Занятие №8 Гипертензивные состояния во время беременности. Преэклампсия, диагностика,

Ташкентская Медицинская Академия
Кафедра акушерства и гинекологии 4-5 курсов
Занятие №8
Гипертензивные состояния во
время беременности.
Преэклампсия, диагностика,
лечение, тактика.
Определение
Преэклампсия – это не заболевание,
т.к. она никогда не возникает вне
беременности, а является осложнением,
которое обусловлено нарушением
структуры, микроциркуляции и функции
плаценты. После прекращения
беременности симптомы преэклампсии,
как правило, идут на убыль и в
последствии исчезают.
Классификация
I.Артериальная гипертензия индуцированная
беременностью
I.A. Артериальная гипертензия без
протеинурии - гипертензия беременности
(гестационная гипертензия)
I.B.Артериальная гипертензия с протеинурией
– преэклампсия
II. Хроническая артериальная гипертензия,
предшествующая беременности
III. Хроническая артериальная гипертензия с
наслоившейся преэклампсией или
эклампсией
Гипертензия индуцированная
беременностью (ГИБ)


ГИБ - это повышение АД после 20
недель.
Повышение АД во время беременности
считается адаптивной реакцией
организма, возникающей в ответ на
неадекватность перфузии различных
отделов сосудистого русла беременной,
жизненно важных органов
Критерии ГИБ



Повышение диастолического АД выше
90 мм.рт.ст.
Повышение систолического АД выше
140 мм.рт.ст. (условно)
Об истинном повышении АД можно
судить на основании минимум 2-х
кратного измерения АД в течение 4
часов
Факторы риска на развитие
ГИБ
1. Беременность
2. Признаки, указывающие на недостаточное
увеличение внутрисосудистого объема
(повышение Hb выше 130 г/л, повышение
гематокрита 40 и более)
3. Отсутствие физиологического снижения дАД
во втором триместре (ниже 75 мм.рт.ст.)
4. Повышение сАД на 30 мм рт.ст. от исходного,
но не достигающее 140 мм рт.ст
5. Повышение дАД на 15 мм рт.ст. от исходного,
но недостигающее 90 мм рт.ст.
6. Внутриутробная задержка роста плода
К группе высокого риска на
развитие ГИБ относятся женщины,
имеющие
- хроническую артериальную
гипертензию
- хроническое заболевание почек
- сахарный диабет
- возраст < 16 и >35 лет
- тяжелая преэклампсия при
предыдущих родах
- многоплодная беременность
Гестационная артериальная
гипертензия


Повышение АД, впервые отмечаемое во
II половине беременности, является
ответом на повышение периферического
сопротивления кровеносных сосудов.
Такая реакция является адаптивной,
направленной на поддержание
адекватной перфузии крови в жизненно
важных органах (мозг, печень, почки)
Гестационная артериальная
гипертензия
1.Рекомендуется постельный режим в положении на
левом боку на 1-2 часа после каждого приема пищи
2. Гипотензивная терапия показана только в тех
случаях, когда диастолическое АД превышает 110
мм рт.ст. и начинает реально угрожать матери
(угрожающий уровень АД выше 160/110 или
среднее АД (САД) выше 125 мм рт.ст.)
3. При гипотензивной терапии не следует снижать АД
до низких цифр, достаточно снижение до
безопасного уровня 90-100 мм.рт.ст.
АД сист.+2 АД диаст.
САД =
3
в норме не должно превышать 85 мм.рт.ст.
Преэклампсия
-это артериальная гипертензия + протеинурия
во II половине беременности (после 20 нед.)
 Основными клиническими проявлениями
преэклампсии являются три основных
симптома:
Гипертензия
Протеинурия
Отеки

Диагностические критерии

По рекомендации ВОЗ преэклампсию
подразделяют на 2 формы:
легкую и тяжелую
Легкая преэклампсия - это дважды
отмеченный подъем диастолического
давления свыше 90 до 110 мм рт.ст.в
течение 4 часов с протеинурией
свыше 0,3 г/л до 1 г/л
Диагностические критерии

Тяжелая преэклампсия - это подъем
диастолического давления свыше 110
мм рт.ст. + протеинурия выше 1 г/л,
или к легкой преэклампсии
присоединяется любой из признаков
угрожающей эклампсии
Признаки угрожающей эклампсии













Внезапное изменение эмоционального состояния
Внезапное и очень высокое АД
Гиперрефлексия
Острая головная боль (часто усиливающаяся, не
купирующаяся обычными анальгетиками)
Нарушение зрения (улучшение или ухудшение зрения)
Олигурия (< 400 мл мочи за 24 часа)
Боли в подложечной области или в правом верхнем
квадранте
Желтушность кожных покровов
Внезапные отеки, особенно в области поясницы и лица
Повышение ферментов печени в крови
Тромбоцитопения
Изменения в свертывающей системе
Признаки отека легких
Формы тяжелой преэклампсии



Эклампсия
HELLP-синдром
Острый жировой гепатоз беременных
(ОЖГБ)
Осложнения тяжелой
преэклампсии











Отек мозга
кровоизлияние в мозг
ДВС-синдром
острая печеночная недостаточность
острая почечная недостаточность
гипотоническое или коагулопатическое маточное
кровотечение
послеродовые септические осложнения
Анте- и интранатальная гибель плода
преждевременные роды
ПОНРП
потеря репродуктивного органа (гистерэктомия)
Измерение артериального
давления.

Для преэклампсии характерно:
— АД сист. > 140 мм рт. ст. или + 30 мм рт. ст. от
исходного;
— АД диаст. 2: 90 мм рт. ст. или + 15 мм рт. ст. от
исходного при двукратном измерении с интервалом 2
часа.
Исследование мочи:

Протеипурией считается наличие белка в моче >0,3
г/л в любой пробе или >0,033 г/л в суточной моче.
Проба с кипячением,. В случае наличия белка и
солей при кипячении мочи в верхней части пробирки
появляется затуманивание как облачко
«преципитации». При добавлении 2-3 капель 2-3%
уксусной кислоты или 20% сульфосалициловой
кислоты при наличии белка верхняя часть
становится еще более мутной, при отсутствии белка
помутневшая моча станет прозрачной.
Отеки:



отеки на ногах встречаются более чем у
40% беременных при физиологическом
течении беременности;
отеки рук и лица — признак
преэклампсии;
генерализованные отеки (след при
надавливании сохраняется спустя 12 часов
постельного режима или прибавка массы
тела 2000 г за 1 неделю).
Лабораторные
исследования.







Общий анализ крови с обязательным определением гематокрита
и количества тромбоцитов.
Биохимический анализ крови:
 протеинограмма;
 электролитный состав плазмы крови;
 мочевина, креатинин; билирубин;
 печеночные ферменты (АЛТ, ACT, щелочная фосфатаза).
Коагулограмма крови,
Общий анализ мочи.
Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.
ЭКГ.
Электроэнцефалограмма — по показаниям.
Принципы лечения
преэклампсии


Гипотензивная терапия (дибазол,
папаверин, эуфиллин, коринфар, клофелин,
ганглиоблокаторы)
Магнезиальная терапия. Сернокислая
магнезия обладает легким наркотическим и
транквилизирующим действием,
диуретическим, гипотензивным,
противосудорожным, спазмолитическим
эффектом, снижает внутричерепное
давление
Принципы лечения




Максимальная суточная доза MgSO4 24г (96 мл 25% раствора MgSO4).
При передозировке MgSO4
наблюдается
- угнетение сухожильных рефлексов
- угнетение дыхания
- снижение фильтрации мочи почками
При передозировке необходимо
прекратить введение MgSO4 и ввести
антидот 10 мг хлористого кальция
Схема применения сульфата
магния при тяжелой преэклампсии





Нагрузочная доза:
25% раствор MgSO4 4 г (16 мл) в течении 5
минут внутривенно
Затем сразу 40 мл 25% раствора MgSO4 по 20
мл (по5 г) в каждую ягодицу в/м с 1 мл 2%
лидокаина в одном шприце
Если судороги повторились через 15
минут, введите 2 г (8мл) 25% MgSO4 в/в в
течении 5 минут
Если приступ продолжается, то вводится
диазепам 10мг вв в течение 2 минут
Схема применения сульфата
магния при тяжелой преэклампсии







Поддерживающая доза:
5 г (по 10 мл 25%) MgSO4 + 1 мл 2% лидокаина
в/м каждые 4 часа в разные ягодицы
Продолжите лечение сульфатом магния в течении
24 часов после родов или последней судороги, в
зависимости от того, что произойдет последним.
Перед повторным введением убедитесь что:
-частота дыхания не менее 16 в минуту
-присутствуют коленные рефлексы
-мочеотделение не менее 30 мл в час на
протяжении последних 4 часов
Принципы лечения




Седативная терапия (седуксен, реланиум,
сибазон, диазепам), дроперидол,
антигистаминные препараты
Гепатопротекторы (эссенциале,
липостабил)
Диуретики усугубляют гиповолемию,
применяются только при осложненных
формах тяжелой преэклампсии
Профилактика дистресс-синдрома плода
(дексаметазон по 12 мг ч-з 12 часов 3дня)
Показаниями к досрочному
родоразрешению :
Отсутствие эффекта от лечения:
При преэклампсии легкой степени в течение 10 суток
При преэклампсии тяжелой степени в течение 24 часов
 Эклампсия, эклампсическая кома, острая почечнопеченочная недостаточность, кровоизлияние в мозг,
анурия, HELLP-синдром, отслойка сетчатки и
кровоизлияние сетчатки, амавроз.
Дополнительное показание к родоразрешению:
фетоплацентарная недостаточность (внутриутробная
гипоксия и гипотрофия плода) с подготовкой к
операции – до 2 –х часов.




Показания к оперативному
родоразрешению






Ухудшение состояния женщины или
нарастание признаков угрожающей
эклампсии
Появление судорожных подергиваний
Неконтролируемая гипертензия
ЗВУРП или ухудшение состояния плода
(по данным УЗИ и КТГ)
Амовроз (слепота в результате отслойки
сетчатки)
Акушерские показания

Вагинальные роды
предпочтительней, чем кесарево
сечение, так как при преэклампсии 1 и
2 степени дополнительная
хирургическая травма вызывает
множество физиологических
нарушений, усугубляя тяжесть
состояния больного.