Новое в лечении миомы матки

Новое в лечении миомы матки
AW, 1, 2002
Иванов Е.Г.
Введение
Миома матки встречается примерно у
30-40% женщин. Считается, что миомы имеют клоновое
происхождение, то есть все клетки составляющие узел происходят от одной прародительской клетки. В этих клетках
часто находят кариотипические аномалии. Однако, факторы, вовлеченные в инициацию и рост миомы матки до сих пор
не достаточно ясны. Неопластическая трансформация миометрия в лейомиому похоже включает соматические мутации
нормальных клеток миометрия и сложное взаимодействие половых стероидных гормонов и местных факторов роста.
Обычно считается, что основную роль в качестве стимулятора роста миомы играют эстрогены. Однако, сообщается и о
том, что гестагены, прогестерон и их рецепторы могут модулировать митотическую активность в миоме.
Сбалансированная комбинация эстрогенов и гестагенов в оральных контрацептивах оказывает профилактическое
действие в отношении развития миомы матки, но рост миомы может иметь место как во время беременности, так и при
использовании оральных контрацептивов. В менопаузу миома матки подвергается дегенерации и инволюции. Для
бессимптомной миомы лечение обычно не требуется, но регулярный контроль за ее ростом необходим.
Хирургическое лечение включает две основные операции - гистерэктомию и миомэктомию. Помимо
симптоматической миомы матки, традиционно показанием для гистерэктомии являются также размеры миомы более 12
недель. Из 600,000 гистерэктомий, выполняемых ежегодно в США примерно 30% выполняются по поводу миомы матки.
Гистерэктомия может быть выполнена лапароскопически, вагинально, вагинально с лапароскописечкой ассистенцией
(LAVH) или традиционно с абдоминальным доступом. В США 75% гистерэктомий выполняется абдоминально и
только 25% вагинальным доступом. Несмотря на то, что гистерэктомия является относительно безопасным методом,
полностью излечивающим от заболевания, это крупная хирургическая процедура, при которой уровень осложнений
составляет 1-2%, а уровень смертности - 0.1%. Она также обязательно приводит к бесплодию, что не всегда желательно.
Разработаны альтернативные методы - миомэктомия, миолиз (лапароскопическая деструкция узлов при помощи лазера,
электротока, криовоздействия или ультразвука), резекция эндометрия, абляция матки, терапия при помощи
медикаментозных препаратов. Субмукозные узлы, особенно на ножке, могут быть удалены гистероскопически.
Миомэктомия выполняется у женщин, желающих сохранить фертильность. Возможные доступы - гистеро-скопически,
лапароскопически или открытый абдоминальный доступ. Альтернативные гистерэктомии методы также ассоциированы
с различными проблемами. Миомэктомия - это лишь локальная терапия с высоким уровнем рецидивов. Рецидивы после
миомэктомии встречаются примерно у каждой третьей женщины, что требует дополнительной операции в
последующем. Миомэктомия также является инвазивной процедурой. Она несет риск значительной кровопотери во
время операции, образования послеоперационных спаек, снижения фертильности (до 40%). Резекция эндометрия
ассоциирована с формированием гематом, внематочной беременности, циклической тазовой боли, имеет высокий
уровень неудач при наблюдении в течение 6 месяцев после операции (24%). Медикаментозное лечение позволяет
облегчить симптомы у одних женщин и успешно перевести в менопаузу других женщин. Для терапии миомы матки
используется несколько групп препаратов: нестероидные противовоспалительные анльгетики, препараты для
комбинированной оральной контрацепции, гестагены, агонисты гонадотропин-релизинг гормонов (аГРГ).
Препараты аГРГ эффективны для уменьшения размеров миомы, однако они имеют известные побочные
эффекты, а после прекращения лечения достигнутый положительный результат быстро обратим. Лечение
аГРГ возможно обычно только в течение 3 месяцев, но не более 6-9 месяцев ввиду тенденции к развитию
остеопороза и возникновения симптомов гипоэстрогенного состояния. Наиболее частое использование аГРГ
- это предварительный курс лечения накануне хирургического вмешательства с целью уменьшения размеров
миомы и облегчения доступа, что уменьшает сложность операции и кровопотерю. Исследуется также
применение антагонистов прогестерона (мифепристон или RU-486), который имеет антипролиферативное
действие. Сообщается об уменьшении миомы матки на фоне их применении до 50% от исходного размера.
Преимущество использования мифепристона заключается в том, что уровень эстрогенов при такой терапии
не снижается до уровня менопаузы, что предотвращает проблемы связанные с быстрой потерей костной
массы и т.п., свойственные применению аГРГ. Однако, длительное применение высоких доз мефипристона
может вызвать гиперплазию эндометрия.
Эмболизации маточной артерии (ЭМА) как метод лечения миомы матки
Описание эмболизации маточной артерии (ЭМА) для лечения акушерско-гинекологических кровотечений
впервые было сделано в 1979 году. С этого времени она выполнялась по поводу различных ситуаций - при
послеродовых кровотечениях, после операции кесарева сечения, после аборта, при внематочной беременности, после
хирургических операций и т.п. В конце 80-х годов французский гинеколог Жак Равина стал использовать чрезкожную
транскатетерную эмболизацию с целью закупорки маточных артерий у тех женщин, у которых развивалось
кровотечение после гинекологических операций. Затем, с целью снижения вероятности кровотечения при
хирургическом лечении миомы матки, он начал выполнять эмболизацию маточных артерий уже до операции.
Неожиданным оказалось то, что те женщины, которым эмболизация выполнялась за несколько недель до планируемой
операции, стали отказываться от оперативного вмешательства в связи с тем, что симптомы маточных кровотечений и
болей стали исчезать после выполнения такой процедуры. Также было отмечено, что размер миоматозных узлов после
ЭМА значительно уменьшался. ЭМА вызывает инфаркт прежде всего в миоматозных узлах, так как артерии в узлах
являются в основном концевыми, а миометрий имеет богатое коллатеральное кровоснабжение. Миоматозные узлы в
связи с закупоркой их сосудов подвергаются ишемии с последующим некрозом, склерозом и уменьшением размеров.
В 1995 году группой Равина впервые была опубликована статья о применении ЭМА для лечения миомы матки
у 16 пациенток. У 11 из них при наблюдении в течение 20 месяцев симптомы миомы матки исчезли полностью, у 3-х
было частичное улучшение, и только у 2-х эффект не был достигнут, что потребовало дополнительного хирургического
лечения. При ультразвуковом исследовании через 3 месяца после ЭМА было найдено уменьшение размеров узлов в
диапазоне от 20 до 80%. Одна из этих пациенток впоследствии забеременела.
Методика выполнения ЭМА
При выборе пациентки для ЭМА необходим тщательный сбор анамнеза, физикальное исследование, УЗИ или МРС для
планирования наилучшего метода лечения и доступа. Предварительное и контрольное обследование может быть
выполнено как при помощи УЗИ, так и магнитно-резонансного сканирования (МРС). Предпочтительнее выполнение
МРС, так как оно менее зависимо от оператора, дает более точные результаты при измерении как самой матки, так и
фиброматозных узлов. Кроме того, яичники или опухолевидные образования придатков легче визуализируются при
помощи МРС. При помощи МРС также лучше выявляется локализация миоматозных узлов, что позволяет лучше
определиться с наилучшим методом лечения и доступом (ЭМА или хирургическое, гистероскопическое или
лапароскопическое). Кроме этого, МРС более чувствительна в отношении диагностики аденомиоза, так как переходная
зона таких очагов на МРС выявляется очень четко. Пациентки с аденомиозом также являются кандидатками на ЭМА,
однако, уровень успеха при этом отмечаеться несколько более низкий (возможно его присутствие и отвечает за
большую часть неудач при проведении ЭМА). И все же при аденомиозе ЭМА считается разумным выбором, так как
альтернативой ей часто остается только гистерэктомия.
Должен быть исключен злокачественный характер опухоли, выполнена биопсия эндометрия.
Противопоказания для ЭМА - беременность, васкулит, наличие в анамнезе облучения области таза, острые или
хронические воспалительные заболевания малого таза, алллергии на контраст, неуправляемые коагулопатии, почечная
недостаточность Пациентки с очень большими размерами миомы могут не иметь достаточного уменьшения узла после
ЭМА, кроме того в этой группе чаще встречаются инфекционные осложнения, поэтому для них выполнение данной
процедуры является спорным.
ЭМА обычно выполняется под седацией с сохранением сознания в отделениях оперативной рентгенологии.
Сама процедура занимает 45-135 минут, причем 90% процедур длится 50 - 75 минут. Используются либо катетеры 4F
или 5F, либо коаксиальные системы с микрокатетером. Чаще ЭМА выполняется с использованием доступа через правую
бедренную артерию, хотя некоторые хирурги используют двусторонний доступ с перекрещивающимися катетерами.
Обычно в качестве эмболизирующего агента используются поливиниловые спиртовые частички (PVA), которые
производятся несколькими компаниями и имеют широкий диапазон размеров. Чаще всего применяют частицы
размером 355-500 микрон и 500-700 микрон, хотя могут быть применены и частицы размером 150-300 микрометров. В
качестве альтернативы некоторые хирурги, особенно в Японии, используют желатиновую пену - Gelfoam (Gelfoam t
Pharmacia & Upjohn Co., Kalamazoo, Michigan). Успешные результаты получены как при применении закупоривающего
агента Gelfoam, действующего временно, так и при применении PVA. Был разработан также новый эмболизирующий
агент - покрытые желатином трис-акриловые микросферы (Embospheres, Biosphere Medical, Rockland, MA). Этот
препарат сейчас проходит клинические испытания. Идеальный агент для выполнения эмболизации до настоящего
времени окончательно не определен. Цель процедуры - закупорка тех веточек маточной артерии, которые снабжают
кровью только миоматозные узлы и сохранить проходимыми сосуды, снабжающие кровью нормальную ткань матки.
Идеальная продолжительность окклюзии также точно не известна Катетер помещается в бедренную артерию и
продвигается через бифуркацию аорты в левую внутреннюю подвздошную артерию. Для идентификации левой
маточной артерии выполняется ангиография. При вхождении в маточную артерию внутри более крупного катетера
может быть использован микрокатетер. После подтверждения расположения катетера внутри маточной артерии, при
помощи раствора содержащего PVA и контраст, сосуд осторожно эмболизируется под контролем рентгеновской
флюороскопии. Инъекция PVA прекращается после достижения закупорки сосудов узла со снижением потока крови
внутри маточной артерии. По окончании этой процедуры некоторые хирурги также дополнительно помещают в сосуд
закупоривающую пену Gelfoam. После этого катетер перемещается в правую внутреннюю подвздошную артерию и
процедура повторяется.
По заверщению эмболизации, с целью контроля сохранения кровотока в веточках
кровоснабжающих нормальную ткань матки, выполняют еще одну артериограмму. Эта дополнительная артериограмма
опускается некоторыми врачами в том случае, если целью эмболизации является полная закупорка маточной артерии.
Во время процедуры яичники подвергаются облучению равному примерно 20 радиан. Полученная доза на
порядок выше дозы получаемой при гистеросальпингографии, но в несколько раз меньше, чем при выполнении лучевой
терапии по поводу болезни Ходжкина. На основе хорошо изученного риска, связанного с облучением пациенток с
болезнью Ходжкина, предполагают, что риск для фертильности или острого или отдаленного повреждения не
существенен. Низкодозовые флюороскопические отделения с возможностью применения импульсной флюороскопии
сводит дозу облучения к минимуму.
Большая часть пациенток выписывается уже через 24 часа, однако, госпитализация может длиться и 48 часов в
связи с необходимостью подавления послеоперационной боли. Все же большая часть пациенток возвращаются к
нормальной активности через 1 неделю.
По завершении процедуры большая часть женщин испытывает боль в той или иной степени.
Постэмболизационный синдром (боль, лихорадка, тошнота, рвота, анорексия) встречается у большинства женщин.
Однако, этот “постэмболизационный синдром” обычно менее выражен, чем при хемоэмболизации печени. Типично боль
начинается вскоре после процедуры и переходит в стабильное состояние через 6 часов. Большая часть пациенток
отмечают значительное уменьшение боли уже на следующее утро. С каждым днем боль постепенно стихает, но может
сохраняться вплоть до двух недель. Пик схваткообразных болей отмечается в первые сутки, но иногда она может
выражена и на 2-е и даже 3-и сутки. Выраженность боли не ассоциирована с размером узла и поэтому непредсказуема.
Симптомы обычно разрешаются в течение 7 дней. В некоторых центрах используется эпидуральное или интратекальное
введение анальгетиков. При последнем подходе требуется обязательное пребывание пациентки в стационаре в течение
ночи, но вне зависимости от метода обезболивания, почти все пациентки выписываются на следующий день после
выполнения процедуры.
Результаты ЭМА
В последние годы ЭМА приобретает возрастающую популярность. В США количество выполненных процедур
выросло с 50 в 1996 году до 4000 в 1999 году. Во всем мире к 2000 году было выполнено свыше 10 тысяч таких
процедур.
Уровень успеха процедуры определяемый как выраженное или полное разрешение связанных с миомой
сипмптомов, в результате чего последующее хирургическое лечение не требуется, составляет 85-94%. У
женщин, пролеченнных методом ЭМА по поводу меноррагии уровень успеха составляет 86%-92%.
Симптомы, связанные с массой образования (недержание мочи, тяжестьв животе и т.п.) улучшаются в 8596% случаев. Ультразвуковое исследование органов малого таза через 6 месяцев после ЭМА выявляет
уменьшение размеров миомы матки в среднем на 60%. Среди пациенток имеется очень высокий уровень
удовлетворенности процедурой (более 90%). В целом, после выполнения ЭМА можно ожидать уменьшения
объема матки на 30-40% в течение 3-х месяцев и 50-60% в течение 1 года. Примерно 10-15% пациенток не
имеют разрешения симптомов и большая часть из них нуждаются в последующем хирургическом лечении.
Однако, после ЭМА риск заболеваемости от последующего хирургического лечения снижается и может
быть использован менее инвазивный подход.
В статье, опубликованной в июльском (2001 г) номере журнала Obstetrics and Gynecology описаны результаты
одного из наиболее крупных на сегодняшний день 2-х летнего исследования. В нем ЭМА была выполнена у 200
пациенток. 90% женщин оказались удовлетворены результатами эмболизации при наблюдении в течение периода до 2х лет.
Осложнения ЭМА
Осложнения после ЭМА встречаются редко. Наиболее важные - это аменорея и отделение тканей
разлагающегося фиброматозного узла. Облучение яичников также вызывает настороженность, особенно нежелательное
в том случае, если женщина желает сохранить фертильность. Сексуальная дисфункция после ЭМА встречается редко.
Отмечена невысокая частота временной (несколько циклов) или постоянной аменореи (примерно 2 %).
Предполагают, что механизм заключается в эмболизации маточно-яичниковых коллатеральных сосудов. Все
описанные случаи постоянной аменореи относятся к женщинам старше 40 лет. Эмболизация может
ускорить процесс наступления менопаузы у женщин в пременопаузе. Требуется дальнейшее изучение этого
вопроса, так как есть сообщения о том, что гистерэктомия также ухудшает функцию яичников с
наступлением в результате более ранней менопаузе. Отсюда следует, что женщины, желающие в
последующем сохранить фертильность, должны быть тщательно оценены на предмет риска возникновения
аменореи по сравнению с риском от выполнения хирургического лечения. После выполнения ЭМИ имеются
случаи беременности и рождения нормальных детей, однако реальная частота беременностей не известна.
Доза облучения на яичники также является предметом беспокойства, даже у тех женщин, которые не
планируют в будущем беременность.
С целью подавления инфекции у большинства пациенток используются антибиотики широкого спектра
действия. Однако, примерно у 1 из 200 пациенток вследствие инфекции требуется выполнение гистерэктомии.
Примерно у 5% пациенток в течение нескольких последующих месяцев наблюдается отхождение частей
ткани через влагалище. Это не является особой проблемой в том случае, если пациентка осведомлена о
такой возможности и цервикальный канал свободно проходим. Разложение и отхождение тканей
миоматозного узла может произойти и спонтанно. Чаще всего ткань отходит без особых проблем, однако
иногда она задерживается в цервикальном канале и вторично инфицируется. Только у небольшой части
пациенток в связи с этим осложнением требуется выполнение выскабливания и гистероскопия.. В связи с
возможностью подобного осложнения и появлением необходимости назначения антибиотиков или
госпитализации (для гистероскопии, расширения цервикального канала с опорожнением матки) пациентки
должны оставаться под наблюдением или в контакте с лечащим врачом. У нескольких женщин (из тысяч) в
связи с развитием острого септического некроза матки потребовалось выполнение гистерэктомии.
Среди описанных более 4000 случаев процедур, выполненных в США не наблюдалось ни одного случая
смертельного исхода. Осложнения потребовавшие хирургического вмешательства в течение 1 месяца после ЭМА
наблюдались у 25 пациенток (0.6%). При выполнении ЭМА в Европе было сообщено о 2 случаях смерти: одна
пациентка имела сепсис и мультиорганную недостаточность, у другой - эмболизация легочной артерии. Наконец,
осложнения, связанные с самой техникой ангиографии очень редки и включают - гематома - 0.2%, артериальный
тромбоз 0.2% - 0.4%, и в 0.05% - ложная аневризма. Другие редкие осложнения с повреждением прямой кишки,
мочевого пузыря ягодичных мышц встречаются редко, не чаще 1 из 1000 случаев.
Преимущества ЭМА по сравнению с гистерэктомией включают - избежание хирургического риска, короткая
госпитализация, возможность сохранения фертильности. Однако, следует помнить о том, что ЭМА - это
скорее паллиативная, чем излечивающая процедура. После выполнения поцедуры ЭМА можно ожидать
хорошие краткосрочные и среднесрочные результаты в отношение меноррагии, тазовой боли, связанными с
массой образования симптомами и уменьшение объема матки. Долгосрочные результаты неизвестны. Хотя
эта процедура проводится во все возрастающих количествах, Американская ассоциация акушеров и
гинекологов официально рассматривает этот метод лечения “исследуемый” и предупреждает о возможности
инфицирования и серьезных последствий требующих экстренного оперативного лечения. В ближайшем
будущем будут выполнены рандомизированные контролируемые исследования по сравнению ЭМА с
миомэктомией.
Комментарий эксперта
Маркова Е.А., к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 АГМУ
Миома матки - наиболее распространенная опухоль женских половых органов, однако невозможно определить ее
истинную частоту в связи с бессимптомным ее течением в 70% случаев. Несомненно, что в настоящее время
увеличивается частота развития миомы у женщин молодого возраста. Несмотря на большое число исследований и
определенные успехи в консервативной терапии миомы матки, основным методом ее лечения до настоящего времени
остается хирургический. Операциями приводящими к полному излечению, являются тотальная и субтотальная
гистерэктомии. Однако, у пациенток молодого возраста с нереализованной репродуктивной функцией, страдающих
бесплодием или невынашиванием беременности, а также желающих сохранить матку для рождения детей в будущем,
целесообразно проводить органосохраняющую операцию - миомэктомию Лапароскопический доступ в настоящее
время является предпочтительным для выполнения миомэктомий. Несомненными преимуществами лапароскопии
являются: малая инвазивность воздействия, а значит уменьшение кровопотери и почти полное отсутствие
послеоперационных спек, возможность четкой и подробной визуализации, уменьшение пребывания пациентки в
стационаре и ускорение восстановления здоровья и трудоспособности после операции, а также косметический эффект.
Мы считаем показанием к лапароскопической миомэктомии наличие субсерозной миомы матки. Вопрос о
предоперационной подготовке решается индивидуально и зависит от размера узла и показателей кровотока.
Использование гистероскопии для хирургического лечения субмукозных миом внесло существенную
коррекцию в тактику ведения данной патологии. В основном миомэктомия с помощью гистерорезектоскопа проводится
при 0 и I типе субмукозного узла. Целесообразно проведение предоперационной гормональной подготовки
аетигонадотропинами (даназол, данаген) или агонистами ГнРГ, что облегчает проведение операции за счет уменьшения
размеров подслизистого узла и атроыии эндометрия.
Проведение органосохраняющих операций у больных с миомой матки позволяет улучшить репродуктивный
прогноз и качество жизни у молодых пациенток.