МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ: обилие новых возможностей или трудности выбора? К.М. Лебединский, СПб МАПО Monitoring (англ.): наблюдение за каким-либо процессом в реальном масштабе времени (Webster, 1924) О Б Ъ Е К Т ? ТРЕБОВАНИЯ К МОНИТОРИНГУ …?... : • Целеустремленность • Непрерывность • Неинвазивность Скрытность • Активность • Достоверность ? • Точность Цели мониторинга: 1. Своевременное выявление угроз 2. Повышение качества управления Что для этого нужно?... ? …Достаточно ли этого? Что же мониторировать?... Главная цель кровообращения: поддержание оптимальной величины тканевого кровотока (мл на 100 г ткани в мин) Наилучшее из возможных приближений: сумма всех тканевых кровотоков, т.е. СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС ШОКИ: гемодинамический профиль Диагностика механизма ОНК МОК? ОПСС? Преднагрузка? ИСТОЧНИКИ МОК: измерение ОПСС: расчет по МОК и АД Преднагрузка: измерение Клинический мониторинг с позиций здравого смысла: - должен обеспечивать целенаправленность любого вмешательства - не может сам по себе не становиться основанием к действиям - не должен соблазнять врача на «тотальную» коррекцию - не может быть более агрессивным, чем операция! «Постнагрузка» (AFTERLOAD) ОПСС=(САД-ЦВД)/МОК 900…2500 динссм-5 ОЛСС=(СДЛА-ДЗЛА)/МОК 100…150 динссм-5 P/Q Физические принципы и методы измерения МОК Принцип A. Fick (1870) Принцип Stewart-Hamilton (1929) Термодилюция: • Классическая • Транспульмональная Импедансная кардиография Возвратное дыхание СО2 Эхография: • Доплеровская • Разность объемов желудочков Физические принципы измерения МОК: Принцип Adolf Fick (1870): Физика измерения МОК: принцип Stewart-Hamilton (1929) Физика измерения МОК: термодилюция (W. Lochner, 1952) Катетер H.J. Swan и W. Ganz (1971) МОК SvO2 REF ДЗЛА Физика измерения МОК: транспульмональная термодилюция Физика измерения МОК: частичная реверсия СО2 Физика измерения МОК: импедансометрия (H. Cremer, 1907) Физика измерения МОК: ультразвуковая эхолокация: - корня аорты - ЛЖ Невысокая точность! Реография и термодилюция Контингент и условия N/n RXY Год Взрослые тяжелые больные 16/391 0,83-0,9 1986 Собаки 10/20 0,91 1988 Взрослые после АКШ 10/33 0,77 1988 Свиньи /86 0,87 1990 Взрослые; нейрохирургич. БИТ, ИВЛ 6/ 0,91-0,93 1990 Свиньи 8/35 0,92 1990 56/416 0,61 1990 Взрослые перед большими операциями 10/ 0,88 1990 Дети / 0,88-0,94 1991 Взрослые после АКШ 50/ 0,49-0,67 1993 19/242 0,36 1993 50/ 0,84 1994 Взрослые пациенты БИТ 68/842 0,86 1994 Взрослые, абдоминальные операции 8/157 0,6 1996 Взрослые во время операций и в БИТ 680/2192 0,85 1998 31/155 0,92-0,94 1998 Взрослые перед операциями и в БИТ Взрослые больные сепсисом на фоне ИВЛ Взрослые во время операций Взрослые во время АКШ Реография и термодилюция? Реография и АИК! Реография и АИК! Реография и АИК! ИК: совпадение ДО… А.В. Ветчинкин, 2006 … и ПОСЛЕ А.В. Ветчинкин, 2006 Преднагрузка (PRELOAD): эволюция понятия • Венозный возврат (поток = МОК) • Давление заполнения (ЦВД и ДЗЛА) • Конечно-диастолический объем Преднагрузка: ДЗЛА Преднагрузка: глобальный КДО Преднагрузка: глобальный КДО Преднагрузка: глобальный КДО Преднагрузка: эхографический КДО СИТУАЦИЯ Операция: аппендэктомия (?) Анамнез: аортальный стеноз, градиент = 85 мм Hg Выбор мониторинга - ?... ВЫБОР МОНИТОРИНГА 1. Не должен быть агрессивнее операции! 2. Агрессивность операции не обязывает к агрессивному мониторингу! ВОПРОСЫ? www.vanevski.com