Ситуационные задачи: Задача 1 В гинекологическое отделение из инфекционной больницы доставлена больная 28 лет с жалобами на боли в нижних отделах живота, рвоту, озноб. В связи с многократным жидким стулом была госпитализирована в инфекционную больницу. С целью контрацепции 3 года назад была введена ВМС. В течение последних трёх лет у гинеколога не наблюдалась. Объективно: пульс 90 в мин. АД 110/60 мм. рт. ст. ЧД 18 в мин. Язык обложен беловатым налётом, суховат. Живот несколько вздут, болезненный при глубокой пальпации во всех отделах, в гипо- и мезогастральной области положительные симптомы раздрожения брюшины. Влагалищное исследование: влагалище свободное. Шейка матки цилиндрической формы, наружные зев щелевидный, в зеве – «усики» ВМС. Из цервикального канала – обильные гноевидные выделения. Тело матки округлой формы, несколько больше нормы, мягковатое, болезненное. Справа и позади шейки определяется резко болезненное образование мягкой консистенции с нечёткими контурами размером 8,5 х 6,5 х 6,0 см. Задний свод укорочен. Параметрии без инфильтратов. При влагалищном исследовании непроизвольный жидкий стул. Ректальное исследование: ампула прямой кишки свободная, слизистая подвижная. Через переднюю стенку кишки пальпируется образование с нечёткими контурами размером 8,5 х 6,5 х 6,0 см, находящееся в позадиматочном пространстве. На передней стенке кишки пальпируется дефект до 0,5 см. в диаметре. На перчатке – гной. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование 2. План обследования 3. Лечебная тактика 4. Показано ли хирургическое лечение, если да, в каком объёме 5. Какие осложнения во внутриматочной контрацепции Вы знаете, их профилактика Задача 2 Женщина 22 лет обратилась с жалобами на острые боли в нижних отделах живота, рези при мочеиспускании, обильные гноевидные бели. Половой жизнью живёт с 16 лет вне брака, нерегулярно, от беременности не предохраняется. Последнее половое сношение было 10 дней тому назад. Менструальная функция не нарушена. Названные симптомы появились на 3-й день менструации, которая вчера закончилась. Объективно: кожа бледноватая, температура 38,2 С. Пульс 100 в минуту. Язык обложен белым налётом, сухой. Живот резко болезненный во всех отделах, умеренно вздут, в нижних отделах, больше справа положительный симптом Щёткина-Блюмберга. При гинекологическом обследовании: круговая эрозия шейки матки, обильные гноевидные выделения. При влагалищном исследовании смещение за шейку резко болезненно, матка не увеличена, слабо болезненна, придатки с обеих сторон не увеличены, но пальпация их резко болезненна. Своды свободные. Общий анализ крови: гемоглобин 148г/л лейкоцитов16,2 х109/л, п – 4, с – 69, м – 6, л – 21. Гематокрит 41%. СОЭ 12мм/ч. Вопросы: 1. Ваш предполагаемый диагноз, его обоснование 2. Возможные причины возникновения заболевания 3. Показаны ли пациентке дополнительные исследования, если да, какие 4. С чем необходимо проводить дифференциальный диагноз 5. Оцените данные общего анализа крови 6. План лечения 7. Возможные осложнения Задача 3 Больная 42 лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на боль внизу живота, тошноту, рвоту. Заболела 3 дня тому назад, была температура 37,5 С0, дома применяла грелку, но боли не успокаивались. В день поступления в стационар установлено: состояние средней тяжести, пульс 110, АД 110/70, температура 38С0, окраска кожных покровов нормальная, имеется ожирение 3 степени. Живот при пальпации болезненный больше в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины положительные. Однако хирурги решили больную показать гинекологу. Выяснено, что женщина в прошлом перенесла воспаление придатков, но в течение 5 лет не считала себя гинекологически больной. Последняя менструация была 2 недели назад в срок. При влагалищном исследовании: в зеркалах слизистая нормальной окраски, шейка матки цилиндрическая, зев закрыт, при смещении шейки матки отмечается резкая болезненность, задний и правый своды несколько нависают, при надавливании отмечается болезненность, тело матки чётко не контурируется, но создаётся впечатление, что, она отклонена влево и кзади. При пальпации правых придатков отмечается болезненность больше, чем левых. Из-за болезненности и толщины брюшной стенки определить величину придатков не удаётся. Выделения, умеренные бели. Вопросы: 1. Ваш предполагаемый диагноз, его обоснование 2. Возможные причины возникновения заболевания 3. Показаны ли пациентке дополнительные исследования, если да, какие 4. С чем необходимо проводить дифференциальный диагноз 5. План лечения 6. Возможные осложнения