Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Федеральное государственное учреждение

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Федеральное государственное учреждение
Научно-клинический центр оториноларингологии
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ГНОЙНЫХ МЕЗОТИМПАНИТОВ
СЕАНСАМИ NO-ТЕРАПИИ В СОЧЕТАНИИ С
УЛЬТРАЗВУКОВЫМ ОРОШЕНИЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ
РАСТВОРАМИ
Новая медицинская технология
Москва – 2006
2
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Федеральное государственное учреждение
Научно-клинический центр оториноларингологии
«УТВЕРЖДАЮ»
Председатель секции
по болезням уха, горла и носа
Учёного Совета Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
доктор медицинских наук, профессор
________________________ Ю. К. Янов
Протокол № __1___
«__23_» ____ноября______ 2006 года
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ГНОЙНЫХ МЕЗОТИМПАНИТОВ
СЕАНСАМИ NO-ТЕРАПИИ В СОЧЕТАНИИ С
УЛЬТРАЗВУКОВЫМ ОРОШЕНИЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ
РАСТВОРАМИ
Новая медицинская технология
Москва – 2006
2
3
АА
Аннотация
В настоящих рекомендациях описаны показания и методика лечения
хронических
гнойных
мезотимпанитов
при
помощи
двух
новых
фармакофизических факторов, одним из которых является отечественный аппарат
ультразвукового лекарственного орошения «АУЗОТ», другим – отечественный
аппарат «ПЛАЗОН», работающий в трёх режимах: коагуляции, резания и
стимуляции. В качестве лекарственного средства для ультразвукового орошения
могут быть использованы различные лекарственные растворы, в том числе 0,01%
раствор мирамистина, антибактериальный препарат ЗИНАЦЕФ в дозировке 750 мг,
генерическая формула – в одном флаконе по 750 мг содержится 42 мг натрия (1,8
мЭк). Указанные препараты не теряют своих свойств под воздействием
низкочастотного ультразвука. Данный метод является эффективным способом
лечения, так как обладает выраженным клиническим эффектом, увеличивает сроки
ремиссии заболевания и прост в выполнении. Настоящие рекомендации
предназначены для врачей оториноларингологов поликлиник и стационаров.
Организация-разработчик:
Федеральное
государственное
учреждение
«Научно-клинический центр оториноларингологии» Росздрава.
Авторы: проф. Николаев М.П., врач-оториноларинголог Зайцев В.М.
Рецензенты:
1. Руководитель ЛОР-клиники МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, доктор
медицинских наук, профессор Зенгер В.Г.
2. Заведующая кафедрой детской оториноларингологии РМАПО, доктор
медицинских наук, профессор Карпова Е.П.
3. Начальник ЛОР-отделения 3 Центрального военного клинического
госпиталя им. А.А.Вишневского, доктор медицинских наук, профессор Егоров В.И.
3
4
Введение
Проблема лечения хронического среднего отита до настоящего времени
остаётся актуальной, так как сохраняется тенденция роста этой патологии и
составляет около 20 – 25% среди заболеваний ЛОР–органов. До сих пор
остаются спорными вопросы лечения данной патологии: растёт частота
случаев невосприимчивости
микрофлоры
к основным антибиотикам,
повышается частота грибковых заболеваний уха.
Известно
множество
среднего отита:
способов
лечения
хронического
гнойного
транстимпанальное нагнетание лекарственного вещества,
введение в слуховой проход лекарственных веществ на турунде, инсуфляция
мелкодисперсного порошка в наружный слуховой проход. Существуют и
другие способы лечения, но все они не гарантируют излечения или стойкого
прекращения гноетечения из уха. Наиболее предпочтительной остаётся
местная терапия, которая обеспечивает высокую концентрацию препарата в
поражённой,
труднодоступной
свидетельствует
о
анатомической
необходимости
области.
разработки
Всё
новых
это
физико-
фармакологических методов консервативного лечения с использованием
современных лекарственных средств.
Одним из наиболее эффективных методов лечения в настоящее время
является ультразвуковая терапия, которая за счет ультразвуковых колебаний
способна оказывать механическое воздействие на живые ткани в виде
микромассажа
акустические
на
клеточном
микропотоки
в
и
субклеточном
протоплазме,
уровнях,
вызывать
стимулировать
функции
клеточных элементов, активизировать капиллярное кровообращение в
озвучиваемых тканях.
Ультразвук
выступает как катализатор физико-
химических и биофизических процессов в организме.
С учетом этих особенностей ультразвука разработан
эндаурального
фонофореза различных
противомикробных
способ
препаратов,
протеолитических ферментов при лечении больных хроническим гнойным
4
5
мезотимпанитом,
являющийся
методом комплексного воздействия на
патологический очаг ультразвуковых колебаний и вводимых с их помощью
лекарственных средств.
В последние годы в различных отраслях медицины
используются
аппараты, генерирующие экзогенный оксид азота из атмосферного воздуха,
который нормализует микроциркуляцию, оказывает антибактериальное
действие,
купирует
инфекцию
и
воспаление,
активирует
функцию
макрофагов и фибробластов, стимулирует регенерацию тканей.
С учётом изложенного, нами разработан фармакофизический метод
лечения хронических гнойных мезотимпанитов с использованием указанных
физических факторов и лекарственных средств.
Формула метода
Предлагаемый метод заключается в том, что вначале производят
воздействие газовым потоком, содержащим монооксид азота
при
температуре 18-200С с экспозицией от 30 до 60 сек., в зависимости от
индивидуальной переносимости процедуры пациентом
1 раз в сутки
посредством введения металлического наконечника в наружный слуховой
проход на 1,5 – 2 см
аппарата «Плазон», с последующим воздействием
низкочастотных УЗ колебаний (до 50 кГц) на лекарственные растворы, такие
как
0,01% мирамистина, либо раствор зинацефа в дозировке 750 мг,
растворённого в 50 мл физиологического раствора, проходящие через
отверстие волновода УЗ аппарата «АУЗОТ» на уже подготовленную
слизистую оболочку барабанной полости. Это приводит к нормализации
микроциркуляции, активации макрофагов и пролиферации фибробластов,
что способствует лучшей всасываемости препарата и сокращению сроков
лечения.
Патент Российской Федерации № 2227000,
лечения хронических гнойных мезотимпанитов».
5
от 20.04.04 г. «Способ
6
Показания и противопоказания к применению метода
Показанием к применению сеанса NO-терапии с последующим
ультразвуковым орошением лекарственными растворами, такими как 0,01%
раствор мирамистина, либо раствор зинацефа является
хронический
гнойный мезотимпанит.
Противопоказанием к применению данного метода лечения является
индивидуальная непереносимость указанных лекарственных препаратов, а
также
воздействие монооксида азота в газовом потоке на слизистую
оболочку барабанной полости.
Материально-техническое обеспечение метода
1. ЛОР – инструментарий (набор ушных воронок, аттиковый зонд,
аттиковая канюля, стеклянный шприц для промывания 10-20 мл, отоскоп);
2. Клинический аудиометр (МА-31, Maico Audiometr GmsH, № 96/391,
ГДР);
3. Набор камертонов;
4.Рентгеновский аппарат РДК «Медикс – Омико» Государственный
регистрационный номер: № 9215 от 24.06.2001 г.;
5.Скальпель-коагулятор-стимулятор
СКСВП/NO-01 «Плазон», аппарат
воздушно-плазменный
разрешён серийному производству и
применению в медицинской практике Комитетом по новой медицинской
технике МЗ РФ (протокол №4 от 20 апреля 2000 г.). Сертификат соответствия
№ РОСС RU.ИМ02.В08571;
6.Ультразвуковой низкочастотный аппарат лекарственного орошения и
кавитации «АУЗОТ», разработанный ЗАО «АК Лэндинг» в г. Екатеринбурге,
разрешён к серийному производству и применению для клинического
применения МЗ РФ (протокол №5 от 14.07.1997 г.), соответствующий
требованиям ГОСТ Р 50267.0-92 /МЭК 601-1-88/, ГОСТ Р 504440-92.
Аппарат выпускается в соответствии с требованиями нормативного
6
7
документа
ТУ
9444-001-49532180-98,
Регистрационное
удостоверение
№4/10/98, выдано на основании разрешения Комитета по новой медицинской
технике МЗ РФ от 13.04.98 г., протокол №4. Сертификат соответствия №
РООС
RU.
ИМ02.В06587,
Госстандарта
России.
Государственный
регистрационный номер: № 29/06040498/0769-00 от 11 сентября 2000 года;
7.
0,01%
раствор
мирамистина,
химическое
название:
Бензилдиметил[3-(миристоиламино)-пропил] аммоний хлорид, моногидрат,
Государственный регистрационный номер: Р № 001926/01-2002 от 29.11.2002
г., препарат обладает
детергентом,
антисептическим действием, является катионным
увеличивает
проницаемость
микроорганизмов, приводящей
грамположительных
и
к
клеточной
оболочки
цитолизу. Он активен в отношении
грамотрицательных
аэробных
и
анаэробных,
спорообразующих и аспорогенных бактерий. Действует на грибы, вирусы,
вибрионы, спирохеты, простейшие. Повышает функциональную активность
иммунных клеток, стимулирует местный неспецифический иммунный ответ,
ускоряет процесс заживления ран, снижает резистентность микроорганизмов
к антибиотикам;
8. Зинацеф,
международное
название
Цефуроксим
(Сefuroxime),
Порошок для приготовления инъекционного раствора, Государственный
регистрационный номер: П-8-242-N 009519 от 09.06.1997 г. В одном флаконе
по 750 мг содержится 42 мг натрия (1,8 мЭк). Цефуроксим является
бактерицидным цефалоспориновым антибиотиком, устойчивым к действию
большинства бета-лактамаз и обладающим активностью в отношении
широкого
спектра
грам-положительных
и
грам-отрицетельных
микроорганизмов, включая многие штаммы, устойчивые к ампициллину и
амоксициллину. Бактерицидное действие цефуроксима заключается в
нарушении
синтеза
клеточной
стенки
вследствие
связывания
с
определёнными белками-мишенями.
9. Устройство
для
переливания
крови
и
(однократного применения) ПК 23-01, ГОСТ 25047-87.
7
компонентов
крови
8
Описание метода
Вначале проводят туалет наружного слухового прохода, его очищают
от слизисто-гнойных выделений с помощью ушных ватных зондов, затем при
необходимости осуществляют промывание при помощи аттиковой канюли со
шприцом раствором фурацилина, хинозола, либо 0,9% раствором натрия
хлорида.
Далее при помощи аппарата «Плазон» (рисунок № 1), проводят сеанс
NO-терапии в режиме стимуляции с экспозицией от 30 до 60 сек., в
зависимости от индивидуальной переносимости процедуры пациентом.
Пациент сидит перед доктором (рисунок №3), повернув голову вправо
или влево так, чтобы больное ухо находилось напротив доктора. В правой
руке доктора находится металлический наконечник с выходным отверстием
0,7 мм. Наконечник вводится в наружный слуховой проход больного уха до
физиологического сужения приблизительно на 1,5-2 см (рисунок № 2),
расстояние до барабанной перепонки от конца наконечника варьирует от 0,5
до 1 см.
В зависимости от локализации и размера перфорации доктор
самостоятельно оценивает, на какую глубину вводить наконечник, в
результате
чего
достигают
максимального
эффекта
от
проведения
процедуры.
После
этого,
следующим
этапом,
проводят
ультразвуковое
лекарственное орошение барабанной полости.
Для этого
в слуховой проход вводят волновод, соединенный с
аппаратом «АУЗОТ» (Аппарат ультразвукового лекарственного орошения)
(рисунок № 4). В волноводе имеется отверстие диаметром 2 мм, через него
поступает лекарственное средство, на которое воздействуют ультразвуковые
колебания (до 50 кГц) (рисунок № 5, 6).
8
9
В качестве лекарственного средства для ультразвукового орошения
использован 0,01% раствор мирамистина, который не теряет своих свойств
под воздействием низкочастотного ультразвука.
В качестве второго лекарственного средства использован ЗИНАЦЕФ в
дозировке 750 мг (ЦЕФУРОКСИМ).
Порошок белого цвета растворяют в 50 мл физиологического раствора
и используют по той же методике, как и в случае с мирамистином.
Он действует в отношении таких микроорганизмов как: St. aureus; St.
epidermidis; Str. pyogenus, и др., т.е. тех штаммов, которые были получены
при бактериологическом исследовании.
9
10
Рисунки №1, №2
10
11
Рисунок № 3
11
12
Рисунки № 4, №5
12
13
Рисунок № 6
13
14
Эффективность использования метода
Нами обследовано и пролечено 144 пациента. Контрольную группу
составили 30 больных, пролеченных по стандартной схеме. Разработанная
нами методика лечения использована у 114 больных с хроническим гнойным
мезотимпанитом, у которых другие методы консервативного лечения
оказались недостаточно эффективными. Начиная с 5–6 дня наступал регресс
воспалительных явлений в ухе: уменьшалось количество выделений из уха,
отделяемое приобретало слизистый характер над гнойным, объективно при
отоскопии визуализировалось снижение гиперемии и отёчности видимых
участков слизистой оболочки барабанной полости, отмечалось субъективное
снижение заложенности уха, отмечен прирост слуха по всей тоновой шкале
на 10-15 дБ, при проведении тональной аудиометрии. Полностью выделения
из уха исчезли на 6–7 сутки у 96 % больных, заложенность уха полностью
исчезла на 7 сутки.
Состояние клинического выздоровления по трёх-бальной оценке
эффективности лечения (клиническое выздоровление, улучшение и без
эффекта), наступило в ближайшие сроки, до 6 месяцев у 86% больных, в
отдалённые сроки эффект от лечения сохранялся у 74% больных.
Остальным пациентам, при рецидиве заболевания рекомендован
повторный курс лечения.
Метод доступен, прост в выполнении и может быть рекомендован в
клиническую практику для широкого внедрения, как одного из новых
фармакофизических методов лечения хронического гнойного мезотимпанита.
Данный
способ
ультразвукового
отличается
фонофореза
от
разработанного
лекарственными
ранее
средствами
способа
тем,
что
лекарственные средства не вводятся после туалета уха в слуховой проход с
последующим озвучиванием, а проходят через ультразвуковой наконечник, и
уже будучи «разогнанным»
с кавитацией воздействует на слизистую
оболочку барабанной полости, а также тем, что слизистая оболочка перед
14
15
началом процедуры ультразвукового орошения уже подготовлена сеансом
NO-терапии за счет нормализации микроциркуляции, а также активации
макрофагов и пролиферации фибробластов, что способствует лучшей
всасываемости препарата и сокращению сроков лечения.
Экспериментально подобранные частота и амплитуда ультразвукового
излучения (f=26,5 кГц; А=50-70 мкм) и разработанная оригинальная
конструкция волновода обеспечивает мелкодисперсную разбивку частиц
лекарственного вещества, сохранность химической формулы используемых
препаратов, а так же максимальный эффект проникновения лекарственного
вещества в слизистую оболочку барабанной полости.
15
16
16
17
Список литературы
1. Ефименко Н.А. Руководство по применению аппарата «Плазон» в
хирургической практике/ Н.А. Ефименко: Государственный институт
усовершенствования врачей МО РФ. – Москва, 2003. – С. 96.
2. Жаниобаева С.К. Лечение хронических гнойных мезотимпанитов методом
аппликационной
сорбции/
С.К.Жаниобаева:
Актуальные
вопросы
оториноларингологии – Алма-Ата, 1989. – С.34-35.
3.
Завадский А.В. О пневматизации височной кости в зависимости от
состояния функции слуховой трубы у больных хроническим гнойным
средним отитом/ А.В.Завадский: Журн. ушных, носовых и горловых
болезней (Украина). – 2000. - №1. – С. 13 – 20.
4. Иванов И.В. Тактика лечения больных хроническим гнойным средним
отитом в зависимости от характера микрофлоры/ И.В. Иванов, М.И.
Кадымова, Л.Н. Романовская: Вестн. оториноларингологии. – 1992. - № 4.
– С. 3-6.
5. Корвяков В.С. Тактика лечения больных хроническим гнойным средним
отитом/
В.С.Корвяков:
Успехи
исследований
в
области
оториноларингологии за последнее 10-летие и перспективы развития. Матер. Науч.-практ.конф., посвящ. 60-летию основания Моск. НИИ уха
горла и носа. Москва, 2-3 сентября 1995 г. С. 36 -37.
6. Кривошеин Ю.С. «Мирамистин»/ Ю.С. Кривошеин: Сборник трудов. Москва. – Изд. ООО «Медицинское информационное агентство». 2004. С.
- 156.
7. Мишенькин Н.П. Низкочастотная ультразвуковая терапия и хирургия в
оториноларингологии / Н.П. Мишенькин, А.И. Драчун, В.Г. Папулов и др.
– Новосибирск: Изд-во Новосибирского ун-та, 1992.
8. Нурсантова Р.М. Лечебная тактика при хронических средних отитах/ Р.М.
Нурсантова, О.А. Гурьянов: Казан. мед. журн. - 1995. Т.76, № 11. С. 23-25.
17
18
9. Патент России № 2161961на изобретение «Мирамистин. Лекарственный
препарат».
10. Патент России № 02066208 на изобретение «Устройство для
ультразвукового
орошения жидкими растворами «ультрагидросан» »/
Г.П. Ефименко, Н.П. Ковалев, А.М. Курилов, и др. // от 09.02.93.
11. Патент России № 02119804 на изобретение «Устройство для
ультразвукового орошения лекарственными веществами»/ А.Ю. Козлов,
М.Н. Лысков // от 27.08.97.
12. Пальчун В.Т. Хронический гнойный средний отит в современной
практике оториноларингологии / В.Т. Пальчун: 5-й Всерос. Съезд
оторинолар. - Ижевск, 1984. - С. 184-198.
13. Патякина О.К. Диагностика и лечение воспалительных заболеваний уха /
О.К. Патякина: 6-й Съезд оторинолар. РСФР. - Тез. Докл. Оренбург, 1990. С. 237-240.
14.
Проскуряков
С.Я.
Оксид
азота
в
механизмах
патогенеза
внутриклеточных инфекций/ С.Я. Проскуряков, С.И. Бикетов, А.И.
Иванников и др.: Иммунология, 2000. №1, С. 9-20.
15. Филатов В.Ф. Оптимизация лечения воспалительных заболеваний ЛОР–
органов с применением физических методов/ В.Ф. Филатов: Вестн.
оториноларингологии. – 1995. - № 2. – С. 5-8.
16. NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы
применения экзогенного оксида азота в медицине/ Материалы н.-пр. конф.
4-5 декабря 2001 г. - г. Москва. - Издательский дом «Русский врач», 2001
г. – С. 192.
18