ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÅÑÏÓÁËÈÊÈ ÁÅËÀÐÓÑÜ ÌÅÒÎÄÈ×ÅÑÊÈÅ ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÈ ÓÒÂÅÐÆÄÀÞ Ïåðâûé çàìåñòèòåëü ìèíèñòðà äðàâîîõðàíåíèÿ Â.Ì.Îðåõîâñêèé ÑÎÃËÀÑÎÂÀÍÎ Çàìåñòèòåëü íà÷àëüíèêà Ãëàâíîãî óïðàâëåíèÿ êàäðîâîé ïîëèòèêè, ó÷åáíûõ çàâåäåíèé è íàóêè Í.È. Äîñòà 6 èþëÿ 2001 ã. 7 èþëÿ 2001 ã. Ðåãèñòðàöèîííûé ¹ 31-0101 ËÅ×ÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÛÕ ÐÀÑÏÐÎÑÒÐÀÍÅÍÍÛÌ ÐÀÊÎÌ ÏÐÅÄÑÒÀÒÅËÜÍÎÉ ÆÅËÅÇÛ Ñ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅÌ ÑÈÑÒÅÌÍÎÉ ÌÀÃÍÈÒÎÒÅÐÀÏÈÈ È ÎÁÙÅÉ ÃÈÏÅÐÒÅÐÌÈÈ Ñ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÅÉ Ìèíñê 2001 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ëå÷åíèå áîëüíûõ ðàñïðîñòðàíåííûì ðàêîì ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ñ ïðèìåíåíèåì ñèñòåìíîé... Ó÷ðåæäåíèå-ðàçðàáîò÷èê: ÍÈÈ îíêîëîãèè è ìåäèöèíñêîé ðàäèîëîãèè èì. Í.Í. Àëåêñàíäðîâà Àâòîðû: ä-ð ìåä. íàóê, ïðîô. À.Ñ. Ìàâðè÷åâ, ä-ð ìåä. íàóê, ïðîô. Ý.À. Æàâðèä, êàíä. ìåä. íàóê Ñ.Ë. Ïîëÿêîâ, êàíä. ìåä íàóê Î.Ã. Ñóêîíêî, êàíä. ìåä. íàóê Ñ.À. Êðàñíûé, À.Â. Ïîëóÿí÷èê, Ñ.Ê. Ðûáàëîâà Ðåöåíçåíò: ä-ð ìåä. íàóê, ïðîô. À.Â. Ñòðîöêèé  ìåòîäè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèÿõ èçëîæåí ìåòîä ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ðàñïðîñòðàíåííûìè ôîðìàìè ðàêà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû, àïðîáèðîâàííûé â îíêîóðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÍÈÈ îíêîëîãèè è ìåäèöèíñêîé ðàäèîëîãèè èì. Í.Í. Àëåêñàíäðîâà. Ïðåäëîæåííûì ñïîñîáîì òåðàïèè â îáùåé ñëîæíîñòè ïðîëå÷åíî 43 ïàöèåíòà. Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïðåäíàçíà÷åíû äëÿ îíêîëîãîâ, óðîëîãîâ è õèìèîòåðàïåâòîâ. Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè óòâåðæäåíû Ìèíèñòåðñòâîì çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü â êà÷åñòâå îôèöèàëüíîãî äîêóìåíòà. 2 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ëå÷åíèå áîëüíûõ ðàñïðîñòðàíåííûì ðàêîì ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ñ ïðèìåíåíèåì ñèñòåìíîé... Îãëàâëåíèå ÎÁÙÈÅ ÑÂÅÄÅÍÈß ........................................................................................................................................ 4 ÏÎÊÀÇÀÍÈß ...................................................................................................................................................... 7 ÌÅÒÎÄ ËÅ×ÅÍÈß ............................................................................................................................................ 8 ÏÐÎÒÈÂÎÏÎÊÀÇÀÍÈß ................................................................................................................................ 14 ÂÎÇÌÎÆÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß È ÈÕ ÊÎÐÐÅÊÖÈß ............................................................................ 15 3 Ëå÷åíèå áîëüíûõ ðàñïðîñòðàíåííûì ðàêîì ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ñ ïðèìåíåíèåì ñèñòåìíîé... ÎÁÙÈÅ ÑÂÅÄÅÍÈß Ðîñò çàáîëåâàåìîñòè ðàêîì ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû â Ðåñïóáëèêå Áåëàðóñü (1994 ã. 17,6 íà 1 000 000 ìóæñêîãî íàñåëåíèÿ, 1999 ã. 24,0), êàê è âî ìíîãèõ äðóãèõ ñòðàíàõ, îáóñëîâëèâàåò íåîáõîäèìîñòü ïîèñêà íîâûõ ýôôåêòèâíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ýòîé ïàòîëîãèè (Çàðèäçå Ä.Ã., 1997; Damber J.E., 1996; Parkin D.M. et al., 1992). Îñîáàÿ àêòóàëüíîñòü ýòîé ïðîáëåìû çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî 5080% ýòèõ ïàöèåíòîâ óæå ïðè ïåðâè÷íîì îáðàùåíèè â ñïåöèàëèçèðîâàííûå ìåäèöèíñêèå ó÷ðåæäåíèÿ èìåþò ìíîæåñòâåííûå ìåòàñòàçû (Ìàòâååâ Á.Ï. è ñîàâò., 1999). Ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ IV ñòàäèåé ðàêà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ÿâëÿåòñÿ ãîðìîíîòåðàïèÿ (Ìàòâååâ Á.Ï. è ñîàâò., 1994; Dawson N.A., 1998). Îäíàêî ãîðìîíîòåðàïèÿ, îáåñïå÷èâàÿ óâåëè÷åíèå ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè, íå âñåãäà óëó÷øàåò êà÷åñòâî æèçíè áîëüíûõ ñ äàííîé ïàòîëîãèåé. Êðîìå òîãî, äëèòåëüíîå ïðèìåíåíèå ãîðìîíàëüíûõ ïðåïàðàòîâ ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ðàçëè÷íîãî ðîäà îñëîæíåíèé, òàêèõ, êàê îñòåîïîðîç, ãèíåêîìàñòèè, ãåïàòèòû, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå è ìíîãèå äðóãèå (Ìàòâååâ Á.Ï. è ñîàâò., 1999; Fourcade R.O. et al., 1998). 4 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ëå÷åíèå áîëüíûõ ðàñïðîñòðàíåííûì ðàêîì ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ñ ïðèìåíåíèåì ñèñòåìíîé... Ðàê ïðîñòàòû ÿâëÿåòñÿ àíäðîãåíçàâèñèìîé îïóõîëüþ (Isaacs J.T. et al., 1992; Klein H. et al., 1988). Èçâåñòíî òàêæå, ÷òî ñ òå÷åíèåì âðåìåíè ýòà îïóõîëü àíäðîãåíî÷óâñòâèòåëüíîñòü òåðÿåò. Êðîìå òîãî, 20% áîëüíûõ ðàêîì ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû, à ïî ìíåíèþ ðÿäà àâòîðîâ ýòà öèôðà çíà÷èòåëüíî âûøå, ÿâëÿþòñÿ ãîðìîíîíå÷óâñòâèòåëüíûìè óæå ïðè ïåðâîì îáðàùåíèè ê âðà÷ó (Klosterhalfen H. et al., 1982; Sternberg C.N., 1998).  äàííîì ñëó÷àå åäèíñòâåííî âîçìîæíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ õèìèîòåðàïèÿ. Ìíîãî÷èñëåííûå ïîïûòêè ïðèìåíåíèÿ öèòîñòàòè÷åñêîé òåðàïèè â ëå÷åíèè ðàñïðîñòðàíåííûõ ôîðì ãîðìîíîíå÷óâñòâèòåëüíîãî ðàêà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ïîçâîëÿþò ñäåëàòü âûâîä î âåñüìà ñêðîìíûõ ðåçóëüòàòàõ. Ýôôåêòèâíîñòü áîëüøèíñòâà ñõåì ïîëèõèìèîòåðàïèè íå ïðåâûøàåò 1520%, ïðè ýòîì íå âñåãäà óâåëè÷èâàåòñÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè ýòèõ áîëüíûõ (Ãàðèí À. Ì., 1997; Ãàðèí À. Ì. è ñîàâò., 1995; Rubben H. et al., 1996; Small E.J. et al., 1996; Sternberg C.N., 1998). Èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííûå â ÍÈÈ îíêîëîãèè è ìåäèöèíñêîé ðàäèîëîãè èì. Í.Í. Àëåêñàíäðîâà, ïîêàçàëè, ÷òî ïðèìåíåíèå ñèñòåìíîé ìàãíèòîòåðàïèè â ðÿäå ñëó÷àåâ ïîçâîëÿåò óëó÷øèòü êà÷åñòâî æèçíè ýòèõ ïàöèåíòîâ è îäíîâðåìåííî ñíèçèòü ïîáî÷íûå ýôôåêòû òåõ èëè èíûõ õèìèî- èëè ãîðìîíàëüíûõ ïðåïàðàòîâ. Ïî äàííûì ÂÎÇ è Ìåæäóíàðîäíîãî ïðîòèâîðàêîâîãî ñîþçà, êðèòåðèè êà÷åñòâà æèçíè ÿâëÿþòñÿ âòîðûìè ïî çíà÷èìîñòè ïîñëå âûæèâàåìîñòè ïðè îöåíêå ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ îíêîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ (Fossa S.D. et al., 2000). Êðîìå òîãî, áûëî äîêàçàíî, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü õèìèîïðåïàðàòîâ ïîâûøàåòñÿ â óñëîâèÿõ îáùåé óïðàâëÿåìîé ãèïåðòåðìèè ïðè ëå÷åíèè ãåíåðàëèçîâàííûõ ôîðì çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé. Ó÷èòûâàÿ âûøåñêàçàííîå, áûëî ïðåäëîæåíî âêëþ÷èòü ìàãíèòîòåðàïèþ è îáùóþ ãèïåðòåðìèþ â ñõåìó êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ðàñïðîñòðàíåííûìè ôîðìàìè ðàêà ïðîñòàòû. 5 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ëå÷åíèå áîëüíûõ ðàñïðîñòðàíåííûì ðàêîì ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ñ ïðèìåíåíèåì ñèñòåìíîé... Öåëü èññëåäîâàíèÿ: óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ðàñïðîñòðàíåííûìè ôîðìàìè ðàêà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû çà ñ÷åò ïðèìåíåíèÿ ãîðìîíîòåðàïèè íà ôîíå ìàãíèòîòåðàïèè, à òàêæå òåðìîõèìèîòåðàïèè ïðè ãîðìîíîðåçèñòåíòíûõ ôîðìàõ ðàêà ïðîñòàòû. 6 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ëå÷åíèå áîëüíûõ ðàñïðîñòðàíåííûì ðàêîì ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ñ ïðèìåíåíèåì ñèñòåìíîé... ÏÎÊÀÇÀÍÈß Ïðîâåäåíèå ñåàíñîâ ñèñòåìíîé ìàãíèòîòåðàïèè ïîêàçàíî áîëüíûì ñ ìíîæåñòâåííûìè îòäàëåííûìè ìåòàñòàçàìè ðàêà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû íà ôîíå ìàêñèìàëüíîé àíäðîãåííîé áëîêàäû. Ïðîâåäåíèå ñåàíñîâ îáùåé ãèïåðòåðìèè ñ õèìèîòåðàïèåé ïîêàçàíî ïàöèåíòàì ñ ãåíåðàëèçîâàííûìè ôîðìàìè ðàêà ïðîñòàòû ïðè âûÿâëåíèè ó íèõ ïåðâè÷íîé èëè âòîðè÷íîé ãîðìîíîðåçèñòåíòíîñòè. 7 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ëå÷åíèå áîëüíûõ ðàñïðîñòðàíåííûì ðàêîì ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ñ ïðèìåíåíèåì ñèñòåìíîé... ÌÅÒÎÄ ËÅ×ÅÍÈß Âñåì áîëüíûì ñ ãåíåðàëèçîâàííûì ðàêîì ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ïîñëå âûïîëíåíèÿ õèðóðãè÷åñêîé èëè ìåäèêàìåíòîçíîé êàñòðàöèè íàçíà÷àþòñÿ àíòèàíäðîãåíû. Ïðè÷åì â ñëó÷àå ìåäèêàìåíòîçíîé êàñòðàöèè àíàëîãàìè ãîíàäîòðîïèí-ðèëèçèíã-ôàêòîðà, àíòèàíäðîãåíû íàçíà÷àþòñÿ çàðàíåå çà 1014 äíåé. Ïîñëå çàæèâëåíèÿ ðàíû â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïàöèåíòàì íà÷èíàþò ñåàíñû ìàãíèòîòåðàïèè. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ ñåàíñîâ ìàãíèòîòåðàïèè èñïîëüçóåòñÿ óñòàíîâêà «Ìàãíèòîòóðáîòðîí» (àâòîð Ä.À. Ñèíèöêèé). Äåéñòâóþùèì ôèçè÷åñêèì ôàêòîðîì ìàãíèòîòåðàïåâòè÷åñêîé óñòàíîâêè ÿâëÿåòñÿ âðàùàþùååñÿ, öèêëè÷íî ïëàâíî èçìåíÿþùååñÿ ïî íàïðÿæåííîñòè îò íóëÿ äî çàäàííîãî ìàêñèìóìà è âíîâü äî íóëåâîãî çíà÷åíèÿ ìàãíèòíîå ïîëå, íàçâàííîå àâòîðîì «âèõðåâûì». Ñóùíîñòü ìåòîäà çàêëþ÷àåòñÿ â îäíîâðåìåííîì è ñèíõðîííîì âîçäåéñòâèè âèõðåâîãî ìàãíèòíîãî ïîëÿ íà âñå ñèñòåìû è îðãàíû ÷åëîâåêà. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðîöåäóðû îïðåäåëÿåòñÿ âî âðåìÿ ëå÷åáíîãî âîçäåéñòâèÿ ïóòåì ðåãèñòðàöèè òåìïåðàòóðû òåëà áîëüíîãî êàê èíòåãðàëüíîãî ïîêàçàòåëÿ ðåàêöèè îðãàíèçìà. Ïîñòåïåííî ñíèæàÿñü, òåìïåðàòóðà äîñòèãàåò ìèíèìàëüíîãî çíà÷åíèÿ, çàòåì ñòàáèëèçèðóåòñÿ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò îá îêîí÷àíèè ðåàêöèè îðãàíèçìà íà ëå÷åáíîå âîçäåéñòâèå. Äëèòåëüíîñòü ïðîöåäóðû ñîñòàâëÿåò 3060 ìèí. Áîëüíûì ïðîâîäèòñÿ 15 ñåàíñîâ îáùåé ìàãíèòîòåðàïèè (5 ñåàíñîâ â íåäåëþ).  ïîñëåäóþùåì ïàöèåíòû íàõîäÿòñÿ íà äèñïàíñåðíîì íàáëþäåíèè è ïîëó÷àþò àíòèàíäðîãåíû (ôëþöèíîì 250 ìã 2 ðàçà â ñóòêè èëè àíäðîêóð-äåïî 300 ìã âíóòðèìûøå÷íî 1 ðàç â 2 íåäåëè). Êàæäûå 34 ìåñ. ïðîâîäèòñÿ êîíòðîëü óðîâíÿ ïðîñòàòñïåöèôè÷åñêîãî àíòèãåíà (ÏÑÀ).  ñëó÷àå óìåíüøåíèÿ óðîâíÿ ÏÑÀ íèæå 2 íã/ìë àíòèàíäðîãåíû îòìåíÿþòñÿ. Åñëè íà ôîíå ìàêñèìàëüíîé àíäðîãåííîé áëîêàäû îòìå÷àåòñÿ ðîñò ÏÑÀ, òî ðåøàåòñÿ âîïðîñ î ëå÷åíèè ãîðìîíîðåçèñòåíòíîãî ðàêà ïðîñòàòû. 8 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ëå÷åíèå áîëüíûõ ðàñïðîñòðàíåííûì ðàêîì ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ñ ïðèìåíåíèåì ñèñòåìíîé... Êðèòåðèåì ïðîãðåññèðîâàíèÿ è óñòàíîâëåíèÿ ãîðìîíîðåçèñòåíòíîñòè ãåíåðàëèçîâàííîãî ðàêà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû íà ôîíå ïðîâîäèìîé ãîðìîíîòåðàïèè ñëóæèò êîìïëåêñíàÿ îöåíêà ñëåäóþùèõ ïðèçíàêîâ: óñèëåíèå èëè ïîÿâëåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà â êîñòÿõ ñêåëåòà, ïîðàæåííûõ ìåòàñòàçàìè; íàðàñòàíèå àíåìèè; óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ è îáúåìà ïåðâè÷íîé îïóõîëè ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû; ïîÿâëåíèå ëèìôîñòàçà íèæíèõ êîíå÷íîñòåé çà ñ÷åò ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôîóçëîâ; ïðîãðåññèðîâàíèå ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïðîöåññà â êîñòÿõ è äðóãèõ îðãàíàõ ïî äàííûì îáúåêòèâíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ; ðîñò óðîâíÿ ÏÑÀ, ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû. Ïîñëå óñòàíîâëåíèÿ ãîðìîíîðåçèñòåíòíîñòè ó áîëüíûõ ðàêîì ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ñ îòäàëåííûìè ìåòàñòàçàìè ïðîâîäÿò ñåàíñû îáùåé ãèïåðòåðìèè ñ õèìèîòåðàïèåé (öèñïëàòèí 30 ìã/ì2 + äîêñîðóáèöèí 30 ìã/ì2 ñ èíòåðâàëàìè ìåæäó êóðñàìè 4 íåäåëè). Ñåàíñû îáùåé ãèïåðòåðìèè ïðîâîäÿòñÿ íà ñïåöèàëüíûõ óñòàíîâêàõ ýëåêòðîìàãíèòíûì ìåòîäîì ñ ÷àñòîòîé èçëó÷åíèÿ 13,56 ÌÃö. Ïðîöåäóðà ïðîâîäèòñÿ â óñëîâèÿõ îáùåé àíåñòåçèè. Òåìïåðàòóðíî-ýêñïîçèöèîííûé ðåæèì 41,542° Ñ â òå÷åíèå 36 ÷. Äîêñîðóáèöèí ââîäèòñÿ âíóòðèâåííî áîëþñíî íà 60-é ìèíóòå ïîñëå âûõîäà íà òåìïåðàòóðíîýêñïîçèöèîííûé ðåæèì. Öèñïëàòèí ââîäèòñÿ âíóòðèâåííî êàïåëüíî ïîñëå ââåäåíèÿ äîêñîðóáèöèíà è ñîîòâåòñòâóþùåé ïðåãèäðàòàöèè (ñîëåâîé ðàñòâîð 600 ìë/ì2). Äëÿ óñèëåíèÿ ïðîòèâîîïóõîëåâîãî ýôôåêòà òåðìîõèìèîòåðàïèè, à òàêæå ïîâûøåíèÿ ðåçèñòåíòíîñòè îðãàíèçìà, ïðåæäå âñåãî ìèîêàðäà, ê òåïëîâîìó ñòðåññó, â õîäå ñåàíñà áîëüíûì âíóòðèâåííî ââîäèòñÿ 350400 ã ãëþêîçû áåç èíñóëèíà (óðîâåíü ãëþêîçû êðîâè 2223 ììîëü/ë) èëè îäíîâðåìåííî áîëüøèå äîçû èíñóëèíà (300600 ÅÄ) è ãëþêîçû (óðîâåíü ãëèêåìèè ïðè ýòîì ïîääåðæèâàëñÿ â ïðåäåëàõ 612 ììîëü/ë). Óðîâåíü ãëþêîçû êðîâè êîíòðîëèðîâàëñÿ íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä êàæäîé èíúåêöèåé èíñóëèíà. 9 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ëå÷åíèå áîëüíûõ ðàñïðîñòðàíåííûì ðàêîì ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ñ ïðèìåíåíèåì ñèñòåìíîé... Êîëè÷åñòâî êóðñîâ òåðìîõèìèîòåðàïèè çàâèñèò îò äèíàìèêè îïóõîëåâîãî ïðîöåññà. Ñåàíñû òåðìîõèìèîòåðàïèè ïðîäîëæàþò äî ïîëíîé ðåãðåññèè ëèáî íà÷àëà ïðîãðåññèðîâàíèÿ. Ñóììàðíàÿ äîçà äîêñîðóáèöèíà íå äîëæíà ïðåâûøàòü 500 ìã/ì2. Îáúåêòèâíûìè êðèòåðèÿìè ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ ãîðìîíîðåçèñòåíòíîãî ðàêà ïðîñòàòû ñëóæàò êðèòåðèè ÂÎÇ. Ïîëíàÿ ðåãðåññèÿ: ìåòàñòàçû â êîñòÿõ ðåêàëüöèôèêàöèÿ îñòåîëèòè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé, èñ÷åçíîâåíèå îñòåîáëàñòè÷åñêèõ, ïàòîëîãè÷åñêèõ î÷àãîâ íà ñöèíòèãðàììàõ; ìåòàñòàçû â äðóãèõ îðãàíàõ èñ÷åçíîâåíèå âñåõ ïîðàæåíèé. ×àñòè÷íàÿ ðåãðåññèÿ: ìåòàñòàçû â êîñòÿõ ðåêàëüöèôèêàöèÿ îäíîãî èëè íåñêîëüêèõ îñòåîëèòè÷åñêèõ ìåòàñòàçîâ, óìåíüøåíèå ïëîòíîñòè îñòåîáëàñòè÷åñêèõ ìåòàñòàçîâ, óìåíüøåíèå íà 50% è áîëåå î÷àãîâ ãèïåðôèêñàöèè íà ñöèíòèãðàììàõ; ìåòàñòàçû â äðóãèõ îðãàíàõ áîëüøåå èëè ðàâíîå 50% óìåíüøåíèå âñåõ èëè îòäåëüíûõ îïóõîëåé ïðè îòñóòñòâèè ïðîãðåññèðîâàíèÿ äðóãèõ î÷àãîâ. Ñòàáèëèçàöèÿ: ìåòàñòàçû â êîñòÿõ îòñóòñòâèå èçìåíåíèé âî âñåõ ìåòàñòàòè÷åñêèõ î÷àãàõ, íà ñöèíòèãðàììàõ íå ïîÿâèëîñü íîâûõ î÷àãîâ, à ñòàðûå íå óâåëè÷èëèñü áîëåå ÷åì íà 25%; ìåòàñòàçû â äðóãèõ îðãàíàõ óìåíüøåíèå ìåíåå ÷åì íà 50% ïðè îòñóòñòâèè íîâûõ ïîðàæåíèé èëè óâåëè÷åíèå íå áîëåå ÷åì íà 25%. Ïðîãðåññèðîâàíèå: ìåòàñòàçû â êîñòÿõ ¾ óâåëè÷åíèå ñóùåñòâóþùèõ èëè ïîÿâëåíèå íîâûõ î÷àãîâ (îïðåäåëÿåìîå ðåíòãåíîëîãè÷åñêè), ïîÿâëåíèå íîâûõ î÷àãîâ ãèïåðôèêñàöèè íà ñöèíòèãðàììàõ; ìåòàñòàçû â äðóãèõ îðãàíàõ áîëüøåå èëè ðàâíîå 25% óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ îäíîé èëè áîëåå îïóõîëåé èëè ïîÿâëåíèå íîâûõ ïîðàæåíèé. Áèîõèìè÷åñêèå êðèòåðèè ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ îïðåäåëÿþòñÿ ïî äèíàìèêå óðîâíÿ ÏÑÀ è ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû. Îïðåäåëåíèå ýòèõ ïîêàçàòåëåé â ñûâîðîòêå êðîâè ïðîâîäèòñÿ äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ è ïåðåä êàæäûì êóðñîì òåðìîõèìèîòåðàïèè. 10 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ëå÷åíèå áîëüíûõ ðàñïðîñòðàíåííûì ðàêîì ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ñ ïðèìåíåíèåì ñèñòåìíîé... Ñóáúåêòèâíûé ýôôåêò îöåíèâàåòñÿ ïî ðàçëè÷íûì êðèòåðèÿì êà÷åñòâà æèçíè, è â ïåðâóþ î÷åðåäü ïî äèíàìèêå áîëåâîãî ñèíäðîìà. Äëÿ óäîáñòâà îöåíêè êðèòåðèåâ êà÷åñòâà æèçíè ïàöèåíòîâ èñïîëüçóåòñÿ àäàïòèðîâàííàÿ àíêåòà ìåæäóíàðîäíîãî ïðîòîêîëà EORTC. 11 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ëå÷åíèå áîëüíûõ ðàñïðîñòðàíåííûì ðàêîì ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ñ ïðèìåíåíèåì ñèñòåìíîé... Àíêåòà îïðåäåëåíèÿ êà÷åñòâà æèçíè ó ïàöèåíòîâ ñ ìåòàñòàòè÷åñêèì ðàêîì ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû (ïðîòîêîë EORTC 30853) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 12 Íóæäàåòåñü ëè âû â ïîìîùè ïðè åäå, îäåâàíèè, óìûâàíèè èëè ïîëüçîâàíèè òóàëåòîì? Âûíóæäåíû ëè âû íàõîäèòüñÿ â êðîâàòè èëè â êðåñëå áîëüøóþ ÷àñòü äíÿ? Âûíóæäåíû ëè âû íàõîäèòüñÿ äîìà (ò.å. íå ìîæåòå âûõîäèòü èç äîìà) áîëüøóþ ÷àñòü äíÿ èëè âåñü äåíü? Èñïûòûâàåòå ëè âû çàòðóäíåíèå, åñëè ïðîõîäèòå êîðîòêîå ðàññòîÿíèå èëè ïðè ïîäúåìå íà îäèí ëåñòíè÷íûé ìàðø (ýòàæ)? Èñïûòûâàåòå ëè âû çàòðóäíåíèå âî âðåìÿ ïðîãóëêè ïåøêîì èëè ïðè ïîäúåìå íà íåñêîëüêî ýòàæåé? Èñïûòûâàåòå ëè âû êàêèå-íèáóäü çàòðóäíåíèÿ ïðè íàêëîíàõ, âñòàâàíèè, ñòîÿ? Óìåíüøàåòå ëè âû êàêèì-íèáóäü ñïîñîáîì âûïîëíåíèå âàøåé ðàáîòû èëè äîìàøíèõ îáÿçàííîñòåé? Çàâèñèò ëè âàøå ñîñòîÿíèå îò ñäåëàííîãî íà ðàáîòå èëè îò òîãî, ÷òî âû äåëàëè äîìà? (c 1-ãî ïî 8-é âîïðîñû îòâåò äîëæåí áûòü ÄÀ èëè ÍÅÒ) Âû ìî÷èòåñü íàìíîãî ÷àùå, ÷åì â íîðìå äëÿ âàñ? Âàì òðóäíî êîíòðîëèðîâàòü ìî÷åèñïóñêàíèå (íå óäåðæèâàåòå ìî÷ó)? Áûëà ëè êðîâü â ìî÷å? Åñòü ëè áîëü âî âðåìÿ ìî÷åèñïóñêàíèÿ? Åñòü ëè áîëè â äðóãèõ ÷àñòÿõ òåëà? Êàê ìíîãî âàì íàäî ïðèíèìàòü ëåêàðñòâ, ÷òîáû ñíÿòü áîëü? Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ëå÷åíèå áîëüíûõ ðàñïðîñòðàíåííûì ðàêîì ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ñ ïðèìåíåíèåì ñèñòåìíîé... Ïðîäîëæåíèå àíêåòû 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 13 Âû ÷óâñòâóåòå ñåáÿ ñëàáûì? Âû ÷óâñòâóåòå ñåáÿ ôèçè÷åñêè ïëîõî? Âû óñòàåòå? Âû íóæäàåòåñü â îòäûõå? Ó âàñ åñòü ïðîáëåìû ïðè çàñûïàíèè? Âñåãäà è âåçäå âû ÷óâñòâóåòå ñåáÿ áîëüíûì? Âàøå ñîñòîÿíèå îãðàíè÷èâàåò âàø èíòåðåñ ê ñåêñó? Åñòü ëè ó âàñ ïðîáëåìû ñ âîçíèêíîâåíèåì ýðåêöèè? Âàøå ñîñòîÿíèå ìåøàåò âàì ïîëó÷àòü óäîâëåòâîðåíèå îò ñåêñóàëüíûõ îòíîøåíèé? Âû ÷óâñòâóåòå íàïðÿæåííîñòü? Âû ÷óâñòâóåòå ðàçäðàæåííîñòü? Âû ÷óâñòâóåòå îäèíî÷åñòâî? Âû ïåðåæèâàåòå? Âû â äåïðåññèè? Âàøå ñîñòîÿíèå ìåøàåò âàøåé ñåìåéíîé è ñîöèàëüíîé àêòèâíîñòè? Âàøå ëå÷åíèå ìåøàåò âàøåé ñåìåéíîé è ñîöèàëüíîé àêòèâíîñòè (íå â ôèíàíñîâîì îòíîøåíèè)? (ñ 9-ãî ïî 30-é âîïðîñû îòâåòû äîëæíû áûòü: 1 ¾ ÍÅÒ, 2 ¾ ÍÅÌÍÎÃÎ, 3 ¾ ÓÌÅÐÅÍÍÎ, 4 ¾ ÑÈËÜÍÎ) Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ëå÷åíèå áîëüíûõ ðàñïðîñòðàíåííûì ðàêîì ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ñ ïðèìåíåíèåì ñèñòåìíîé... ÏÐÎÒÈÂÎÏÎÊÀÇÀÍÈß Óñëîâèåì ïðîâåäåíèÿ ñåàíñîâ ñèñòåìíîé ìàãíèòîòåðàïèè è ãèïåðòåðìèè ñ õèìèîòåðàïèåé ÿâëÿþòñÿ óäîâëåòâîðèòåëüíîå îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî (ïî øêàëå Êàðíîâñêîãî íå íèæå 50%) è âîçðàñò íå ñòàðøå 70 ëåò. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè ê ëå÷åíèþ ïî äàííûì ñõåìàì ÿâëÿþòñÿ: íàëè÷èå ïàòîëîãè÷åñêèõ ïåðåëîìîâ ïîçâîíî÷íèêà; ñàõàðíûé äèàáåò; îæèðåíèå; âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ëåãêèõ, ñåðäöà (ëåãî÷íî-ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü IIIII ñòåïåíè), ïî÷åê (òåðìèíàëüíàÿ ñòàäèÿ õðîíè÷åñêîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè); íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ; ìåòàñòàçû â ãîëîâíîì ìîçãå; àêòèâíûå ôîðìû äðóãèõ ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé. 14 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ëå÷åíèå áîëüíûõ ðàñïðîñòðàíåííûì ðàêîì ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ñ ïðèìåíåíèåì ñèñòåìíîé... ÂÎÇÌÎÆÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß È ÈÕ ÊÎÐÐÅÊÖÈß Êàêèõ-ëèáî îñëîæíåíèé ìàãíèòîòåðàïèè íå îòìå÷åíî. ×óâñòâî ñîíëèâîñòè íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå ñåàíñà ìàãíèòîòåðàïèè, êîòîðîå èñ÷åçàëî ÷åðåç 12 ÷, îòìå÷àëè 66,7% áîëüíûõ. Ïðè ïðîâåäåíèè òåðìîõèìèîòåðàïèè ìîãóò èìåòü ìåñòî àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè, ãåìàòîëîãè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ: àíåìèÿ, ëåéêîïåíèÿ, òðîìáîöèòîïåíèÿ. Âñòðå÷àþòñÿ òàêæå íàðóøåíèå ôóíêöèè ïå÷åíè, ïîâûøåíèå áèëèðóáèíà, ÀñÀÒ, ÀëÀÒ â ñûâîðîòêå êðîâè, òîøíîòà, ðâîòà, íàðàñòàíèå ìî÷åâèíû è êðåàòèíèíà, âûïàäåíèå âîëîñ, íàðóøåíèÿ ñåðäå÷íîãî ðèòìà, èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ. Âàæíûìè ìåðàìè ïðîôèëàêòèêè äàííûõ îñëîæíåíèé ÿâëÿþòñÿ òùàòåëüíûé îòáîð áîëüíûõ äëÿ ïðîâåäåíèÿ òåðìîõèìèîòåðàïèè, ñîáëþäåíèå ðåêîìåíäóåìûõ äîç õèìèîïðåïàðàòîâ è òåìïåðàòóðíîãî ðåæèìà ïðîöåäóðû. Ïðè ïîÿâëåíèè àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íàçíà÷àþò: à) äèìåäðîë 2 ìë âíóòðèìûøå÷íî + ïðåäíèçîëîí 60 ìã âíóòðèìûøå÷íî; á) òàâåãèë ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü, ïîñëå èñ÷åçíîâåíèÿ àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé ïðîäîëæåíèå ëå÷åíèÿ íà ôîíå òàâåãèëà; â) ñóïðàñòèí 2,0 âíóòðèìûøå÷íî 23 ðàçà â äåíü. 15 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ëå÷åíèå áîëüíûõ ðàñïðîñòðàíåííûì ðàêîì ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ñ ïðèìåíåíèåì ñèñòåìíîé... Ïðè âîçíèêíîâåíèè îñòðîé ðâîòû ïðèìåíÿþòñÿ àíòàãîíèñòû ñåðîòîíèíà: à) òðîïèñåòðîí (íàâîáàí) â äîçå 5 ìã âíóòðèâåííî çà 530 ìèí äî ââåäåíèÿ õèìèîïðåïàðàòîâ; á) îíäàíñåòðîí (çîôðàí) â äîçå 8 ìã âíóòðèâåííî; â) ãðàíèñåòðîí (êèòðèë) â äîçå 3 ìã âíóòðèâåííî çà 5 ìèí äî òåðìîõèìèîòåðàïèè. Íàçâàííûå ïðåïàðàòû îáåñïå÷èâàþò àíòèýìåòè÷åñêèé ýôôåêò ó 70% áîëüíûõ. Ìåòîêëîïðàìèä (öåðóêàë) ìîæåò íàçíà÷àòüñÿ â äîçàõ 13 ìã/êã âíóòðèâåííî çà 30 ìèí äî ââåäåíèÿ õèìèîïðåïàðàòîâ è ÷åðåç êàæäûå 2 ÷ ïîñëå ââåäåíèÿ. Êðîìå òîãî, äëÿ êîíòðîëÿ ðâîòû ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ ôåíîòèàçèíû: õëîðïðîìàçèí (àìèíàçèí); áóòèðîôåíîíû: ãàëîïåðèäîë è äðîïåðèäîë; êîðòèêîñòåðîèäû: äåêñàìåòàçîí, ìåòèëïðåäíèçîëîí; áåíçîäèàçåïèíû: ëîðàçåïàì. Îòñðî÷åííàÿ ðâîòà îáû÷íî âûðàæåíà ñëàáåå, êîíòðîëèðóåòñÿ ïðèìåíåíèåì êàïñóë íàâîáàíà èëè çîôðàíà â êîìáèíàöèè ñ êîðòèêîñòåðîèäàìè, à òàêæå ñ äðóãèìè âûøåóêàçàííûìè ëåêàðñòâàìè. Áîëüøîå çíà÷åíèå èìåþò êàðäèîïàòèè, âîçíèêàþùèå ïðè ïðåâûøåíèè ñóììàðíûõ äîç äîêñîðóáèöèíà 450550 ìã/ì2.  ïîñëåäóþùåì îíè âåäóò ê ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Áîëüøèé ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ ìèîêàðäèîïàòèè ó áîëüíûõ ñ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ è ó èìåâøèõ èíôàðêò ìèîêàðäà â àíàìíåçå, à òàêæå ó òåõ, êîìó ðàíåå ïðîâîäèëàñü ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ ñ îáëó÷åíèåì îáëàñòè ñåðäöà. Ïîëó÷èë ðàñïðîñòðàíåíèå êàðäèîïðîòåêòîð ICRF187 èëè êàðäèîêñàí. Ââîäèòñÿ â äîçå 5001000 ìã/ì2 â âèäå èíôóçèè çà 30 ìèí äî ââåäåíèÿ äîêñîðóáèöèíà. Ïðèìåíåíèå êàðäèîêñàíà ïîçâîëÿåò íà 3040% ïîâûñèòü ñóììàðíóþ äîçó àíòðàöèêëèíîâ. Ëå÷åíèå ðàçâèâøåéñÿ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè îñóùåñòâëÿåòñÿ êàðäèîëîãàìè. 16 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ëå÷åíèå áîëüíûõ ðàñïðîñòðàíåííûì ðàêîì ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ñ ïðèìåíåíèåì ñèñòåìíîé... Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ íåôðîòîêñè÷íîñòè öèñïëàòèíà ïðèíèìàþò ñëåäóþùèå ìåðû: à) îáÿçàòåëüíîå ïðîâåäåíèå ïîëíîöåííîé âîäíîé íàãðóçêè: äî ââåäåíèÿ öèñïëàòèíà 1,62, 0 ë 0,9% ðàñòâîðà NaCl; ïîñëå 0,8 ë 0,9% ðàñòâîðà NaCl; á) íåîáõîäèìî ïðîñëåäèòü, ÷òîáû áîëüíîé ñàìîñòîÿòåëüíî ïîìî÷èëñÿ (íå ìåíåå 100 ìë ìî÷è) â ïðîöåññå âîäíîé íàãðóçêè, â ïðîòèâíîì ñëó÷àå íóæíî ïðîäîëæèòü ââåäåíèå ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà; â) çàïëàíèðîâàííóþ äîçó öèñïëàòèíà ðàñòâîðÿþò òîëüêî â ôèçèîëîãè÷åñêîì ðàñòâîðå (ðàñòâîðÿòü öèñïëàòèí â ðàñòâîðå ãëþêîçû íåäîïóñòèìî!); ã) äëÿ ñíèæåíèÿ íåôðîòîêñè÷íîñòè âîçìîæíî ïðèìåíåíèå èíôóçèè ïðåïàðàòà â òå÷åíèå 46 ÷ â óñëîâèÿõ âíóòðèâåííîé ãèäðàòàöèè è íàçíà÷åíèÿ ìàííèòîëà äî 3040 ã â ñóòêè; ä) äî íà÷àëà ïðîâåäåíèÿ êàæäîãî êóðñà íåîáõîäèìû àíàëèçû êðîâè (ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, ìî÷åâàÿ êèñëîòà è êëèðåíñ êðåàòèíèíà) è ìî÷è. Ïî âîçìîæíîñòè ñëåäóåò ñäåëàòü ðåíîãðàôèþ äëÿ îïðåäåëåíèÿ ôóíêöèè ïî÷åê. Ïðè ðàçâèòèè ïî÷å÷íîé íåäî ñòàòî÷íî ñòè íàçíà÷àþò îáèëüíî å ïèòüå, äåçèíòîêñèêàöèîííóþ òåðàïèþ: âîäíàÿ íàãðóçêà äî 2,53 ë (5% ðàñòâîð ãëþêîçû, 0,9%é ðàñòâîð NaCl, ãåìîäåç 800 ìë), ëàçèêñ äî 60100 ìã èëè ìàííèòîë 40 ã, ëåñïåíåôðèë, ïîëèí.  òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ãåìîäèàëèç. Äëÿ ëå÷åíèÿ àíåìèé ïðèìåíÿþò ïåðåëèâàíèÿ ñâåæåé êðîâè, âèòàìèíû ãðóïïû Â, ýðèòðîïîýòèí, ïðåïàðàòû, ñîäåðæàùèå æåëåçî (ôåððîïëåêñ, ôåððîêàëü, ôåðàìèä è äð). Ïðè âûðàæåííîé ëåéêîïåíèè (÷èñëî ëåéêîöèòîâ íèæå 3000, à íåéòðîôèëîâ ìåíüøå 1000), åñëè íåò ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû, áîëüíûå íàáëþäàþòñÿ âðà÷àìè.  ñëó÷àå ïðèñîåäèíåíèÿ èíôåêöèè (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû âûøå 37,5° Ñ, íàëè÷èå ñòîìàòèòà, ãèíãèâèòà, ýçîôàãèòà, ïíåâìîíèè è äð.) íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ (ïåíèöèëëèíîâîãî ðÿäà, àìèíîãëèêîçèäû, öåôàëîñïîðèíû è ïðîòèâîãðèáêîâûå ïðåïàðàòû), îáÿçàòåëüíî äåëàþò ïîñåâ êðîâè, ìî÷è è èç çåâà íà ôëîðó è ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì. 17 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ëå÷åíèå áîëüíûõ ðàñïðîñòðàíåííûì ðàêîì ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ñ ïðèìåíåíèåì ñèñòåìíîé... Ïðè òðîìáîöèòîïåíèè, åñëè íåò ïðèçíàêîâ êðîâîòå÷åíèÿ, ïåòåõèé è êðîâîïîäòåêîâ, ïàöèåíòû ïðîñòî íàáëþäàþòñÿ. Åñëè ó áîëüíîãî âîçíèêëî êðîâîòå÷åíèå èç íîñà, ïîëîâûõ ïóòåé, ïðîèçâîäÿò òàìïîíàäó è ïåðåëèâàþò ñâåæóþ êðîâü è/èëè òðîìáîìàññó. Íàçíà÷àþò ãåìîñòàòè÷åñêóþ òåðàïèþ: âèêàñîë, àìèíîêàïðîíîâóþ êèñëîòó. 18 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ