Клиническая физиология и мониторинг кровообращения

реклама
ДОРОГИЕ КОЛЛЕГИ!
Предлагаем всем
зарегистрироваться,
поскольку только
регистрация обеспечивает
синхронный перевод и
получение сертификата!
АНЕСТЕЗИЯ
В ОБЩЕЙ
ХИРУРГИИ
У ПАЦИЕНТОВ
С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА
Константин Михайлович Лебединский,
зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии
СПб МАПО
Perfection of means
and confusion of goals
will be the main problem at
the end of the XXth century...
Albert Einstein, 1950
«ФАКТОРЫ РИСКА»:
• Увеличение частоты
заболеваний сердца в
популяции
• Рост доли пожилых
среди пациентов
общехирургических
клиник
!
ГЛАВНЫЕ ПРИЧИНЫ:
• Старение населения
• Увеличение
продолжительности
активной жизни
• Рост требований к
качеству жизни
!
ОСНОВНЫЕ СИТУАЦИИ:
• ИБС и ГБ
• Врожденные и
приобретенные
пороки
• Более редкие
состояния
!
ГИПОКСИЯ МИОКАРДА:
• Не всегда ишемия!
• Возможна острая
сократительная
!
слабость
• Возможны нарушения
ритма
«ГРУБАЯ» ДИНАМИКА:
• Типична для
нелеченных
гипертоников!
• Возможны любые
сосудистые
катастрофы
!
Электрическая
нестабильность миокарда:
• Результат гипоксии
• Эффект препаратов
• Манифестация
аритмогенных
аномалий
!
Тромбоэмболические
осложнения:
• В малом круге
• В большом круге
• Есть национальный
стандарт!
!
Предоперационное
обследование:
• Анамнез
• ЭКГ и суточный
монитор
• ЭхоКГ и ФВ
!
ШКАЛА ИНДЕКСА КАРДИАЛЬНОГО РИСКА
(по L. Goldman, D.L. Caldera, S.R. Nussbaum и соавт., 1977)
Критерии
Число баллов
Возраст старше 70 лет
5
Инфаркт миокарда в течение последних 6 месяцев
10
Ритм галопа или наполненность шейных вен
11
Выраженный аортальный стеноз
3
Несинусовый ритм или наджелудочковые экстрасистолы
7
Более 5 желудочковых экстрасистол в 1 мин
7
Каждый из следующих критериев плохого общего состояния:
По 3
– РаО2 <60 мм рт.ст. или РаСО2 > 50 мм рт.ст.
– [K+] плазмы <3 ммоль/л или АВ <20 ммоль/л
– мочевина >8 ммоль/л или креатинин >250 мкмоль/л или повышение активности АсАТ
– признаки хронического заболевания печени
– постельный режим по экстракардиальным причинам
Операция в брюшной полости, грудной клетке или на аорте
3
Экстренное вмешательство
4
Максимальное число баллов
53
ГРУППЫ КАРДИАЛЬНОГО РИСКА
Группа
I
II
III
IV
Сумма
баллов
0–5
6 – 12
13 – 25
> 26
Средняя частота жизнеугрожающих осложнений со стороны сердца
0,7%
5%
11%
22%
Доля «сердечной»
смерти
0,2%
2%
2%
56%
!
«Расширенный» мониторинг:
• ЭКГ + NIBP + SpO2 = стандарт
• Реомониторинг
• Газоанализ
• Катетеризация ЛА?
!
Алгоритм диагностики
механизма ОНК
 НЕТ ДА 
МОК снижен ?
НОРМА
ОПСС
повышено ?
Вазопериферический
 НЕТ ДА 
Преднагрузка
повышена ?
Гиповолемический
Кардиогенный
ИЗМЕРЕНИЕ МОК:
• Принцип A.Fick (1870)
• Принцип G.N. Stewart
(1897) и W.F. Hamilton
(1928)
• Термодилюция:
!
W. Lochner (1952)
и G. Fegler (1953)
Катетер Swan-Ganz (1972)
Разметка реограммы по М. И. Тищенко
«РЕОМОНИТОР»
Реография и термодилюция
Реография и термодилюция
Контингент и условия
N/n
RXY
Год
Взрослые тяжелые больные
16/391
0,83-0,9
1986
Собаки
10/20
0,91
1988
Взрослые после АКШ
10/33
0,77
1988
Свиньи
/86
0,87
1990
Взрослые; нейрохирургич. БИТ, ИВЛ
6/
0,91-0,93
1990
Свиньи
8/35
0,92
1990
56/416
0,61
1990
Взрослые перед большими операциями
10/
0,88
1990
Дети
/
0,88-0,94
1991
Взрослые после АКШ
50/
0,49-0,67
1993
19/242
0,36
1993
50/
0,84
1994
Взрослые пациенты БИТ
68/842
0,86
1994
Взрослые, абдоминальные операции
8/157
0,6
1996
Взрослые во время операций и в БИТ
680/2192
0,85
1998
31/155
0,92-0,94
1998
Взрослые перед операциями и в БИТ
Взрослые больные сепсисом на фоне ИВЛ
Взрослые во время операций
Взрослые во время АКШ
Роликовый насос АИК
Реограммы
режимов перфузии
Реомониторинг
искусственного
кровообращения
Современные альтернативы:
• Swan-Ganz
• ТПТД
• Импедансная КГ
• ЭхоКГ
• «СО2-rebreathing»
?
Диаграмма Q - R
Диаграмма Q - R
Острая вазогенная НК
при центральных
блоках:
• Обусловлена механизмом
блока
• Требует вмешательства
• Частота от 33 до 83%
!
Дефицит перфузии
Выбор препаратов:
• Для управления каждым из
компонентов анестезии один препарат
избирательного действия !
• Кратковременный эффект !
!
Соблюдай дистанцию:
• Меньше напряженность
адаптации
• Эффекты более
предсказуемы
!
«Безопасная
активность»
анестезиолога
?
«Активная
безопасность»
больного
«Выдерживание
оптимальных целевых
параметров
вегетативных функций
важнее, чем выбор
техники анестезии…»
Robert K. Stoelting,
Stephen F. Dierdorf
Скачать