Клиническая физиология и мониторинг кровообращения

реклама
Клиническая
физиология
и мониторинг
кровообращения
ОЦК - только удобная
умозрительная модель
Реальность:
Не ОЦК, а ОЦП и ОЦЭ, причем
плазма и эритроциты не только
циркулируют с различной
скоростью, но и сосредоточены в
разных отделах сосудистого русла…
Каков
гематокрит
капилляра?
Правильный ответ:
6…8%
Структура кровотока
внутри сосуда
Норма
Шок
• Ht крупных сосудов 40-50%
• Ht крупных сосудов 15-25%
• Ht капилляра 6-8%
• Ht капилляра до 75%
• Эффект Fahraeus-Lindquist
(1931): чем меньше сосуд,
тем ниже в нем вязкость!
• «Феномен центрифуги»:
эритроциту легче войти в
капилляр, чем из него
выйти…
Какие факторы определяют
РЕОЛОГИЮ крови?
0 0.15
Ht
0.33
0.5
(По S.Tice, 1970)
Какая величина Ht оптимальна
для больного в критическом
состоянии?
Оптимальный Ht для критического
пациента – это такой минимальный
Ht, при котором компенсаторная
гипердинамическая реакция еще
остается в допустимых для данного
пациента пределах…
Артерия и вена
Артерии
Вены
• Высокое давление, но
• Низкое давление, но
• Малый объем
• Большой объем
• «Резистивные» сосуды
• «Емкостные» сосуды
• 85% ОПСС
• 15% ОПСС
• 15% ОЦК
• 85% ОЦК
• Метаболический контроль
• Нейрогенный тонус
Почему из операционных
исчезли весы?
Волемия – это функциональное
соответствие соотношения
объем/емкость (т.е. преднагрузки)
задаче диастолического заполнения
желудочков сердца…
«Постнагрузка» (AFTERLOAD)
ОПСС=(САД-ЦВД)/МОК
900…2500 динссм-5
ОЛСС=(СДЛА-ДЗЛА)/МОК
100…150 динссм-5
P/Q
Откуда взялись такие единицы?
R = P/Q, но:
P = F/S, а
Q = V/T
Тогда: R = FT/VS, что и
дает динссм-5…
P/Q
РАСТЯЖИМОСТЬ
ПРЕДНАГРУЗКА
КДО (EDV)
СОКРАТИМОСТЬ
ПОСТНАГРУЗКА
КСО (ESV)
КДО – КСО = УОК (SV)
ФВ (EF) = (УОК/КДО)100%
Влияние ритма и ЧСС
Преднагрузка?
Как посчитать
минутный объем?
чсс
МОК
=
УОК

ЧСС
?...
МОК =  УОК
i=1
i
От чего зависит
артериальное давление?
Только
УОК
и ОПСС!
ОЦК,
МОК
и ОПСС
?...
От чего зависит
расход мощности миокардом ?
N = PQ, но
P = QR
Тогда N =
2
Q R
Управление выбросом
УОК = КДО – КСО ~
Преднагрузка
Постнагрузка
Жесткость
Сократимость
_____________ _ ____________
Возможности снижения
преднагрузки
Поза
Венозные жгуты
Эксфузия крови
Диуретики
Венодилататоры
Возможности увеличения
преднагрузки
Поза
MAST/
«Чибис»
Инфузия
Веноконстрикторы
Возможности снижения
постнагрузки
Артериолярные дилататоры
Улучшение реологии крови…
Возможности повышения
постнагрузки
Вазопрессоры:
обычные и
альтернативные…
Ухудшение реологии крови?
Альтернативные
вазопрессоры
Вазопрессин 40 ЕД в/в
однократно
Налоксон 0,4 мг в/в →
инфузия до 20 мг/сут
Метиленовая синька 2 мг/кг за
20 мин в/в → инфузия 0,5-11,5-2 мг/кг в течение 4 ч
Возможности повышения
сократимости
ИНОТРОПЫ:
стимулирующие,
субстратные и
энергодающие…
Возможности снижения
сократимости
β-блокаторы:
эсмолол
Возможности управления
жесткостью
β-блокаторы
Ингибиторы ФДЭ
Все
стимулирующие
ИНОТРОПЫ, кроме
ингибиторов ФДЭ
НЕПРЕМЕННЫЕ УСЛОВИЯ
ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ
ИНОТРОПОВ
Стабильный ритм
Повышенная
преднагрузка
Взаимосвязь главных
переменных
Взаимосвязь главных
переменных
Взаимосвязь
главных
переменных
Цели мониторинга:
1. Своевременное выявление угроз
2. Повышение качества управления
Что для этого нужно?...
Клинический
мониторинг
с
позиций
здравого смысла:
- должен обеспечивать целенаправленность
любого вмешательства
- не может сам по себе не становиться
основанием к действиям
- не должен соблазнять врача на «тотальную»
коррекцию
- не может быть более агрессивным, чем
операция!
?
…Достаточно ли этого?
Пульсоксиметрия
и капнография –
это мониторинг
внешнего дыхания
или кровообращения?...
Периферический цианоз
Что означает наличие пульса?
Пищеводный стетоскоп
Температура покровов
Темп диуреза:
- как быстро его оценить?
- влияют ли диуретики на
оценку кровообращения
по диурезу?
диастолическое АД?
Как определить
Измерение АД
Hans von Recklinghausen, 1931
Инвазивный мониторинг
АД (L.H. Peterson, 1949):
- показания
- противопоказания
- выбор артерии
- техника катетеризации
- уход за магистралью
Схема артериальной линии
Контроль артериальной линии
Мониторинг ЭКГ:
- какое отведение оптимально
для мониторинга?
- зачем нужны необычные
отведения?
Что же
мониторировать?...
Главная цель
кровообращения:
поддержание оптимальной
величины тканевого кровотока
(мл на 100 г ткани в мин)
Наилучшее из
возможных
приближений:
сумма всех тканевых
кровотоков, т.е.
СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС
ШОКИ:
гемодинамический профиль
Диагностика механизма ОНК
МОК?
ОПСС?
Преднагрузка?
ИСТОЧНИКИ
МОК: измерение
ОПСС: расчет по МОК и АД
Преднагрузка: измерение
Мониторинг МОК
Физические принципы и
методы измерения МОК
Принцип A. Fick (1870)
Принцип Stewart-Hamilton (1929)
Термодилюция:
• Классическая
• Транспульмональная
Импедансная кардиография
Возвратное дыхание СО2
Эхография:
• Доплеровская
• Разность объемов желудочков
Физические
принципы измерения
МОК:
Принцип
Adolf Fick
(1870):
Физика измерения МОК:
принцип Stewart-Hamilton (1929)
Физика измерения МОК:
термодилюция (W. Lochner, 1952)
Катетер H.J. Swan и W. Ganz (1971)
МОК
SvO2
REF
ДЗЛА
Этапы катетеризации ЛА
Возможности катетера
Swan-Ganz (1972):
- МОК
- ДЗЛА
- SvO2
- ФВПЖ
- ВЭКГ/ВЭКС
Физика измерения МОК:
транспульмональная термодилюция
Физика измерения МОК:
частичная реверсия СО2
Физика измерения МОК:
импедансометрия (H. Cremer, 1907)
Физика измерения МОК:
реографический монитор (1990-е гг.)
Физика измерения МОК:
ультразвуковая эхолокация:
- корня аорты
- ЛЖ
Невысокая
точность!
Реография и термодилюция
Контингент и условия
N/n
RXY
Год
Взрослые тяжелые больные
16/391
0,83-0,9
1986
Собаки
10/20
0,91
1988
Взрослые после АКШ
10/33
0,77
1988
Свиньи
/86
0,87
1990
Взрослые; нейрохирургич. БИТ, ИВЛ
6/
0,91-0,93
1990
Свиньи
8/35
0,92
1990
56/416
0,61
1990
Взрослые перед большими операциями
10/
0,88
1990
Дети
/
0,88-0,94
1991
Взрослые после АКШ
50/
0,49-0,67
1993
19/242
0,36
1993
50/
0,84
1994
Взрослые пациенты БИТ
68/842
0,86
1994
Взрослые, абдоминальные операции
8/157
0,6
1996
Взрослые во время операций и в БИТ
680/2192
0,85
1998
31/155
0,92-0,94
1998
Взрослые перед операциями и в БИТ
Взрослые больные сепсисом на фоне ИВЛ
Взрослые во время операций
Взрослые во время АКШ
Реография и
термодилюция?
Реография
и АИК!
Реография
и АИК!
Реография
и АИК!
ИК: совпадение ДО…
А.В. Ветчинкин, 2006
… и ПОСЛЕ
А.В. Ветчинкин, 2006
Диагностика механизма ОНК
МОК?
ОПСС?
Преднагрузка?
«Постнагрузка» (AFTERLOAD)
ОПСС=(САД-ЦВД)/МОК
900…2500 динссм-5
ОЛСС=(СДЛА-ДЗЛА)/МОК
100…150 динссм-5
P/Q
Преднагрузка (PRELOAD):
эволюция понятия
• Венозный возврат (поток = МОК)
• Давление заполнения (ЦВД и ДЗЛА)
• Конечно-диастолический объем
Преднагрузка: ДЗЛА
Преднагрузка:
глобальный КДО
Преднагрузка:
глобальный КДО
Преднагрузка:
глобальный КДО
Преднагрузка:
эхографический КДО
А что всё это нам даёт?...
СИТУАЦИЯ
Операция: аппендэктомия (?)
Анамнез: аортальный стеноз,
градиент = 85 мм Hg
Выбор мониторинга - ?...
ВЫБОР МОНИТОРИНГА
1. Не должен быть агрессивнее операции!
2. Агрессивность операции не обязывает
к агрессивному мониторингу!
…Проблема “что такое хорошо
и что такое плохо” является,
по моему мнению, ключевой для
моделирования сердечнососудистой системы.
В. А. Лищук, 1991
ВОПРОСЫ?
www.vanevski.com
Скачать