Терминология Хроническая артериальная гипертензия - регистрируется либо до беременности, либо до 20 недель беременности (первичной или вторичной этиологии). Гестационная артериальная гипертензия - артериальная гипертензия, установленная после 20 недель беременности, без значительной протеинурии (у 15-45% беременных в дальнейшем переходит в преэклампсию). Преэклампсия - артериальная гипертензия, установленная после 20 недель беременности, со значительной протеинурией (0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полиорганной/полисистемной дисфункции/недостаточности Патогенез преэклампсии Клинические варианты преэклампсии Ранняя (до 34 недель гестации): обычно сопровождается ишемическими нарушениями в плаценте и задержкой роста плода. Поздняя (после 34 недель гестации): ассоциируется с низкоградиентным хроническим воспалением, более высоким индексом массы тела, инсулинорезистентностью. Критерии диагностики преэклампсии срок беременности более 20 недель; систолическое АД ≥140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД≥ 90 мм рт. ст. (среднее в результате 2-х измерений, проведенных на одной руке через 15 минут. протеинурия 0,3 г/л в суточной пробе или в 2-х пробах с интервалом в 6 часов; при использовании тест-полоски - "1+" (при исключении инфекций мочевыделительной системы). Клинические проявления преэклампсии Со стороны центральной нервной системы: головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги. Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия. Со стороны мочевыделительной системы: олигурия, анурия, протеинурия. Со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота. Со стороны системы крови: тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия. Со стороны плода: задержка внутриутробного роста, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель. Критерии тяжелой преэклампсии Тяжелая гипертензия (ДАД ≥110 мм рт. ст., САД ≥ 160 мм рт. ст.) Уровень суточной протеинурии ≥ 5 г/л или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение "3+" по тест-полоске NB! Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии ПЭ и одного или более критериев тяжелой ПЭ Критерии тяжелой ПЭ (в дополнение к гипертензии и протеинурии), свидетельствующие о развитии полиорганной недостаточности HELLP (ЕLLР)-синдром; устойчивые головные боли, рвота или другие церебральные или зрительные расстройства; нарушение функции почек (олигурия < 500 мл/сут, повышение уровня креатинина); острое повреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром, отек легких; отек диска зрительного нерва; нарушение функции печени (повышение ферментов АлАТ, АсАТ, ЛДГ); боли в эпигастрии/правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени, интестинальная ишемия вследствие нарушения кровообращения); тромбоцитопения и/или ее прогрессирование; внезапно появившиеся, нарастающие отеки на руках, ногах или лице; подтверждение страдания плода (синдром ЗРП, маловодие, отрицательный нестрессовый тест). Клинические формы эклампсии Отдельные припадки. Серия судорожных припадков (эклампсический статус). Кома. Симптомы-предвестники эклампсии головная боль, головокружение, общая слабость; нарушения зрения ("мелькание мушек", "пелена и туман", вплоть до потери зрения); боли в эпигастральной подреберье; области и правом опоясывающие боли за счет кровоизлияния корешки спинного мозга (симптом Ольсхаузена); гиперрефлексия и клонус; расширение зрачков (симптом Цангмейстера). в Эклампсия Приступ эклампсии: - мелкие фибриллярные подергивания мышц лица с дальнейшим распространением на верхние конечности (при эпилепсии не бывает). - тонические сокращения всей скелетной мускулатуры (потеря сознания, апноэ, цианоз, прикус языка) - до 30 сек. - клонические судороги с распространением на нижние конечности. - глубокий вдох, восстановление дыхания и сознания, амнезия. Клинические формы эклампсии: - Отдельные припадки. - Серия судорожных припадков (эклампсический статус). - Кома. Тактика ведения беременных с ПЭ ПЭ умеренная Тактика Госпитализация Эклампсия Обследование, наблюдение Активная Для обследования (учреждение 3 уровня) Обязательная госпитализация (ОРИТ, учреждение 3 уровня) Медикаментозная Антигипертензивная терапия терапия Родоразрешение ПЭ тяжелая Пролонгирование беременности. Родоразрешение при ухудшении состояния матери и Профилактика и лечение судорог Антигипертензивная терапия Родоразршение Антигипертензивная терапия Критерии начала терапии АД 140/90 мм рт. ст. Целевой уровень АД (безопасный для матери и плода) 130-150/ 80-95 мм рт. ст. Основные лекарственные средства Метилдопа (препарат первой линии) Нифедипин (препарат второй линии) Метопролол Возможно использование (при наличии показаний) верапамил, клонидин, амлодипин Противопоказаны ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин Схема использования сульфат магния при тяжелой ПЭ/Э Нагрузочная (стартовая) доза 4 г в/в (16 мл 25% раствора MgSO4) вводится шприцем медленно в течение 10-15 мин Поддерживающая доза (через инфузомат) 1 г/час в/в (4 мл/час 25% раствора MgSO4) через инфузионную помпу (инфузомат) Препараты для быстрого снижения АД при тяжелой АГ (160/100 мм рт ст и выше) Профилактика осложнений в послеродовом периоде Необходимость наблюдения в ОРИТ (минимум 24 часа). Ранняя нутритивная поддержка до 2000 ккал/сут (с первых часов после операции). Обеспечить контроль баланса жидкости. Профилактика ранней послеродовой эклампсии - после родоразрешения инфузию магния сульфата продолжить не менее 24 ч. Тромбопрофилактика гепаринов. с использованием низкомолекулярных Проконсультировать пациентку перед выпиской об отдаленных последствиях ПЭ и режимах профилактики и наблюдения NB! При назначении аспирина необходимо письменное информированное согласие женщины (препарат противопоказан до 12 и после 36 нед беременности) Беременные группы высокого риска развития ПЭ: Гипертензивные расстройства во время предыдущей беременности. Хронические заболевания почек Аутоиммунные заболевания (СКВ или АФС) Диабет 1 или 2 типа Хроническая гипертензия Пациентки, имеющие >1 умеренного фактора риска ПЭ: Первая беременность. Возраст 40 лет и >. Интервал между беременностями > 10 лет. ИМТ > 35 кг/м2. Семейный анамнез преэклампсии. Многоплодная беременность. 2. Беременным с низким потреблением кальция (< 600 мг в день) - назначение в виде препаратов кальция - не менее 1 г в день.
