Тихилов Р.М., Сементковский А.В., Сивков В.С., Гончаров М.Ю
реклама
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ ÓÄÊ 616.728.2-089.28-089.193.4 ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÐÅÝÍÄÎÏÐÎÒÅÇÈÐÎÂÀÍÈß ÒÀÇÎÁÅÄÐÅÍÍÎÃÎ ÑÓÑÒÀÂÀ Ñ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅÌ ÁÅÄÐÅÍÍÎÃÎ ÊÎÌÏÎÍÅÍÒÀ ÏÐßÌÎÓÃÎËÜÍÎÃÎ ÑÅ×ÅÍÈß ÏÐÈ ÀÑÅÏÒÈ×ÅÑÊÎÌ ÐÀÑØÀÒÛÂÀÍÈÈ ÝÍÄÎÏÐÎÒÅÇÀ Ð.Ì. Òèõèëîâ, À.Â. Ñåìåíòêîâñêèé, Â.Ñ. Ñèâêîâ, Ì.Þ. Ãîí÷àðîâ, Ð.Â. Ìàëûãèí ÔÃÓ «Ðîññèéñêèé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Ð.Ð. Âðåäåíà» Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè, äèðåêòîð ä.ì.í. ïðîôåññîð Ð.Ì. Òèõèëîâ Ñàíêò-Ïåòåðáóðã Ïðîàíàëèçèðîâàíû ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ 34 ïàöèåíòîâ ñ àñåïòè÷åñêîé íåñòàáèëüíîñòüþ ýíäîïðîòåçà òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, êîòîðûì âî âðåìÿ ðåâèçèîííîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ áûë óñòàíîâëåí áåñöåìåíòíûé áåäðåííûé êîìïîíåíò ïðÿìîóãîëüíîãî ñå÷åíèÿ. Ñðîê íàáëþäåíèÿ ñîñòàâèë â ñðåäíåì 23,8 ìåñ. Íè îäíîãî ñëó÷àÿ àñåïòè÷åñêîãî ðàñøàòûâàíèÿ ýíäîïðîòåçà âûÿâëåíî íå áûëî. Îòëè÷íûé è õîðîøèé ôóíêöèîíàëüíûé ðåçóëüòàò ïîëó÷åí ó 29 ïàöèåíòîâ (85%). Êëþ÷åâûå ñëîâà: ðåâèçèîííîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, àñåïòè÷åñêàÿ íåñòàáèëüíîñòü, áåäðåííûé êîìïîíåíò. USING RECTANGULAR FEMORAL COMPONENT IN REVISION SURGERY AFTER THA FAILURE RESULTING FROM ASEPTIC LOOSENING R.M. Tikhilov, A.V. Sementkovskiy, V.S. Sivkov, M.Yu. Goncharov, R.V. Malygin The authors analyzed the treatment outcomes in 34 patients who underwent femoral revision surgery with cementless rectangular femoral components. In all cases the indication for the surgery was THA failure resulting from aseptic loosening. Average follow-up time was 23,8 months. There were no cases of aseptic loosening after the revision surgery. The treatment results were evaluated as excellent or good in (85%) 29 patients. Key words: revision hip replacement, aseptic loosening, cementless stem. Âìåñòå ñ ðîñòîì êîëè÷åñòâà âûïîëíåííûõ îïåðàöèé ïåðâè÷íîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ðàñòåò è ÷èñëî ðåâèçèîííûõ âìåøàòåëüñòâ, ÷òî ïðåäñòàâëÿåò íå òîëüêî ìåäèöèíñêóþ, íî è ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêóþ ïðîáëåìó [2, 7, 8].  íàñòîÿùåå âðåìÿ óæå îêîëî 17% ïðîöåíòîâ îïåðàöèé ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ÿâëÿþòñÿ ðåâèçèîííûìè. Âîçðàñòàåò òàêæå è êîëè÷åñòâî ïîâòîðíûõ ðåâèçèé. Òðóäíîñòè ïðè çàìåíå áåäðåííîãî êîìïîíåíòà âî âðåìÿ ðåâèçèîííîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ñâÿçàíû ñ ðóáöîâûì ïåðåðîæäåíèåì ìûøö ïîñëå ïðåäûäóùèõ âìåøàòåëüñòâ, óäàëåíèåì íîæêè ïðîòåçà è öåìåíòíîé ìàíòèè [3, 15], à òàêæå ñ ïîòåðåé êîñòíîé ìàññû áåäðà òîé èëè èíîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè [19]. Àñåïòè÷åñêîå ðàñøàòûâàíèå áåäðåííîãî êîìïîíåíòà ýíäîïðîòåçà ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ðåâèçèîííîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ó 7080% ïàöèåíòîâ [6]. Ñòåïåíü ïîòåðè êîñòíîé òêàíè âî ìíîãîì îïðåäåëÿåò âèä èñïîëüçóåìîãî ïðè ðåâèçèè áåäðåííîãî êîìïîíåíÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß òà à òàêæå íåîáõîäèìîñòü èñïîëüçîâàíèÿ êîñòíîé ïëàñòèêè [4, 10]. Ïðè âûïîëíåíèè ðåýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ñ çàìåíîé áåäðåííîãî êîìïîíåíòà íåîáõîäèìî îáåñïå÷èòü åãî õîðîøóþ ïåðâè÷íóþ ôèêñàöèþ è ðîòàöèîííóþ ñòàáèëüíîñòü, ÷òî ïîçâîëèò â äàëüíåéøåì äîáèòüñÿ íàäåæíîé áèîëîãè÷åñêîé îñòåîèíòåãðàöèè. Äëÿ ðåøåíèÿ ýòèõ çàäà÷ áûëè ðàçðàáîòàíû ðàçëè÷íûå ñïîñîáû öåìåíòíîãî è áåñöåìåíòíîãî ðåâèçèîííîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ. Âûðàæåííûé ñêëåðîç êîñòíîé òêàíè íà çíà÷èòåëüíîì ïðîòÿæåíèè áåäðåííîé êîñòè çíà÷èòåëüíî óõóäøàåò îñòåîèíòåãðàöèþ íà ãðàíèöå êîñòü öåìåíò, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàííåìó ðàñøàòûâàíèþ áåäðåííîãî êîìïîíåíòà. Ðåçóëüòàòû èñïîëüçîâàíèÿ öåìåíòíûõ áåäðåííûõ êîìïîíåíòîâ ïðè ðåâèçèîííûõ âìåøàòåëüñòâàõ íåñêîëüêî ðàçî÷àðîâàëè èññëåäîâàòåëåé, òàê êàê ÷àñòîòà ïîâòîðíûõ ðåâèçèé ïðè èõ ïðèìåíåíèè ñîñòàâëÿåò îò 9 äî ÐÎÑÑÈÈ 4 (58) 2010 5 ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ 29% ïðè ñðîêàõ íàáëþäåíèÿ äî 10 ëåò [5, 6]. Ðàçâèòèå òåõíîëîãèé óñòàíîâêè öåìåíòíûõ áåäðåííûõ êîìïîíåíòîâ, â ÷àñòíîñòè èñïîëüçîâàíèå ïðîáîê êîñòíîìîçãîâîãî êàíàëà, ïóëüñèðóþùåãî ëàâàæà, òùàòåëüíîå ïðîìûâàíèå êîñòè è ðåòðîãðàäíîå ââåäåíèå êîñòíîãî öåìåíòà ïîçâîëèëè ñíèçèòü êîëè÷åñòâî ïîâòîðíûõ ðåâèçèé äî 10% ÷åðåç 10 ëåò è äî 1520% ÷åðåç 15 [11, 14]. Èñïîëüçîâàíèå áåñöåìåíòíûõ ïîëíîïîêðûòûõ áåäðåííûõ êîìïîíåíòîâ ïðåèìóùåñòâåííî äèñòàëüíîé ôèêñàöèè ïîêàçàëî çíà÷èòåëüíî ëó÷øèå ðåçóëüòàòû: 1,06,9% ïîâòîðíûõ ðåâèçèé â ñðîêè äî 10 ëåò [10, 19]. Îñíîâîé êîíöåïöèè èñïîëüçîâàíèÿ áåñöåìåíòíûõ ýíäîïðîòåçîâ â ðåâèçèîííîì ýíäîïðîòåçèðîâàíèè ÿâëÿåòñÿ çàìåíà ïåðâè÷íîé íîæêè íà äðóãóþ ñ ôèêñàöèåé òàê ïðîêñèìàëüíî, êàê âîçìîæíî è òàê äèñòàëüíî, êàê íåîáõîäèìî [6]. Ñóùåñòâåííûì íåäîñòàòêîì ïîäîáíûõ íîæåê ÿâëÿåòñÿ ðàçâèòèå «stress-shielding» ñèíäðîìà, ïðîÿâëÿþùåãîñÿ ñíèæåíèåì ïëîòíîñòè êîñòíîé òêàíè â ïðîêñèìàëüíîì îòäåëå áåäðåííîé êîñòè èççà øóíòèðîâàíèÿ íàãðóçîê è óâåëè÷åíèÿ ïëîòíîñòè êîñòè â îáëàñòè äèñòàëüíîãî êîíöà íîæêè ïðîòåçà. Çà÷àñòóþ ýòî ñîñòîÿíèå ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëåâûì ñèíäðîìîì ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. ×àñòîòà ñèíäðîìà «stress-shielding» êîëåáëåòñÿ îò 6 äî 22% [9, 19]. Íåñìîòðÿ íà õîðîøèå ðåçóëüòàòû èñïîëüçîâàíèÿ áåñöåìåíòíûõ ýíäîïðîòåçîâ äèñòàëüíîé ôèêñàöèè, çíà÷èòåëüíàÿ òðàâìàòèçàöèÿ êîñòíîé òêàíè íà ïðîòÿæåíèè ïðàêòè÷åñêè âñåãî äèàôèçà áåäðà ñîçäàåò çíà÷èòåëüíûå ïðîáëåìû ïðè ïîâòîðíûõ ðåâèçèîííûõ âìåøàòåëüñòâàõ, ïîýòîìó àêòóàëüíûì ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå òàê íàçûâàåìûõ êîíñåðâàòèâíûõ ìåòîäîâ ðåâèçèé, íàïðàâëåííûõ íà ñîõðàíåíèå êîñòíîé òêàíè äèñòàëüíûõ îòäåëîâ áåäðåííîé êîñòè.  ýòîé ñâÿçè ïåðñïåêòèâíûì íàïðàâëåíèåì ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå êëèíîâèäíûõ áåäðåííûõ êîìïîíåíòîâ ïðÿìîóãîëüíîãî ñå÷åíèÿ, èìåþùèõ îòíîñèòåëüíî íåáîëüøóþ äëèíó, íî áëàãîäàðÿ ñâîåé ôîðìå îáëàäàþùèõ âûñîêîé ðîòàöèîííîé ñòàáèëüíîñòüþ è íàäåæíîé ïåðâè÷íîé ôèêñàöèåé äàæå â ñêëåðîçèðîâàííîé êîñòè äèàôèçà âåðõíåé òðåòè áåäðà.  òî æå âðåìÿ ñîõðàíÿåòñÿ ïèòàíèå êîðòèêàëüíîé ñòåíêè áåäðåííîé êîñòè [1]. Âûæèâàåìîñòü ýòîãî ïðîòåçà ïîñëå ðåâèçèîííîãî âìåøàòåëüñòâà ñîñòàâëÿåò äî 93% â òå÷åíèå 10 ëåò [17]. Öåëüþ íàøåãî èññëåäîâàíèÿ áûëî èçó÷åíèå ðåçóëüòàòîâ èñïîëüçîâàíèÿ áåñöåìåíòíûõ êëèíîâèäíûõ áåäðåííûõ êîìïîíåíòîâ ïðÿìîóãîëüíîãî ñå÷åíèÿ ïðè ðåâèçèîííîì ýíäîïðîòåçèðîâàíèè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà. 6 4 (58) 2010 Ìàòåðèàë è ìåòîäû Ïðîâåäåíà ðåòðîñïåêòèâíàÿ îöåíêà ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ 34 ïàöèåíòîâ, êîòîðûì áûëà âûïîëíåíà îïåðàöèÿ ðåýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ñ óñòàíîâêîé áåäðåííîãî êîìïîíåíòà Alloclassic SL (Zimmer, ÑØÀ) â 20062009 ãã. â êëèíèêå ÐÍÈÈÒÎ èì. Ð.Ð. Âðåäåíà. Áûëî ïðîîïåðèðîâàííî 15 ìóæ÷èí è 19 æåíùèí â âîçðàñòå îò 37 äî 82 ëåò (â ñðåäíåì 63,4 ãîäà). Âðåìÿ îò ïðåäûäóùåãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ äî ïîñëåäíåé ðåâèçèè ñîñòàâèëî îò 2 äî 163 ìåñ. (â ñðåäíåì 81,6 ìåñ.). Áûëî óñòàíîâëåíî 11 öåìåíòíûõ è 23 áåñöåìåíòíûõ áåäðåííûõ êîìïîíåíòà. Ó 24 ïàöèåíòîâ ýòî áûëà ïåðâàÿ ðåâèçèîííàÿ îïåðàöèÿ, ó 6 âòîðàÿ, ó 2 òðåòüÿ è ó îäíîé ïàöèåíòêè ÷åòâåðòàÿ. Ïðè÷èíàìè ðåâèçèîííîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ áûëè: àñåïòè÷åñêîå ðàñøàòûâàíèå áåäðåííîãî êîìïîíåíòà (32 ïàöèåíòà), ðàçðóøåíèå ãîëîâêè ýíäîïðîòåçà (1) è ðåöèäèâèðóþùèé âûâèõ ãîëîâêè ýíäîïðîòåçà (1).  6 ñëó÷àÿõ ïðîâîäèëàñü çàìåíà òîëüêî áåäðåííîãî êîìïîíåíòà ýíäîïðîòåçà, à â 28 ñëó÷àÿõ îáîèõ êîìïîíåíòîâ. Ïî òèïó äåôåêòà áåäðåííîé êîñòè áîëüíûå ðàñïðåäåëèëèñü ñîãëàñíî êëàññèôèêàöèè W.G. Paprosky (2003) ñëåäóþùèì îáðàçîì: II òèï äåôåêòà áåäðà 15 (44%), III A òèï 15 (44%), III  òèï 4 (12%). Ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà ïåðåä îïåðàöèåé îöåíèâàëîñü ñ ïîìîùüþ ìîäèôèöèðîâàííîé øêàëû Õàððèñà. Ðåçóëüòàò ñîñòàâëÿë îò 13 äî 50 áàëëîâ (â ñðåäíåì 38,4), ïîêàçàòåëü áîëè îò 10 äî 20 áàëëîâ (â ñðåäíåì 16,4) à ïîêàçàòåëü ôóíêöèè îò 2 äî 33 áàëëîâ (â ñðåäíåì 17,6). Âî âðåìÿ ïðåäîïåðàöèîííîãî ïëàíèðîâàíèÿ ó÷èòûâàëîñü ñîñòîÿíèå êîñòíîé òêàíè ìåòàýïèôèçà è ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà äèàôèçà áåäðà. Âñå îïåðàöèè âûïîëíÿëèñü â ïîëîæåíèè ïàöèåíòîâ íà áîêó. Êàê ïðàâèëî, èñïîëüçîâàëñÿ ïåðåäíåëàòåðàëüíûé äîñòóï ïî Õàðäèíãó. Ïîñëå îáíàæåíèÿ ñóñòàâà è âûâèõèâàíèÿ ãîëîâêè ýíäîïðîòåçà ïðîèçâîäèëè ìîáèëèçàöèþ ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðà. Óäàëÿëè ðóáöîâóþ è êîñòíóþ òêàíè â îáëàñòè âåðõóøêè áîëüøîãî âåðòåëà äëÿ âèçóàëèçàöèè ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè áåäðåííîãî êîìïîíåíòà. Ïðè íåîáõîäèìîñòè óäàëÿëè êîñòíûé öåìåíò èç âåðòåëüíîé îáëàñòè. Ñ ïîìîùüþ ðåâèçèîííîãî íàáîðà èíñòðóìåíòîâ (äëèííûõ äîëîò, ðàçâåðòîê, ñâåðåë) ïðîâîäèëîñü óäàëåíèå áåäðåííîãî êîìïîíåíòà è öåìåíòíîé ìàíòèè  ñâÿçè ñ òðóäíîñòÿìè ïðè óäàëåíèè áåäðåííûõ êîìïîíåíòîâ 1 ïàöèåíòó âûïîëíèëè îñòåîòîìèþ áîëüøîãî âåðòåëà è 2 îñòåîòîìèþ áåäðåííîé êîñòè ïî òèïó «ðàñøèðåííîãî îêíà». . ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ Êîñòíûå ôðàãìåíòû áûëè ôèêñèðîâàíû ïðîâîëî÷íûìè ñåðêëÿæàìè. Áëàãîäàðÿ ïðÿìîóãîëüíîìó ñå÷åíèþ è êëèíîâèäíîé ôîðìå áåäðåííîãî êîìïîíåíòà Alloclassic SL âî âñåõ ñëó÷àÿõ óäàëîñü ïîëó÷èòü ñòàáèëüíóþ ïåðâè÷íóþ ôèêñàöèþ äàæå â èñòîí÷åííîé è ñêëåðîçèðîâàííîé êîñòè. Êîñòíàÿ ïëàñòèêà äåôåêòîâ ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðåííîé êîñòè ïðîâîäèëàñü 26 (76,5%) ïàöèåíòàì.  êà÷åñòâå êîñòíîãî ìàòåðèàëà èñïîëüçîâàëè êîñòíóþ êðîøêó è «÷èïñû» ãóá÷àòîé àëëîêîñòè, êîòîðûå óêëàäûâàëè ïðåèìóùåñòâåííî ìåæäó ïðîòåçîì è ïåðåäíåé è çàäíåé ïîâåðõíîñòÿìè áåäðåííîé êîñòè. Ó 2 (5,5%) ïàöèåíòîâ ïðîêñèìàëüíûé îòäåë áåäðà äîïîëíèòåëüíî áûë óêðåïëåí êîðòèêàëüíûìè àëëîòðàíñïëàíòàòàìè, óëîæåííûìè âäîëü áåäðà è ôèêñèðîâàííûìè ïðîâîëî÷íûìè ñåðêëÿæàìè.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íà÷èíàëè ðàííþþ àêòèâèçàöèþ ïàöèåíòîâ: ñî 2-ãî äíÿ ðàçðåøàëàñü õîäüáà ñ äîçèðîâàííîé íàãðóçêîé 1520 êã, çàíÿòèÿ ËÔÊ. Áîëüíûå ïåðåäâèãàëèñü íà êîñòûëÿõ ñ äîçèðîâàííîé íàãðóçêîé íà îïåðèðîâàííóþ íîãó â òå÷åíèå 24 ìåñ. Äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå çà áîëüíûìè îñóùåñòâëÿëîñü â ïîëèêëèíèêå ÐÍÈÈÒÎ, èíîãîðîäíèå áîëüíûå âûñûëàëè äàííûå î ñâîåì ñîñòîÿíèè è ðåíòãåíîãðàììû ïî ïî÷òå. Ïðîâîäèëèñü êîíòðîëüíûå îñìîòðû ÷åðåç 6, 12 ìåñÿöåâ, çàòåì åæåãîäíî. Ïðè êëèíè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè çàïîëíÿëàñü êàðòà îñìîòðà ñ îïðîñíèêîì øêàëû Õàððèñà, âûïîëíåíèåì ðåíòãåíîãðàôèè òàçà è îïåðèðîâàííîãî ñóñòàâà â äâóõ ïðîåêöèÿõ. Ôèêñàöèþ áåäðåííîãî êîìïîíåíòà è çîíû îñòåîëèçà îïðåäåëÿëè ïî çîíàì T.A. Gruen [12]. Ìû êëàññèôèöèðîâàëè à ñîñòîÿíèå áåäðåííîãî êîìïîíåíòà, ñîãëàñíî êðèòåðèÿì C.A. Engh [9], êàê ñòàáèëüíàÿ îñòåîèíòåãðàöèÿ, ôèáðîçíàÿ ñòàáèëüíîñòü è íåñòàáèëüíîñòü áåäðåííîãî êîìïîíåíòà. Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå Ñðîê íàáëþäåíèé ñîñòàâèë îò 12 äî 58 ìåñ. (ñðåäíèé ñðîê 23,8 ìåñ.) Ïðè ýòàïíîì îñìîòðå ïàöèåíòîâ â äèíàìèêå íè ó îäíîãî áîëüíîãî íå áûëè âûÿâëåíû ïðèçíàêè àñåïòè÷åñêîé íåñòàáèëüíîñòè áåäðåííîãî êîìïîíåíòà ýíäîïðîòåçà. Óãëîâîå âàðóñíîå ñìåùåíèå ó 1 (3%) ïàöèåíòà â äèíàìèêå íå ïðîãðåññèðîâàëî. Ïðèçíàêîâ îñåäàíèÿ áåäðåííîãî êîìïîíåíòà âûÿâëåíî íå áûëî. Ïðîòÿæåííîñòü ïëîòíîãî êîíòàêòà ìåæäó ïðîòåçîì è êîðòèêàëüíîé êîñòüþ ñîñòàâèëà â ñðåäíåì 8,65 ± 1,66 ñì (îò 6,0 äî 12,4 ñì). Ó 2 (6%) ïàöèåíòîâ âûÿâëåíà çîíà ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî ïðîñâåòëåíèÿ øèðèíîé 1 ìì â çîíàõ 1 è 2 ïî Gruen ïðè êîíòðîëüíîé ðåíòãåíîãðàôèè ÷åðåç 1 ãîä ïîñëå îïåðàöèè. Ïðè íàáëþäåíèè â äèíàìèêå ðàñøèðåíèÿ çîíû ïðîñâåòëåíèÿ âûÿâëåíî íå áûëî. Ïðîèçîøëî ïîëíîå çàêðûòèå ó÷àñòêîâ îñòåîòîìèè êîñòíîé òêàíüþ (ðèñ. 1). Ïðè êîíòðîëüíîì îñìîòðå ÷åðåç 6 ìåñ. ïîñëå âûïîëíåíèÿ ðåýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ âûÿâëÿëèñü íà÷àëüíûå ïðèçíàêè ïåðåñòðîéêè ãóá÷àòûõ àëëîòðàíñïëàíòàòîâ (ñãëàæåííîñòü êîíòóðîâ, ôîðìèðîâàíèå îäíîðîäíîé òêàíè); ïðèçíàêîâ ïåðåñòðîéêè êîðòèêàëüíûõ àëëîòðàíñïëàíòàòîâ íå áûëî. ×åðåç 1218 ìåñ. íà ìåñòå ãóá÷àòîãî òðàíñïëàíòàòà ó âñåõ ïàöèåíòîâ âûÿâëÿëàñü îäíîðîäíàÿ êîñòíàÿ òêàíü ñ ôîðìèðîâàíèåì òðàáåêóëÿðíîé ñòðóêòóðû. Ïðè ýòîì îïðåäåëÿëñÿ ÷àñòè÷íûé ëèçèñ êîðòèêàëüíûõ àëëîòðàíñïëàíòàòîâ. â á Ðèñ. 1. Ðåçóëüòàò ðåýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ó áîëüíîé Å.: à ïðè ïîñòóïëåíèè; á ïîñëå îïåðàöèè; â ÷åðåç 12 ìåñ. ïîñëå îïåðàöèè ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ 4 (58) 2010 7 ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ ×åðåç 3 ìåñ. ïîñëå îïåðàöèè ó îäíîãî áîëüíîãî ñ III À òèïîì äåôåêòà ðàçâèëàñü ãëóáîêàÿ ïàðàïðîòåçíàÿ èíôåêöèÿ II òèïà, ïðîòåç áûë óäàëåí, óñòàíîâëåí àðòèêóëèðóþùèé ñïåéñåð.  1 ñëó÷àå ó ïàöèåíòà ñî II òèïîì äåôåêòà áåäðà âûÿâëåí ïåðèïðîòåçíûé ïåðåëîì ñ ðàçâèòèåì íåñòàáèëüíîñòè áåäðåííîãî êîìïîíåíòà, áîëüíîé íóæäàåòñÿ â ðåâèçèîííîì ýíäîïðîòåçèðîâàíèè. Îòñóòñòâèå ñëó÷àåâ ðàííåé àñåïòè÷åñêîé íåñòàáèëüíîñòè áåäðåííîãî êîìïîíåíòà ãîâîðèò î åãî íàäåæíîé ïåðâè÷íîé ôèêñàöèè äàæå â ñêëåðîçèðîâàííîé êîñòè äèàôèçà áåäðåííîé êîñòè, à îòñóòñòâèå äàæå ìèíèìàëüíûõ çîí ðåçîðáöèè âîêðóã áåäðåííîãî êîìïîíåíòà â çîíàõ 37 â äèíàìèêå î õîðîøåé ïîñëåäóþùåé áèîëîãè÷åñêîé îñòåîèíòåãðàöèè ê ïîðèñòîé ïîâåðõíîñòè ýíäîïðîòåçà è, âîçìîæíî, î ðàâíîìåðíîì ðàñïðåäåëåíèè íàãðóçêè íà áåäðåííóþ êîñòü (ðèñ. 2). Ôóíêöèîíàëüíûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ, ïîëó÷åííûå â íàøåì èññëåäîâàíèè îêàçàëèñü íå õóæå, ÷åì ïðè èñïîëüçîâàíèè ïîëíîïîêðûòûõ áåäðåííûõ êîìïîíåíòîâ [19], à òàêæå ïðîòåçîâ Wagner SL [16].  íàøåì èññëåäîâàíèè íå áûëî âûÿâëåíî ñëó÷àåâ îñåäàíèÿ áåäðåííîãî êîìïîíåíòà, â òî âðåìÿ êàê ïðè èñïîëüçîâàíèè ïðîòåçîâ Wagner SL îíî îòìå÷àåòñÿ ó 1972% ïàöèåíòîâ [13, 16]. Íà íàø âçãëÿä, èñïîëüçîâàíèå êëèíîâèäíûõ ïðÿìîóãîëüíûõ íîæåê ÿâëÿåòñÿ ïåðñïåêòèâíûì íàïðàâëåíèåì â ðåâèçèîííîì ýíäîïðîòåçèðîâàíèè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, òàê êàê ïðè ýòîì íàíîñèòñÿ ìèíèìàëüíàÿ òðàâìà êîñòíîé òêàíè, ñîçäàþòñÿ óñëîâèÿ äëÿ åå âîññòàíîâëåíèÿ è äîñòèãàåòñÿ íàäåæíàÿ ïåðâè÷íàÿ ôèêñàöèÿ èìïëàíòàòà. ×åðåç 24 ìåñ. ïîñëå èìïëàíòàöèè áûëè âûÿâëåíû ïðèçíàêè ôîðìèðîâàíèÿ êîðòèêàëüíîé êîñòíîé òêàíè íà ôîíå êîíñîëèäàöèè òðàíñïëàíòàòà ñ áåäðåííîé êîñòüþ è çíà÷èòåëüíîãî ëèçèñà äîíîðñêîé êîñòè. Ôóíêöèîíàëüíûå ðåçóëüòàòû ïî øêàëå Õàððèñà ÷åðåç 6 ìåñ. ïîñëå îïåðàöèè ñîñòàâèëè 73,9±13,6, áîëü 35±8,0. ×åðåç 24 ìåñ. îíè óëó÷øèëèñü: â ñðåäíåì ôóíêöèîíàëüíûé ðåçóëüòàò ñîñòàâèë 81,1±6,4 áàëëà, áîëü 36,5±3,5 (òàáë.). Ðåçóëüòàòû ïîêàçàëè, ÷òî ÷åì áîëüøå áûëà ñòåïåíü ðàçðóøåíèÿ áåäðåííîé êîñòè, òåì õóæå âîññòàíàâëèâàëàñü ôóíêöèÿ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà. Óæå ÷åðåç 6 ìåñ. ïîñëå îïåðàöèè áîëè ïàöèåíòîâ áåñïîêîèëè íåçíà÷èòåëüíî, âîññòàíîâëåíèå æå ôóíêöèè ñóñòàâà øëî ìåäëåííåå. Õîðîøèé è îòëè÷íûé ôóíêöèîíàëüíûå ðåçóëüòàòû ïîëó÷åíû ó 29 (85%), óäîâëåòâîðèòåëüíûé ó 3 (9%) è íåóäîâëåòâîðèòåëüíûé ó 2 (6%) ïàöèåíòîâ. Âûæèâàåìîñòü áåäðåííûõ êîìïîíåíòîâ â ñðåäíåì ñîñòàâèëà 94%: ïðè II è III À òèïàõ äåôåêòîâ 93,3%, ïðè III  òèïå 100%. Íè ó îäíîãî áîëüíîãî íå âûÿâëåíû ïðèçíàêè àñåïòè÷åñêîé íåñòàáèëüíîñòè áåäðåííîãî êîìïîíåíòà ýíäîïðîòåçà.  1 ñëó÷àå ó ïàöèåíòà ñ III À òèïîì äåôåêòà âî âðåìÿ îïåðàöèè ïðîèçîøåë ïåðåëîì äèàôèçà áåäðåííîé êîñòè â íèæíåé òðåòè. Âûïîëíåí îñòåîñèíòåç ïëàñòèíîé, ÷åðåç 9 ìåñ. ïðèçíàêè êîíñîëèäàöèè ïåðåëîìà, áåäðåííûé êîìïîíåíò ñòàáèëåí. Ó 1 ïàöèåíòà ñ III À òèïîì äåôåêòà ÷åðåç 4 ìåñ. ïîñëå ïàäåíèÿ ïðîèçîøåë âûâèõ ãîëîâêè ýíäîïðîòåçà. Âûâèõ âïðàâëåí çàêðûòî, â äàëüíåéøåì ðåöèäèâîâ íå íàáëþäàëîñü. Îñëîæíåíèÿ. Òàáëèöà Ôóíêöèîíàëüíûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ 8 ,, ,,,$ ,,, 4 (58) 2010 ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ à â á Ðèñ. 2. Ðåçóëüòàò ðåýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ó áîëüíîé Ì.: à ïðè ïîñòóïëåíèè; á ïîñëå îïåðàöèè; â ÷åðåç 42 ìåñ. ïîñëå îïåðàöèè Âûâîäû 1. Èñïîëüçîâàíèå áåäðåííîãî êîìïîíåíòà òèïà Alloclassic SL â ðåâèçèîííîì ýíäîïðîòåçèðîâàíèè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà âîçìîæíî ïðè ñîõðàíåíèè êàê ìèíèìóì 6 ñì îïîðíîé êîðòèêàëüíîé êîñòè íèæå óðîâíÿ ìàëîãî âåðòåëà. 2. Áëàãîäàðÿ ïðÿìîóãîëüíîìó ñå÷åíèþ è êëèíîâèäíîé ôîðìå áåäðåííîãî êîìïîíåíòà Alloclassic SL óäàåòñÿ ïîëó÷èòü ñòàáèëüíóþ ïåðâè÷íóþ ôèêñàöèþ äàæå â èñòîí÷åííîé è ñêëåðîçèðîâàííîé êîñòè. 3. Ïðè íàëè÷èè äåôåêòîâ ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðåííîé êîñòè óñòàíîâêó áåäðåííîãî êîìïîíåíòà ðåêîìåíäóåòñÿ ñîâìåùàòü ñ êîñòíîé àëëîïëàñòèêîé ÷èïñàìè è êðîøêîé èç ãóá÷àòîé êîñòè. 4. Âûæèâàåìîñòü è ôóíêöèîíàëüíûå ðåçóëüòàòû èñïîëüçîâàíèÿ áåäðåííîãî êîìïîíåíòà Alloclassic SL ñîïîñòàâèìû ñ ðåçóëüòàòàìè èñïîëüçîâàíèÿ ðåâèçèîííûõ áåñöåìåíòíûõ ïðîòåçîâ äèñòàëüíîé ôèêñàöèè. 5. Ïðè èñïîëüçîâàíèè áåäðåííîãî êîìïîíåíòà Alloclassic SL îñòàåòñÿ èíòàêòíîé äèñòàëüíàÿ ÷àñòü äèàôèçà áåäðåííîé êîñòè, ÷òî ñîõðàíÿåò çàïàñ êîñòíîé òêàíè ïðè íåîáõîäèìîñòè âûïîëíåíèÿ ïîâòîðíûõ ðåâèçèîííûõ âìåøàòåëüñòâ. Ëèòåðàòóðà 1. Ìåäèöèíñêèå è ñîöèàëüíûå ïðîáëåìû ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ñóñòàâîâ êîíå÷íîñòåé / Â.Ï. Ìîñêàëåâ [è äð.]. ÑÏá. : Ìîðñàð ÀÂ, 2001. 157 ñ. 2. Êàãðàìàíîâ, Ñ.Â. Ïåðâè÷íàÿ àðòðîïëàñòèêà òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ýíäîïðîòåçîì Öâàéìþëåðà / Ñ.Â. Êàãðàìàíîâ / Ýíäîïðîòåçèðîâàíèå â Ðîññèè. Êàçàíü ; ÑÏá., 2010. Âûï. 5. Ñ. 2841. 3. Íåâåðîâ, Â.À. Ðåâèçèîííîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà / Â.À. Íåâåðîâ, Ñ.Ì. Çàêàðè. ÑÏá. : Îáðàçîâàíèå, 1997. 112 ñ. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß 4. Òèõèëîâ, Ð.Ì. Ðóêîâîäñòâî ïî ýíäîïðîòåçèðîâàíèþ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà / Ð.Ì. Òèõèëîâ. Â.Ì. Øàïîâàëîâ. ÑÏá. : ÐÍÈÈÒÎ èì. Ð.Ð. Âðåäåíà, 2008. 301 ñ. 5. Amstutz, H.C. Revision of aseptic loose total hip arthroplasties / H.C. Amstutz, S.M. Ma, R.H. Jmnah, L. Mai // Clin. Orthop. 2004. N 420. P. 29. 6. Bohm, P. The use of tapered stems for femoral revision surgery / P. Bohm, O. Bischel // Clin. Orthop. 2004. N 420. P. 148159. 7. Della Valle, C.J. The femur in revision total hip arthroplasty evaluation and classification / C.J. Della Valle, W.G. Paprosky // Clin. Orthop. 2004. N 420. P. 5562 8. Della Valle, C.J. Classification and an algorithmic approach to the reconstruction of femoral deficiency in revision total hip arthroplasty / C.J. Della Valle, W.G. Paprosky // J. Bone Joint Surg. 2003. Vol. 85-A, Suppl. 4. P. 16. 9. Engh, C.A. Porous-coated hip replacement: the factors governing bone ingrowth, stress shielding, and clinical results / C.A. Engh, J.D. Bobyn, A.H. Glassman // J. Bone Joint Surg. 1987. Vol. 69-B. P. 4555. 10. Engh, C.A. Roentgenographic assessment of the biologic fixation of porous-surfaced femoral components / C.A. Engh, P. Massin, K.E. Suthers // Clin. Orthop. 1990. N 257. P. 107128. 11. Estok, D.M. Long-term results of cemented femoral revision surgery using second-generation techniques: an average 11.7-year follow-up evaluation D.M. Estok, W.H. Harris // Clin. Orthop. 1994. N 299. P. 190202. 12. Gruen, Ò.À. Modes of failure of cemented stem-type femoral components: a radiographic analysis of loosening / Ò.À. Gruen, G.M. McNeice, H.C. Amstutz // Clin. Orthop. 1979. N 141. P. 1727. 13. Grunig, R. Three- to 7-year results with the uncemented SL femoral revision prosthesis / R. Grunig, E. Morscher, P.E. Ochsner // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1997. Vol. 116. P. 187197. 14. Katz, R.P. Long-term results of revision total hip arthroplasty with improved cementing technique / R.P. ÐÎÑÑÈÈ 4 (58) 2010 9 ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ Katz, J.J. Callaghan, P.M. Sullivan, R.C. Johnston // J. Bone Joint Surg. 1997. Vol. 79-B. P. 322326. 15. Kim, Y.H. Revision hip arthroplasty using strut allograft and fully porous-coated stems / Y.H. Kim, J.S. Kim // J. Arthroplasty. 2005. Vol. 20. P. 4. 16. Kolstad, K. The Wagner revision stem for severe osteolysis: 31 hips followed for 1.55 years / K. Kolstad [et al.] // Acta Orthop Scand. 1996. Vol. 67. P. 541544. 17. Korovessis, P. High medium term survival of Zweymuller SLR- Plus stem used in femoral revision / P. Korovessis, T. Repantis // Clin. Orthop. 2009. N 467. P. 20322040. 18. Maurer, S.G. Reconstruction of the failed femoral component and proximal femoral bone loss in revision hip surgery / S.G. Maurer, A.C. Baitner, P.E. Di Cesare // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2000. Vol. 8. P. 354363. 19. Paprosky, W.G. Minimum 10-year-results of extensively porous-coated stems in revision hip arthroplasty / W.G. Paprosky, N.V. Greidanus, J. Antoniou // Clin. Orthop. 1999. N 369. P. 230242. ÑÂÅÄÅÍÈß ÎÁ ÀÂÒÎÐÀÕ: Òèõèëîâ Ðàøèä Ìóðòóçàëèåâè÷ ä.ì.í. ïðîôåññîð, äèðåêòîð ÔÃÓ «ÐÍÈÈÒÎ èì. Ð.Ð. Âðåäåíà» Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè; Ñåìåíòêîâñêèé Àíàòîëèé Âëàäèìèðîâè÷ âðà÷ òðàâìàòîëîã-îðòîïåä òðàâìàòîëîãî-îðòîïåäè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ ¹ 13 ÔÃÓ «ÐÍÈÈÒÎ èì. Ð.Ð. Âðåäåíà» Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè E-mail: orthop@mail.ru; Ñèâêîâ Âÿ÷åñëàâ Ñåðãååâè÷ ê.ì.í. çàâåäóþùèé òðàâìàòîëîãî-îðòîïåäè÷åñêèì îòäåëåíèåì ¹ 13 ÔÃÓ «ÐÍÈÈÒÎ èì. Ð.Ð. Âðåäåíà» Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè; Ãîí÷àðîâ Ìàêñèì Þðüåâè÷ ê.ì.í. çàâåäóþùèé òðàâìàòîëîãî-îðòîïåäè÷åñêèì îòäåëåíèåì ¹ 5 ÔÃÓ «ÐÍÈÈÒÎ èì. Ð.Ð. Âðåäåíà» Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè; Ìàëûãèí Ðîìàí Âèêòîðîâè÷ âðà÷ òðàâìàòîëîã-îðòîïåä òðàâìàòîëîãî-îðòîïåäè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ ¹ 13 ÔÃÓ «ÐÍÈÈÒÎ èì. Ð.Ð. Âðåäåíà» Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè. 10 4 (58) 2010 ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ
