Р Е В М А Т И З Н - системное воспалительное ТОКСИКОиммунных заболеваниях соединительной ткани, с преимущественной локализацией процесса в сердечнососудистой системе, СРЕДИ предрасположенных к нему лиц, ПРЕИМУЩЕСТВЕННО 5 - 17 лет, этиологически связаны с ß-гемолитический стрептококк группы А КОНКРЕТНОЙ серотипа Этиологические аспекты ревматической лихорадки "Ревматизм - это стрептококковий СЭПСИС у сенсибилизированных ОРГАНИЗМОВ" Н.Д.Стражеско C G Str. B F A 70 СЕРОТИПоВ М-протеин 1,3,5,6,14,18,19,24,27,29 “ревматогенные штамы”-? Микроорганизм Streptococcus pyogenes Импетиго Фарингит Ревматическая лихорадка Скарлатина Гломерулонефрит Бессимптомное носительство N.B.! Вирусная теория, персистенция L-Str. - Патогенетические аспекты РГ ТОКСИКО-иммунных КОНЦЕПЦИЯ РЕВМАТИЗМА (Kholly, Rotta et al., 1978) Иммунной природы РГ по Mc. Carty: латентный период 3 недели титр антител АСЛ и АСК, γ-глобулины - повышенные положительный профилактический эффект пенициллинов эксперимент. пидтверджння иммунных повреждений латентный период между стрептококковой инфекцией и повторными атаками РГ не сокращается, а остается таким же, как и при первой атаке Ендодокардит - воспаление внутренней оболочки сердца - эндокарда. Перикардит Перикардит - острое или хроническое воспаление наружной оболочки сердца и околосердечной Вегетации на митральном клапане Вегетации на митральном клапане Эндокардит Либмана и Сакса. Диагностика ревматизма О.А.Кисель (1859-1938): "Ревматизм у детей" (1940) - ... "Для ревматизма абсолютными признаками являются ревматические узелки, круговая эритема, хорея и особая форма артрита, быстро переходит с одного сустава на другой. Наличие только одного из этих признаков окончательно решает вопрос о наличии ревматизма у ребенка. Может быть, к абсолютным признакам следовало бы отнести совершенно своеобразное поражения сердца при ревматизме, так как при поражении сердца у детей от других причин подобной клинической картины мы не наблюдаем. Для поражения сердца ревматического происхождения характерно постоянное прогрессирования порока сердца, причем нередко в это время больной ни на что не жалуется ". Диагностические критерии РГ И. Большие критерии 1.Кардит 2. полиартрит 3. Малая хорея Сиденгама 4. кольцевидная эритема 5. ревматические узелки Т.Джонс-1944г., Просмотр ARA - 1965,1982 ггприняты ВОЗ-1987г., AHA -1992 гг Диагностические критерии РГ II. малые критерии Клинические: Ревматический Анамнез Артралгии Лихорадка лабораторные: Химические острой фазы (неспецифические признаки воспаления) Удлинение P-Q Диагностические критерии РГ III. Подтверждение стрептококковой инфекции 1) Увеличение титра АСЛ-О 2) Посев из зева стрептококка-А 3) Недавно перенесенная скарлатина Оценка диагностических критериев: 2 больших или 1 большой + 2 малые +данные о стрептококковой инфекцииговорят о большой вероятности РГ КАРДИТ воспалительного синдрома СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ кардиомегалия внутрисердечные шумы АРИТМИИ И БЛОКАДЫ Тяжесть кардита: дилатация + СН ПОЛИАРТРИТ Поражение крупных суставов Мигрирующий характер АРТРИТА быстротечность ПРОЦЕССА ЭФФЕКТ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОТСУТСТВИЕ ДЕФОРМАЦИЙ Полнофункциональные ВОССТАНОВЛЕНИЕ малая хорея ХОРЕИНИЧНИЙ гиперкинезы мышечная слабость СТАТОКООРДИНАТОРНИ НАРУШЕНИЕ сосудистая дистония психопатологических расстройств Хореиничний гиперкинез кольцевидная эритема ERYTHEMA ANNULARE, MARGINATUM «Абcолютный признак акт. ревматизма »! ERYTHEMA NODOSUM (Глубокий дермо-гиподермальный васкулит)Токсикоаллергическая реакция:инфекция-аллергиясаркоидоз! Клинические проявления ревматизма КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ суставная (с поражением кожи) СЕРДЕЧНАЯ МОЗГОВАЯ (нейроревматизм) Смешанная (висцеральная) Поражение серозных оболочек и сосудов: перикардит ПЛЕВРИТ перитонит коронарит пульмониты НЕФРИТ Клиническая КЛАССИФИКАЦИЯ ревматической лихорадки (2001 г.) Клинические проявления активность Последствие СН, ФК основніе дополнительны процесса е без 1.Острая І (ФК ІІ-І) кардит лихорадка сердечных из ревматичес ІІІ –макс. менений ревм ІІА (ФК ІІІ-ІІ) артралгии каялихорад Артрит атическая бо ІІ ка хорея Малая хорея лезнь сердца: ІІБ (ФК IV-III) умеренная кольцоабдоминальной 2.Рецидивн -без порока подобная синдром ІІІ (ФК IV, а(повторна порок І мин. серозитах я)ревматич эритемасердца иногда ІІІ) Ревмат. узел неакт.фаза еская ки Клин варрианты лихорадка КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АКТИВНОСТИ РЕВМАТИЗМА (А.И.Нестеров, 1973, В.А.Насонова,! 979,1989) И ст. (Минимальный): - Вьялоперебигаючий или латентный ревмокардит, Артралгии, эритема, узелки, Невыраженные признаки хореи, энцефалита II в. (Умеренный): Подострый или рецидивирующий кардит, кардит СН, Полиартрит, плеврит, нефрит, серозит III в. (максимальный): Панкардит, острый или подострый диф.миокардит СН, полисерозита ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ АКТИВНОСТИ РЕВМАТИЗМА (А.И.Нестеров, 1973, В.А.Насонова,! 979,1989) Показатель Активность (степень) І ІІ ІІІ Норма лейкоциты, *109 До 8,0 До 10,0 10,0-12,0 > 12,0 нейтрофилез, моно-цитоз, эозинофилия ШЗЕ, мм/год До 18 До 20 20 - 40 > 40 Фибриноген, г/л 4,0 4,0 – 5,0 5,0 – 6,0 > 6,0 СРП - (+) або (-) (+),(++) (+++/+) Сиркомукоид, од ДФА, од сиаловые к-ти, од 0,200 0,200 0,200 0,200-0,220 0,200-0,220 0,200-0,220 0,220-0,300 0,220-0,300 0,220-0,300 > 0,300 > 0,300 > 0,300 a2-глобулины, % j-глобулины, % 8 16 8 - 12 16 - 20 12 - 15 20 - 25 > 15 > 25 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РЕВМАТИЗМА По поражению суставов Реактивный Артритревматоидны й Артритпалиндромны й Ревматизмволчаночн ый синдромсаркоидоз По поражению сердца неревматический кардит Нейроциркуляторная астения (по ВОЗ) нейроциркуляторная дистония(по Н.Н. Савицким) идиопатический ПМК ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ диффузной неревматическими миокардитами (NYHA) БОЛЬШИЕ: Перенесенная инфекция с развитиенм В следующие 10 дней: застойной СН кардиогенного шока синдрома МЭС патизменений на ЭКГ повышение активности КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ЛДГ1 МАЛЫЕ -Лабораторного подтверждения перенесенной инфекции -ТАХИКАРДИЯ -Ослабление и тона -Ритм галопа -СУБЕДОКАРДИАЛЬНА БИОПСИЯ Легкий миокардит - 1 + 5 или 6 + два малых Тяжелый миокардит 1 + 2 или 3 или 4 ДИАГНОСТИКА НЦД (NYHA) РЕСПИРАТОРНЫМИ жалобы: "Дыхание со вздохом", "неспособность" сделать глубокий вдох, недовольство полнотой вдоха, ощущение удушья, одышка. СЕРДЕЧНЫЕ жалобы: сердцебиение, кардиалгии, дискомфорт. АСТЕНИЯ: повышенная нервная возбудимость, головокружение, обморочные состояния, дискомфорт в толпе, немотивированная общая слабость Вторичная профилактика ревматизма Целый год: бицилин-5 1500000 1 раз в 3-4 недели или екстенцилин 2400000 1 раз в 3-4 недели до достижения 18 - (25 при поражениях сердца) летнего возраста и не менее 5 лет после последнего рецидива Сезонная: А С К НПСС Спасибо за внимание!