лекционный материал на тему СП при острой ревматической лихорадке у детей для 3 курса специальности Сестринское дело

Лекция №2.
Тема занятия: «Сестринский процесс при заболеваниях
органов кровообращения». Острая ревматическая лихорадка.
План лекции:
1) Определение, причины, факторы риска острой ревматической лихорадки.
2) Клинические признаки ревмокардита, полиартрита, малой хореи.
3) Особенности диагностики и лечения ревматизма.
4) Сестринский уход за детьми с ревматизмом.
5) Диспансерное наблюдение при ревматизме
6) Первичная и вторичная профилактика ревматизма.
Острая
ревматическая
лихорадка (ОРЛ)
системное
воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной
локализацией воспалительного процесса в сердечнососудистой системе,
проявляющееся кардитом, артритом, поражением нервной системы и эритемой
кожи.
Этиология. Основную роль в возникновении заболевания играет (βгемолитический стрептококк группы А.
Развитию ОРЛ предшествует носоглоточная инфекция, вызванная βгемолитическим стрептококком группы А. Эти микроорганизмы заселяют слизистую
оболочку ВДП и вырабатывают огромное количество ферментов, способствующих
повреждению тканей. После инкубационного периода 2-4 суток начинается
генерализованный ответ – лихорадка, ангина, ухудшение самочувствия, головная
боль.
Патогенез. β-гемолитический стрептококк группы А выделяет токсины, которые
обладают кардиотоксичным и антигенным свойствами, на них вырабатываются
антитела. После купирования воспаления ВДП у части пациентов развивается ОРЛ
(через 1-3 недели) с появлением антител к собственной соединительной ткани
организма. В организме образуются иммунные комплексы, которые накапливаются в
стенках сосудов, поражая их. Определенное значение в развитии заболевания имеет
генетическая недостаточность иммунитета к стрептококку.
Классификация (Россия, 2003)
Клинические варианты:
 Острая ревматическая лихорадка
 Повторная ревматическая лихорадка
 Клинические проявления:
Основные - кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические
узелки.
Дополнительные- лихорадка, арталгии, абдоминальные боли, серозиты.
Исход: выздоровление или хроническая ревматическая болезни сердца (с
пороками сердца или без пороков).
Клиническая картина. Клинические проявления острой ревматической
лихорадки разнообразны и зависят от локализации ревматического процесса и
степени его активности. Заболевание развивается через 1-3 недели после
перенесенной стрептококковой инфекции.
Первая ревматическая атака - средняя ее продолжительность – месяц:
1. Синдром интоксикации (температура, бледность, головные боли)
2. Полиартрит (поражение суставов)
3. Поражение сердца (эндо-, мио-, перикардит)
4. Поражение нервной системы (хорея и ревматические узелки)
Выделяют:
 острое (до 2 месяцев),
 подострое (до 3-4 месяцев),
 затяжное (до 5-6 месяцев),
 рецидивирующее (1 год и более)
 и латентное (клинически бессимптомное) течение активной фазы.
Как правило, начинается остро, с повышения температуры тела и явлений
интоксикации.
В активной фазе заболевания ведущим клиническим синдромом является
поражение сердца - ревмокардит.
Наиболее часто в патологический процесс вовлекается миокард. Различают
очаговый и диффузный миокардит. Для миокардита характерно ухудшение общего
состояния, расстройство сна, снижение аппетита, головная боль, боль в сердце,
одышка, бледность, субфибрилитет, тахикардия в покое и при минимальной
нагрузке, снижение АД, расширение границ сердца, мягкий систолический шум на
верхушке сердца.
Перикардит при современном течении ОРЛ клинически выявляется крайне
редко 1-2%, его проявления – боль, глухость сердечных тонов, нестойкий шум
трения перикарда. Не встречается как изолированный процесс. Выраженный болевой
синдром с нарушением функции суставов.
Может быть фибринозным (сухим) и экссудативным (выпотным), при котором
отмечается резкая бледность, цианоз губ, набухание шейных вен, выраженная
одышка. Больной принимает вынужденное положение сидя. Тахикардия, пульс
слабого наполнения. АД снижено. Тоны глухие, границы расширены. Внезапное
исчезновение боли при экссудативном перекардите – плохой прогностический
признак.
Эндокардит – с поражением чаще митрального
клапана (дующий систолический шум), реже поражение
аортального клапана (льющийся диастолический шум).
Редко- с поражением митрального и аортального
клапанов одновременно. Начинается остро с повышения
температуры до 39гр.С, ухудшения общего состояния.
Отмечаются бледность, потливость, боль в области
сердца.
Ревматический полиартрит по-прежнему остается одним из ведущих
клинических синдромов первой атаки ОРЛ. Частота его колеблется от 60 до 100%.
Как правило, сочетается с кардитом и реже (10–15% случаев) протекает
изолированно.
Характеристика данного синдрома:
 Чаще всего поражаются крупные и
средние суставы (коленные, голеностопные,
локтевые, плечевые, лучезапястные), реже —
тазобедренные, еще реже — мелкие суставы
кистей и стоп и почти никогда — суставы
позвоночника.
 При объективном исследовании обычно
обнаруживают
небольшую
припухлость,
покраснение кожи и местное повышение
температуры над вовлеченными в патологический процесс суставами.
Характерна диссоциация между скудными клиническими данными и резко
выраженной субъективной симптоматикой — мучительными болями в
пораженных суставах, особенно при движениях.
 После
назначения
нестероидных
противовоспалительных
средств
(ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен) суставные проявления
исчезают в течение нескольких дней, а нередко и часов.
 Отличительной чертой ОРЛ является «летучесть» артрита: воспалительные
изменения в каком-либо одном суставе сохраняются 2–3 дня, затем появляются
в другом суставе и т.д. Однако возможно одновременное поражение 2–3-х
суставов и более.
 В очень редких случаях в патологический процесс вовлекается одинединственный сустав. Как правило, чем старше дети, тем меньшее число
суставов поражается.
 Деформации сустава не отмечается.
 У большинства больных ревматический полиартрит претерпевает полное
обратное развитие.
Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) диагностируется в 6–30%
случаев, преимущественно у детей, редко у подростков. Чаще отмечается у девочек и
девушек. Типичная картина развивается через 2-3 недели от начала болезни и длится
2-3 месяца. Характерны рецидивы и стертые формы. Снижается успеваемость,
изменяется почерк, походка, нарушается речь и глотание.
Хорея
проявляется
отрывистыми
бесцельными движениями, которые становятся
более выраженными при физическом напряжении,
но исчезают во сне. Ребенок с хореей производит
впечатление неуклюжего, гримасничающего, с
нечеткой речью. Вообще, неуклюжесть, иногда —
в сочетании с эмоциональной лабильностью,—
наиболее
характерные
проявления
хореи.
Гиперкинезы часто более выражены в одной
половине тела (гемихорея). В тяжелых случаях
развивается прогрессирующая слабость.
Основные клинические проявления – это пентада синдромов, наблюдающихся в
различных сочетаниях:
 хореические гиперкинезы
 мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей)
 расстройства статики и координации
 сосудистая дистония
 психоэмоциональные
нарушения
(неустойчивость
настроения,
раздражительность, плаксивость и т.д.).
Малая хорея, как правило, сочетается с другими клиническими синдромами ОРЛ
(кардит, полиартрит), однако у 5–7% больных она может быть единственным
проявлением болезни. Длительность атаки ОРЛ в виде малой хореи составляет от 3
до 6 мес, однако остаточные явления могут сохраняться до 1 года.
Кольцевидная (анулярная) эритема (4 –
17% случаев) характеризуется бледно-розовыми
кольцевидными варьирующими в размерах
высыпаниями,
локализующимися,
главным
образом, на туловище и боковых поверхностях
грудной
клетки
и
живота,
внутренних
поверхностей плеч и бедер, на шее и спине (но не
на лице!). Она носит транзиторный мигрирующий
характер, не сопровождается зудом и бледнеет при
надавливании.
Ревматические узелки (1 – 3 %) представляют собой округлые малоподвижные
безболезненные быстро возникающие и исчезающие образования различных
размеров 2-8 мм на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек,
ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, а также затылочной области.
По мнению большинства исследователей, несмотря на значительное снижение
частоты кольцевидной эритемы и ревматических
узелков у детского контингента больных и
фактическое отсутствие таковых у подростков
и
взрослых пациентов, специфичность данных
синдромов для ОРЛ остается очень высокой, в
силу
чего они сохраняют свою диагностическую
значимость и по-прежнему фигурируют в
качестве “больших” критериев.
Дополнительные клинические проявления: у детей и подростков могут
наблюдаться боли в животе, тахикардия без связи с повышением температуры тела,
недомогание, анемия, боли за грудиной. Поскольку эти симптомы часто встречаются
при многих заболеваниях, они не входят в диагностические критерии, но могут
служить дополнительным подтверждением диагноза ОРЛ.
Повторная ревматическая атака возникает не ранее чем 10-12 мес после
первой атаки. С каждой новой атакой ревматизма внесердечные проявления
становятся менее яркими, а признаки поражения сердца выходят на 1 местоприобретенные формируются пороки сердца.
Проявления:
 Недостаточность митрального клапана
 Стеноз митрального клапана
 Недостаточность аортального клапана
 Стеноз устья аорты.
Лабораторная диагностика.
Со стороны периферической крови (ОАК) отмечаются лейкоцитоз, повышенная
СОЭ. При биохимическом исследовании (БХАК) выявляются диспротеинемия, Среактивный белок, повышенное содержание фибриногена, серомукоида. Важнее
диагностическое значение имеет нарастание титров противострептококковых
антител: антистрептолизина О(АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ).
антистрептокиназы
(АСК),
Титры
антистрептококковых
антител
должны
измеряться
трижды
через
2-недельные
интервалы времени.
Выделение из зева стрептококка группы А
(Стрептотест
выявляет стрептококковое
поражение (т.е. возбудителя).
Для
исключения
инфекционного
эндокардита производят посев крови.
Инструментальная диагностика.
ЭКГ, ЭхоКГ, Rграмма ОКГ, УЗИ сердца.
Необходима консультация ревматолога.
Лечение. Комплексное, длительное и этапное в стационаре, ревматологическом
санатории, в домашних условиях под наблюдением ревматолога.
В остром периоде заболевания дети подлежат госпитализации, желательно в
специализированное отделение.
Режим: Показано временное ограничение двигательной активности. При
максимальной степени активности назначается строгий постельный режим (1а).
Больным с умеренной или минимальной степенью активности предписывается
постельный режим. Его продолжительность составляет 2-3 недели. В последующем
назначается полупостельный или щадящий режим (2а). За 2 недели до выписки из
стационара больной переводится на домашний или тренирующий режим. Показано
раннее назначение лечебной физкультуры по специально разработанным
комплексам.
Диета больных должна быть полноценной, обогащенной витаминами и калием. В
остром периоде заболевания рекомендуется ограничить количество соли и жидкости,
исключить экстрактивные вещества (стол № 10). При развитии сердечной недостаточности проводятся разгрузочные дни.
Этиологическое лечение:
1. Антибиотики.
Для
подавления
стрептококковой инфекции в течение 4 недель
назначаются
антибиотики
пенициллинового
ряда
(пенициллиин,
оксациллин). В дозе 20000-50000ед/кг в сутки
в/м 4 р/д. При их непереносимости —
эритромицин или сумамед. Через 2 недели
пенициллинотерапии можно перейти на
введение бициллина 5 - дошкольникам 750
ООО ЕД через каждые 3 недели, школьникам - 1 500 ООО ЕД один раз в 3
недели в течение 3 месяцев.
2. Противовоспалительная терапия (НПВС- индаметацин, ибуклин, вольтарен
1-3мг/кг в сутки)
3. По рекомендациям АРР 2003г препаратом первой линии терапии ОРЛ
рекомендуют Диклофенак подросткам по 25-50 мг 3 раза в сутки, детям по
0.7-1 мг/кг 3 раза в сутки до нормализации показателей воспалительной
активности, в среднем в течении 1.5- 2 месяцев.
4. При тяжелом течении и ССН – преднизолон 0,5-1мг/кг в сутки 4-6 недель с
постепенной отменой 2 недели. При наличии симптомов недостаточности
кровообращения в план лечения включают сердечные гликозиды и диуретики.
Цитостатики.
5. При вялом течении препараты хинолинового ряда ( делагил, плаквенил)
5-10мг/кг в сутки длительно.
6. Витамины С, А, Е.
7. Ангигистаминные препараты (тавегил, диазолин, фенкарол).
8. Санация хронических очагов инфекции.
9. Дополнительно включение барбитуратов, бромидов, малых транквилизаторов
(элениум, триоксазин), антигистаминных препаратов, витаминов группы В,
препараты брома.
10. Показано физиотерапевтическое лечение, ЛФК с постепенным увеличением
нагрузки.
Профилактика.
Первичная профилактика включает мероприятия, уменьшающие возможность
стрептококкового инфицирования (закаливание ребенка, занятия физкультурой и
спортом, рациональное питание, максимальное использование свежего воздуха),
своевременное лечение стрептококковой инфекции, лабораторный контроль,
включающий исследование крови и мочи, диспансерное наблюдение за детьми с
хроническим тонзиллитом.
Вторичная
профилактика
заключается
в
круглогодичной
бициллинопрофилактике.
Больным, перенесшим первичную ревматическую лихорадку без признаков
клапанного поражения сердца или хорею без явных сердечных изменений с
тщательно' санированными очагами хронической инфекции или при
их отсутствии, проводится круглогодичная бициллинопрофилактика
продолжительностью 3 года. Осенью и весной одновременно с
введением бициллина-5 в течение одного месяца применяется
ацетилсалициловая кислота и витамин С. В последующие 2 года
проводится сезонная профилактика (осенью и весной) с одновременным назначением бициллина-5 и ацетилсалициловой кислоты)
Детям, перенесшим первичную ревматическую лихорадку с
клапанными поражениями, хорею с затяжным или непрерывно
рецидивирующим течением, а также с очагами вторичной
инфекции,
круглогодичная профилактика проводится в течение 5лет. Дошкольникам бициллин5 вводится в дозе 750 ООО ЕД один раз в две недели, школьникам - 1 500 ООО ЕД
один раз в месяц.
Текущая профилактика проводится при возникновении ангин, обострениях
хронического тонзиллита, острых респираторных заболеваниях. В период
возникновения острых заболеваний или обострения хронических – 10дневный курс
пенициллина с введением бициллина-5+ ацетилсалициловая кислота. Санация очагов
инфекции, санаторно-курортное лечение, рациональное питание, режим.
Особенности работы сестры кардиологического отделения. Медсестра:
1) контролирует соблюдение больным постельного и двигательного режимов,
правильность питания (стол № 10), исключить аллергены;
2) обеспечивает соблюдение санитарного режима в палате, уделяет внимание
проветриванию, соблюдению температурного режима;
3) знает особенности применения и побочное действие лекарственных
препаратов, используемых в кардиологии (сердечных гликозидов, периферических
вазодилататоров, мочегонных, антиаритмических, сосудосуживающих средств и т.
д.);
4) ежедневно измеряет величину АД, оценивает цвет кожных покровов,
накопление отеков в подкожной клетчатке, подсчитывает пульс, ЧДД, температуру;
5) осуществляет транспортировку тяжелобольных детей на процедуры и
обследования;
6) знает клинические признаки острой сердечной и сосудистой недостаточности и
умеет оказать доврачебную помощь при них.
7) выполняет назначения врача;
Проблемы пациента на фоне ОРЛ:
№
1
Настоящие
Боли в сердце
2
Боли в суставах





3



Гиперкинезы
(гимасничанье,
изменение почерка, 
нарушение походки) 


Потенциальные
Испуг, страх смерти
Эмоциональная лабильность
беспокойство
снижение
двигательной
активности
невозможность
самообслуживания
плохой сон, аппетит
беспокойство за свое здоровье
нарушение
координации
движений
риск травматизма
агрессивность
отказ от лечения, пищи
возникновение комплексов
Приоритетные
Боли в суставах
Вопросы для фронтального опроса:
1) Что такое острая ревматическая лихорадка?
2) Какой главный этиологический фактор ревматизма?
3) Перечислите основные клинические проявления ревматизма, охарактеризуйте ревмокардит.
4) Как проявляется ревматический полиартрит и малая хорея?
5) Назовите методы лабораторной диагностики ревматизма.
6) Каковы принципы лечения ревматизма
7) Как проводится первичная и вторичная профилактика ревматизма?
8) Диспансеризация при ревматизме.
Задание на дом выучить конспект лекции № 2, Прочитать учебник «Сестринский уход в
педиатрии» Католикова О.С. стр. 164-175
Литература:
1.Учебник «Особенности оказания сестринской помощи детям» : учеб.пособие/
К.И.Григорьев, Р.Р.Кильдиярова –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.-272с.
2.Учебник «Сестринский уход в педиатрии» : МДК.02.01. Сестринский уход при различных
заболеваниях и состояниях/ Католикова О.С. – Ростов н/Д-Феникс. 2015.-539с.