ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ Классификация: 1. Осложненный гипертонический криз (ГК) 2. Неосложненный гипертонический криз ГК считается осложненным в следующих случаях: энцефалопатия, транзиторная ишемия, тромбоз, инфаркт, инсульт; острый коронарный синдром (стенокардия, инфаркт миокарда); острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких); расслаивающаяся аневризма грудного отдела аорты; фибриноидный некроз стенок почечных сосудов, острая почечная недостаточность; ГК при феохромоцитоме; преэклампсия или эклампсия беременных; тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга; АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения; АГ на фоне приема амфетаминов, кокаина и др. Классификация кризов в России долгое время проводилось по Н.А. Ратнер (1948), при этом выделяли кризы I и II типов. ГК I типа – характерен для ранних стадий ГБ, развивается бурно, протекает с выраженными вегетативно сосудистыми расстройствами, возбуждением, дрожью, потливостью, тахикардией, головной болью, тошнотой, колющими болями в области сердца, иногда повышением температуры тела. Такие типичные симптомы как чувство страха, озноб, частое и обильное мочеиспускание, реже гиперперистальтика с диареей свидетельствуют о диэнцефальном характере этих нарушений. При этих кризах преимущественно увеличивается систолическое артериальное давление, повышается МОК. Заканчивается через 1-3 часа, иногда и короче. ГК II типа – встречается чаще на поздних стадиях заболевания, протекает тяжелее и дольше (от нескольких часов до 3-5 дней). Больных беспокоит сильная головная боль, головокружение, тошнота и рвота, повышается систолическое артериальное давление (АД) и особенно диастолическое АД, пульс чаще замедлен, высокое ОПСС, МОК чаще не изменен или снижен. Эти кризы чаще осложняются приходящими нарушениями зрения или мозговым инсультом. Могут быть признаки стенокардии, инфаркта миокарда, сердечной астмы и отека легких. КЛАССИФИКАЦИЯ ГК ПО ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЧИНАМ (BLUMENFELOL Г.Д., LARAGHJ.H., 2001Г) Состояние с крайне высоким содержанием ренина в плазме Состояние со средневысоким содержанием ренина в плазме Возможно средневысокое содержанием ренина в плазме Перегрузка натрием/объемом Низкое содержание ренина <0,65 нг/мл/ч. Злокачественная гипертония Односторонняя реноваскулярная гипертония. Васкулит почечных сосудов (диффузная склеродермия, системная красная волчанка, полиартрит). Травма почек. Ренинсекретирующие опухоли. Адренергические кризы: феохромоцитома, злоупотребление кокаином, резкая отмена клофелина и метилдопы. Гипертоническая энцефалопатия. Гипертония и внутричерепные кровоизлияния. Гипертония и инсульт. Гипертония и отек легких. Гипертония и острый коронарный синдром. Расслоение аневризмы аорты. Послеоперационная гипертония. Острый тубулярный некроз Острый гломерулонефрит. Обструкция мочевыводящих путей. Первичный альдостеронизм. Низкорениновая эссенциальная гипертония. Преэклампсия/эклампсия. Осложненный ГК: Лечение пациентов с осложненным ГК проводится в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического, или терапевтического отделения. При наличии мозгового инсульта (МИ) целесообразна госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию. АД следует снижать постепенно, во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1-2 часа. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5—10 минут; оптимальное время достижения целевого уровня САД 100—110 мм. рт. ст. составляет не более 20 минут), а также при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких). Пациенты с МИ, ЦВБ требуют особого подхода, т. к. избыточное и/или быстрое снижение АД способствует нарастанию ишемии головного мозга. В остром периоде МИ вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине решается совместно сневрологом индивидуально для каждого пациента. Используются следующие парентеральные препараты для лечения ГК: Вазодилататоры: - эналаприлат(1,25-5мг в/в до 30мг, предпочтителен при острой недостаточности ЛЖ); - нитроглицерин (5-100 мкг/мин в/в, 0,25-1,0 мкг/кг/мин в/в инфузия предпочтителен при ОКС и острой недостаточности ЛЖ); -нитропруссид натрия (является препаратом выбора при гипертонической энцефалопатии, однако следует иметь в виду, что он может повышать внутричерепное давление). Бета-адреноблокаторы (метопролол, эсмолол 3-5 мг в 20мл изотонического раствора натрия хлорида в/в, 250-500 мкг/кг/мин в/в, предпочтительны при расслаивающейаневризме аорты и ОКС); Антиадренергические средства (фентоламин 0,015мг внутрь или 5-15мг в/в при подозрении на феохромоцитому); Диуретики (фуросемид 40мг внутрь или в/в капельно при острой недостаточности ЛЖ); Нейролептики (дроперидол 2,5-5мг в/м); Ганглиоблокаторы (пентамин 0,2-0,5мл 5% с 20 мл изотонического раствора хлорида натрия). Неосложненный ГК Несмотря на выраженную клиническую симптоматику,неосложненный ГК не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней. При неосложненном ГК возможно как внутривенное, так и пероральное. либо сублингвальное применение антигипертензивных препаратов (в зависимости от степени выраженности повышения АД и клинической симптоматики). Лечение необходимо начинать немедленно,скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24-48 часов) от начала терапии. Используют препаратыс относительно быстрым и коротким действием перорально либо сублингвально: нифедипин (10-20мг), каптоприл (25-50мг), клонидин (0,15-0,3мгили в/в), пропранолол (5мг в 20мл изотонического раствора хлорида натрия, в/в), празозин (3-5мг). Лечение больного с неосложненным ГК может осуществляться амбулаторно. При впервыевыявленном неосложненном ГК у больных с неясным генезом АГ при некупируюшемся ГК, при частых повторных кризах показана госпитализация вкардиологическое или терапевтическое отделения стационара. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТОНИИ I.Почечные (нефрогенные) артериальные гипертензии: - острый гломерулонефрит - подострый (быстро прогрессирующий) гломерулонефрит - хронический гломерулонефрит (первичный) - хронический гломерулонефрит (вторичные формы) - диабетический гломерулосклероз - амилоидоз почек - нефропатия беременных - хронический пиелонефрит - поликистоз почек - хронический интерстициальный нефрит - туберкулез почек - гипернефрома - синдром Робертсона - Кихара - синдром Руитера - Помпена - артериальные гипертензии, связанные с нарушением оттока мочи - артериальные гипертензии после трансплантации II. Вазоренальная (реноваскулярная)артериальная гипертензия: - атеросклероз почечных артерий - фибромускулярная дисплазия - вазоренальная гипертензия при болезни Такаясу - тромбоэмболия почечной артерии - аневризма почечной артерии - почечные артериовенозные фистулы - гипоплазия почечной артерии - артериальная гипертензия при нефроптозе - артериальная гипертензия при спленоренальном анастомозе - синдром Фрейли - синдром Снеддона - сдавление почечной артерии извне III. Эндокринные артериальные гипертензии: - акромегалия - болезнь и синдром Иценко - Кушинга - феохромоцитома - синдром Сиппла - синдром Горлина - синдром Эберлейна - Бонджованни - синдром Конна - кисты надпочечников - диффузный токсический зоб - гиперпаратиреоз - климактерическая артериальная гипертензия - адреногенитальный синдром - синдром Шредера - артериальная гипертензия при использовании гормональныхконтрацептивов IV. Цереброгенные (нейрогенные) артериальные гипертензии: - центрогенные артериальные гипертензии при органических заболеваниях головного мозга (опухоли, кисты, травмы) - артериальная гипертензия при шейном остеохондрозе - артериальная гипертензия при врожденных аномалиях брахиоцефальных артерий V. Гемодинамические артериальные гипертензии: - склеротическая систолическая артериальная гипертензия - коарктация аорты - гипоплазия аорты - аортиты - аортальная недостаточность - открытый артериальный проток - атриовентрикулярная блокада III степени - артериовенозные фистулы - синдром Гайсбека - застойная артериальная гипертензия при сердечной недостаточности VI. Артериальная гипертензия лекарственного генеза: (глюкокортикостероиды, минералкортикоиды, симпатомиметики, ингибиторы моноаминоксидазы, НПВС (нестероидные противовоспалительные средства), контрацептивы, отравления (свинец, талий, кадмий)) VII. Осложнения беременности (Гестоз беременных). VIII. Хирургические осложнения. Послеоперационная гипертония
