Тактика искусственного питания при патологии ЦНС. Проект протокола нутритивной поддержки у больных с ОНМК По материалам конференции г. Иркутск 26 марта 2014г. Белково-энергетическая недостаточность (нутритивная, питательная) состояние организма, характеризующееся дефицитом или дисбалансом макро и\или микронутриентов, вызывающим функциональные, морфологические расстройства и\или нарушения гомеостаза Причины нутритивной недостаточности • Механические - нарушения глотания, жевания, невозможность питаться • Метаболические - гиперкатаболизм и гиперметаболизм • Анорексия или гипорексия Последствия нутритивного дефицита Нозокомиальная инфекция ( пневмонии, уроинфекция, синуиты) Пролежни Вторичная полиорганная недостаточность· Длительная искусственная вентиляция легких Увеличение расхода лекарственных препаратов и расходных материалов Длительное пребывание в ОРИТ (ПИТ) и стационаре Увеличение летальности Нутритивной поддержкой • называют процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи. • Этот процесс включает в себя дополнительное оральное питание, энтеральное питание через зонд, частичное или полное парентеральное питание. Кого кормить ? Скрининг питательного статуса (NRS 2002) Блок 1. Первичная оценка • 1 Индекс массы тела менее 20,5 Да Нет • 2 Больной потерял массу тела за последние 3 месяца Да Нет • 3 Имеется недостаточное питание за последнюю неделю Да Нет • 4 Состояние больного тяжелое (или находится в отделении реанимации и интенсивной терапии) Да Нет – Если при Первичной оценке все ответы «Нет», то повторный скрининг проводится через неделю. – Если при Первичной оценке хотя бы на один вопрос есть ответ «Да», то следует перейти к блоку 2. Блок 2. Финальная оценка • Питательный статус • 1 балл Потеря массы более 5% за последние 3 месяца или потребление пищи в обьеме 50-75% от нормальной в предшествующую неделю • 2 балла Потеря массы более 5% за последние 2 месяца или ИМТ 18,520,5 +плохое самочувствие или потребление пищи в обьеме 25-60% от нормальной в предшествующую неделю • 3 балла Потеря массы более 5% за последний 1 месяц ( более 15% за 3 месяца) или ИМТ менее 18,5 +плохое самочувствие или потребление пищи в обьеме 0-25 % от нормальной потребности в предшествующую неделю Тяжесть заболевания- повышенные потребности в нутриентах • 1 балл Онкологическое заболевание, перелом шейки бедра, цирроз печени, ХОБЛ, хронический гемодиализ , диабет • 2 балла Радикальная абдоминальная хирургия, инсульт, тяжелая пневмония, гемобластоз • 3 балла Черепно-мозговая травма, трансплантация костного мозга, интенсивная терапия (APACHE-II > 10) • Если возраст больного 70 лет и более, то необходимо добавить еще один балл к общей сумме. Итого баллов……………………………………………………. • Более 3 баллов – высокий риск питательной недостаточности, требующий разработки программы нутриционной поддержки. • Менее 3 баллов – повторный скрининг каждую неделю. Если планируется оперативное лечение, то необходима программа предоперационной подготовки. «Новый» АЛГОРИТМ • Шаг 1-Показания к нутритивной поддержке (дисфункция ЖКТ, гиперметаболизм) • Шаг 2-Потребности в энергии и белке • Шаг 3-Выбор метода поддержки – энтеральная , парентеральная, смешанная • Шаг 4- мониторинг эффективности поддержки • Шаг 5- условия, при которых нутритивная поддержка не проводится Непрямая калориметрия • VO2 - потребление кислорода (л\сутки) • VCO2 - экскреция углекислоты (л\сутки) • Окисление углеводов = (-2,56*азотмочи)(2,91*VO2)+(4,12*VCO2); • Окисление жиров(г)= (-1,94*азот мочи)+(1,69*VO2)(1,69*VCO2); • Энергопотребность (REE1) (ккал\сутки) = 3,941*VO2(л\сутки)+1,106*VCO2(л\сутки)-2,17*азот суточной мочи (г\сутки); RQ= VCO2\VO2 респираторный коэффициент • • • • Более 1.0- преобладает липогенез 1.0- утилизация углеводов 0.74- 0.85 -утилизация углеводов и жиров 0.7- утилизация жиров Шаг 2- Определение метаболических потребностей 1 этап- стартовая терапия: • Потребность в энергии- 35 ккал\кг или 2200-2500 ккал\сутки; • Потребность в белке- 1,5 г\кг\сутки или 80-100 г\сутки; 2 этап- метаболический мониторинг • Экскреция азота, азотистый баланс, • Потребление кислорода и экскреция углекислоты, • Оценка степени гиперкатаболизма- гиперметаболизма, • Расчет истинной энергопотребности и потребности в донаторах белка Метаболический мониторинг Нейротрофические осложнения у больных с острой церебральной недостаточностью (Клинический институт Мозга , г.Екатеринбург) 1-я группа N=36 2-я группа N=74 Пневмония (10) 28% (5) 6,76% Пролежни (9) 25% (8) 10,8% Метаболический мониторинг 1. Потребление кислорода • VO2= МОД * (FiO2 inspir-FiO2 expir) 2. Экскреция углекислоты • VCO2= MOД * FiCO2 expir % 3. Вычисление респираторного коэффициента RQ = VCO2\VO2 4.Расчет истинной потребности в энергии (ккал\сутки) = • (3,9 VO2 +1,1 VCO2) *1440 Протокол 1 • Больной в ясном сознании Оценка по шкале RASS 0 баллов 1 этап. Оценка нутритивного статуса 1.1.Скрининговая оценка по шкале NRS 2002 1.2.Если оценка по шкале NRS 2002 равна и более 3 баллов, то проводится оценка критериев питательной недостаточности: • общий белок, • альбумин сыворотки крови, • лимфоциты периферической крови, • индекс массы тела (ИМТ). Питательная недостаточность диагностируется при наличии двух и более критериев Тяжела я Степени питательной недостаточности Легкая Средняя Альбумин г\л 35-30 г/ л 30-25 < 25 Общий белок г\л 60-55 г/ л 55-50 Менее 50 Лимфоциты клеток в мл3 1800-1500 1500-800 < 800 Дефицит массы в % от идеальной массы тела (рост100) 11-10 % 21-30 % более 30 % Индекс массы тела (кг\м2) 19-17,5 17.5-15,5 <15,5 2 этап. Оценка выраженности дисфагии. • 1. Оценка риска аспирации Риск аспирации высокий в том случае, если имеются 2 или более предикторов из перечисленных ниже. Риск аспирации низкий, если имеется 1 предиктор или таковые отсутствуют. • Дизартрия (перед тестом) • Дисфония (перед тестом) • Аномальный кашель (перед тестированием) • Слабые или отсутствие рвотного рефлекса (проверяется перед тестированием) • Кашель (сразу же после проглатывания воды) • Изменение голоса (в течение 1 минуты после проглатывания воды просят сказать: «Ааа») Если риск аспирации низкий то необходимо решить вопрос о выборе метода НП . В том случае, если риск аспирации высокий, то проводится тест оценки глотания с продуктами различной плотности: 2. Тест оценки глотания с продуктами различной плотности и объёма (VVT) Суммарная оценка тяжести дисфагии Оценка в целом 0 – Нет дисфагии 1 – легкая дисфагия 2 – умеренная дисфагия 3 – тяжелая дисфагия 4 – очень тяжелая дисфагия Шкала пенетрацииаспирации (PAS) 1 2 3 5 7 Эндоскопичес кая оценка тяжести дисфагии (FEDSS) 1 2 3 4 4 6 5 6 8 3 этап. Выбор метода нутритивной поддержки Вариант 1. • Дисфагии нет, • питательной недостаточности нет. Диета № 10. Пероральное питание натуральными продуктами Вариант 2 Дисфагии нет, питательная недостаточность любой степени . • Диета № 10 + пероральный прием энтеральной смеси типа Энергия или Энергия Файбер по 100-150 мл 3-4 раза в день. Длительность курса 14-21 день. Пероральные поддерживающие диеты (Нутрикомп Дринк, Файбер,Диабет и др.) 50 % + Диета из натуральных продуктов 50% Вариант 3. Дисфагия, питательной недостаточности нет Дисфагия 1 = Диета из натуральный продуктов без ограничений. Дисфагия 2 = Еда должна очень легко раздавливаться языком: Пюре или вареные овощи до очень мягкой консистенции; суп – пюре без добавлений; картофельное пюре, картофельный суп; отварные и протертые овощи; кисель / йогурт;- Пюре мясо, мясные муссы: телятина, свинина;- Филе рыбы (без костей);Фрукты и фруктовые продукты ( без кожи и семян: бананы, груши, тушеные яблоки, абрикосы, персики);- Молочные продукты: пудинг, мусс, мороженое;- Натуральный йогурт без кусочков;- Джемы из фруктов. Дисфагия 3 (высокий риск пенетрации) =Мелко протертые продукты питания: однородная, гладкая, мягкая легко разжевываемая пища. - Супы: крем суп без добавок (например, гренки), фруктовые супы, молочные пудинги -Жидкое картофельное пюре;- Очень мелко протертые овощи - КисельОчень мелко протертое мясо- Очень мелко протертые фруктыНектар;- Заварной крем; -Пудинг; Дисфагия 4 ( высокий риск аспирации) -энтеральное питание в зонд или в гастростому (смотри приложение № 2). Вариант 4. Дисфагия, питательной недостаточность любой степени • Дисфагия 1= Диета из натуральный продуктов без ограничений. Энтеральное пероральное питание гиперкалорической полисубстратной смесью (Дринк, Энергия или Энергия Файбер) по 100 мл 3-4 раза в сутки. Курс 14-21 день • Дисфагия 2= Еда должна очень легко раздавливаться языком: Пюре или вареные овощи до очень мягкой консистенции; суп – пюре без добавлений; картофельное пюре, картофельный суп; отварные и протертые овощи; кисель / йогурт;- Пюре мясо, мясные муссы: телятина, свинина;- Филе рыбы (без костей);- Фрукты и фруктовые продукты ( без кожи и семян: бананы, груши, тушеные яблоки, абрикосы, персики);- Молочные продукты: пудинг, мусс, мороженое;- Натуральный йогурт без кусочков;Джемы из фруктов. • Энтеральное пероральное питание гиперкалорической полисубстратной смесью (Дринк, Энергия или Энергия Файбер) по 100 мл 3-4 раза в сутки. Курс 14-21 день Вариант 4. Дисфагия, питательной недостаточность любой степени • Дисфагия 3 (высокий риск пенетрации)=Мелко протертые продукты питания: однородная, гладкая, мягкая легко разжевываемая пища. - Супы: крем суп без добавок (например, гренки), фруктовые супы, молочные пудинги -Жидкое картофельное пюре;- Очень мелко протертые овощи - Кисель- Очень мелко протертое мясо- Очень мелко протертые фрукты- Нектар;Заварной крем; -Пудинг; • Энтеральное пероральное питание гиперкалорической полисубстратной смесью (Дринк, Энергия или Энергия Файбер) по 100 мл 3-4 раза в сутки. Курс 14-21 день • Дисфагия 4 ( высокий риск аспирации)-энтеральное питание в зонд или в гастростому. Оценка эффективности нутритивной поддержки . 1 раз в 5-7 суток. Контроль • динамики массы тела, • общий белок, • альбумин, • лимфоциты в периферической крови. Протокол 2. • Ясного сознания нет. • Оценка по шкале RASS + 1 и более или -1 балл и менее Шаг 1 - Показания к проведению нутритивной поддержки : • • • • • • • • Продленная ИВЛ более 24 часов Уровень сознания менее 13 баллов по Глазго Бульбарный синдром Качественное изменение сознания –психомоторное возбуждение, негативизм, лобная психика, вегетативное состояние, менингиальный синдром Рвота и тошнота как проявление церебральной недостаточности при ВЧГ, менингиальном синдроме Выраженная астения, не позволяющая адекватно самостоятельно питаться Неадекватное самостоятельное питание- менее 30% от потребности в жидкости и белке Гипопротеинемия менее 60 г\л и\или гипоальбуминемия менее 30 г\л Шаг 2-Определение метаболических потребностей 1 этап- стартовая терапия: • Потребность в энергии- 25-30 ккал\кг или 20002500 ккал\сутки; • Потребность в белке- 1,5 г\кг\сутки или 80-100 г\сутки; 2 этап- метаболический мониторинг Экскреция азота, азотистый баланс, потребление кислорода и экскреция углекислоты, оценка степени гиперкатаболизма- гиперметаболизма, расчет истинной энергопотребности и потребности в донаторах белка Шаг 3- Стандарт назначения сред для нутритивной поддержки: Возможные варианты: • Энтеральное зондовое питание • Энтерально-парентеральное питание • Полное парентеральное питание (?) • Пероральное энтеральное питание Основные группы энтеральных сред • Стандартные безлактозные изо и гиперкалорические – Нутрикомп Стандарт (Интенсив), Нутризон Стандарт (Энергия), Клинутрен, Берламин, Нутриэн и др. • Стандартные безлактозные изокалорические , обогащенные пищевыми волокнами - Нутрикомп Файбер. • Орган-специфические спецализированные смеси – Для больных сахарным диабетом (Нутрикомп Диабет, Глюцерна) – Для больных с почечной недостаточностью (Нутрикомп Ренал, Нутриэн Нефро) – Для больных с дыхательной недостаточностью (Пульмокаре, Нутриэн Пульмо) – Для больных с печеночной недостаточностью (Нутриэн Гепа) • Полуэлементные диеты (Пептамен, Нутрилон Пепти ТСЦ, Альфаре) • Энтеральные смеси для перорального приема (Нутридринк, Нутрикомп Ликвид Энергия, Нутрикомп Диабет (Файбер, Ренал) Основное преимущество раннего энтерального ВСЕ микронутриенты питанияфизиологично и оптимально СБАЛАНСИРОВАНО • ВСЕ макронутриенты и ВСЕ микронутриенты в среднесуточных количествах в обьеме, соответствующем среднесуточной потребности в жидкости Капельное введение энтеральной смеси – ПРЕИМУЩЕСТВА • • • • • • • • Снижает риск аспирации и расширения желудка Снижает потери тепла на 100 ккал\сутки Лучше переносится больным Снижается риск диареи Питание лучше усваивается Меньше затраты труда медицинской сестры Лучше защищает от образования стресс-язв Снижает риск инфицирования больного Правила введения смеси при проведении зондового питания Скорость при капельном введении смеси : • 1 Сутки - 25-50 мл в час • 2 Сутки – 50-75 мл в час • 3 Сутки – 75-100 мл в час • 4 Сутки – 100-125 мл в час • 5 Сутки – 125-150 мл в час • Не вводите смесь шприцом Жане более 100 мл в час • Каждые 3-4 часа промывайте зонд 5 мл физ.р-ра или дистилированной воды. Памятка при переводе пациента с зондового на пероральное питание • • • • • • Убедится в безопасности приема пищи и жидкости через рот Обеспечить перманентное зондовое питание Ввести пероральное питание перед зондовым питанием Восстановить нормальный режим питания Обеспечить специальную диету на начальных стадиях Указать тип и количество пищи, а так же время принятия пищи через рот • Указать любые проблемы и осложнения, возникшие приеме пищи перорально • Задавать пациенту/семье вопросы о пище, препочтительной для пероральной диеты • Следить за процессом глотания; питанием и гидратацией; а также возможными респираторными осложнениями Спасибо за внимание!