ташкентская медицинская академия - Учебно
реклама
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ЛОР БОЛЕЗНЕЙ “УТВЕРЖДАЮ” ПРОРЕКТОР ПО УЧЕБНОЙ РАБОТЕ ПРОФЕССОР АКИЛОВ Ф.А. “______”_________________ 2005 й. Лекция: Введение. Современные История оториноларингологии. достижения и задачи оториноларингологии. Влияние профессиональных факторов внешней и внутренней среды на развитие патологии ЛОР органов. Физиология слухового и вестибулярного анализаторов. Для студентов 5 курса медико-профилактического факультета. Утверждено и рекомендовано на кафедральной конференции ______________ 2005 года Протокол № _____ Т А Ш К Е Н Т – 2005 г. НАИМЕНОВАНИЕ ЛЕКЦИИ: Введение. История оториноларингологии. Современные достижения и задачи оториноларингологии. Влияние профиссиональных факторов внешней и внутренней среды на развитие патологии ЛОР органов. Цель лекции: Обсудить история оториноларингологии, современные достижения и задачи оториноларингологии. Ознакомить студентов с физиологией слухового и вестибулярного анализаторов. Задачи лекции: разъяснить студентам методики исследования слухового и вестибулярного анализаторов, основы медицинской и социальной реабилитации больных с нарушениями слуха. Воспитательная профилактических цель лекции. мероприятий в Показать развитии важность нарушений разработки слухового и вестибулярного анализаторов. План лекции: 1. Введение - 5 минуты. 2. История оториноларингологии - 10 минут. 3. Современные достижения и задачи оториноларингологии. Влияние профессиональных факторов внешней и внутренней среды на развитие патологии ЛОР органов - 25 минут. 4. Физиология слухового анализатора - 20 минут. 5. Физиология вестибулярного анализатора - 20 минут. 6. Заключение - 5 минут. 7. Вопросы к аудитории - 5 минут. 8. Перерыв во время изложения лекции - 5 минут. История оториноларингологии: Накопление знаний о строении и функциях, методах исследования и заболеваниях уха и верхних дыхательных путей как составной части медицины началось с развитием человечества – тысячалетия назад. Первые отрывочные сведения о строении. функциях и заболеваниях уха и верхних дыхательных путей имеются в трудах Гиппократа (460-377 гг. до н.э.), затем Цельса (I век н.э.), Галена (I-II века н.э.), Ги де Шолиака (XIV век). В то время ещё не было цельного представления о строении всего организма и отдельных органов человеческого тела, в том числе и ЛОР-органов, что в значительной мере было связано с огромным давлением церкви на развитие науки вообще и медецины в частности (запрет на вскрытие трупов, исследование болезней и т.д.). Конец эпохи средневековья характеризуется определённым прогрессом в медецине и прежде всего в развитии анатомии человека, в том числе анатомии уха, горла и носа. XVI век – Везалий А.( 1514-1564) – описание отделов уха. Евстахий (1540-1574) - описание строения слуховой трубы. Фалопий (1523-1562) – описангие канала лицевого нерва, ушного лабиринта, барабанной полости. Вальсальва А.(1666-1723) - ”Трактат об ухе человека” XIX век русский врач Шуллер (1826) описал операцию на лобных пазухах. 1841 г. – немецкий врач Гофман предложил зеркало для осмотра ЛОР органов. 1854 г. – профессор Мануэль Гарсия изобрел метод непрямой ларингоскопии и изучал механизм голосообразования певцов. Основоположник русской педиатрии К.А.Раухфус описал картину субхордального ларингита(ложного крупа). Для нормальной работы ЛОР необходимо: первое — кресла, если не лучше, то хотя бы такие же, как у стоматологов. Второе — оптические системы. При помощи одного только лобного рефлектора рассмотреть, что происходит у пациента в носу, в ухе или глотке, невозможно. Третье — так называемые имиджинговые рентгеном системы. Раньше (рентгенографией), приходилось теперь же довольствоваться в отоларингологии только с успехом используются компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Четвертое — функциональные методы исследования. Ни один кардиолог не назначит лечение по поводу какого-либо заболевания сердца, не изучив ЭКГ. А многие отоларингологи, только заглянув в нос пациента, считают почему-то возможным назначать лечение. Без акустической ринометрии, без микроскопического исследования. Это недопустимо. В каждой поликлинике, каждой больнице, функциональной медицинском диагностики. центре Только должна получив быть лаборатория полную информацию о состоянии в полости носа пациента, можно научиться конструктивно мыслить, по-новому взглянуть на болезнь и определить наиболее эффективный метод лечения ЕСЛИ попытаться заглянуть в завтрашний день оториноларингологии, то будущее за навигационными системами. Что это означает? С помощью этих систем хирург всегда сможет во время операции контролировать, где в данный момент находится его инструмент. Хочу подчеркнуть: полость носа — очень большая структура, связанная с основанием черепа. Оперируя, опытный хирург интуитивно чувствует, где он находится, а единственным ориентиром для него служит снимок компьютерной томографии. Однако бывают случаи, например при рецидивирующем ориентиров в полости полипозе, когда у пациента нет анатомических носа. Тогда с помощью опять же компьютерной томографии обозначаются так называемые определенные метки, которые устанавливаются на голове в трех частях: допустим, на лбу и висках, после чего пациента укладывают на операционный стол, фиксируют голову и специальными датчиками как бы ловят эти три точки. С помощью навигационных систем хирург на мониторе сможет увидеть точно такую же картину, какую он видел в кабинете компьютерной томографии. На кончике операционного инструмента будет закреплен датчик, и хирург, введя инструмент в полость носа, в глотку, в ухо, на мониторе будет видеть, где реально находится кончик его инструмента, что реально и во много раз позволит уменьшить риск проникновения в полость черепа. За последние 20 лет заболеваемость верхних дыхательных путей резко возросла. А.С. Лопатин приводит статистические данные о синуситах как самом распространенном хроническом заболевании в США, требующем значительных финансовых затрат на диагностику и лечение. По данным Т.И. Гаращенко, болезни органов дыхания в нашей стране занимают первое место в общей структуре заболеваемости детей и взрослых и составляют 68—72%. Исследования отечественных ученых показывают, что удельный вес больных риносинуситом, требующих стационарного лечения, ежегодно увеличивается на 1,5-2%. Потому рациональной фармакотерапии в оториноларингологии придается большое значение. Воспаление верхних дыхательных путей и уха (ринит, синусит, тонзиллит, отит) вызывают самые различные возбудители: вирусы, микробы, грибы, их ассоциации. Патогены могут быть внеклеточными и внутриклеточными. К внеклеточным относятся: грамположительные бактерии (стафилококки, стрептококки, пневмококки, энтерококки, коринебактерии, листерии и др.) и грамотрицательные бактерии (гемофильная палочка, моракселла и др.). К внутриклеточным патогенам относят вирусы. В эту же группу входят некоторые бактерии: хламидии, микоплазмы, легионеллы и др. Из всех патогенов—возбудителей острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) преобладают вирусы гриппа, аденовирусы, риновирусы и др. Бактериальные инфекции в оториноларингологии вызывают преимущественно пневмококки и гемофильная палочка, реже — моракселла, однако у некоторых людей их носительство не сопровождается какими-либо симптомами заболевания. Патогенные свойства возбудители могут проявлять при определенных условиях. Бактериальное инфицирование в большинстве случаев развивается после острой вирусной инфекции. К тому же само заболевание или его осложнение возникает, когда нарушены локальные или системные механизмы защиты (снижен иммунитет) и возбудитель достигает те области, которые в нормальном состоянии являются стерильными (синусы, полости среднего уха, паратонзиллярная клетчатка). Местный иммунитет представлен комплексом естественных защитных приспособлений, уровень которых настолько совершенен, что вероятность заболевания минимальна. Инвазия патогена в эпителиальные клетки, репродукция вируса, размножение бактерий, инициация активности грибов возможна только в условиях снижения функциональной способности периферических адаптивных систем. Многоуровневая система защиты позволяет на местном уровне осуществить наряду с неспецифическими и специфические иммунные реакции, конечным этапом которых является продукция специфических иммуноглобулинов. В последние годы появилась возможность изучения механизмов регулирования иммунного ответа посредством цитокинов. Цитокины — это микромолекулы, биологически активные вещества, которые в основном продуцируются иммунокомпетентными клетками. Они определяют многие эффекты иммунной системы. Изучение цитокинового уровня при различной патологии способствует раскрытию механизмов патогенеза заболеваний. Применение цитокинов (интерлейкин и др.) в клинике позволит целенаправленно управлять течением патологического процесса. В настоящее время знания о цитокинах начинают использоваться для диагностики и лечения некоторых заболеваний. Клинические проявления острого заболевания (ринит, синусит, отит) при существенных для каждого из них различиях имеют общие клинические симптомы — воспаление и интоксикацию. Заболевание характеризуется периодами, заметно отличающимися местными и общесоматическими проявлениями. Начальный период — этап интенсивной агрессии возбудителя — клинически слабо выражен: могут быть неприятные ощущения в полости носа, в ухе, в горле. Второй период самый яркий по наличию симптомов (обильная секреция из носа, интенсивные боли в ухе, горле). Нарушаются функции вовлеченных в патологический процесс органов — затрудняется носовое дыхание, снижается слух и др. В этой стадии воспалительного процесса активно вовлекается эндотелий микроциркуляторного русла, повышается его проницаемость и, как следствие, усиливается экссудация. Из сосудистого русла в очаг воспаления проникают иммунокомпетентные клетки. В третьем периоде острого процесса клиническую картину определяют ассоциации возбудителей (вирусы + бактерии, бактерии + грибы и др.). Они определяют клинические симптомы этого периода болезни. Выделения становятся слизисто-гнойными или гнойными — стадия нагноения. Завершенность иммунологического острого дисбаланса. воспаления определяется Возникновению рецидивов уровнем и переходу заболевания в хроническую форму способствуют врожденные и приобретенные дефекты иммунной системы. Лечить — комплексно. Современные комплексные методы лечения воспалительных заболеваний в оториноларингологии включают различные комбинации медикаментозных препаратов и способы воздействия на первичный очаг. Основой современной рациональной фармакотерапии инфекционного процесса в оториноларингологии является сочетанное антибактериальных препаратов, иммунокорректоров и использование симптоматических средств. Проведенное нами анкетирование оториноларингологов, терапевтов и педиатров показало, что самыми назначаемыми противомикробными препаратами являются антибиотики. Эмпирическая терапия инфекций верхних дыхательных путей и уха, используемая в условиях стационара, представлена пенициллином, ампиоксом, линкомицином и др. Назначение “традиционных” антибиотиков объясняется их доступностью, умеренной стоимостью, а также недостаточной информированностью врачей о современных возможностях группы антибактериальных препаратов. Для эмпирической терапии инфекций дыхательных путей оториноларингологи применяют антибиотики следующих групп. Рациональный подход к антибактериальной терапии предусматривает учет изменений видового состава микрофлоры и условно-патогенной флоры. В связи с тем, что большинство микробных возбудителей приобрело устойчивость к пенициллину, он становится все менее привлекательным для клиники. Поэтому при выборе стартового антибиотика необходимо учитывать возможность не только моно-, но и множественную устойчивость к трем различным классам антибиотиков, а также наличие неклостридиальной анаэробной флоры, обнаруживаемой в не аэрируемых замкнутых полостях (синусы, мастоидальная полость, паратонзиллярная клетчатка). Самый высокий уровень устойчивости обнаружен у штаммов пневмококка, высеянного из экссудата среднего уха и аспирата синусов. Следовательно, рациональным лечением воспаления замкнутых полостей (синусы, среднее ухо, паратонзиллярная клетчатка) следует признать: прежде всего, аэрацию очага воспаления и преимущественно местное применение антимикробных препаратов (диоксидин и др.). Показанием к системному назначению антибиотиков служат при остром процессе отсутствие эффекта от местного лечения в течение 48—72 ч., сохраняющийся болевой синдром и температурная реакция (38оС и выше). Выбор стартового препарата при среднетяжелом течении воспаления осуществляется с учетом микробиологического исследования и особенностей клинической направленности каждого класса антибиотиков. В группе пенициллинов весьма перспективными являются препараты, преодолевающие барьер бета-лактамной резистентности. К их числу относится амоксиклав. Этот комбинированный препарат состоит из амоксициллина и клавулановой кислоты, способной ингибировать бета-лактамазы. В настоящее время в практике зарубежных коллег амоксиклав относится к числу самых назначаемых антибиотиков при заболеваниях носа, глотки и уха, так как преодолевает неудачи “традиционных” антибиотиков и эффективен при участии в патологическом процессе анаэробов. Выбор препаратов класса цефалоспоринов основывается с учетом их влияния на иммунную систему пациента. Показано, что цефалоспорины лишь в больших дозах оказывают иммуносупрессивный эффект. Фармакологические особенности макролидов заключаются в том, что они способны проявлять бактерицидную активность не только в отношении внеклеточных, но и внутриклеточных возбудителей инфекционного процесса. Фторхинолоны в связи с их активным антибактериальным действием на любую флору, в том числе обеспечивающую “колонизационный” иммунитет, следует назначать с осторожностью и рассматривать эти препараты в качестве резерва. К настоящему времени не вызывает сомнений необходимость лечебнопрофилактического воздействия на иммунную систему пациента. Однако обоснованность применения иммунотерапии должна базироваться на данных клинических наблюдений и результатах лабораторных исследований. В оториноларингологии показанием для иммунотерапии и иммунопрофилактики являются рецидивирующие и хронические инфекции, иммунодефицитные и аллергические заболевания. При этом многообразие биологических свойств микробов—возбудителей инфекционных заболеваний определяет выбор средств и методов иммунотерапии. При инфекциях, вызванных внеклеточными возбудителями, в активный период эффективны иммунные препараты, содержащие антитела. На этапе уменьшения активности — средства, стимулирующие антителогенез. В случаях внутриклеточного проникновения микроорганизмов индукция антителогенеза играет вспомогательную роль, и больные нуждаются больше в активации Т-клеточного звена иммунной системы. При вирусных инфекциях накопление вирусных частиц происходит внутри клетки организма-хозяина с использованием ее ресурсов, что может инициировать вирусиндуцированные вторичные иммунодефициты. В связи с этим лечение вирусных инфекций предполагает применение интерферонов и их индукторов. Клинической индентификацией вариантов нарушений функции различных звеньев иммунной системы могут служить для иммунодефицитных состояний “инфекции-маркеры”. Нарушение функции Т-клеточного звена иммунитета возможно при рецидивирующих вирусных, микотических и бактериальных инфекциях с внутриклеточным паразитированием. Изменения в В-звене иммунной системы можно ожидать при рецидивах бактериальных пиококковых инфекций (стафило-, стрептококки и др.) и при возбудителях из числа условнопатогенной флоры. При хронических инфекциях также могут быть различные повреждения тканей иммунной природы, аутоиммунные заболевания. В этом случае направленность иммунной терапии должна быть ориентирована на подавление патологического иммунного ответа — иммуносупрессия. В заключение хотелось бы подчеркнуть, что в современной оториноларингологии, наряду с широким внедрением новейших методов щадящей функционально-реконструктивной хирургии, по-прежнему успешно используется и медикаментозное лечение. Рациональная фармакотерапия многих воспалительных заболеваний уха, горла и носа уже на уровне поликлинического звена позволяет справиться с острым процессом, предупредить рецидивы и переход болезни в хроническую форму. В стационарных же условиях комбинации хирургического и медикаментозного лечения являются залогом стойкой и длительной ремиссии этих болезней. Физиология слуха и вестибулярного анализатора. Оториноларингология – специальная клиническая дисциплина, изучающая морфолого-физиологические особенности в патологии уха, верхних дыхательных путей и смежных с ними областей. Ее название происходит от греческих слов: otos – ухо. rhinos - нос , laryngos - гортань , logos – учение. Оториноларингология – профилактическая дисциплина. Адекватным раздражителем слухового анализатора являются упругие волны (звук), распространяющиеся в различных средах со скоростью, зависящей от плотности среды. В воздухе скорость звука составляет 332м/с. Слуховой диапазон человеческого уха в пределах 16 – 20 000 гЦ . Инфразвуки – звуки менее 16 Гц. Ультразвуки – звуки более 20 000 Гц. Костно-тканевое проведение – ультразвуки до 225 Гц. Ототопика – ориентация в направлении источника звука. Бинауральный слух. Различают звуки : по высоте – определяется частотой, т.е. числом колебаний в секунду, обозначается в герцах (Гц); Громкости – интенсивность звука в децибелах; Тембр – окраска звуков. Слуховой анализатор звуковоспринимающий аппараты. разделяют на звукопроводящий и К звукопроводящему относятся : наружное и среднее ухо, пери- и эндолимфатическое пространство внутреннего уха, базиллярную пластинку и преддверную мембрану улитки. Звуковоспринимающий аппарат представлен периферическим рецептором спиральным органом. Звукопроводящий аппарат – служит для доставки звука к рецептору. Звуковоспринимающий аппарат трансформирует механические колебания в процесс нервного возбуждения. Методы исследования слуха. - Исследование слуха с помощью живой речи. - Шепотная и разговорная речь - Камертональные исследования - Электроаудиометрия (пороговая и надпороговая, речевая аудиометрия, определение слуховой чувствительности к ультразвукам, к высоким тонам слышимого диапазона частот(выше 8 кГц), выявление нижней границы воспринимаемых звуковых частот. - Объективная аудиометрия • изучение безусловных рефлексов ауропупиллярный, ауропальпебральный и др.) • исследование слуха с помощью условных рефлексов на звук (игровая аудиометрия) • импедансометрия • электрокохлеграфия • регистрация слуховых вызванных потенциалов • исследование отоакустической эмиссии Методы исследования вестибулярного анализатора. • калорические и вращательные тесты с видеоокулографией и нистагмографией; • статическая и динамическая стабилография; • ЭЭГ. Использование метода компьютерной стабилометрии дает возможность выявлять субклинические расстройства функции равновесия при нейросенсорной тугоухости, что позволяет трактовать подобные состояния как кохлеовестибулярные нарушения. Более «чувствительными» являются статические стабилографические тесты с дополнительной стимуляцией и динамическая постурография. Важным компонентом комплекса реабилитационных методик является тренировка глаз и выработка мышечного и суставного чувства, что наряду с удачно выполненным игровым моментом и выраженной мотивационной заинтересованностью пациента позволяет добиваться высокой эффективности реабилитационного процесса по восстановлению нарушенных двигательнокоординаторных функций. SMART EquiTest: Система обьективной оценки нарушений баланса и основной стойки на движущейся динамометрической ежедневной жизни. платформе для отражения условий Balance Master: Обеспечивает кинетической функции и двигательными пациентов нарушениями. объективную с нарушениями Включает оценку контроля зрительную статобаланса биологическую обратную связь. Области применения постурографической системы: Оценка риска падения Педиатрические неврологические исследования Судебно-медицинская диагностика Обследование и лечение больных с Головокружением Вестибулярными нарушениями Нарушениями двигательной функции Травмами позвоночника и ортопедическими травмами Военно-медицинская комиссия Врачебно-летная комиссия Спортивная медицина Имеющийся проводить постурографический немедикаментозную комплекс, реабилитацию кроме того, лиц, позволяет страдающих головокружением и иными расстройствами вестибулярной функции. Данная методика основана на тренировке глаз и выработке мышечного и суставного чувства, что наряду с удачно выполненным игровым моментом и выраженной мотивационной заинтересованностью пациента позволяет добиваться высокой эффективности реабилитационного процесса по восстановлению нарушенных двигательно-координаторных функций. SMART EquiTest — обеспечивает тренинг с применением динамически изменяемого окружения, а также использование зрительной обратной связи Balance Master — обеспечивает восстановление пациентов с нарушениями контроля баланса и двигательными нарушениями с использованием принципа биологической обратной связи. Тренировочный цикл включает 4 типа функциональных упражнений с задаваемым уровнем сложности: Статические и динамические упражнения в положении сидя на неподвижной и на двигающейся платформе; Статические и динамические упражнения по переносу веса тела на неподвижной и на двигающейся платформе; Упражнения по ходьбе по прямой и по ступеням. Включение в комплекс лечебных мероприятий вестибулярной реабилитации дает возможность снижать медикаментозную нагрузку, что особенно важно в случаях полиморбидности, в том числе у пожилых больных. Другим преимуществом данной реабилитационной методики является возможность ее применения в амбулаторных условиях, что, несомненно, ценно с экономической точки зрения. Видеокулография (с использованием специальных очков, имеющих встроенные миниатюрные видеосистемы с инфракрасной подсветкой, которые регистрируют горизонтальные, вертикальные и ротаторные движения глаз и головы пациента в момент обследования) включает ряд тестов без стимуляции, с калорической и разнонаправленной зрительной стимуляцией. Тесты проводятся с целью изучения способности систем управления взором производить самые разнообразные (быстрые и точные целенаправленные, плавные скользящие, а также рефлекторные неосознанные) движения глаз. Тесты предназначены для определения уровня поражения вестибулярного анализатора. Электронистагмография является основным методом выявления как спонтанного, так и экспериментального нистагма. Представляет собой графическую регистрацию нистагма при отклонении продольной оси глаза. Адекватный раздражитель для полукружных каналов - угловое ускорение. Адекватный раздражитель для отолитового аппарата – начало и конец прямолинейного движения, его ускорение или замедление - центробежная сила, изменение положения головы и тела в пространстве - сила земного притяжения, которая действует на отолитовый аппарат даже во время полного покоя тела. Законы Эвальда: 1. Движение эндолимфы в горизонтальном полукружном протоке от ножки к ампуле вызывает нистагм в сторону раздражаемого уха. Движение эндолимфы от ампулы к ножке вызывает нистагм в сторону не раздражаемого уха. 2. Движение эндолимфы к ампуле (ампулопетальный) является более сильным раздражителем горизонтального полукружного протока, чем ток эндолимфы от ампулы(ампулофугальный). 3. Для вертикальных каналов эти законы обратные. «Железные законы» Воячека : 1. Плоскость нистагма всегда совпадает с плоскостью вращения. 2. Нистагм всегда противоположен направлению сдвига эндолимфы. Нистагм – это ритмические подергивания глазных яблок, состоящие из медленного и быстрого компонентов. Направление нистагма определяют по его быстрому компоненту. - В зависимости от раздражителя различают нистагм спонтанный (эндогенный), калорический, враща-тельный, поствращательный, прессорный, - гальванический. - Направление нистагма : вправо, влево, вверх, вниз. - Плоскость- горизонтальный, вертикальный, ротаторный нистагм. - Сила нистагма – I, II, III степени. - Амплитуда нистагма – мелко, средне и крупнораз- машистый. - Частота нистагма (число толчков за определнный отрезок времени, обычно за 10 с) – живой, вялый. Вопросы к аудитории для установления обратной связи выяснения достижения цели лекции 1. Где расположены первые рецепторы вестибулярного анализатора? 2. Где расположены первые рецепторы слухового анализатора? 3. Где расположен отолитовый аппарат? 4. Где соединяется эндолимфа с перилимфой? 5. Где расположен кортиев орган? 6. Какие по длине волны воспринимают рецепторы расположенные на основании улитки и какие расположенные на верхушке? 7. Механизм появляется нистагма? Литература: 1. Пальчун В. Т. , Преображенский Н. А. Болезни уха, горла и носа. М., 1998. 2. Тугоухость. Под ред. Преображенский Н. А.. М., Медицина, 1978. 3. Ундриц В. Ф. Болезни уха, горла и носа. Л., Медицина, 1969. 4. Солдатов И. Б. Вестибулярная дисфункция. М., Медицина, 1980. 5. Солдатов И. Б. Лекции по оториноларингологии. М., Медицина, 1994. 6. Остпакович В. Е., Брофман А. В. Профессиональные заболевания ЛОРорганов. М., Медицина. 1982. 7. Руководство по оториноларингологии. Под ред. И. Б. Солдатова., М., Медицина. 1994. 8. Аськова Л. Н. Болезнь Меньера. – Самара. Изд-во Саратовского ун-та, 1991. 9. Гельфанд С. А. Слух (введение в психологическую и физиологическую акустику): Пер. с англ. М., Медицина, 1984. 10. Шидловская Т. В. Клинико-аудиологические взаимосвязи при заболеваниях периферического отдела звукового анализатора. Киев., Наукова думка, 1980. 11. Хечинашвили С. Н. Вопросы аудиологии. Тбилиси., Мецниереба, 1978. 12. Солдатов И. Б. с соавт. Шум в ушах как симптом патологии слуха. М., Медицина, 1984. 13. Сватко Л. Г. с соавт. Лечение активной стадии отосклероза. Казань. 1984. 14. Боголепов Н. К. Клинические лекции по неврологии. М., 1971. 15. Благовещенская Н. С. Отоневрологические симптомы и синдромы. М., Медицина, 1981.
