ВЛИЯНИЕ МИКРОБНОЙ ФЛОРЫ

№3
2014
А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, А.Ю. ИВОЙЛОВ, д.м.н., Е.В. ГАРОВ, д.м.н., В.Р. ПАКИНА, к.м.н., В.В. ЯНОВСКИЙ,
ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы
ВЛИЯНИЕ МИКРОБНОЙ ФЛОРЫ
НА ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА
В статье приведены результаты исследования микробной флоры различных отделов среднего уха у
детей с хроническим гнойным средним отитом. Данные исследования показали, что у всех больных с
выраженными деструктивными изменениями в среднем ухе возбудители отличались высокой
резистентностью к антибактериальным препаратам. Лечение таких больных необходимо проводить с
использованием цефалоспоринов 2-го и 3-го поколений в сочетании с фторхинолонами местно.
Ключевые слова: хронический гнойный средний отит, чувствительность к антибиотикам, фторхинолоны, ушные
капли, ципрофлоксацин, офлоксацин
изучение видового состава микрофлоры из уха на твердых
питательных средах; после видовой идентификации выделенной микрофлоры исследовали ее чувствительность к антибиотикам различных групп методом диффузии в агар со
стандартными индикаторными дисками. Для выращивания
культур стрептококков и гемофильной палочки создавали
микроаэрофильные условия с применением 10%-ного СО2.
Также брали мазки на флору со слизистой оболочки полости
носа и носоглотки, чтобы определить, как меняется ее характер после лечения. Кроме того, определяли уровень секреторного иммуноглобулина А в очаге воспаления (в отделяемом из
уха) и назальном секрете при поступлении и через 12 мес.
после лечения [5]. Всем пациентам выполнена санирующая
слухсохраняющая операция. В ходе оперативного вмешательства оценивали характер патологических изменений в височной кости, состояние структур среднего уха. Пациентам с
пониженным содержанием секреторного иммуноглобулина А
проводили местную иммунокорригирующую терапию (топический лизат бактерий).
Х
ронический гнойный средний отит (ХГСО) остается
одной из наиболее актуальных проблем оториноларингологии, поскольку он составляет значительную часть
всей патологии лор-органов и занимает второе место в структуре оториноларингологической заболеваемости. Несмотря
на применение антибактериальной терапии, ХГСО остается
основной причиной выраженной тугоухости, ведущей к нарушению интеллектуального развития детей и трудоспособности взрослых. Кроме того, до настоящего времени ХГСО
представляет опасность и как источник грозных внутричерепных осложнений (мастоидит, менингит, абсцесс мозга,
тромбозы синусов). Изменение этиологической структуры и
чувствительности возбудителей ХГСО в последнее десятилетие оказало свое влияние на характер воспаления в среднем
ухе, его тяжесть и длительность течения заболевания [1, 2].
Целью настоящего исследования явилось изучение
микробной флоры различных отделов среднего уха при
ХГСО с определением чувствительности выделенной бактериальной флоры к антибиотикам различных групп, проведение сравнительного анализа патологических изменений,
обнаруженных при хирургическом вмешательстве, с имеющейся микрофлорой в полостях среднего уха.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
По результатам исследования в наружном слуховом проходе с разной частотой высевались грамположительные
гноеродные кокки (Staphylococcus aureus, Staph. spp., St. epidermidis), грамотрицательные ферментирующие (Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis) и неферментирующие
(Pseudomonas aeruginosa) палочки; облигатно-анаэробные
(Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp.) бактерии, дрожжеподобные (Candida spp.) и плесневые (Aspergillus spp.)
грибы и др., чаще в ассоциации (2–3 микроорганизма).
St. epidermidis в посевах из наружного слухового прохода
оценивали как представителя нормального биоценоза кожи
наружного слухового прохода. Смешанная флора иногда
была представлена ассоциациями Staphylococcus aureus с
грамотрицательной флорой (11%), в 4% случаев в микробных
ассоциациях присутствовали дрожжевые и плесневые грибы.
В посевах из антрума и барабанной полости микробные
патогены присутствовали в исследуемом материале в моноварианте: Staphylococcus aureus (55%), неферментирующая
палочка (25%), вульгарный протей (10%), Klebsiella pneumoniae (5%). У больных с выраженным блоком адитуса, обуслов-
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами было обследовано 62 больных ХГСО (мальчиков –
38, девочек – 24), среди них с эпитимпанитом – 12 детей, с
мезотимпанитом – 35 и с эпимезотимпанитом – 15 пациентов. Длительность заболевания составила от 3 до 11 лет.
Всем пациентам проводили стандартный осмотр лорорганов, отомикроскопию, эндоскопию полости носа и носоглотки, компьютерную томографию (КТ) височных костей,
аудиологическое исследование в момент поступления и через
1 мес. после проведенного лечения. У всех больных при
поступлении проводили микробиологическое исследование
гнойного отделяемого из среднего уха, а также брали содержимое антрума и барабанной полости во время санирующей
операции на ухе. Микробиологические методы включали
21
ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
медицинский
cовет
ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
медицинский
cовет
ленным холестеатомными массами и грануляциями, обнаружены облигатно-анаэробные микроорганизмы, представленные фузобактериями (Fusobacterium spp.), бактероидами
(Bacteroides spp.) и пептострептококками.
Таким образом, в результате бактериологического исследования установлено, что в этиологической структуре ХГСО у
детей доминирующими микроорганизмами являлись грамположительные гноеродные кокки (золотистый и эпидермальный стафилококки), неферментирующие палочки (синегнойная палочка), реже выявляли облигатно-анаэробные микроорганизмы, среди них преобладали пептострептококки.
При исследовании антибиотикочувствительности флоры,
полученной при интраоперационном взятии материала,
обнаружена резистентность к большинству антибактериальных средств. Немаловажное значение для приобретения
бактериальной популяцией устойчивости к тому или иному
антибиотику имеет наличие у нее способности к образованию биопленки – организованного сообщества микроорганизмов, консолидированного полимерным матриксом, синтез которого индуцируется разнообразными обстоятельствами, в частности адгезией бактериальных клеток к эпителиальным пластам [6]. Согласно данным литературы, P. aeruginosa высокочувствительна к препаратам фторхинолонового
ряда при парентеральном способе их введения. Однако это
не обеспечивает достаточной концентрации препарата в
очаге воспаления. Помимо этого, синегнойная палочка имеет
тенденцию инфицировать пациентов с дефектами иммунной
системы [7, 8].
Наряду с микробиологическим исследованием, 40 детям с
ХГСО проводили аудиологическое обследование до и после
операции. У 18 больных выявлена смешанная тугоухость с преобладанием кондуктивного компонента (1–2-я степень), 22
пациента имели кондуктивную тугоухость 1–3-й степени. В
послеоперационном периоде у 50% больных отмечалось улучшение слуховой функции вне зависимости от начальной степени тугоухости. Улучшение воздушной проводимости имело
место в среднем на 15–25 дБ, костной – на 10 дБ. На операции
у этих больных обнаружена сохранная слуховая цепь с кариесом наковальни и рукоятки молоточка и тугоподвижностью
слуховой цепи за счет грануляций. У 10% больных обнаружена
холестеатома с разрушением слуховых косточек, что выразилось в послеоперационном периоде снижением слуха как по
кондуктивному, так и по нейросенсорному типу. У 7 больных
слух сколько-нибудь значимо не изменился, у 3 детей отмечалось ухудшение слуха на 10–20 дБ как по кондуктивному, так и
по нейросенсорному типу. В результате санирующей операции слуховая функция оставалась на дооперационном уровне,
в ряде случаев – улучшалась. Ухудшение слуха после операции
имело место у больных со значительно разрушенной слуховой
цепью или когда холестеатомные массы в барабанной полости
до операции участвовали в звукопроведении. У всех больных с
выраженными деструктивными изменениями выделенные
возбудители отличались высокой резистентностью к антибактериальным препаратам. При этом наибольшие деструктивные изменения имели место при выделении золотистого стафилококка и синегнойной палочки [3, 4].
№3
2014
ВЫВОДЫ
По нашим данным, основной причиной воспаления в полостях среднего уха являются полирезистентные золотистый
стафилококк и синегнойная палочка. Грибная же флора лишь
поддерживает воспаление в микробных ассоциациях и не
встречается в виде монофлоры. Лечение таких больных необходимо проводить с использованием цефалоспоринов 2-го и
3-го поколений в сочетании с фторхинолонами местно, а
также противомикотическими препаратами. В настоящее
время группа фторхинолонов составляет серьезную альтернативу высокоактивным антибиотикам. По эффективности хинолоны не уступают цефалоспоринам 3-го и 4-го поколений.
Фторхинолоны относятся к одной из наиболее исследованных групп противомикробных средств. Метаанализ 24
исследований эффективности лечения 1 660 больных с перфорацией барабанной перепонки и персистирующей отореей
показал, что местное лечение антибиотиками или антисептиками более эффективно, чем системная антибиотикотерапия.
Комбинированное лечение топическими и системными антибиотиками не более эффективно, чем лечение только топическими антибиотиками. Топическое применение фторхинолонов более эффективно, чем применение других антибиотиков
[9]. В другом метаанализе 18 рандомизированных контролируемых исследований было продемонстрировано, что местное
использование антибактериальных препаратов приводило к
повышению клинической эффективности лечения на 46% и
бактериологической эффективности на 61% по сравнению с
плацебо. Использование ушных капель, содержащих фторхинолоны, сопровождалось повышением бактериологической
эффективности терапии на 8% по сравнению с таковой для
антибактериальных препаратов других групп [10].
Капли Ципромед (0,3%-ный раствор ципрофлоксацина) –
эффективное и безопасное лекарственное средство, обладающее широким антимикробным спектром действия. В детской
практике ушные капли Ципромед используются с 15 лет.
Исследование применения ципрофлоксацина, в т. ч. в качестве
монотерапии, в детской отоларингологической практике при
хронических заболеваниях уха и нозокомиальном синусите
показало, что у всех пациентов достигнут стойкий терапевтический эффект. Применение Ципромеда (ципрофлоксацин в
каплях для местного использования) в амбулаторной практике
также характеризовалось 100%-ной эффективностью. Купирование обострения достигалось при назначении препарата в
течение 7–10 дней. Был сделан вывод о том, что у детей
ципрофлоксацин может рассматриваться в качестве средства
выбора при антимикробной терапии нозокомиальных синуситов и тяжело протекающих средних отитов [11]. Ципрофлоксацин проявляет высокую активность в отношении Pseudomonas
aeruginosa. Безводная основа капель – пропиленгликоль – увеличивает вязкость препарата, способствует дегидратации тканей уха, удлиняет время контакта активных веществ с окружающими структурами, обеспечивает отсутствие снижения активности препарата в присутствии биологических жидкостей и
гноя, уменьшает токсическое воздействие активных веществ на
эпителий, снижает риск присоединения грибковой флоры.
22
Ушные капли Данцил на основе 0,3%-ного раствора офлоксацина также обладают широким спектром антимикробного
действия в отношении большинства возбудителей отитов, безопасны в использовании и не обладают ототоксическим действием. В отличие от капель Ципромед препарат Данцил на
водной основе лучше проникает через перфорацию и разрешен к применению детям с 1 года. Показания к применению:
наружный отит, хронический гнойный средний отит, в т. ч. с
перфорацией барабанной перепонки, и острый средний отит
с установленной тимпаностомической трубкой. Проведенные
исследования подтвердили эффективность и безопасность
применения ушных капель офлоксацина у детей от 6 мес. до 12
лет в лечении наружных отитов [12], в лечении детей от 1 года
до 12 лет с гнойной отореей и установленной тимпаностомической трубкой [13], а также в терапии взрослых и детей с
ХГСО [14]. Была отмечена более высокая эррадикация выявленных патогенов в группах, получавших ушные капли офлоксацина при высокой безопасности, отсутствии ототоксического действия и лучшей комплаентности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Загорянская М.Е., Румянцева М.Г. VI научно-практическая конференция «Методы лечения в оториноларингологии». 2008: 57-58.
2. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология.
ГЭОТАР-МЕД., 2002: 432.
3. Лучихин Л.А., Пальчун В.Т. Целесообразность и эффективность
антибактериальной терапии в ЛОР-практике. Вестник оториноларингологии, 2006, 3: 27-30.
4. Гуров А.В., Гусева А.Л. Микробиологические особенности хронического гнойного среднего отита и их влияние на течение заболевания. Вестник отолар., 2007, 2: 7-10.
5. Лазарев В.Н., Петровская А.Н., Ивойлов А.Ю. Щадящее консервативно-хирургическое лечение детей с хроническим гнойным
средним отитом. Вестник оторин., 2003, 3: 30-31.
6. Белоглазова Н.Н., Васильева Л.И. с соавт. Микробные биоценозы
при хроническом гнойном среднем отите. Вестник оторин.,
2010, 4: 17-19.
7. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М., 1997: 339-342.
8. Igarashi Y, Oka Y. Mucosal injuries following intratympanic application
of chlorhexidine gluconate In the ear. Arch. otorhinolar., 1988, 245: 5:
273-278.
9. Acuin J, Smith A, Mackenzie I. Interventions for chronic suppurative
otitis media. Cochrane Database Sust. Rev. 2000, 2. CD 000473.
10. Rosenfeld RM, Singer M, Wasserman JM et al. Systematic review of topical antimicrobial therapy for acute otitis external. Otolaryngol. Head
Neck Surg., 2006, 134, 4: 24-48.
11. Чистякова В.Р. Эффективность применения ципрофлоксацина в
детской отоларингологической практике. Фарматека, 2003, 13:
57-62.
12. Richard H. Schwartz. Once-day ofloxacin otic solution versus neomycin
sulfate/polymyxin B sulfate/hydrocortisone otic suspension four times a
day: a multicenter randomized, evaluator-blinded trial to compare the
efficacy, safety, and pain relief in pediatric patients with otitis externa.
Current Medical Research and Opinion, 22, 9, 2006, 1725-1736.
13. Edward L. Goldblatt, Joseph Dohar, Robert J. Nozza, Richard W. Nielsen
and others. Topical ofloxacin versus systemic amoxicillin, clavulanate in
purulent otorrhea in children with tympanostomy tubes. International
Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 46, 1998: 91-101.
14. Generoso T. Abes. A Systematic Review of the Effectiveness of Ofloxacin
Otic Solution for the treatment of Suppurative Otitis Media. ORL, 2003,
65:106-116.
23
№3
2014
ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
медицинский
cовет