброзия), вдыхания
резких запахов, купирующиеся вентолином (ингаляционный β2-агонист
короткого действия) в течение от 10 мин до 1 суток; во время приступов
больная
принимает
вынужденное
положение
ортопноэ,
отмечает
затруднение речи, чувство стеснения в груди, психоэмоциональное
возбуждение, свистящее дыхание; в отдельных случаях приступам
предшествует покашливание, чувство «заложенности» носа, чихание; в
конце приступов появляется кратковременный кашель, иногда выделяется
небольшое
количество
прозрачной
вязкой
мокроты,
отходящей
«комочками».
o анамнезом болезни: считает себя больной с 4-летнего возраста, когда
впервые в дневное время после контакта с домашней пылью возник
приступ одышки с затрудненным выдохом, неоднократно лечилась в
аллергологическом
больницы
г.
отделении
Запорожья
с
5-й
детской
диагнозом
городской
«Бронхиальная
клинической
астма»,
с
положительным эффектом от приема системных и ингаляционных
глюкокортикостероидов, β2-агонистов короткого и длительного действия,
специфической иммунотерапии, избегания психоэмоциональных нагрузок,
контакта с домашней пылью, пыльцой растений, вдыхания резких запахов,
соблюдения гипоаллергенной диеты; отмечает значительное увеличение
частоты и длительности дневных приступов удушья, появление ночных
приступов после перенесенных ОРВИ с тяжелым течением;
o семейным анамнезом: аллергический ринит и бронхиальная астма у отца и
деда больной;
o данными
объективного
исследования:
незначительное
ослабление
голосового дрожания над всей поверхностью легких, несколько повышена
резистентность грудной клетки, при перкуссии над всеми отделами легких
- ясный легочной звук с коробочным оттенком, при аускультации - жесткое
везикулярное дыхание, единичные сухие свистящие и жужжащие хрипы;
o данными дополнительных исследований: эозинофилия в общем анализе
крови,
умеренное
рентгенологическом
увеличение
воздушности
обследовании,
легочной
признаки
нарушения
ткани
при
легочной
вентиляции по обструктивному типу и обратимости бронхообструкции
(исследование функции внешнего дыхания, проба с беротеком), при
микроскопическом анализе мокроты - спирали Куршмана, кристаллы
Шарко-Лейдена, повышено содержание цилиндрического эпителия, при
аллерготестировании - гиперергическая реакция на клещевые антигены
домашней пыли, антигены пыльцы амброзии.
 Экзогенная форма: обосновывается:
o жалобами на возникновение приступов удушья при вдыхании холодного
воздуха, контакте с домашней пылью, пыльцой растений (амброзия),
вдыхания резких запахов;
o данными
дополнительных
исследований:
аллерготестирование
-
гиперергическая реакция на экзогенные аллергены;
o отсутствием данных в пользу инфекционно-аллергического процесса.
 Персистирующее течение средней степени тяжести (приказ МОЗ Украины
№499 от 28.10.2003 г.): обосновывается:
o жалобами
на
практически
ежедневное
возникновение
симптомов
бронхиальной астмы днем, ночных симптомов чаще 1 раза в неделю, что
ведет к нарушению активности и сна и требует ежедневного приема β 2агонистов короткого действия;
o данными дополнительных исследований: пиковая скорость выдоха в
пределах 60-80% от должных величин.
 Острый
период:
обосновывается
наличием
лабораторных признаков бронхиальной астмы.
выраженных
клинико-
ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ
Дата
19.04.06
Состояние больной
Назначения
Больная активных жалоб не предъявляет, при Лечение
АД
расспросе указывает на отсутствие приступов удушья продолжать.
120/80
во время нахождения в клинике.
мм
рт.ст.
Объективно:
общее
состояние
ближе
к
удовлетворительному, положение активное, сознание
ЧСС 88 ясное, адекватна. Кожные покровы бледно-розовые,
в мин
умеренно влажные, среди периферических лимфоузлов
ЧДД 21 пальпируется одиночный лимфоузел слева из группы
в мин
подчелюстных, овальной формы, размеры около
0,5*1,0
см,
подвижный,
прилежащими
мягко-эластичной
при
пальпации
тканями
не
консистенции,
безболезненный,
сращен,
кожа
с
над
лимфоузлом не изменена.
Органы дыхания: грудная клетка гиперстенической
формы, над- и подключичные ямки, межрёберные
промежутки сглажены, при перкуссии над всеми
отделами легких выслушивается ясный легочной звук
с коробочным оттенком, при аускультации – над всеми
отделами дыхание жёсткое везикулярное, единичные
сухие свистящие, жужжащие хрипы преимущественно
в задненижних отделах.
Сердечно-сосудистая
система:
при
осмотре
и
пальпации область сердца – без признаков патологии,
перкуторно границы сердца в пределах возрастной
нормы, при аускультации – деятельность сердца
ритмичная, тоны ясные, сердечных и внесердечных
шумов нет. Пульс на периферических артериях без
особенностей.
Пищеварительная
система:
при
осмотре
и
поверхностной пальпации – без особенностей, при
глубокой пальпации сигмовидной и слепой кишок по
Образцову-Стражеско - умеренная болезненность.
Печень не выступает из-под реберной дуги, размеры
по Курлову 9*8*6 см. Физиологические отправления в
норме.
Данные дополнительный методов обследования:
ПСВ1 на фоне проводимого лечения в норме.
Дата
21.04.06
Состояние больной
Назначения
Больная активных жалоб не предъявляет, при Лечение
АД
расспросе указывает на отсутствие приступов удушья продолжать.
120/80
во время нахождения в клинике.
мм
рт.ст.
Объективно:
общее
состояние
ближе
к
удовлетворительному, положение активное, сознание
ЧСС 76 ясное, адекватна. Кожные покровы бледно-розовые,
в мин
умеренно влажные, среди периферических лимфоузлов
ЧДД 19 пальпируется одиночный лимфоузел слева из группы
в мин
подчелюстных, овальной формы, размеры около
0,3*0,5
см,
подвижный,
прилежащими
мягко-эластичной
при
пальпации
тканями
не
консистенции,
безболезненный,
сращен,
кожа
с
над
лимфоузлом не изменена.
Органы дыхания: грудная клетка гиперстенической
формы, над- и подключичные ямки, межрёберные
промежутки сглажены, при перкуссии над всеми
отделами легких выслушивается ясный легочной звук
с коробочным оттенком, при аускультации – над всеми
отделами дыхание жёсткое везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая
система:
при
осмотре
и
пальпации область сердца – без признаков патологии,
перкуторно границы сердца в пределах возрастной
нормы, при аускультации – деятельность сердца
ритмичная, тоны ясные, сердечных и внесердечных
шумов нет. Пульс на периферических артериях без
особенностей.
Пищеварительная
система:
при
осмотре
и
поверхностной пальпации – без особенностей, при
глубокой пальпации сигмовидной и слепой кишок по
Образцову-Стражеско - умеренная болезненность.
Печень не выступает из-под реберной дуги, размеры
по Курлову 9*8*6 см. Физиологические отправления в
норме.
Данные дополнительный методов обследования:
ПСВ1 на фоне проводимого лечения в норме.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Лечение
консервативное.
В
межприступный
период
–
стол
№5,
гипоаллергенная диета: исключение из рациона продуктов, обладающих
высокими аллергенными свойствами (рыба, яйца, красные овощи, цитрусовые,
крабы, орехи, курица, шоколад) и продуктов со свойствами неспецифических
раздражителей
(перец,
горчица,
острые
и
соленые
блюда),
избегание
значительных психоэмоциональных нагрузок, контакта с аллергенами (домашней
пылью - регулярная уборка комнаты ребенка, пыльцой растений - отъезд из
г.Запорожья в период цветения амброзии, вдыхания резких запахов и т.д.),
специфическая гипосенсибилизация (специфическая иммунотерапия), назначение
дыхательной гимнастики, мониторинг ПСВ при помощи пикфлоуметрии, при
появлении признаков начинающегося приступа удушья – ингаляции β2-агониста
короткого действия (2-3 вдоха с перерывом 5-7 минут).
Медикаментозная терапия бронхиальной астмы ведется в следующих
направлениях:
1. Устранение
бронхообструктивного
синдрома:
адреномиметики,
М-
холинолитики, миолитики (метилксантины).
2. Снижение высвобождения медиаторов бронхоспазма (кромоны).
3. Противовоспалительная
и
противоаллергическая
терапия
(глюкокортикостероиды)
4. Препятствие реализации эффектов медиаторов аллергии (Н1-блокаторы II-III
поколений, блокаторы лейкотриеновых рецепторов и т.д.)
5. Симптоматическая терапия: муколитики, транквилизаторы и т.д.
Медикаментозное лечение персистирующей бронхиальной астмы средней
степени тяжести, согласно Приказа №499 МОЗ Украины от 28.10.2003 г.,
включает:
 Длительный ежедневный прием противовоспалительных препаратов: прием
ингаляционных кортикостероидов в средних дозах и ингаляционных β2агонистов пролонгированного действия – 2 раза в сутки.
 альтернатива ингаляционным β2-агонистам пролонгированного действия –
теофиллины
пролонгированного
действия
(с
контролем
концентрации
препарата в сыворотке крови), β2-агонисты для перорального приема,
модификаторы лейкотриенов, но эти препараты менее эффективны, их прием
сопряжен с большим риском развития побочных эффектов;
 по требованию - β2-агонисты короткого действия, но не более 3-4 раз в сутки.
Нашей больной назначено следующее лечение:
Базисная терапия – препарат Серетид 25/125: комбинированный ингаляционный
препарат сальметерола – β2-агониста пролонгированного действия (25 мкг) и
флутиказона – глюкокортикостероида (125 мкг) в течение 1-3 мес. Мундштук
ингалятора помещают на расстоянии 2-4 см у широко открытого рта, во время
глубокого медленного вдоха нажимают кнопку дозатора, после чего на 10-20 с
задерживают дыхание
Rp.: Seretidi 25/125
D.S.: По 2 ингаляции 2 раза в день
Профилактический прием ингаляционных β2-агонистов короткого действия при
начинающемся
воздействием
приступе,
аллергенов,
перед
которое
ожидаемой
физической
невозможно
нагрузкой
предотвратить.
или
Побочные
эффекты (возникают редко) – сухость в рту, тошнота, тахикардия.
Rp.: Salamoli 0.0001
D.S.: При признаках начинающегося приступа сделать 1-2 вдоха; повторить
можно через 5-7 мин, не более 6 ингаляций в сутки.
Профилактика ночных приступов удушья:
Rp.: Albuteroli 0.0001
D.S.: На ночь по 0,1 мг (1 дозе) вводить с 1 мл физиологического раствора
через небулайзер.
С учетом патогенетической роли гистамина в атопических аллергических
реакциях назначается Н1-блокатор 3-его поколения (Н1-блокаторы 1 поколения не
назначают вследствие их холиномиметического эффекта).
Rp.: Tab. Bronali 0.06 №30
D.S.: Внутрь по ½ таблетки 2 раза в день утром и вечером.
Физиотерапия: Амплипульс с раствором эуфиллина №7.
Rp.: Sol. Euphyllini 2.4% - 10 ml
D.t.d.N.10 in ampull.
S.: Для физиопроцедуры «Амплипульс».
ПРОГНОЗ
Прогноз в отношении выздоровления – неблагоприятный, поскольку в
основе заболевания лежит генетически детерминированная склонность к
бронхообструкции; возможно лишь достижение стойкой ремиссии. Прогноз в
отношении жизни – благоприятный, поскольку больная получает адекватную
терапию с положительным лечебным эффектом, позволяющим исключить
угрожающие жизни осложнения.