ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÅÑÏÓÁËÈÊÈ ÁÅËÀÐÓÑÜ Ðàçðåøåíî Ìèíçäðàâîì Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü äëÿ ïðàêòè÷åñêîãî èñïîëüçîâàíèÿ Ïåðâûé çàìåñòèòåëü ìèíèñòðà çäðàâîîõðàíåíèÿ, ïðåäñåäàòåëü êîìèññèè ïî ñïîñîáàì ïðîôèëàêòèêè, äèàãíîñòèêè, ëå÷åíèÿ è îðãàíèçàöèîííûì ôîðìàì ðàáîòû ÌÇ ÐÁ __________________ Â.Ì. Îðåõîâñêèé 5 ôåâðàëÿ 2000 ã. Ðåãèñòðàöèîííûé ¹ 111-0012 ÎÑÒÅÎÒÎÌÈß SCARF′′s  ËÅ×ÅÍÈÈ ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÏÎÏÅÐÅ×ÍÛÌ ÏËÎÑÊÎÑÒÎÏÈÅÌ È ÂÀËÜÃÓÑÍÎÉ ÄÅÔÎÐÌÀÖÈÅÉ ÏÅÐÂÎÃÎ ÏÀËÜÖÀ ÑÒÎÏÛ (èíñòðóêöèÿ ïî ïðèìåíåíèþ) Ó÷ðåæäåíèå-ðàçðàáîò÷èê: Âèòåáñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Àâòîðû: Ì.Ã. Äèâàêîâ, Â.Ñ. Îñî÷óê Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Îñòåîòîìèÿ SCARF′s â ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ïîïåðå÷íûì ïëîñêîñòîïèåì è âàëüãóñíîé äåôîðìàöèåé... Îãëàâëåíèå ÏÎÊÀÇÀÍÈß Ê ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÞ .................................................................................................................. 3 ÏÅÐÅ×ÅÍÜ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÎÁÎÐÓÄÎÂÀÍÈß È ËÅÊÀÐÑÒÂÅÍÍÛÕ ÑÐÅÄÑÒ ................ 3 ÌÅÒÎÄÈÊÀ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ......................................................................................................................... 3 ÂÎÇÌÎÆÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß È ÌÅÒÎÄÛ ÈÕ ÓÑÒÐÀÍÅÍÈß ........................................................ 7 ÏÐÎÒÈÂÎÏÎÊÀÇÀÍÈß Ê ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÞ ÌÅÒÎÄÀ ........................................................................... 8 2 Îñòåîòîìèÿ SCARF′s â ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ïîïåðå÷íûì ïëîñêîñòîïèåì è âàëüãóñíîé äåôîðìàöèåé... Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ Ïîïåðå÷íîå ïëîñêîñòîïèå ñ âàëüãóñíûì îòêëîíåíèåì ïåðâîãî ïàëüöà ñòîïû IIII ñò. Ïåðå÷åíü õèðóðãè÷åñêîãî îáîðóäîâàíèÿ è ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ Õèðóðãè÷åñêèé èíñòðóìåíòàðèé, èñïîëüçóåìûé äëÿ âûïîëíåíèÿ îïåðàöèé íà êîñòÿõ è ñóñòàâàõ, îñöèëëèðóþùàÿ ïèëà, ýëåêòðîäðåëü, ñâåðëà, øóðóïû äëÿ îñòåîñèíòåçà äèàìåòðîì 2,7 ìì, ãèïñ, àíòèáèîòèêè, îáåçáîëèâàþùèå ñðåäñòâà. Ìåòîäèêà ïðèìåíåíèÿ Êîæíûå ïîêðîâû ñòîïû ãîòîâÿò ê îïåðàöèè ïî îáùåïðèíÿòûì â òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè ïðàâèëàì. Îïåðàöèþ ïðîâîäÿò ïîä ïðîâîäíèêîâîé àíåñòåçèåé íà îáåñêðîâëåííîì îïåðàöèîííîì ïîëå. Äëÿ äîñòóïà ê ïåðâîé ïëþñíåâîé êîñòè è ïëþñíåôàëàíãîâîìó ñóñòàâó ïðîèçâîäÿò ðàçðåç îò îñíîâàíèÿ îñíîâíîé ôàëàíãè äî ìåäèàëüíîãî ïëþñíåêëèíîâèäíîãî ñóñòàâà. Èç êàïñóëû ñóñòàâà âûêðàèâàþò ëîñêóò òðåóãîëüíîé ôîðìû ñ äèñòàëüíûì îñíîâàíèåì. Ïðîâîäÿò áóðñýêçîñòîçýêòîìèþ. ×åðåç îòäåëüíûé ðàçðåç â ïåðâîì ìåæïàëüöåâîì ïðîìåæóòêå âûïîëíÿþò àääóêòîðîòåíîòîìèþ, ëàòåðàëüíóþ êàïñóëîòîìèþ ïåðâîãî ïëþñíåôàëàíãîâîãî ñóñòàâà ñ íèçâåäåíèåì è ïîñëåäóþùåé (ïîñëå ïðîâåäåíèÿ âñåõ ýòàïîâ îïåðàöèè) ôèêñàöèåé ñåñàìîâèäíûõ êîñòåé ê ìåñòó èõ íîðìàëüíîé àíàòîìè÷åñêîé òîïîãðàôèè. Òåëî ïåðâîé ïëþñíåâîé êîñòè ñêåëåòèðóþò ðàñïàòîðîì îò íàäêîñòíèöû òîëüêî ïî âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè äëÿ äîñòóïà îñöèëëèðóþùåé ïèëû è îñóùåñòâëÿþò ïðîäîëüíóþ Z-îáðàçíóþ îñòåîòîìèþ (ðèñ.1). Ïîëîòíî ïèëû ïî îòíîøåíèþ ê ãîðèçîíòàëüíîé ïëîñêîñòè ðàñïîëàãàþò ïî íàïðàâëåíèþ íà òåëî ïÿòîé ïëþñíåâîé êîñòè. Ïëîñêîñòü îñòåîòîìèè â äèñòàëüíîé è ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòÿõ ïåðâîé ïëþñíåâîé êîñòè ôðîíòàëüíàÿ, ðàñïîëàãàåòñÿ ñîîòâåòñòâåííî íà 33,5 ìì îò êðàÿ õðÿùà ãîëîâêè è íà 1,5 ñì îò ïëþñíåêëèíîâèäíîãî ñóñòàâà. Äëÿ óñòðàíåíèÿ ïðîíàöèè ïåðâîé ïëþñíåâîé êîñòè ñ ìåäèàëüíîé ñòîðîíû 3 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Îñòåîòîìèÿ SCARF′s â ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ïîïåðå÷íûì ïëîñêîñòîïèåì è âàëüãóñíîé äåôîðìàöèåé... öåíòðàëüíîãî ôðàãìåíòà âûïèëèâàþò íåáîëüøîé êëèí â ïðåäåëàõ 11,5 ìì (â çàâèñèìîñòè îò âåëè÷èíû óãëà ïðîíàöèè). Çà ñ÷åò ìàêñèìàëüíîãî âàëüãóñíîãî îòêëîíåíèÿ äèñòàëüíîãî ôðàãìåíòà óñòðàíÿþò âàðóñíîå ïîëîæåíèå ïåðâîé ïëþñíåâîé êîñòè. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ïðîèçâîäÿò óäëèíåíèå èëè óêîðî÷åíèå ïåðâîé ïëþñíåâîé êîñòè (ðèñ. 2). Êîððåêöèÿ äëèíû çàâèñèò îò âåëè÷èíû ïëþñíåâîãî èíäåêñà (ïðîöåíòíîå îòíîøåíèå äëèíû ïåðâîé ïëþñíåâîé êîñòè ê äëèíå âòîðîé ïëþñíåâîé êîñòè), êîòîðûé îïðåäåëÿþò ïî äîîïåðàöèîííûì ðåíòãåíîãðàììàì. Èñêîìûå âåëè÷èíû êîððåêöèè äëèíû ïåðâîé ïëþñíåâîé êîñòè îïðåäåëÿþò ïî ôîðìóëå: Õ = ÏÈèñõ 82, ãäå ÏÈèñõ ïëþñíåâûé èíäåêñ èñõîäíûé; ÏÈèñõ = L1/L2×100% (L1 è L2 äëèíà ïåðâîé è âòîðîé ïëþñíåâûõ êîñòåé â ìì); 82 ïëþñíåâûé èíäåêñ â ñòîïàõ áåç ïàòîëîãèè. 4 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Îñòåîòîìèÿ SCARF′s â ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ïîïåðå÷íûì ïëîñêîñòîïèåì è âàëüãóñíîé äåôîðìàöèåé... b c e à d Ðèñ. 1. Ñõåìà îñòåîòîìèè SCARFs: à,b íàïðàâëåíèå îñòåîòîìèè ïåðâîé ïëþñíåâîé êîñòè; c óñòðàíåíèå ïðîíàöèîííîãî ñìåùåíèÿ ïåðâîé ïëþñíåâîé êîñòè çà ñ÷åò âûïèëèâàíèÿ êëèíà (îáúÿñíåíèÿ â òåêñòå); d, e óñòðàíåíèå âàðóñíîãî ïîëîæåíèÿ äèñòàëüíîãî ôðàãìåíòà ïåðâîé ïëþñíåâîé êîñòè è îñòåîñèíòåç âèíòàìè 5 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Îñòåîòîìèÿ SCARF′s â ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ïîïåðå÷íûì ïëîñêîñòîïèåì è âàëüãóñíîé äåôîðìàöèåé... à b Ðèñ. 2. Ñõåìà êîððåêöèè äëèíû ïåðâîé ïëþñíåâîé êîñòè ïðè îñòåîòîìèè SCARFs: a ñõåìà óêîðî÷åíèÿ ïåðâîé ïëþñíåâîé êîñòè ïðè âåëè÷èíå ïëþñíåâîãî èíäåêñà áîëåå 82; b ñõåìà óäëèíåíèÿ ïåðâîé ïëþñíåâîé êîñòè ïðè âåëè÷èíå ïëþñíåâîãî èíäåêñà ìåíåå 82 6 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Îñòåîòîìèÿ SCARF′s â ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ïîïåðå÷íûì ïëîñêîñòîïèåì è âàëüãóñíîé äåôîðìàöèåé... Åñëè ïëþñíåâûé èíäåêñ áîëåå 82,0, ïðîèçâîäÿò óêîðî÷åíèå, åñëè èíäåêñ ìåíåå 82,0, âûïîëíÿþò óäëèíåíèå íà îïðåäåëåííóþ ïî ôîðìóëå âåëè÷èíó X (â ìì). Îñòåîñèíòåç ïåðâîé ïëþñíåâîé êîñòè ïðîèçâîäÿò äâóìÿ êîðòèêàëüíûìè øóðóïàìè Ø 2,7 ìì è îäíîâðåìåííûì óñòðàíåíèåì ïðîíàöèîííîãî ñìåùåíèÿ ïðè ïëîòíîì ñîïðèêîñíîâåíèè êîñòíûõ ôðàãìåíòîâ. Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ âñåõ ýòàïîâ îïåðàöèè ïåðâûé ïàëåö ëåãêî âûâîäÿò â ïðàâèëüíóþ ïîçèöèþ è ôèêñèðóþò íàòÿæåíèåì âûêðîåííîãî èç êàïñóëû ñóñòàâà òðåóãîëüíîãî ëîñêóòà. Ìåäèàëüíûé êðàé òûëüíîãî ôðàãìåíòà ïåðâîé ïëþñíåâîé êîñòè ïîäðàâíèâàþò îñöèëëèðóþùåé ïèëîé. Ñíèìàþò æãóò. Ïðîèçâîäÿò òùàòåëüíûé ãåìîñòàç, ïîñëîéíî óøèâàþò è äðåíèðóþò ðàíó.  ïåðâûé ìåæïàëüöåâîé ïðîìåæóòîê ïîìåùàþò ìàðëåâûé âàëèê. Èììîáèëèçàöèþ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îñóùåñòâëÿþò ïðè ïîìîùè ãèïñîâîé ñàíäàëèè ñ ðàçãðóçêîé ïåðåäíåãî îòäåëà ñòîïû íà îäèí ìåñÿö. Áîëüíûì ðàçðåøàþò õîäèòü íà ñëåäóþùèå ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè ñ èñïîëüçîâàíèåì äîïîëíèòåëüíûõ ñðåäñòâ îïîðû. Âîçìîæíûå îñëîæíåíèÿ è ìåòîäû èõ óñòðàíåíèÿ 1. Îáðàçîâàíèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãåìàòîì è íàãíîåíèå ðàíû. Äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ýòèõ îñëîæíåíèé ïðîèçâîäÿò îáÿçàòåëüíîå äðåíèðîâàíèå ðàíû ïîñëå îïåðàöèè è íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ. 2. Ðàçâèòèå àñåïòè÷åñêîãî íåêðîçà ãîëîâêè ïåðâîé ïëþñíåâîé êîñòè â îòäàëåííîì ïåðèîäå ïîñëå îïåðàöèè. Èçáåæàòü ïîäîáíîãî îñëîæíåíèÿ ìîæíî ïðè òùàòåëüíîì è àòðàâìàòè÷íîì ïîäõîäå ê ãîëîâêå ïåðâîé ïëþñíåâîé êîñòè ñ ó÷åòîì òîãî, ÷òî ïèòàþùàÿ àðòåðèÿ ïðîíèêàåò â ïåðâóþ ïëþñíåâóþ êîñòü ñ ïîäîøâåííîé ïîâåðõíîñòè ïî íàïðàâëåíèþ îò íàðóæíîé ñåñàìîâèäíîé êîñòè. Foramen nutriceum ðàñïîëàãàåòñÿ íà ïîäîøâåííîé ïîâåðõíîñòè ïåðâîé ïëþñíåâîé êîñòè â ñóáêàïèòàëüíîé çîíå íà ðàññòîÿíèè 15 ìì îò øåéêè. 7 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Îñòåîòîìèÿ SCARF′s â ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ïîïåðå÷íûì ïëîñêîñòîïèåì è âàëüãóñíîé äåôîðìàöèåé... Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ ìåòîäà 1. Îáùèå ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè. 2. Ðåöèäèâ hallux valgus ïîñëå îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íà ïåðâîé ïëþñíåâîé êîñòè ñ ðàçâèòèåì åå çíà÷èòåëüíîé äåôîðìàöèè, êîòîðàÿ íå ïîçâîëÿåò âûïîëíèòü êîððåêöèþ âàðóñíîãî ïîëîæåíèÿ ïåðâîé ïëþñíåâîé êîñòè ïî äàííîé ìåòîäèêå. 8 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ