На правах рукописи ЭСАУЛОВ ЕВГЕНИЙ НИКОЛАЕВИЧ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭМБОЛИЗАЦИИ
реклама
На правах рукописи ЭСАУЛОВ ЕВГЕНИЙ НИКОЛАЕВИЧ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ В ЛЕЧЕНИИ МИОМЫ МАТКИ, СОЧЕТАННОЙ С АДЕНОМИОЗОМ, У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск – 2010 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Уральском научно-исследовательском институте охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения и социального развития России в отделе экологической репродуктологии Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Башмакова Надежда Васильевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Узлова Татьяна Васильевна доктор медицинских наук, профессор Обоскалова Татьяна Анатольевна Ведущее учреждение Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Защита диссертации состоится «____» ___________ 2010 г. в ______ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, дом 64). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64). Автореферат разослан «____»____________2010 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Долгушина Валентина Федоровна 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль органов малого таза у женщин. Частота заболевания колеблется от 25-30% у женщин репродуктивного возраста и возрастает до 50% у женщин в пременопаузальном возрасте [Г.М.Савельева 2004]. Наиболее частой патологией, сопутствующей миоме матки, является внутренний генитальный эндометриоз (аденомиоз). Сочетание миомы матки и аденомиоза диагностируется в 50-85% наблюдений [Ю.Д.Ландеховский,1988]. Сочетание миомы матки и аденомиоза клинически проявляется симптомами обоих заболеваний [Е.М.Вихляева,1997] и приводит к кровотечениям (чаще по типу меноррагий), развитию анемии, сдавлению соседних органов, вследствие чего появляются дизурические явления, нарушается работа кишечника (констипация), появляются хронические тазовые боли различной интенсивности, диспареуния, стойкое нарушение репродуктивной функции (бесплодие), в результате снижается качество жизни пациентки. [С.И.Киселев,2003]. До настоящего времени основным методом лечения миомы в сочетании с аденомиозом считается хирургический - гистерэктомия или миомэктомия различными доступами с последующей медикаментозной гормональной терапией. Гистерэктомия по поводу лейомиомы матки является относительно безопасной и эффективной операцией: уровень осложнений составляет 1-2%, уровень смертности 0,1%. Однако, гистерэктомия приводит к бесплодию. До половины пациенток перенесших гистерэктомию страдают выраженным постгистерэктомическим синдромом, ухудшающим качество жизни [Ю.Э.Доброхотова,2000]. Миомэктомия – операция, при которой сохраняется менструальная и репродуктивная функция, но высокий удельный вес рецидивов опухоли, развития спаечного процесса (15-25%) требует продолжения лечения и, нередко, повторного оперативного вмешательства. Принципы медикаментозного лечения лейомиомы матки и аденомиоза основаны на концепции о гормонально зависимом характере этой патологии и использовании средств, тормозящих ее развитие [В.И.Кулаков, М.Н.Шилова 1998]. В настоящее время диапазон применяемых лекарственных препаратов при лейомиоме матки, сочетанной с аденомиозом, увеличился. Помимо традиционных гормональных препаратов, достаточно широко стали применяться агонисты гонадолиберина (а-ГнРГ). Данные препараты достаточно эффективны: происходит уменьшение размеров миоматозных узлов, очагов аденомиоза на 40-50% после 3-х месяцев лечения, снижение интенсивности кровотечений, уменьшение болевого синдрома. Однако продолжительность применения а-ГнРГ ограничена 6 месяцами, т.к. у больных возникают серьезные побочные эффекты, связанные с гипоэстрогенией. Отмечено высокое число рецидивов аденомиоза и роста узлов миомы после отмены гормональной 4 терапии, что существенно сужает спектр ее использования и тем самым расширяет показания к радикальным операциям. В последние годы одним из наиболее перспективных направлений в лечении миомы матки является эмболизация маточных артерий (ЭМА) - метод лечения, который позволяет корригировать основные проявления миомы матки без хирургического вмешательства, не требует проведения общей анестезии, и приводит к постепенному регрессу узлов миомы с долгосрочным клиническим эффектом и сохранению органа [С.А.Капранов, J. Ravina]. В ряде исследований посвященных ЭМА указывается на то, что аденомиоз является фактором, вследствие наличия которого данная методика может оказаться неэффективной [J.P. Pelage 2005]. В то же время в других исследованиях отмечена высокая эффективность ЭМА в отношении аденомиоза [R.C. Jha, 2003, M.D. Kim, 2004]. В настоящее время данный вопрос остается дискуссионным. Также нерешенным остается вопрос о степени безопасности и возможных негативных последствиях использования ЭМА у пациенток репродуктивного возраста, в связи с имеющимися данными о снижении функции яичников с развитием аменореи после ЭМА. [Г.М. Савельева,2007] Данные вопросы значительно сужают возможности использования ЭМА в лечении пациенток с сочетанной патологией миометрия и снижают значение этого перспективного метода лечения патологии матки. Исходя из этого, актуальным является анализ эффективности использования ЭМА при сочетании миомы матки с аденомиозом, а также оценка степени влияния ЭМА на функцию яичников и состояние миометрия у женщин репродуктивного возраста. Цель исследования – научно обосновать технологию, определить возможности и ограничения применения ЭМА у пациенток репродуктивного возраста с сочетанной патологией миометрия на основе изучения клинических и параклинических признаков. Задачи исследования: 1. Исследовать динамику изменений участков аденомиоза, регресса узлов миомы матки, клинических проявлений сочетанной патологии миометрия после эмболизации маточных артерий. 2. Определить степень нарушения кровообращения в матке после ЭМА на основании изучения состояния кровотока и гемодинамики в маточных артериях, миометрии, узлах миомы, очагах аденомиоза исходно и после ЭМА. 3. Изучить состояние гормональной функции яичников после ЭМА у женщин репродуктивного возраста. 4. Исследовать течение и определить тактику ведения ближайшего, позднего и отдаленного послеоперационного периода у больных миомой матки в сочетании с аденомиозом, перенесших эмболизацию маточных артерий. Научная новизна работы. Впервые доказана эффективность применения ЭМА у пациенток с сочетанием миомы матки и аденомиоза на основании изучения основных клинических и параклинических признаков сочетанной патологии миометрия. Впервые обоснованы технические особенности 5 применения ЭМА у пациенток репродуктивного возраста с сочетанной патологией миометрия. Проведено детальное изучение динамики маточного кровотока, функции яичников у пациенток репродуктивного возраста после ЭМА. Практическая значимость работы. Разработаны показания и условия проведения ЭМА у пациенток репродуктивного возраста с сочетанием миомы матки и аденомиоза. Доказано, что применение ЭМА позволяет значительно сократить число радикальных оперативных вмешательств по поводу сочетанной доброкачественной патологии миометрия, и тем самым сохранить репродуктивное здоровье и значительно повысить качество жизни данной категории больных. Основные положения, выносимые на защиту 1. Применение ЭМА оправдано при наличии сочетания миомы матки с аденомиозом (диффузным, диффузно-очаговым или узловым) в качестве первичного и самостоятельного метода лечения. При этом аденомиоз не является противопоказанием к ЭМА. После ЭМА у 90% данной категории пациенток происходит нормализация менструального цикла, соматического состояния, купирование болевого синдрома, уменьшение объема и продолжительности менструальной кровопотери, регресс участков аденомиоза, уменьшение размеров матки и миоматозных узлов. 2. Применение ЭМА в репродуктивном возрасте является безопасным, поскольку в течение года после ЭМА кровообращение в маточных артериях, неизмененном миометрии восстанавливается до значений, сопоставимых с исходными показателями, а также потому, что при адекватной оценке особенностей кровоснабжения и правильной технике выполнения ЭМА не происходит снижения гормональной функции яичников с развитием аменореи. 3. Ранний послеоперационный период после ЭМА требует стационарного лечения в течение 3-4 дней с использованием инфузионной, антибактериальной терапии, адекватного обезболивания ненаркотическими и наркотическими анальгетиками. В отдаленном послеоперационном периоде необходимо динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими ЭМА, поскольку клинический эффект после процедуры развивается не сразу, а в различные сроки в течение первого года. Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу гинекологического отделения ООО «ГБ №41» г. Екатеринбурга, в педагогический процесс кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП УрГМА, УрНИИ ОММ. Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК. Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения; 4-х глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам, полученным в ходе выполнения работы, а также обсуждения полученных результатов; выводов; практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа изложена на 147 листах машинописного текста, 6 содержит 40 таблиц, 16 рисунков и 1 схему. Библиографический указатель включает 302 источника, из них 113 – на русском и 189 – на иностранных языках. Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXII международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», 8-11 июня 2009, г. Москва; IV Региональном научном форуме «Мать и дитя», 28-30 июня 2010,г. Екатеринбург. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу настоящей работы положен анализ наблюдения за 70 больными с миомой матки репродуктивного возраста (средний возраст которых составил 39,0±1,3 лет) с клиническими проявлениями миомы, находившихся на обследовании и лечении в отделении гинекологии ООО «Городская больница №41» г. Екатеринбурга. Критерий включения: женщины репродуктивного возраста с диагнозом миома матки, имеющие показания к оперативному лечению. Критериями исключения явились острые и обострения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, онкологическая и предраковая патология эндометрия (атипическая гиперплазия эндометрия, аденокарцинома) и шейки матки (дисплазия, рак шейки матки), саркома и подозрение на саркому матки, субсерозные миомы на тонком основании («ножке»), субмукозные узлы (0 и I типа), непереносимость контрастного вещества, тяжелое соматическое состояние больной, беременность, а также наличие наружного генитального и экстрагенитального эндометриоза. В результате проведенного обследования в исследование было включено 70 женщин. Всем пациенткам было проведено предоперационное обследование, которое включало: оценку клинических симптомов заболевания, УЗИ с допплерометрией и ЦДК, гистероскопию с кюретажем эндометрия и взятием биопсии миометрия, исследование гормональной функции яичников. По признаку наличия аденомиоза пациентки были разделены на 2 группы: группа I (n=30) - больные с миомой матки, сочетанной с аденомиозом, группа II (n=40) - пациентки с миомой без аденомиоза. Диагноз аденомиоза основывался на данных УЗИ с цветным допплеровским картированием (ЦДК) и импульсной допплерометрией, гистероскопической картины, и подтверждался результатами гистологического исследования ткани биопсии миометрия, взятой во время гистероскопии. На следующем этапе всем пациенткам была выполнена ЭМА. Результаты вмешательства оценивались в течение года после ЭМА. Через 3,6,9 и 12 месяцев проводилось анкетирование пациенток с оценкой динамики симптомов, изменения длительности менструаций и объема менструальных выделений (путем подсчета количества использованных прокладок). В указанные сроки пациентки проходили обследование, включавшее в себя УЗИ с ЦДК. Нами анализировались объективные ультразвуковые параметры размеров 7 матки, миоматозных узлов, ультразвуковые признаки аденомиоза с применением цветного допплеровского картирования и допплерометрии. Кроме того, оценивалась гормональная функция яичников в динамике: уровень фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола. Помимо общепринятого клинического обследования, были использованы следующие специальные методы: Радиоиммунологические методы. Концентрацию гормонов в сыворотке крови (ФСГ, E2 до и после лечения) определяли с использованием иммуноферментных тест-систем концерна «Hofmann La Roche» на автоматическом анализаторе Cobas core этой же фирмы (Швейцария), а также хемилюминесцентных тест-систем фирмы DPC на автоматическом анализаторе Immulife (США). Забор крови проводился утром, натощак из локтевой вены на 3—5-й день менструального цикла. УЗИ органов малого таза выполняли на аппарате «Sonoline antares» фирмы Siemens с использованием мультичастотных датчиков трансабдоминального частотой 2,5-5 МГц и трансвагиального 3,6-8 МГц. Все УЗИ поэтапно состояли из трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии, трансабдоминальной и трансвагинальной цветной допплерографии (скоростной и энергетической) с последующей допплерометрией. При сканировании в продольной, поперечной и косой плоскостях в режиме реального времени определяли положение, размеры (длина, передне-задний, ширина), структуру матки, число, локализацию, структуру и размеры миоматозных узлов, толщину стенок матки, эндометрия, наличие и локализацию участков, размеры и структуру яичников. ЦДК и допплерометрию проводили в артериях по периферии, внутри миоматозных узлов, а также в маточных артериях. Изучали максимально возможное количество визуализируемых цветовых локусов, в которых определяли характер кровотока (артериальный или венозный), исчисляли PS, ED, S/D и RI . Объем тела матки и миоматозных узлов вычисляли по формуле: 0,523x(АxBxС), где A — продольный, B — переднезадний, C — поперечный размеры (функция Volumen в режиме двойного окна). С целью уточнения состояния полости матки, диагностики миоматозных узлов подслизистой локализации, патологии эндометрия, а также для оценки наличия аденомиоза всем пациенткам перед ЭМА проводили жидкостную гистероскопию. Также для исключения онкологических и предраковых процессов эндометрия проводили кюретаж полости матки. Вмешательство осуществляли в условиях кратковременного внутривенного наркоза (фентанил, пропофол). При исследовании использовали жесткие диагностические гистероскопы типа Hopkins II (30°) (Karl Storz GmbH&Co, Германия) с наружным диаметром 5 мм, в качестве среды растяжения матки – стерильный физ. раствор или раствор глюкозы 5%. Раствор подавали с помощью помпы Hamou Endomat (Karl Storz GmbH&Co, Германия). При описании признаков аденомиоза пользовались гистероскопической классификацией Г.М. Савельевой (2001). С целью гистологического подтверждения аденомиоза, производили взятие биоптатов миометрия. С этой целью использовали 8 резектоскоп (Karl Storz GmbH&Co, Германия), имеющий наружный диаметр 10 мм, биопсию производили петлевым монополярным электродом. При патоморфологическом исследовании изучали ткани эндометрия, биоптатов миометрия. ЭМА проводили в условиях рентген операционной, оснащенной ангиографической установкой фирмы Shimadzu. Вмешательство осуществляли под местной анестезией. Всем пациенткам для доступа в сосудистое русло выполнялась чрескожная пункция и катеризация бедренной артерии через правый односторонний доступ. Целью эмболизации являлась полная окклюзия сосудистого русла дистального отдела магистральной маточной артерии. Перед проведением эндоваскулярной окклюзии маточных артерий в обязательном порядке производили аортографию инфраренального отдела абдоминальной аорты, что позволяло выявить возможную гиперплазию яичниковых артерий и степень их участия в кровоснабжении матки. После этого выполняли тазовую аортографию с захватом области подвздошных артерий и области матки. После определения источников и типа кровоснабжения матки в маточную артерию проводили катетер Roberts 5F (COOK, США), устанавливая его дистальнее отхождения влагалищной ветви маточной артерии. После достижения окклюзии сосудистого русла маточной артерии катетер Roberts 5F (COOK, США) выводили в инфраренальный отдел аорты и устанавливали в контралатеральной маточной артерии, т.е. проводилась двусторонняя окклюзия маточной артерии. Для окклюзии просвета маточных артерий использовали эмболизирующие средства — частицы поливинилалкоголя (PVA) размерами от 300—1000 мкм. Введение эмболизата прекращалось при достижении остановки кровотока в маточных артериях, после чего проводилась контрольная ангиография маточных артерий. Статистический анализ полученных данных производился с использованием программного пакета Microsoft Excel 2003 для Windows XP. Для описания показателей, представленных в виде количественных переменных, были использованы данные описательной статистики, приведены min и max значения, средние значения, значения среднего стандартного отклонения, критерий Стьюдента (t) для несвязанных групп. Статистически достоверным считался коэффициент, уровень значимости которого меньше 0,05 (p<0,05). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Средний возраст пациенток в I и II группах достоверно не различался и составил 39,4±4,4 и 41,2±3,8 года соответственно (р>0,05). Пациенток обеих групп характеризовала отягощенная наследственность, высокая частота перенесенных, в основном инфекционных, и сопутствующих заболеваний, среди которых преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения и нервной системы. Все больные имели показания к хирургическому лечению, однако они категорически отказывались от его проведения в связи с настойчивым желанием сохранить матку или из-за боязни операции и длительного периода восстановления после нее. 9 Длительность наблюдения за пациентками с момента выявления заболевания до включения в наше исследование варьировала от 3х месяцев до 10 лет, в среднем составив 4,5±1,2 года в I группе, 4,3±1,4 года во II группе (p>0,05). Основными клиническими проявлениями заболевания в обеих группах были меноррагии – в группе I – у 86,7% и в группе II – у 80% пациенток (p>0,05), сопровождающиеся слабостью, головокружением, снижением самочувствия. Были отмечены нарушения функции смежных органов у 16,7% пациенток I группы и 17,5% пациенток II группы (p>0,05). У пациенток I группы, по сравнению со II группой достоверно чаще отмечался болевой синдром (53,3% и 27,5% пациенток I и II групп соответственно (p<0,05)). Анализ клинических проявлений патологии миометрия и ультразвуковых параметров матки в исследуемых группах показал, что сочетание миомы матки с аденомиозом приводит к утяжелению клинического течения заболевания ( большей продолжительности менструаций (у пациенток I группы - 8,6±1,4, II группы - 6,9±0,7 дней (р<0,05)), большему объему менструальной кровопотери (у пациенток I группы - 34,4±3,1, II группы - 28,3±2,3 шт. прокладок (p<0,05)), большей частоте болевого синдрома (р<0,05)), что обусловливает более частое обращение за мед. помощью пациенток с сочетанной патологией миометрия. Пациентки с сочетанной патологией миометрия достоверно чаще получали гормональное (56,7% пациенток I группы и 32,5% пациенток II группы (р<0,05)) и хирургическое (53,3% пациенток I группы и 42,5% пациенток II группы (р<0,05)) лечение, чем пациентки с «чистой» миомой матки без аденомиоза. При этом обе исследуемые группы сопоставимы по среднему возрасту, величине доминантного (54,9±13,6 мм у пациенток I группы, 57,4±16,2 мм у пациенток II группы (p>0,05)) и недоминантного (21,4±7,6 мм у пациенток I группы, 25,1±9,0 мм у пациенток II группы (p>0,05)) узлов миомы, количеству узлов миомы, объему матки (334,7±94,37 см3 у пациенток I группы, 302,6±80,6 мм у пациенток II группы (p>0,05)). При ультразвуковом исследовании у пациенток I группы отмечались характерные признаки аденомиоза. У 76,7% пациенток I группы были выявлены признаки диффузного аденомиоза, у 16,7% признаки диффузноочагового аденомиоза, у 6,7% пациенток был выявлен узловой аденомиоз. С целью оценки состояния кровоснабжения органов малого таза и влияния ЭМА на степень кровоснабжения всем больным перед ЭМА выполнялась допплерометрия маточных артерий. Показатель максимальной систолической скорости кровотока (PS) маточных артерий в исследуемых группах больных достоверно не различался и составил в I группе пациенток 37,9±3,2 см/сек , во II группе - 39,4±3,5 см/сек (p>0,05). У пациенток I группы отмечалась достоверно меньшая конечная диастолическая скорость кровотока (11,0±2,0 см/сек у пациенток I группы, 14,1±1,1 см/сек (p<0,05)), а также более высокий, чем во II группе индекс резистентности (0,71±0,03 у пациенток I группы и 0,64±0,03 у пациенток II группы (p<0,05)). Данные гистероскопии и гистологического исследования эндометрия выявили высокий процент сочетания патологии миометрия с 10 гиперпластическими процессами эндометрия (у 20% пациенток I группы и 17,5% пациенток II группы (p>0,05)). На основании этих данных мы придерживаемся мнения о необходимости проведения кюретажа полости матки под контролем гистероскопии всем женщинам перед ЭМА. До проведения ЭМА концентрации ФСГ и E2 у пациенток обеих групп соответствовали значениям пролиферативной фазы менструального цикла для женщин репродуктивного возраста и достоверно не различались. Основными показаниями к ЭМА явились наличие выраженной клинической симптоматики, обусловленной миомой матки, или сочетанием миомы матки с аденомиозом; размеры или рост миоматозных узлов от 1,0 до 10,0 см в диаметре различной локализации; неэффективность и/или наличие противопоказаний к другому методу лечения (медикаментозный, хирургический ) ; желание пациентки, или отказ пациентки от другого метода лечения; бесплодие и/или невынашивание беременности. Как правило, показания к ЭМА были сочетанными. Бесплодие и/или невынашивание беременности, а также желание женщины были не единственной причиной рентгенохирургического вмешательства. Двухсторонняя окклюзия маточных артерий была выполнена 70 пациенткам обеих групп. Длительность ЭМА в исследуемых группах от начала пункции до извлечения ангиографического катетера варьировала от 20 до 91 минуты, в среднем составив 54,3±15,1 минуты в I группе и 53,4±16,1 во II группе (p>0,05). Интраоперационных осложнений зафиксировано не было. У всех больных в первые сутки после ЭМА с различной степенью выраженности наблюдали постэмболизационный синдром средней продолжительностью 5 суток, который проявлялся болью внизу живота, температурной реакцией, диспепсическими расстройствами и признаками воспалительной реакции в лабораторных показателях крови. У всех больных обеих групп болевая реакция развивалась в первые часы после ЭМА. Интенсивность болевой реакции у большинства пациенток обеих групп носила выраженный характер и требовала приема наркотических анальгетиков. Длительность максимально выраженной болевой реакции, требующей интенсивного обезболивания, в I и II группе достоверно не отличалась и составила 13,0±2,0 и 12,4±1,8 часов соответственно (p>0,05). Периодические болевые ощущения, купирующиеся приемом ненаркотических анальгетиков, достоверно дольше отмечались у пациенток I группы, сохранялись в среднем 8,3±1,9 и 6,9±1,0 суток у пациенток I и II групп соответственно (p<0,05). В первые 8-12 часов после ЭМА отмечено повышение температуры у большинства пациенток обеих групп, гипертермия в среднем сохранялась у пациенток I группы 5,6±2,1 суток у пациенток II и 6,3±2,3 суток (p>0,05). Диспепсические нарушения (тошнота, рвота) в первые часы после ЭМА отмечались у 66,7% и 72,5% пациенток I и II второй групп соответственно (p>0,05). Продолжительность диспепсических явлений не превышала трех суток. 11 У большинства пациенток обеих групп в ближайшем послеоперационном периоде после ЭМА отмечалось появление кровянистых выделений, не в срок ожидаемой менструации. При этом частота развития этих выделений (83,3%) и их продолжительность (12,1±1,8 суток) в I группе пациенток была достоверно выше, чем аналогичные показатели во II группе (p<0.05). Данные кровянистые выделения у пациенток обеих групп чаще появлялись во вторые сутки после ЭМА. При анализе показателей общего анализа крови, которые определялись на первые сутки после ЭМА у пациенток обеих групп установлено наличие умеренной неспецифической воспалительной реакции. С учетом клинических данных и показателей периферической крови всем больным после ЭМА проводилась дезинтоксикационная терапия, назначались антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения (цефтриаксон 2,0 грамма 1 раз в сутки), защищенные пенициллины (амоксиклав 1,2 грамма 2 раза в сутки)), ненаркотические и наркотические анальгетики. Среднее время нахождения в стационаре пациенток I и II группы достоверно не различалось и составило 4,6±0,6 и 4,8±0,8 койко-дней дней соответственно (p>0,05). Оценка клинической эффективности ЭМА проводилась на основании уменьшении объема менструальной кровопотери, боли, дизурических нарушений и степени регресса участков аденомиоза, размеров матки и миоматозных узлов. Таблица 1 Динамика изменений длительности и объема менструальных выделений Средняя длительность Средний показатель объема менструальных выделений, менструаций, количество дни. используемых прокладок. Время В скобках процент p²** p²** В скобках процент исследования сокращения относительно сокращения относительно (после ЭМА) исходной исходного объема продолжительности Группа I Группа II Группа I Группа II 8,6±1,4 6,9±0,7 <0,05 34,4±3,1 28,3±2,3 До ЭМА <0,05 (-) (-) (-) (-) 7,1±1,1* 5,8±0,3* <0,05 16,5±3,8* 15,4±2,6* 3 месяца >0,05 (17,4%) (15,9%) (52,1%) (45,8%) 5,8±0,9* 5,5±1,1* >0,05 14,3±3,0* 14,1±2,1* 6 месяцев >0,05 (32,4%) (20,3%) (58,4%) (49,8%) 5,7±0,9* 5,3±,0,8* >0,05 13,4±2,6* 13,3± 1,8* 9 месяцев >0,05 (33,5%) (23,2%) (61,1%) (53,0%) 5,57±0,9* 5,3±0,8* >0,05 12,4±2,4* 13,0±2,0* 12 месяцев >0,05 (35,2%) (23,2%) (64,0%) (54,1%) Примечание: * - p¹ <0,05 – уровень достоверности изменения показателя на каждом этапе наблюдения рассчитывался относительно исходных значений данного показателя до ЭМА ** - p² - уровень достоверности различия показателя в исследуемых группах 12 Восстановление регулярности менструаций происходило, как правило, к третьему месяцу после ЭМА. Как видно на таблице 1, рисунках 1 и 2, уже через 3 месяца после ЭМА было отмечено достоверное и достаточно значительное снижение продолжительности и объема менструаций в I и II группах. В дальнейшем продолжалось незначительное постепенное уменьшение продолжительности менструаций и объема менструальной кровопотери, которое, через 12 месяцев после ЭМА достигло, в среднем, в I группе 35,2% и 64,0% соответственно (p<0,05), во II группе 23,2% и 54,1% соответственно (p<0,05). При этом, хотя исходный объем менструальных выделений и продолжительность менструаций были достоверно выше в I группе, чем в группе II, уже через 6 месяцев после ЭМА этот показатель в группах достоверно не отличался. После ЭМА изменялось и то, как пациентки обеих групп субъективно оценивали объем менструаций. Число пациенток, оценивающих характер менструаций как обильный, прогрессивно снижалось в течение года в обеих группах. Обильные менструации спустя 3 месяцев после ЭМА наблюдали в среднем почти в 2,5 раза меньше пациенток обеих групп, по сравнению с исходными данными (p<0,05). Через год после ЭМА полименорея продолжила наблюдаться у 3 (10,0%) пациенток I группы и 2 (5,0%) пациенток II группы (p>0,05). В течение года после ЭМА у пациенток обеих групп происходило прогрессивное уменьшение болевых ощущений, связанных с менструациями. Наиболее активно этот процесс происходил в первые 6 месяцев после ЭМА. К году наблюдения после ЭМА выраженный болевой синдром наблюдался у 1 (3,3%) пациентки I группы. Пациентки II группы к исходу 1 года после ЭМА болей во время менструации не отмечали. Как видно на таблице 2, уменьшение общего объема и толщины задней стенки матки через 3 месяца составило в I группе 39,2% и 13,3 % (p<0,05), во II группе 35,7% и 9,8 % соответственно (p<0,05), через 12 месяцев в I группе– 60,4% и 22,3% (p<0,05), во II группе – 57,6% и 17,4% соответственно (p<0,05). 13 Таблица 2 Динамика регресса объема и толщины задней стенки матки (p¹<0,05*) Средний показатель толщины задней стенки Средний объем матки, см3. матки, мм. В скобках В скобках процент Время p²** процент сокращения p²** исследования сокращения относительно относительно исходного объема (после ЭМА) исходного показателя толщины Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2 334,7±94,4 302,6±81,7 23,3±1,5 18,7±0,9 До ЭМА >0,05 <0,05 (-) (-) (-) (-) 203,5±64,6* 194,2±54,3* 20,2±0,9* 16,2±0,5* 3 месяца >0,05 <0,05 (39,2%) (35,7%) (13,3%) (9,8%) 175,4±61,8* 168,5±50,7* 19,4±1,0* 15,8±0,7* 6 месяцев >0,05 <0,05 (47,5%) (44,2%) (16,7%) (12,5%) 149,2±51,5* 141,6±46,2* 18,8±1,1* 15,3±0,7* 9 месяцев >0,05 <0,05 (55,4%) (53,1%) (19,3%) (14,9%) 132,5±41,3* 128,0±37,6* 18,1±1,1* 14,9±0,6* 12 месяцев >0,05 <0,05 (60,4%) (57,6%) (22,3%) (17,4%) Примечание: * - p¹ <0,05 – уровень достоверности изменения показателя на каждом этапе наблюдения рассчитывался относительно исходных значений данного показателя до ЭМА ** - p² - уровень достоверности различия показателя в исследуемых группах Таблица 3 Динамика регресса доминантного и недоминантного миоматозых узлов (p¹<0,05*) Время исследования (после ЭМА) Средний диаметр доминантного узла, мм. В скобках процент сокращения относительно исходного размера Группа 1 Группа 2 p²** Средний диаметр недоминантного узла, мм. В скобках процент сокращения относительно исходного размера Группа 1 p²** Группа 2 54,9±13,6 57,4±16,2 21,4±7,6 25,1±9,0 >0,05 >0,05 (-) (-) (-) (-) 40,8±10,6* 44,4±11,7* 15,6±5,9* 18,7±6,8* 3 месяца >0,05 >0,05 (24,4%) (22,1%) (27,1%) (25,4%) 35,1±8,5* 37,5±9,4* 13,5±3,2* 15,1±4,6* >0,05 6 месяцев >0,05 (36,1%) (34,2%) (36,9%) (39,8%) 31,2±7,9* 31,1±8,4* 11,4±3,0* 12,9±3,8* 9 месяцев >0,05 >0,05 (43,2%) (45,4%) (46,7%) (48,3%) 28,2±7,0* 29,1±7,8* 10,2±3,6* 12,3±4,2* 12 месяцев >0,05 >0,05 (47,8%) (49,5%) (52,4%) (51,0%) Примечание: * - p¹ <0,05 – уровень достоверности изменения показателя на каждом этапе наблюдения рассчитывался относительно исходных значений данного показателя до ЭМА ** - p² - уровень достоверности различия показателя в исследуемых группах До ЭМА 14 Диаметр доминантного и недоминантного узлов миомы (см. таблицу 3) через 3 месяца после ЭМА уменьшился в среднем у пациенток I группы на 24,4% и 27,1% (p<0,05) соответственно, у пациенток II группы – на 22,1% и 25,4% (p<0,05) соответственно. Через 12 месяцев после ЭМА уменьшение величины доминантного и недоминантного узлов в I группе составило в среднем 47,8% и 52,4% (p<0,05), во II группе – 49,5% и 51,0% (p<0,05) соответственно. Степень уменьшения узлов миомы, объема матки в I и II группах достоверно не различалась (p>0,05). Во I группе отмечена достоверно большая степень уменьшения толщины задней стенки матки (p<0,05) по сравнению с группой II. Рисунки 3 и 4 отражают скорость уменьшения объема матки и диаметра доминантного узла миомы. Как видно на рисунках, максимальная скорость уменьшения данных показателей отмечалась в течение первых трех месяцев после ЭМА, а затем прогрессивно снижалась к сроку 12 месяцев после ЭМА. Эффективность ЭМА оценивали также на основании данных ЦДК, которое осуществляли при УЗИ. Единичные эхо-сигналы, свидетельствующие о наличии перинодулярного кровотока в миоматозных узлах, были выявлены через 3 месяца после ЭМА у 2 (6,7%) пациенток I группы и 1 (2,5%) пациентки II группы (p>0,05). К концу 1 года наблюдения перинодулярный кровоток фиксировался у 4 (13,3%) пациенток I группы и 5 (12,5%) пациенток II группы (p>0,05). При этом у данных пациенток отмечался стойкий регресс диаметра узлов и симптомов миомы. Признаки интранодулярного кровотока в узлах миомы были выявлены у 1 (3,3%) пациентки I группы уже через 3 месяца после ЭМА. К концу года наблюдения интранодулярный кровоток определялся у 2 (6,7%) пациенток I группы и 2 (5,0%) пациенток II группы (p>0,05). У данных пациенток не отмечалось уменьшения диаметра узлов миомы и регресса симптомов. У пациенток I группы по данным УЗИ малого таза и ЦДК производилась динамическая оценка признаков аденомиоза. В течение 1 года после ЭМА 15 достоверно реже стали определяться следующие признаки аденомиоза: неоднородность миометрия, ассиметричное утолщение стенок матки, реже выявлялись округлые анэхогенные полости в миометрии (p<0,05).Кроме того поданным ЦДК снижалась васкуляризация участков аденомиоза (p<0,05). Зоны повышенной эхогенности в миометрии овальной или округлой формы без капсулы диаметром 22 и 34 мм, которые мы трактовали как узловую форму аденомиоза у 2 пациенток, уже через 3 месяца после ЭМА определялись по данным УЗИ в виде неоднородности миометрия с чередованием участков повышенной и пониженной эхогенности, которая исчезла к 6 месяцам после ЭМА. С целью оценки динамики кровотока в матке после ЭМА в течение года проводилась допплерометрия маточных артерий (см. рисунки 5, 6, 7, 8). Рис. 6. Допплерометрия маточной артерии. Первые сутки после ЭМА Рис. 7. Допплерометрия маточной артерии, 3 месяца после ЭМА Рис. 8. Допплерометрия маточной артерии, 6 месяцев после ЭМА Как видно на рисунках, вслед за резким снижением в первые сутки после ЭМА, затем, в течение года отмечалось постепенное повышение основных показателей кровотока в маточных артериях: PS, ED, RI и S/D (p<0,05). Интенсивное восстановление кровотока в маточных артериях наблюдалось в первые 6 месяцев после ЭМА, когда основные показатели кровотока достоверно увеличивались относительно первых суток после операции (p<0,05). 16 В последующие 6 месяцев показатели кровотока достоверно не изменялись (p>0,05). К концу года после ЭМА систолическая скорость кровотока в маточных артериях у пациенток I и II группы составила соответственно 33,1±3,5 см/сек и 34,0±4,1 см/сек и оставалась в обеих группах достоверно ниже, чем до ЭМА (p<0,05). Таблица 4 Показатели уровня фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола до лечения и после ЭМА (p>0,05*) Гормон ФСГ, мЕ/л Е2, пмоль/л Группа До ЭМА 3 месяца наблюдения I (n=30) 4,8±1,9 5,2±2,1 II (n=40) 5,2±2,1 4,9±1,8 I (n=30) 235,1±34,8 245,5±28,4 II (n=40) 231,6±33,4 224,5±31,3 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев 5,0±2,0 4,8±1,9 228,7±31,2 239,2±37,4 5,2±2,2 5,1±2,0 234,7±36,5 241,8±30,4 5,1±1,8 5,2±2,1 221,4±25,8 234,6±36,4 Примечание: * - p>0,05 – уровень достоверности различий на каждом этапе наблюдения рассчитывался относительно исходных значений показателя до ЭМА, а также между I и II группой Для оценки степени влияния ЭМА на функцию яичников оценивалось содержание в крови ФСГ и E2 (см. таблицу 4) . В течение всего срока наблюдения нами не было выявлено достоверных изменений содержания в крови пациенток обеих групп фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола. Осложнениями, характерными для отдаленного послеоперационного периода, явились боли в пунктированной ноге, которые носили преходящий характер и к концу года наблюдения после ЭМА сохранялись у 2 (6,7%) пациенток I группы и 2 (5,0%) пациенток II группы (p>0,05); снижение чувствительности при коитусе, которое отмечали 2 (6,7%) пациентки I группы и 3 (7,5%) пациентки II группы (p>0,05); и восстановление симптоматики. У 13,3% пациенток I группы и 10,0% пациенток II группы (p>0,05) наблюдалась временная аменорея, продолжительность которой составляла от 2х до 3х месяцев. Случаев постоянной аменореи, развившейся сразу после ЭМА, нами отмечено не было. У 1 (2,5%) пациентки II группы, возраст которой на момент проведения ЭМА составил 44 года, аменорея наступила через 9 месяцев после ЭМА, исходя из этого связь наступления аменореи с перенесенной ЭМА у данной больной неочевидна. Отсутствие эффекта от ЭМА в виде сохранения гиперполименореи отмечено у 3 (10,0%) пациенток I группы. При этом у одной из них продолжал регистрироваться интранодулярный кровоток в доминантном узле миомы уже через 3 месяца после ЭМА, у второй восстановление кровотока в узле миомы произошло к 6-му месяцу после ЭМА. У данных пациенток не отмечалось регресса узлов миомы, у одной из них зафиксировано увеличение доминантного узла. У третьей пациентки, несмотря на отсутствие 17 интранодулярного кровотока в миоматозных узлах, не отмечалось уменьшения объема матки и толщины задней стенки матки, кроме того у нее отмечалось сохранение болевого синдрома. Также, у этих пациенток не отмечалось динамики в ультразвуковых признаках аденомиоза: сохранялась неоднородность миометрия и высокая васкуляризация участков аденомиоза. Во II группе за период наблюдения 1 год гиперполименорея сохранялась у двух пациенток, при этом у этих пациенток по данным ЦДК регистрировался интранодулярный кровоток в узлах миомы и не отмечалось их регресса. Данным пациенткам было предложено оперативное лечение. После ЭМА оперативное лечение было проведено 3 (10,0%) пациенткам I группы и 5 (12,5%) пациенткам II группы (p>0,05). Гистероскопия с кюретажем полости матки была проведена 1 (3,3%) пациентке I группы и 2 (5,0%) пациенткам II группы, по поводу выявленных по данным УЗИ гиперпластических процессов эндометрия. По данным гистологии определялась железисто-кистозная гиперплазия эндометрия без признаков атипии. Учитывая то, что у 1 пациентки II группы гиперплазия носила рецидивирующий характер, ей была также выполнена термическая баллонная аблация эндометрия («Menotreat»). Гистерорезектоскопия по поводу «рождающихся» узлов миомы была выполнена 2 пациенткам (1 больной из I, и 1 - из II группы). Данные пациентки обратились в клинику уже после того, как произошла экспульсия узлов, в связи с продолжающимися после нее длительными кровянистыми выделениями. Отсутствие эффекта от ЭМА явилось показанием для операции у 3 (10,0%) пациенток I группы и 2 (5%) пациенток II группы. Таким образом, общая клиническая эффективность ЭМА за период наблюдения 1 год по нашим данным составила в первой группе 90%, во второй группе 95%. Вывод об эффективности нами был сделан на основании стойкого регресса узлов миомы, УЗ признаков аденомиоза, регресса клинических симптомов. ВЫВОДЫ 1. Применение эмболизации маточных артерий оправдано при наличии сочетания миомы матки с аденомиозом в качестве первичного и самостоятельного метода лечения и у 90% данной категории пациенток приводит к нормализации менструального цикла, соматического состояния, купированию болевого синдрома, уменьшению объема и продолжительности менструальной кровопотери, размеров матки и миоматозных узлов, регрессу участков аденомиоза. 2. В течение года после эмболизации маточных артерий показатели кровотока в маточных артериях, неизмененном миометрии восстанавливаются до значений, сопоставимых с исходными. 3. При адекватной оценке особенностей кровоснабжения и правильной технике выполнения эндоваскулярной окклюзии маточных артерий не происходит снижения гормональной функции яичников с развитием аменореи. 18 4. Ранний послеоперационный период после эмболизации маточных артерий требует стационарного лечения в течение 3-4 дней с использованием инфузионной, антибактериальной терапии, адекватного обезболивания. Необходимым является динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими данное эндоваскулярное вмешательство, поскольку клинический эффект после процедуры развивается не сразу, а в различные сроки в течение первого года. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать эмболизацию маточных артерий как первичный и самостоятельный метод в качестве альтернативы традиционным методам лечения (гистерэктомии, миомэктомии) пациенток с сочетанием миомы матки и аденомиоза 2. Для улучшения результатов эмболизации маточных артерий рационально проводить комплексное предоперационное обследование пациенток: - определение концентраций фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола в сыворотке крови - ультразвуковое исследование с измерением размеров матки, узлов миомы, оценкой признаков аденомиоза - допплерометрия – оценка кровотока в маточных артериях, узлах миомы, участках аденомиоза - гистероскопия с кюретажем и гистологическим исследованием эндометрия - ПЦР на ИППП (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы), посев из цервикального канала на микрофлору 4. При наличии сочетания миомы матки и аденомиоза целесообразно при выполнении эмблизации маточных артерий использовать малые фракции эмболизата и достигать полного стойкого прекращения кровотока по маточным артериям 5. У женщин репродуктивного возраста при проведении эмболизации маточных артерий необходимо проводить тщательную оценку наличия крупных дополнительных источников кровоснабжения матки, и при обнаружении таких источников следует отказаться от выполнения эндоваскулярной окклюзии маточных артерий из-за возможных нарушений функции яичников 6. Динамическое наблюдение за пациентками после эмболизации маточных артерий с УЗИ контролем и допплерометрией периодичностью 2 раза в течение 1-го года и в дальнейшем 1 раз в год позволяет лечащему врачу проследить не только положительный результат (регресс симптомов, узлов миомы, аденомиоза), но и своевременно выявить возможные осложнения, восстановление симптоматики. 19 Приложение 1. Алгоритм применения ЭМА у пациенток репродуктивного возраста с сочетанием миомы матки и аденомиоза Пациентка с симптомной или растущей миомой матки в сочетании с аденомиозом репродуктивного возраста Обследование: 1)Клиническое обследование 2) УЗИ с допплерометрией маточных артерий 3) Гистероскопия, кюретаж эндометрия 4) Гистологическое исследование эндометрия 5) Гормоны крови: ФСГ,Е2 6) ПЦР на ИППП, посев на микрофлору из цервикального канала Отсутствие выраженной патологии шейки матки, эндометрия, яичников, требующей оперативного лечения в объеме гистерэктомии Пациентки, незаинтересованные в беременности и/или завершившие генеративную функцию Размеры матки более 20 недель беременности Размеры матки менее 20 недель беременности Наличие выраженной патологии шейки матки, эндометрия, яичников, требующей оперативного лечения в объеме гистерэктомии Пациентки, заинтересованные в беременности Отсутствие условий для безопасной миомэктомии и гормонотерапии Стойкий отказ пациентки от радикальной операции Гистерэкто мия Стойкий отказ пациентки от миомэктомии и гормонотерапии Эмболизация маточных артерий: - использование малых фракций эмболизата (300 мкм) - полная стойкая окклюзия маточных артерий Наличие условий для безопасной миомэктомии и гормонотерапии Миомэктом ия с гормотерапией Гистерэкт омия Ближайший послеоперационный период: 1)Стационарное лечение в течение 3-4х дней 2) Антибиотикотерапия широкий спектр действия: Амоксиклав 1,2 2 раза в день+Метронидазол 0,5 2 раза в день 3) Адекватное обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками 4) Дезинтоксикационная терапия Отдаленный послеоперационный период: наблюдение гинеколога, УЗИ малого таза с допплерометрией маточных артерий 2 раза в течение первого года, затем 1 раз в год 126 20 СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Эсаулов Е.Н. Клиническая эффективность эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки, сочетанной с аденомиозом / Эсаулов Е.Н., Башмакова Н.В., Василец В.А., Беломоина И.И. // Уральский медицинский журнал. – 2009.-№3.-С.87-94. 2. Эсаулов Е.Н. Клиническая эффективность эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки, сочетанной с аденомиозом. / Эсаулов Е.Н., Башмакова Н.В. // Проблемы репродукции. -2009.Специальный выпуск.-С. 265-266. 3. Эсаулов Е.Н. Применение эмболизации маточных артерий в лечении сочетанной патологии миометрия. / Эсаулов Е.Н., Башмакова Н.В. // Сборник работ XXII международного конгресса «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» под редакцией Cухих Г.Т., Адамян Л.В.-Москва-2009.-С. 45-46. ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ ЭМА – эмболизация маточных артерий УЗИ – ультразвуковое исследование ЦДК – цветное допплеровское картирование PS – максимальная систолическая скорость кровотока ED конечная диастолическая скорость кровотока S/D – систолодиастолическое отношение IR – индекс резистентности ФСГ – фолликулостимулирующий гормон E2 – эстрадиол ПЦР – полимеразная цепная реакция ИППП – инфекции передающиеся половым путем 21 22 ЭСАУЛОВ ЕВГЕНИЙ НИКОЛАЕВИЧ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ В ЛЕЧЕНИИ МИОМЫ МАТКИ, СОЧЕТАННОЙ С АДЕНОМИОЗОМ, У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА. 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Автореферат напечан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава 02.11.2010 г. Подписано в печать 02.11.2010г. Формат 60х84 1/16 усл. печ. л. 1,3 Тираж 100 экз. Заказ № 58. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3 23 24
