применения гидрогеля в лечении миомы матки методом

ПРИМЕНЕНИЯ ГИДРОГЕЛЯ В ЛЕЧЕНИИ МИОМЫ МАТКИ МЕТОДОМ ЭМБОЛИЗАЦИИ
МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ
01.08.2003
ПРИМЕНЕНИЯ ГИДРОГЕЛЯ В ЛЕЧЕНИИ МИОМЫ МАТКИ МЕТОДОМ ЭМБОЛИЗАЦИИ
МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ
М. И. Билан, О. П. Козюра, Г. Б. Леванова, О. И. Чехмер
АНО "Медико-санитарная часть администрации г. Магнитогорска и ОАО
"Магнитогорский металлургический комбинат".
Отделение ангиографии и рентгенхирургии.
Отделение гинекологии.
Москва, Россия
ВВЕДЕНИЕ.
Известно, что каждая 4-5 -я женщина в мире страдает миомой матки- это самое частое
доброкачественное опухолевое образование женщин(Тихомиров А.Л.2000).У женщин старше 50
лет в 40% обнаружена миома матки (Broer M.S.,2000).
Несмотря на значительный прогресс в исследовании миомы матки и многочисленные гипотезы,
объясняющие ее возникновение и течение, заболевание продолжает оставаться наиболее частой
причиной операций, которые составляют до 80% плановых хирургических вмешательств
(Тихомиров А.Л.2000).
Консервативный метод лечения, к сожалению, часто бывает неэффективен и имеет
противопоказания.
В последние годы активно развивается метод минимально инвазивной терапии - эмболизации
маточных артерий (ЭМА). В 1995 году Ravina сообщил о первых успешных результатах лечения
16 женщин (Ravina J.H,1995). Используя эмболизацию артерий в качестве предоперационной
подготовки, он отметил клиническое улучшение и уменьшение размеров миомы. Это наблюдение
позволило применить ЭМА как самостоятельный метод лечения.
В настоящее время сообщается о тысячах успешно проведенных ЭМА в мире (Walker W.J.,2002).
По литературным данным в качестве эмболизирующих веществ, в лечении миомы матки, чаще
всего используются:




поливинилалкоголь (ПВА) ( Spies J.B., 1999; Goodwin S.C., 1999; Pelage J.P .,2000; .Ravina
J.H, 2000),
желатиновые частицы (Katz R.N.,1998; Mizukami N.,1999; Katsumori T.,2002),
акриловые микросферы(Spies J.B., 2001),
смесь контрастного жирорастворимого вещества и антибиотиков (Du J., 2002)
Эмболизирующее вещество гидрогель (полигидрооксиэтилметакрилат) производится в России и
имеет разрешение к применению. Данный препарат успешно применяется при остановке
легочных, маточных и урологических кровотечений, эмболизации небольших аневризм,
выключении функции селезенки или ишимизации опухолей почки, печени, костей (Ершов
Ю.А.,1993; Королев В.М.,1990).
Сообщений о применении гидрогеля в качестве эмболов при лечении миомы матки нами не
найдено.
Целью нашего исследования было изучение эффективности и безопасности применения
гидрогеля в лечении миомы матки методом ЭМА.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
В отделении ангиографии и рентгенхирургии АНО "МСЧ" Администрации г. Магнитогорска и ОАО
"Магнитогорский металлургический комбинат" проводится ЭМА с декабря 2000 года .
В исследовании участвовало 32 пациентки, одной (3.2%) выполнить ЭМА по техническим
причинам не удалось/начальный период освоения методики/
Проведен анализ 31 случая успешной ЭМА с двух сторон.
Средний возраст пациенток составил 40.0(28-51) лет.
Одиночная миома была в 18 (58%) случаях, от двух до пяти миоматозных узлов было у 12(39%)
и более 5 в 1(3%)случае.
Средний линейный размер миомы матки-38±13мм.
По локализации миомы распределились следующим образом:




интрамуральные- 10(32%),
субсерозные- 15(49%),
подслизистые- 1(3%),
смешанные- 5(16%).
Мено- и метроррагии отмечены у 23(74%)больных, тазовые боли у 16(52%).
Анемия, существующая или отмеченная, ранее присутствовала у 6(19.4%) пациенток.
Показанием к ЭМА являлось наличие "симптоматической" фибромы матки:



мено - и метроррагии с анемией и без анемии,
болевой синдром,
симптомы сдавления соседних органов (дизурия, гидроуретер, гидронефроз, запоры,
метеоризм).
Противопоказанием являлось:







озлокачествление миомы,
сочетание со злокачественными или пограничными (предрак) заболеваниями гениталий,
острые воспалительные заболевания гениталий,
непереносимость йодсодержащих веществ,
нарушение свертывающей системы крови,
у пациентов желающих иметь детей, при возможности проведения миомэктомии,
субсерозные и подслизистые миомы на ножке.
Эмболизация проводилась одним этапом по стандартной ангиографической методике из
бедренного доступа, с использованием катетеров 5 F "кобра"/Соrdis/ и гидрофильных
проводников/Terumo/.
Применялся гидрогель (институт хирургии им. Вишневского г. Москва) в виде цилиндров
(диаметр 0,6 мм, длина 10-15 мм) и сфер (диаметр 0,5-0,6 мм).
Дистальная эмболизация проводилась сферами с обязательной проксимальной эмболизацией
цилиндрами.
Ангиографическим критерием эффективности являлись признаки прекращения кровотока в
артерии и накопление контраста в матке.
Рис.1.Ангиография подвздошных артерий до ЭМА. Видны расширенные извитые
маточные артерии.
Рис.2.Ангиография подвздошных артерий после ЭМА. Отмечена двухсторонняя
окклюзия маточных артерий.
После ЭМА больные находились от 3 до 5 суток на стационарном лечении в гинекологическом
отделении для динамического наблюдения и лечения постэмболического синдрома. В
дальнейшем в женской консультации проводился контроль через 3 - 6 -12 месяцев.
Изменение максимального линейного размера миомы контролировалось на УЗИ (до проведения
ЭМА и в сроки контрольного наблюдения).
Клиническое состояние оценивалось в динамике по следующим критериям:
1.
полное исчезновение симптомов или улучшение,
2.
3.
без изменений,
ухудшение.
РЕЗУЛЬТАТЫ.
Технический успех-96.8%.
Клинического ухудшения после ЭМА с применением гидрогеля отмечено не было.
Исчезновение симптомов или улучшение отмечено через 3 месяцев у 97% пациенток, через 6
месяцев у 97% , через 12 месяцев - 100%.
Через 3 месяца отмечено уменьшение максимального линейного размера миомы в среднем на
13% , через 6 месяцев - 21 % , через 12 месяцев - на 23%.
При отсутствии улучшения одной (3.2%) пациентке выполнена ампутация матки через 6 месяцев.
В одном (3.2%) случае произошел тромбоз наружной подвздошной артерии, потребовавший
оперативного лечения.
У одной(3.2%) пациентке отмечено выделение некротических масс подслизистой миомы.
ОБСУЖДЕНИЕ.
Наиболее часто при ЭМА используется поливинилалкоголь (ПВА). Первое применение ПВА в
эмболизации артерий было проведено в 1974 году (Tadavarthy S.M.1974;Tadavarthy S.M.1975),
которая проведена при карциноме шеи, гемангиосаркоме печени. Имеются данные за более чем
20 летнее использование ПВА при артериовенозных мальформациях шеи и головы(Latchaw
R.E.1979),при желудочно-кишечных кровотечениях(Tadavarthy S.M.1981),при опухолях
печени(Brown K.T.,1998),при метастазах в кости карциномы почки(Sun S.,1998).
Первое использование ПВА при ЭМА в лечении миомы матки было в 1995 году(Ravina
J.H.1995).Эффективность применения ПВА доказана и другими авторами(Spies J.B., 1999;
Goodwin S.C., 1999; Pelage J.P.,2000; .Ravina J.H, 2000).
Основным недостатком ПВА является неровность поверхности частиц, которая приводит к
взаимному слипанию и фиксации к стенкам сосуда или катетера. Это приводит к окклюзии
сосуда большего диаметра, чем размер частиц, имеется риск проксимальной закупорки сосуда
(Pelage J.P.Laurent A.,2000; Сhoe D.H.1997).Для уменьшения этих нежелательных явлений
рекомендуется большее разведение частиц и медленное введения раствора (Сhoe D.H.1997).
Другим эмболизирующим веществом, применяемым при ЭМА, является желатиновая
губка(Gelfoam).С момента производства применялся в открытой хирургии для гемостаза (Сorrell
JT.,1945).
Первое применение желатиновой губки в качестве эмболизирущего вещества произошло в 1964
г.(Speakman.,1964),при окклюзии посттравматической коротидно-кавернозной фистулы.
В отличие от ПВА, желатиновая губка подвергается резорбции в пределах 7-21дней. Временная
окклюзия, по мнению некоторых авторов, предпочтительней для пациентов желающих в
будущем иметь детей, восстановленный кровоток в маточных артериях поможет уменьшить
осложнения при вынашивании беременности. Объективных данных подтверждающих
преимущества использования желатиновой губки в сравнении с ПВА нет.
Клиническое улучшение симптомов и уменьшение размеров миомы при использовании
желатиновой губки сравнимы с использованием ПВА (Katz R.N.,1998;Mizukami N.,1999).Для
желатиновой губки присущи те же недостатки, что и для ПВА.
С 2000 года на рынке эмболизирующих веществ появилось новое средство микросферы
"Embosphere"(Biosphere Medical, Rockland). Частицы данного вещества изготовлены из акрила и
покрыты желатином, обладают высокой гидрофильностью, упругостью, низкой слипаемостью.
Исследования на животных показали, что микросферы вызывают меньшую реакцию
окружающих тканей, чем ПВА ( Pelage J.P.,Laurent A. 2002). Применение данного
эмболизирующего вещества позволяет провести более дистальньную, направленную только на
артерии снабжающие миому, эмболизацию.С появлением этих частиц, ряд исследователей,
высказываются за проведения ЭМА по типу" обрезанного дерева"("pruned tree"), не добиваться
окклюзии всей маточной артерии. Публикации о первом клиническом применении
положительные.(Spies J.P., Benenati J.F., 2001).
Нами в качестве эмболизирующего вещества предложен гидрогель, представляющий собой
цилиндрические и сферические отливки из полигидрооксиэтилметокрилата. Данный препарат
является совместной разработкой института хирургии им. А.В.Вишневского и института
макромолекулярной химии. Эмболы окклюзирующие из гидрогеля не вызывают воспалительных,
дистрофических и деструктивных изменений в стенке сосуда, контактирующей с полимером,
устойчивы к разрушению и фрагментации.
Эмболы окклюзирующие могут быть применены при хирургическом лечении гемангиом
(особенно труднодоступных областей), для прекращения кровотока по артериовенозным свищам,
в качестве эмболизирующего материала при остановке легочных, маточных, урологических
кровотечений, эмболизации небольших аневризм, выключении функции селезенки или
ишимизации опухолей почек, печени, костей.
Эмболы окклюзирующие из гидрогеля (стерильные) выпускаются в виде цилиндров с диаметром
от 0,5 до 2 мм, длиной 10-15 мм. и сфер диаметром 0,5 мм, помещенных в герметично
упакованные пузырьки с дистиллированной водой. Гидрогель в качестве эмболизирующего
вещества неоднократно и успешно применялся в клинической практике при лечении портальной
гипертензии, гемангиом печени, при легочных кровотечениях (Ершов Ю.А., 1993, Королев
В.М.,1990). Исследования на животных показали, что гидрогель вызывает меньшую реакцию
окружающих тканей, чем ПВА(Link D.P., 1996).
Основным отличительным свойством (в сравнении с ПВА и желатиновыми частицами) является
гладкая поверхность частиц, предотвращающая их взаимное слипание и прилипание к стенке
сосуда. Это свойство позволяет использовать катетеры меньшего диаметра (низкий риск
закупорки микрокатера), что увеличивает возможности для достижения клинического результата.
Применение гидрогеля позволяет проводить анатомическую эмболизацию-частица гидрогеля
остановится только тогда, когда достигнет артерии равного диаметра. Данные возможности при
использовании гидрогеля могут облегчить выполнение ЭМА и уменьшить осложнения.
Полученные результаты ЭМА с использованием гидрогеля сопоставимы с результатами,
полученными при использовании ПВА, желатиновых частиц, акриловых микросфер.
В то же время, применение недорогого отечественного гидрогеля позволило снизить стоимость
метода ЭМА.
ВЫВОДЫ:
1.
2.
Применение гидрогеля в лечении миомы матки методом эмболизации маточных артерий
является эффективным и безопасным.
Отечественный гидрогель может быть полноценной альтернативой дорогостоящим
зарубежным препаратам.
ЛИТЕРАТУРА:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Ершов Ю.А., Синев Ю.В., Шереметьева Г.Ф., и др. Использование Р-контрастного
гидрогеля в лечении пациентов с портальной гипертензией//Весник хирургии
им.Грекова.-1993г.-N150(3-4).-Стр.44-45.
Королев В.М., Адамян А.А., Гвазава Р.А., и др. Использование эмболов гидрогеля в
лечении легочных кровотечений//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1990г.-N (4).Стр. 48-49.
Тихомиров А.Л.,Серов B.Н. Современные принципы диагностики,лечения и профилактики
лейомиомы матки// Русский медицинский журнал.2000.том 8.№ 11.С.473-75.
Broer M.S.,Kanouse D.E.,Mittman B.S. The appropriateness of recommendations for
hysterectomy// Obstet.Ginecol.2000.V. 95.P.199-205.
Brown K.T., Nevins A.B., Getrajdman G.L., et al. Patricle embolization for hepatocellular
carcinoma// J vasc radiol.-1998.-Vol.9.-P.822-828.
Correll J.T., Wise E.C. Certain properties of a new physiologicalli absorbable sponge//Proc. Soc.
Exp. Biol. Med..-1945.-Vol.58.-P.233.
Choe D.H., Moon H.H., Gyeong H.K., et al. An experimental study of embolic effect according
to infusion rate and concentration of suspersion in transarterial particulate
embolization//Invest radiol.-1997.-Vol.32.-P.260-267.
Du J.,Zuo Y.,Chen X., et.al. Clinical observation of transcatheter uterine artery embolization
for uterine myoma.// Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi.2002 Jan.V.37(1).P.12-5./abstr./
Goodwin S.C.,McLucas B.,Lee M., et al. Uterine artery embolization for the treatment of
uterine leiomyomata:midterm results// J.Vasc.Interv.Radiol.1999.V10.P.1159-65.
Katsumori T.,Nakajima K.,Mihara T.,et. al. Uterine artery embolization using gelatin sponge
particles alone for symptomatic uterine fibroids: midterm results.//Am.J.Roentgenol.2002
Jan.V.178(1).P.135-9.
Katz R.N.,Mitty H.A.,Stancato-Pasik A., et. al. Comparison of uterine artery embolization for
fibroids using gelatin sponge-pledgets and polyvinyl
alcohol.//J.Vasc.Inter.Radiol.1998.V.9.P.194-8.
Latchaw R.E., Gold L.H.A. Polyvinyl foam embolization of vascular and neoplastic lesions ofthe
head, nesk, and spine// Radiology.-1979.-Vol. 131.-P.669-679.
Link D.P., Strandberg J.D., Virmani R., et al. Histopathologic appearance of arterial occlusions
with hydrogel and polyvinyl aicohol embolic material in domestic swine// J.Vasc.Interv.Radiol.1996.-Vol.7(6).-P.897-905.
Mizukami N.,Yamashita Y.,Matsukawa T., et. al. Use of an absorbable embolic material for
arterial embolization therapy for uterine leiomyomas: midterm results on symptomas and
volume of leiomyomas .//Radiology. 1999. V.213. P.348-51.
Pelage J.P.,Dref O.L.,Soyer P., et. al. Fibroid-related menorrhagia:treatment with
superselective embolization of the uterine arteries and midterm follow-up.//
Radiology.2000.V.215.P.428-31.
Pelage J.P., Laurent A., Wasser M., et al. Uterine artery embolization: choice of an embolic
patricle// J vasc interv radiol.-2000.-Vol.11.-P.189.
Pelage J.P., Laurent A., Wassef M., et al. Uterine artery embolization in sheep: comparison of
acute effects with polyvinil alkohol particles and calibrated microspheres.// Radiology.-2002.Vol. 224(2).-P. 436-445.
Ravina J.H.,Aymard A.,Ciraru-Vigneron N., et. al. Arterial embilization of uterine myoma:
results apropos of 286 cases.//J.Gynecol.Obstet.Biol Reprod.2000. May.V.29(3).P 272-5.
Ravina J.H.,Herbreteau D,Ciraru-Vigneron N, et al. Arterial embolisation to treat uterine
myomata // Lancet.1995.Sept.9.346.P.671-2.
Spies J.B.,Benenati J.F.,Worthington-Kirsh R.L.,et. al. Initial experience with use of tris-acryl
gelatin microspheres uterine artery embolization for leiomyomata.// J.Vasc.Inter.Radiol..2001
Sept.V.12(9).P.1059-63.
Spies J.B.,Sciaalli A.R.,Jha R.C., et al. Initial results from uterine fibroid embolization for
symptomic leiomyoma//J.Vasc.Interv.Radiol.1999.V.10.P.1149-57.
Speakman T.J. Internal occlusion of a carotid-cavernous fistula//J neurosurg.-1964.-Vol.21.P.303-305.
Sun S., Lang E.V. Bone menastases from renal cell carcinoma: preoperative embolization// J
vasc interv radiol.- 1998.-Vol.9.-P.263-269.
Tadavarthy S.M., Castaneda-Zuniga W.R., Zollicofer C., et al. Angiodysplasia of the right colon
treated by embolization with ivalon( polyvinyl alcohol)//Cardiovasc intervent radiol.- 1981.Vol.4.-P.39-42/
25. Tadavarthy S.M., Knight L., Ovitt T.W., et al. Therapeutic transcatheter arterial embolization//
Radiology.-1974.-Vol.111.-P.13-16.
26. Tadavarthy S.M., Moller J.H., Amplatz K. Polyvinyl alcohol (ivalon): a new embolic material//
AJR.- 1975.-Vol. 125.-P.609-616.
27. Walker W.J., Pelage J.P., Sutton C. Fibroid embolization// Clin Radiol.- 2002.Vol.-57.-P.325-
331.
Билан Михаил Иванович,
455000 г.Магнитогорск,Челябинской области, Ул.Советская 205-96,тел:/3519/29-29-81.
e-mail: bilan@mmk.ru
©Паспорт печатной работы
N- Н.С.- 103
Издана:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Медицинский научный и учебно - методический журнал
N 15 [август 2003 года]
Раздел - Научные статьи
Название работы - ПРИМЕНЕНИЯ ГИДРОГЕЛЯ В ЛЕЧЕНИИ МИОМЫ МАТКИ МЕТОДОМ
ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ
Авторы М. И. Билан, О. П. Козюра, Г. Б. Леванова, О. И. Чехмер
Объем машинописного текста- 13 стр*
СТР. с 62 по 75
Журнал зарегистрирован Министерством Российской Федерации по делам печати,
телерадиовещания и средств массовых коммуникаций
Эл №77-4337 от 31 января 2001 г.
* ЛИСТАЖ ВЫПОЛНЕН ПО РЕКОМЕНДАЦИЯМ ВАК, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ К ДИССЕРТАЦИОННЫМ
РАБОТАМ (ПО МАШИНОПИСНОМУ ВАРИАНТУ)