Особенности гастродуоденальных заболеваний у детей с

ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß. ÏÅÄÈÀÒÐÈß
УДК: 616.33/.342-002-018.2-053.5
Л.А. ТРУТНЕВА
Ивановская государственная медицинская академия
Кафедра детских болезней лечебного факультета
ОСОБЕННОСТИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ
С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Научный руководитель - профессор В.В.Чемоданов
Воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта, ассоциированные с дисплазией соединительной ткани, - это тяжелые хронические, склонные к
прогрессированию заболевания со сложными этиологией и патогенезом. В статье приведены результаты наблюдения 119 детей в возрасте 6 - 14 лет с хроническим гастритом и хроническим гастродуоденитом, протекающим на фоне соединительнотканной
дисплазии. Выявлено, что для данной категории пациентов характерны раннее начало
заболевания, более высокая частота обострений, большая распространенность воспалительного процесса и склонность к деструктивным изменениям гастродуоденальной
слизистой оболочки. Прослежена взаимосвязь между тяжестью указанных заболеваний и степенью соединительнотканной дисплазии.
Ключевые слова: дети, хронический гастрит, хронический гастродуоденит, дисплазия соединительной ткани
Inflammatory diseases of upper alimentary tract associated with connective tissue
dysplasia are severe chronic steadily progressive diseases characterized by complicated
etiology and pathogenesis. The paper presents the results of the study of 119 children in the
age 6 - 14 years old suffering from chronic gastritis and chronic gastroduodenitis combined
with connective tissue disorders. Examined patients demonstrated early beginning of
disease, high frequency of exacerbation, widespread character of inflammatory process and
propensity to destructive changes of mucous coat of upper alimentary tract. Degree of these
disorders varied in dependence on degree of connective tissue dysplasia severity.
Key words: children, chronic gastritis, chronic gastroduodenitis, connective tissue
dysplasia
Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) представляют серьёзную
медико-социальную проблему. Всё чаще
отмечается формирование болезней в
раннем возрасте, упорное течение, частые обострения и деструктивные формы
заболеваний. Общепринятой концепцией
этиопатогенеза названных заболеваний
считается несоответствие между факторами «агрессии» и «защиты», при этом многие
этиологические и патогенетические аспекты хронического гастродуоденита (ХГД) у
детей аналогичны таковым при язвенной
болезни1. Ключевым моментом проблемы
остается вопрос, почему же в одном случае
у пациента возникает гастрит, а в другом
- язвенная болезнь. В качестве объяснений
предлагаются индивидуальные особенности макроорганизма, одной из которых
является нарушение развития (дисплазия)
соединительной ткани. Понятие дисплазия
соединительной ткани (ДСТ) объединяет
гетерогенную и полиморфную группу
заболеваний, в основе которых лежит
нарушение её развития в эмбриональном
и постнатальном периодах вследствие из1
Бельмер С.В., Хавкин А.И. Гастроэнтерология датского
возраста. М.: ИД Медпрактика-М, 2003. - 360 с.
мененного фибриллогенеза2. Выделяют генетически детерминированные синдромы
(Марфана, Элерса-Данлоса и др.), имеющие
четко очерченную клиническую картину,
генный дефект и определенный тип наследования и недифференцированные ДСТ,
в основе которых, помимо генетической
предрасположенности, предполагается
мультифакториальное воздействие на плод
во внутриутробном периоде3. Нарушение
биологических свойств соединительной
ткани организма отражается на состоянии
всех его органов и систем, в том числе и
на состоянии желудочно-кишечный тракт
(ЖКТ). Известно, что стенки пищевода,
2
Яковлев М.В. (и др.) Клинико-иммунологический анализ клинических вариантов дисплазий соединительной
ткани // Терапевтический Архив - 1994, №5. - С. 9 - 13.
3
Яковлев М.В. (и др.) Клинико-иммунологический анализ клиниче-ских вариантов дисплазий соединительной ткани // Терапевтический Ар-хив - 1994, №5. - С. 9
- 13; Серов В.В., Шехер А.Б. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология). М.: Медицина, 1981. - 312 с.; Cole W.G. Etiology and pathogenesis
of heritable connective tissue diseases // J. Pediatr. Orthop
- 1993, V 13 (№ 3). - P. 392 - 403; Чемоданов В.В. (и др.)
Дисплазии соединительной ткани у детей. - Иваново,
2004. - 199 с.; Суменко В.В. Недифференцированный
синдром соединительнотканной дисплазии в популяции детей и подростков / Автореф. дисс. …канд. мед. наук.
- Оренбург. 2000. - 40 с.
Àñïèðàíòñêèé âåñòíèê Ïîâîëæüÿ ¹ 7-8, 2009
137
ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß. ÏÅÄÈÀÒÐÈß
желудка и кишечника образованы III, VII,
XIII и др. типами коллагена4. Правомерно
полагать, что при нарушении их развития
пищеварительный тракт будет представлять
собой «Locus minoris». В этой связи нами
было сделано предположение, что ДСТ является фактором, способствующим более
тяжелому течению гастродуоденальных
заболеваний у детей.
Цель исследования: уточнить клинические особен-ности гастродуоденальных
заболеваний у детей с недифференцированной дисплазией соединительной
ткани.
Материалы и методы исследования
В основу работы положено комплексное
клинико-лабораторное и инструментальное обследование 119 пациентов в возрасте
от 6 до 14 лет с хроническим гастритом
(ХГ) 24%, ХГД 48% и эрозивным гастродуоденитом (ЭГД) 28%, ассоциированными с
ДСТ различной степени тяжести (основная
группа). Группу сравнения составили 20
пациентов с воспалительными заболеваниями желудка и ДПК без ДСТ.
Диагностику гастродуоденальных заболеваний осуществляли на основании
анамнестических данных, клинического
осмотра и результатов эзофагогастродуоденоскопии, которая выполнялась аппаратом
«GIF-XP-20» фирмы «Olimpus» (Япония).
Учитывали отягощенность гастроэнтерологического анамнеза, наследственность,
длительность заболевания, наличие болевого абдоминального, диспепсического и
астеновегетативного синдромов, воспалительных изменений слизистой оболочки
желудка и ДПК, гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюксы. Визуальноэндоскопические формы воспалительных
изменений слизистой оболочки желудка
выделяли в соответствии с модифицированной Сиднейской системой (1994). Эндоскопическими критериями воспаления
слизистой оболочки считали гиперемию,
отек, наличие геморрагий или эрозий.
Морфологическим подтверждением хронического воспаления и степени его активности служила лимфоплазмоцитарная
и полиморфноядерная инфильтрация эпителия и собственной пластинки слизистой
оболочки антрального отдела желудка. Инфицированность бактериями Helicobacter
pylori выявляли с помощью уреазного
дыхательного Хелик-теста®. Диагноз ХГД
устанавливали согласно классификации
Б.Г. Апостолова (1980).
Верификация ДСТ основывалась на
выявлении её внешних (при клиническом
4
Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии. СПб.:
Невский Диалект, 2000. - 270 с.
138
осмотре) и внутренних (по данным инструментальных методов исследования) фенотипических признаков. Результаты интерпретировали в соответствии критериями
Т.Милковска-Димитровой и А.Каркашева
(1985), согласно которым главными фенотипическими признаками ДСТ считают
плоскостопие, варикозное расширение вен,
высокое нёбо, гипермобильность суставов,
нарушения зрения, деформации грудной
клетки и позвоночника, повышенную растяжимость кожи, арахнодактилию; второстепенными — аномалии ушных раковин,
зубов, прикуса, преходящие суставные
боли, вывихи и подвывихи суставов и др.
Легкую степень ДСТ диагностировали при
наличии двух главных признаков, среднюю
степень — при наличии трех главных и 2-3
второстепенных или четырех главных и 1-2
второстепенных, тяжелую степень — при
наличии пяти и более главных и 3 второстепенных признаков.
Статистическая обработка полученных результатов основывалась на расчете
средней арифметической вариационного
ряда, стандартного отклонения, t-критерия
Стьюдента, непараметрического критерия
соответствия Пирсона χ2, поправки Йейтса,
а также доверительных интервалов для
доли.
Результаты исследования
и их обсуждение
У пациентов с соединительнотканными
нарушениями были выявлены ХГ (24%), ХГД
(44%) и ЭГД (28%). В группе сравнения 40%
детей страдали ХГ и 60% - ХГД, деструктивных форм заболеваний у данной категории
пациентов не отмечалось. Как видим, дети
основной группы отличались наличием у
них деструктивных процессов (28 ± 4,1%
против 0 ± 16% в группе сравнения) и меньшей частотой ХГ (24 ± 3,9% против 40 ± 10,9%
в группе сравнения). Межгрупповые различия были достоверные (χ2 = 9,62; p < 0,01).
В этиопатогенезе гастродуоденальных
заболеваний, ассоциированных с ДСТ, конкурировали по степени влияния наследственные и перинатальные факторы. Так,
отмечена высокая частота болезней органов пищеварения и соединительнотканных
аномалий у родственников пробандов и
их сочетание в 88% случаев, что указывает
на сопряженность процессов накопления аномалий соединительной ткани и
заболеваний ЖКТ в семьях наблюдаемых
детей на протяжении поколений. Перинатальные факторы выявлены у 97% матерей.
Чаще других отмечены: возраст матери на
момент рождения ребенка старше 25 лет,
выкидыши в анамнезе, обострения хронических воспалительных заболеваний,
Íàó÷íî-èíôîðìàöèîííûé ìåæâóçîâñêèé æóðíàë
ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß. ÏÅÄÈÀÒÐÈß
прием лекарств во время беременности,
внутриутробная гипоксия и др. Перинатальная патология матери, по-видимому,
является предпосылкой для формирования
нарушений в системе соединительной ткани плода.
У пациентов с ДСТ отмечалось более
раннее начало гастродуоденальных заболеваний. Так, первые симптомы болезни
у данной категории детей проявлялись в
возрасте 5,2±1,9 года, против 9,9±2,5 года
в группе сравнения (t = 9,75; p < 0,01). У
1/3 детей основной группы нарушения со
стороны пищеварительной системы отмечались с рождения. По этой причине дети
(и родители детей) с соединительнотканными аномалиями раньше обращались за
медицинской помощью и попадали в поле
зрения врачей, а самыми младшими из них
были пациенты с выраженной ДСТ. У этой
же категории пациентов отмечена более
высокая частота обострений и повторных
госпитализаций.
В клинической картине обсуждаемых
заболеваний у пациентов основной группы
отмечалась значительная вариабельность
симптоматики (таблица 1). Ведущим в
клинической картине был диспепсический
синдром, его проявлениями были отрыжка
воздухом, тошнота, рвота, чувство тяжести
в верхних отделах живота после приема
пищи, изжога. Достоверно чаще отмечалось снижение аппетита. Частота болевого
абдоминального синдрома не имела достоверных различий между группами, однако
у пациентов с ДСТ реже отмечалась его
связь с приемом пищи, что, по-видимому,
объяснялось влиянием на симптоматику
обсуждаемых заболеваний сопутствующей
патологии со стороны других отделов пищеварительного тракта, мочевыделительной и нервной систем.
Таблица 1
Частота различных симптомов у детей с воспалительными заболеваниями желудка
и двенадцатиперстной кишки, %
Симптомы
Группы детей
Критерий χ2
без ДСТ (n-20)
с ДСТ (n-119)
Отрыжка
75%
83%
Тошнота
70%
79%
0,8
Рвота
50%
57%
0,36
0,78
Чувство тяжести после приема пищи
45%
55%
0,01
Снижение аппетита
20%
47%*
5,11
Изжога
45%
44%
0,01
5%
17%
1,86
60%
82%*
5,18
Дисфагия
Утомляемость
Снижение школьной успеваемости
25%
40%
1,71
Раздражительность
10%
25%
2,24
Обложенность языка
65%
91%**
10,1
Боли в животе
90%
82%
0,73
Болевой синдром связан с приемом пищи
85%
62%*
3,94
Длительная болезненность при пальпации
живота на фоне лечения
30%
54%*
3,87
* - достоверность различий с группой сравнения p<0,05;
** - достоверность различий с группой сравнения p<0,01
У детей с ДСТ дольше сохранялась болезненность при пальпации живота в области
эпигастрия на фоне проводимого лечения.
Стертая клиническая картина, когда отсутствовал болевой синдром, отмечалась
у 16% детей. Следует отметить высокую
частоту жалоб астенического характера
у детей-диспластиков (быструю утомляемость, снижение школьной успеваемости,
раздражительность). В ¼ случаев выявлен
астеноневротический синдром, не встречавшийся в группе сравнения. Для детей
основной группы была характерна более
выраженная обложенность языка. Наибольшая частота указанных симптомов была
характерна для детей с тяжелыми формами
соединительнотканных нарушений. В то
же время, нужно отметить, что количество
жалоб и выраженность симптоматики не
всегда соответствовали тяжести выявленно-
Àñïèðàíòñêèé âåñòíèê Ïîâîëæüÿ ¹ 7-8, 2009
139
ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß. ÏÅÄÈÀÒÐÈß
го у ребенка заболевания, так мы наблюдали
среди пациентов с ДСТ «немые» язвы ДПК и
эрозии пищевода.
Анализ визуально-эндоскопических
характеристик обсуждаемых заболеваний
(таблица 2) показал, что у пациентов с ДСТ
поверхностного распространенного дуоденита - в 2,4 раза и деструктивных процессов
слизистой оболочки ДПК - в 1,2 раза.
Положительный Хелик-тест, свидетельствующий о наличии у ребёнка хеликобактериоза, в сравниваемых группах был
Таблица 2
Частота эндоскопических характеристик воспалительных изменений
слизистой оболочки желудка и ДПК у наблюдаемых детей, %
Градация
Группы пациентов
без ДСТ (n - 13)
с ДСТ (n - 79)
Критерий χ2
Локализация воспалительных изменений слизистой оболочки желудка
Антральный гастрит
31%
35%
0,00
Гастрит тела
15%
1% *
7,05
Пангастрит
15%
27%
1,62
Гастрит проксимальных отделов
38%
38%
0,00
Визуально-эндоскопическая характеристика поражения слизистой оболочки желудка и ДПК
Поверхностный гастрит
84%
73%
0,75
Гипертрофический гастрит
15%
23%
1,24
Поверхностный распространенный
дуоденит
23%
48% *
6,42
Поверхностный очаговый дуоденит
77%
14% **
25,15
0%
38% *
4,28
Эрозивный гастродуоденит
* - достоверность различий с группой сравнения p<0,05;
** - достоверность различий с группой сравнения p<0,01
отмечаются поражения слизистой оболочки желудка антральной локализации,
проксимальных отделов и пангастрит примерно в равном проценте случаев. При этом
отмечался поверхностный и реже гипертрофический характер воспалительного
процесса. Были не характерны фундальный
гастрит и гастрит тела.
Изменения слизистой оболочки ДПК чаще
носили поверхностный распространённый
характер, в 38% случаев отмечались воспалительно-деструктивные изменения. В целом
распространенные формы заболеваний у
детей с ДСТ отмечены чаще, чем у пациентов
без таковой (65% против 38%, Критерий χ2 =
11,05; p< 0,01). Сравнительный анализ также
выявил тенденцию к увеличению доли гипертрофического гастрита и склонность к формированию воспалительно-деструктивных
изменений гастродуоденальной слизистой у
данного контингента детей. Так, эрозии слизистой оболочки ДПК были отмечены у 1/3
пациентов основной группы при отсутствии
таковых в группе сравнения. Выявленные
особенности были наиболее характерны
для детей с тяжелыми соединительнотканными дисплазиями. Например, у пациентов
с тяжелой ДСТ (в отличие от детей с легкими
соединительнотканными нарушениями)
частота пангастрита была выше в 1,9 раза,
140
выявлен с одинаковой частотой. Частота
хеликобактериоза составила 42+7,3% среди
пациентов основной группы и 40+12,7% - у
детей без ДСТ.
Полученные данные свидетельствуют
о возрастании у детей с ДСТ роли эндогенных факторов формирования болезни,
о её мультифакториальной этиологии и
склонности к прогрессированию.
По-нашему мнению, вклад ДСТ в формирование гастродуоденальных заболеваний
может реализоваться за счет влияния на различные звенья их патогенеза, что возможно
благодаря сложной структурной организации соединительной ткани, многообразию
выполняемых ею функций и особой роли,
обусловленной присутствием во всех органах и системах. Известно, что малейшие
дефекты, даже точковые мутации с заменой
всего одной аминокислоты, могут вызывать
нарушение образования соединительной
ткани с изменением её термической стабильности, развитием гиперчувствительности к колебаниям pH и механическим
нагрузкам5. Нарушение центральных механизмов нейрогуморальной регуляции системы пищеварения может осуществляться
5
Kuivaniemi H. (et al.) Mutations in collagen genes: causes
of rare and same common diseases in humans / FASEB J.
- 1991, V. 5 (№ 7). - P. 2052 - 60.
Íàó÷íî-èíôîðìàöèîííûé ìåæâóçîâñêèé æóðíàë
ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß. ÏÅÄÈÀÒÐÈß
за счет изначальной неполноценности
лимбико-ретикулярного комплекса и расстройств вегетативного гомеостаза, свойственных детям с ДСТ6. На местном уровне
роль соединительнотканной дисплазии в
развитии гастродуоденальных заболеваний, очевидно, реализуется через нарушение равновесия между факторами агрессии
и защиты, по-видимому, за счет снижения
последних. Влияние ДСТ на тканевую резистентность слизистой оболочки ЖКТ может
осуществляться посредством аномального
синтеза различных компонентов соединительной ткани (гликопротеинов слизи,
протеогликанов межуточного вещества,
коллагена, эластина, фибронектина), за
счет нарушения процессов их деградации,
ферментопатий и дефицита кофакторов
ферментов (магний, цинк, медь). При этом
не исключается нарушение любой из её
составляющих: предэпителиальной - за
счет изменения структурной организации
компонентов пристеночной слизи; эпителиальной - за счет нарушения транспорта
ионов, функции и емкости буферных систем; постэпителиальной составляющей
- за счет нарушения кровоснабжения и
поддержания кислотно-щелочного равновесия слизистой оболочки. Опираясь на
полученные ранее данные об истончении и
нарушении архитектоники коллагенового
каркаса различных слоев дермы у детей с
ДСТ7, можно предположить наличие подобных изменений и в слизистой оболочке
пищеварительного тракта. Литературные
и собственные данные позволяют утверждать, что при прочих равных условиях
пациенты с ДСТ имеют больше предпосылок к нарушению механизмов тканевой
резистентности и регенерации слизистой
оболочки в ответ на её повреждение, чем,
по-видимому, и обусловлена склонность
этих детей к воспалительным заболеваниям
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Заключение
Особенностями ассоциированных с
ДСТ гастродуоденальных заболеваний являются их более ранний дебют, более высокая
частота обострений, преобладание жалоб
диспепсической и астенической направленности, распространенный характер
поражения гастродуоденальной слизистой
и склонность детей-диспластиков к воспалительно-деструктивным процессам. Сроки
манифестации, частота обострений и тяжесть течения обсуждаемых заболеваний
взаимосвязаны с выраженностью соединительнотканных нарушений.
6
Гордон И.Б. (и др.) Конституциональная (генетически
обусловленная) вегетативная дистония и соединительнотканная дисплазия при «идио-патическом пролапсе
митрального клапана» // Клиническая медицина - 1984,
№1. - С. 63 - 67.
7
Чемоданов В.В. (и др.) Дисплазии соединительной
ткани у детей. - Иваново, 2004. - 199 с.
Àñïèðàíòñêèé âåñòíèê Ïîâîëæüÿ ¹ 7-8, 2009
141