Преэклампсия, эклампсия

ПРЕЭКЛАМПСИЯ, ЭКЛАМПСИЯ
Клинический протокол
Преэклампсия (ПЭ) – специфичный для беременности синдром, который возникает
после 20-й недели беременности, определяется по наличию артериальной гипертензии и
протеинурии.
Эклампсия диагностируется в случае возникновения судорожного приступа или серии
судорожных приступов у беременной женщины с клиникой преэклампсии, которые не могут
быть объяснены другими причинами (эпилепсия, инсульт, опухоль и др.).
Отеки не используются в качестве самостоятельного критерия гестоза, т.к. могут
возникать у 80% беременных с физиологическим течением гестационного периода
МКБ X пересмотр
Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и
в послеродовом периоде.
010. Хроническая АГ (гипертоническая болезнь)
011. Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией (преэклампсия на
фоне хронической артериальной гипертензии)
012.0 Вызванные беременностью отеки (Отеки беременных)
012.1 Вызванные беременностью протеинурия
012.2 Вызванные беременностью отеки и протеинурия
013. Гестационная АГ без значительной протеинурии
014.0 Преэклампсия
014.0 Преэклампсия умеренно выраженная (Преэклампсия умеренная)
014.1 Преэклампсия тяжелая
014.9 Преэклампсия неуточненная
015. Эклампсия
015.0 Эклампсия во время беременности
015.1 Эклампсия в родах
015.2 Эклампсия в послеродовом периоде
Клиническая классификация гипертензивных расстройств во время беременности:
1. Преэкламсия (умеренная, тяжелая) и эклампсия
2. Преэклампсия (умеренная, тяжелая) и эклампсия на фоне хронической артериальной
гипертензии
3. Гестационная (индуцированная беременностью) артериальная гипертензия
4. Хроническая артериальная гипертензия (существовавшая до беременности)
 Гипертоническая болезнь
 Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия
Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) - артериальная гипертензия,
диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели беременности
Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии
диагностируется в случаях:
1) появления у беременных после 20 недель впервые протеинурии (0,3 г белка и более в
суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;
2) прогрессирования артериальной гипертензии у женщин, артериальное давление у
которых до 20 недели беременности контролировалось;
3) появления после 20 недель признаков полиорганной недостаточности.
Гестационная (индуцированная беременностью) артериальная гипертензия – это
повышение артериального давления (АД), впервые зафиксированное после 20-й недели
беременности и не сопровождающееся протеинурией.
Отеки, вызванные беременностью (012.0)
- накопление жидкости в тканях после 12 часового отдыха и снижение диуреза < 1000-900 мл при
водной нагрузке 1400-1500 мл.
Скрытые отеки:
Патологическая прибавка массы тела:
II триместр - > 500 г в неделю
После 24 недель – неравномерная прибавка массы тела
Положительный симптом «кольца»
Явные отеки:
I ст. – отеки нижних конечностей
II ст. - отеки нижних конечностей и живота
III ст. - отеки нижних конечностей и живота, лица
IV ст. – анасарка (накопление жидкости в серозных полостях)
1.
2.
3.
4.
Тактика ведения беременных с отеками
Нормосолевая и нормоводная диета
Позиционная терапия
Лечебно-охранительный режим в домашних условиях
Самоконтроль баланса выпитой и выделенной жидкости
Отеки беременных - показания для госпитализации в дневной стационар.
Показания для госпитализации в ОПБ:
 Выраженные отеки
 Резистентные к терапии
 Быстронарастающие генерализованные отеки
Указанные изменения могут быть
- Критерием тяжести преэклампсии
- Плохим прогностическим признаком
- До 20 недель беременности исключить экстрагенитальную патологию
Стационар
Обследование
1. Базовый спектр обследования беременных женщин в стационарных условиях
2. Суточный белок в моче
Лечение
1. Нормосолевая и нормоводная диета
 Калорийность 25 ккал/кг;
 Водная нагрузка до 1300-1500 мл.
 Самоконтроль баланса выпитой и выделенной жидкости (измерение диуреза)
2. Лечебно-охранительный режим
 Дозированный постельный режим «Bed rest»: положение на левом боку с 10 до 13 час и с
14 до 17 час.
3. Седативные средства:
 Табл. пустырник-форте по 1 табл. 1 раза в день;
 Реланиум (сибазон, седуксен, диазепам) в дозах в зависимости от состояния беременной.
4. Растительные диуретики:
 Плоды можжевельника, листья толокнянки, листья брусники, «почечный чай», почки
березовые, цветки василька синего;
 Канефрон 2 др. 3 раза в день.
5. Дезагреганты (изменения в гемостазиограмме):
 Кардиомагнил, ацетилсалициловая кислота
Преэклампсия (014.0)


Критерии артериальной гипертензии во время беременности.
систолическое АД (САД) ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст.;
у женщин с исходной гипотонией повышение уровня САД на 30 мм рт. ст. и/или ДАД на 15
мм рт. ст. по сравнению с исходным (АД в I триместре беременности)
Классификация степени повышения уровня АД у беременных
Категории АД
ДАД, мм рт ст
САД, мм рт ст
Нормальное АД
< 140
и
< 90
Умеренная АГ
140-159
и/или
90-109
Тяжелая АГ
160
и/или
110
*САД ≥ 160 мм. рт. ст. и/или ДАД ≥ 110 мм. рт. ст. – высокий риск развития инсульта


Критерии клинически значимой протеинурии.
суточная потеря белка 0,3 г/л и более;
любая протеинурия, зафиксированная в разовой порции мочи.
*Протеинурия – первый признак полиорганных поражений
Дифференциальная диагностика умеренной и тяжелой преэклампсии
Показатель
Умеренная
Тяжелая
Артериальная гипертензия (при ≥ 140/90 мм рт. ст.,
САД ≥ 160 мм рт. ст. или
двукратном
измерении
с до
ДАД ≥ 110 мм рт. ст.
перерывом 4-6 часов)
≤160/110 мм рт. ст.
резистентность к
проводимой терапии
Протеинурия
≥ 0,3 но < 5 г/л (24 часа)
≥ 5 г/л (24 часа)
или
или
≥ 0,03 г/л (но < 3 г/л) в любой ≥ 3 г/л в двух порциях
порции мочи.
мочи, взятых с интервалом
в 6 час.
Неврологические (церебральные) отсутствуют
+/симптомы:
головные
боли,
нарушения зрения («мелькание
мушек перед глазами) и др.
Диспептические
расстройства: отсутствуют
+/тошнота, рвота
Боли в эпигастрии
отсутствуют
+/Олигурия
отсутствует
<500 мл/сут.
(менее 30 мл/ч);
Нарушение маточно1 степени
2, 3 степеней
плацентарно-плодового
кровотока
Синдром задержки развития -/+
+/плода
Антенатальная гибель плода
+/Отек легких/ цианоз
+/Генерализованные
отеки +/(особенно
внезапно
появившиеся);
Нарушение функции печени
отсутствует
повышение АЛТ, АСТ
Тромбоциты
норма
<100 тыс. х109/л
Гемолиз
отсутствует
+/Креатинин
норма
> 90 мкмоль/л
Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии:
- двух основных критериев тяжелой степени (артериальная гипертензия и протеинурия)
- одного основного критерия любой степени и дополнительного критерия.
Объем обследование для оценки степени тяжести преэклампсии
Базовый спектр обследования беременных женщин в стационарных условиях
1. Контроль АД, пульса, диуреза
2. Общий анализ мочи на белок (возможно двукратно с интервалом в 4 часа)
3. Биохимия крови (мочевина, АСТ, АЛТ, креатинин)
4. Общий анализ крови
5. Гемостазиограмма (АЧТВ, число и агрегация тромбоцитов, фибриноген, ПДФ, РФМК,
антитромбин III)
6. УЗИ органов матери и плода, допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики,
КТГ
7. ЭКГ; консультация терапевта
8. Исследование глазного дна
9. Проба Реберга
Дополнительные методы
1. Суточное мониторирование АД;
2. Анализ мочи по Нечипоренко;
3. Бактериологическое исследование мочи;
4. ВА, антитела к кардиолипинам;
5. Консультация специалистов по профилю экстрагенитальной патологии.
Преэклампсия – показание для госпитализации
Маршрутизация беременных
- Преэклампсия умеренная –
госпитализация в ОПБ акушерского стационара
второй/третьей группы.
- При преэклампсии тяжелой – госпитализация в ОАиР учреждения третьей группы
Вопрос о допустимости транспортировки решается индивидуально.
Абсолютное противопоказание к транспортировке – кровотечение любой
интенсивности.
Тактика ведения беременных с преэклампсией
 Преэклампсия умеренная
– лечение, оценка эффективности лечения, решение вопроса о возможности
пролонгирования беременности;
 Преэклампсия тяжелая, преэклампсия неуточненная
– предоперационная подготовка (2-6 часов) на основе базовой терапии преэклампсии;
родоразрешение операцией кесарево сечение.
При тяжелой преэклампсии до 34 недель профилактика РДС новорожденного (24 часа).
При наличии экстренных показаний для родоразрешения факт отсутствия профилактики
РДС новорожденного не является определяющим.
Перевод беременной на более высокий уровень (III уровень предпочтительно) возможно
только реанимационной бригадой
 Эклампсия
– экстренное родоразрешение после стабилизации состояния !!!
Терапия преэклампсии умеренной степени тяжести
1. Нормосолевая и нормоводная диета
2. Лечебно-охранительный режим
3. Седативные препараты
4. Противосудорожная терапия
- предпочтительно 25% раствора магния сульфата 1-2 г в час через инфузомат
- или 10-20 мл 25% раствора магния сульфата в 200-400 мл физиологического раствора
внутривенно капельно
5. Антигипертензивные средства
Критерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ: АД ≥ 140/90 мм рт. ст.
Целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД:
САД 130-150 мм рт. ст., ДАД 80-95 мм рт.ст.
 Препараты центрального действия: 2-адреномиметики Метилдопа (Допегит)
(препарат первой линии) - табл. 250 мг; 250-500 мг – до 2000 мг в сутки, в 2-3
приема (средняя суточная доза 1000 мг).
 Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда: Нифедипин длительного действия
(препараты первой/второй линии) - табл. 20 мг, табл. с модифицированным
высвобождением 30/40/60 мг – до 120 мг в сутки, в 1-2 приема (средняя суточная
доза 40-90 мг мг). Не применять для плановой терапии короткодействующие формы.
 Кардиоселективные -адреноблокаторы: Метопролол (препараты второй линии) табл. 25/50/100/200 мг; 25-100 мг – до 200 мг, в 1-2 приема (средняя суточная доза
100 мг).
При беременности противопоказаны: ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов
ангиотензина II, спиронолактон, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин.
При беременности не рекомендованы: атенолол, празозин
6. Профилактика РДС новорожденного до 34 недель (по показаниям)
7. Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота 75 мг), антикоагулянты (гемостазиограмма)
8. Мембраностабилизаторы, антиоксиданты (актовегин)
9. Препараты кальция: Кальций-Д3 Никомед 1 табл. 1 раз/сутки или Кальцемин 1 табл. 2
раза/сутки.
Акушерская тактика при умеренной преэклампсии: при компенсированном состоянии
матери и плода рекомендовано родоразрешение на доношенном сроке (37-38 недель) через
естественные родовые пути.
 АД 140/90 мм.рт.ст.
 Раннее вскрытие плодного пузыря;
 Адекватная антигипертензивная терапия (сульфат магния, АД не более 140/90
мм рт ст);
 Эпидуральная анестезия и ее продолжение во II периоде родов;
 Профилактика кровотечения (окситоцин);
 Профилактика тромбоэмболических осложнений (НМГ)
Интенсивная терапия тяжелой преэклампсии
Цель терапии
 Предотвращение судорог (прогрессирование патологии до эклампсии)
 Контроль артериального давления (АД). Стабилизация АД: САД=130-140 мм рт.ст. и
ДАД=80-90 мм рт.ст.
 Тщательный мониторинг состояния беременной и плода и профилактика
осложнений
Тактика ведения
 Согласованные действия акушера и реаниматолога
 Катетеризация периферической вены. Не рекомендуется катетеризация
подключичной вены без абсолютных показаний (шок, гиповолемия)!
 Катетеризация мочевого пузыря (диурез не менее 30 мл/час). Нельзя использовать
диуретики и допамин для коррекции олигурии!
 Мониторирование АД, пульса, числа дыханий
 Клинико-лабораторное и биохимическое обследование
 Четкая последовательность лечебных мероприятий
 Дифференцированный подход к проведению инфузионной терапии (кристаллоиды!)
 Родоразрешение путем операции кесарево сечение после проведения
предоперационной подготовки и стабилизации состояния женщины в течение 2-6
часов.
 До 34 недель профилактика РДС новорожденного (24 часа). При наличии
экстренных показаний для родоразрешения факт отсутствия профилактики РДС
новорожденного не является определяющим.
Единственный метод лечения преэклампсии/эклампсии - родоразрешение.
Необходимый объем обследования (клинико-лабораторные и биохимические исследования
выполняются не реже, чем через 6-12 часов):
 Анализ крови (тромбоциты, гематокрит)
 Биохимический анализ крови: общий белок, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ,
глюкоза, электролиты
 Анализ мочи
 Фибриноген, продукты деградации фибрина, антитромбин III, АЧТВ
(активированное частичное тромбопластиновое время)
 Определение группы крови и резус фактора
 ЭКГ
 Исследование глазного дна
 Консультация терапевта, невропатолога
 УЗИ органов матери и плода, допплерометрия материнской и плодовой
гемодинамики, КТГ
Интенсивная терапия тяжелой преэклампсии
1. Противосудорожная терапия
Магния сульфат - препарат выбора для профилактики судорог
Бензодиазепины и фенитоин не должны использоваться для профилактики судорог кроме
случаев неэффективности магния сульфата
Режим дозированности магния сульфата - только внутривенно.
Первоначальная доза: 2,5-5,0 г сухого вещества (возможная схема – 10-20 мл 25% р-р)
болюсно в/в в течение 5-10 минут
Поддерживающая доза – 1-2 г сухого вещества в час через инфузомат.
Суточная доза – 25 г сухого вещества под контролем гемодинамики, диуреза и активности
коленных рефлексов и определение магния в сыворотке крови (не более 4 мкмоль/л).
Введение сернокислой магнезии при тяжелой ПЭ (эклампсии) продолжается во время
операции и в послеоперационном периоде (не менее 24 часов)
Магния сульфат не является собственно гипотензивным препаратом. При тяжелой ПЭ, его
введение необходимо для профилактики судорожного синдрома.
2. Антигипертензивная терапия
Препараты для быстрого снижения АД при тяжелой артериальной гипертензии:
 Нифедипин 10 мг в табл. внутрь (не рекомендовано сублингвальное применение, с
осторожностью применять одновременно с сульфатом магния.);
 Клонидин 0,075-0,15 мг внутрь, в/в (возможно использование Клофелина)
 Нитроглицерин в/в капельно 10-20 мг в 100-200 мл раствора глюкозы, скорость
введения 1-2 мг/час (после родов).
При проведении активной антигипертензивной терапии следует опасаться чрезмерного
снижения уровня АД, способного вызвать нарушение перфузии плаценты и ухудшение
состояния плода.
3. Инфузионная терапия (только сбалансированные кристаллоиды)
При тяжелой преэклампсии – не более 80 мл/час при сохраненном диурезе (не <50
мл/час) с учетом принятой внутрь жидкости.
Инфузионная терапия
 Изотонические солевые растворы (Стерофундин, Рингера, 0,9% NaCl);
Применение синтетических (ГЭК, желатин) и природных (альбумин) коллоидов не имеет
преимуществ перед кристаллоидами в отношении материнских и перинатальных результатов
при преэклампсии/эклампсии и должно быть обусловлено только абсолютными показаниями
(гиповолемия, шок, кровопотеря)
 Свежезамороженная плазма по показаниям (коагулопатическое кровотечение)
4. До 34 недель профилактика РДС новорожденного
 Дексаметазон 8 мг. через 8 часов № 3 в/м
 Бетаметазон 12 мг. через 24 часа № 2 в/м
При наличии экстренных показаний для родоразрешения факт отсутствия профилактики РДС
новорожденного не является определяющим.
Анестезиологическое пособие при родоразрешении
 при эклампсии – ИВЛ (при операции кесарево сечение)
 при преэклампсии умеренной и тяжелой (при отсутствии коагулопатии, уровне
тромбоцитов более 100×109/л) – СМА (при родах через естественные родовые пути
и операции кесарево сечение)
Профилактика и лечение кровотечения при тяжелой преэклампсии и эклампсии:
 только окситоцин,
 превентивное применение препаратов транексамовой кислоты при риске развития
коагулопатии (рутинно перед оперативным родоразрешением от 500 до 1000 мг),
 профилактическая управляемая баллонная тампонада.
Эклампсия
Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие
критической ситуации:
 Боль в груди
 Одышка
 Отек легких
 Тромбоцитопения
 Повышение уровня АЛТ, АСТ
 HELLP-синдром
 Уровень креатинина более 90 мкмоль/л
 Диастолическое АД более 110 мм рт.ст.
 Влагалищное кровотечение (любой объем)
Угроза развития эклампсии. Об угрозе развития эклампсии у беременной с
преэклампсией свидетельствует появление неврологической симптоматики, нарастание
головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически
наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних
конечностях без четкой локализации, небольшие подергивания, преимущественно лицевой
мускулатуры, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное
носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной
Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии эклампсии:







Лечение начинается на месте: развернуть палату интенсивной терапии в родильном блоке
(приемном отделении) или срочно госпитализировать беременную в отделение
анестезиологии-реаниматологии;
Не оставлять женщину одну;
Уложить женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного
содержимого, рвотных масс и крови;
Защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно;
Подготовить оборудование (воздуховоды, отсос, маску и мешок, кислород) и дать
кислород со скоростью 4-6 л в минуту;
После судорог при необходимости очистить отсосом ротовую полость и гортань (носолицевая маска, затем ИВЛ);
После приступа немедленно начать магнезиальную терапию:
 начальная доза - 4-6 г сухого вещества (20 мл 25% раствора) в/в в течение 5-10 мин;
 если судороги повторились - ввести 2 г в/в в течение 5 мин; вместо
дополнительного болюса сульфата магния можно использовать диазепам
внутривенно медленно (10 мг) или тиопентал-натрий (450–500 мг). Не применяют
кетамин!
 поддерживающая доза - 1-2 г/ч в/в (предпочтительнее инфузоматом) или в/в
капельно.
Акушерская тактика: эклампсия является абсолютным показанием к родоразрешению
(путем операции кесарево сечение, ИВЛ), однако сначала необходимо стабилизировать
состояние пациентки (предоперационная подготовка).
Если причина судорог не определена, женщина ведется, как в случае эклампсии и
продолжается выяснение истинной причины судорог
Ведение послеродового периода










Наблюдение в палате интенсивной терапии не менее 24 часов или до стабилизации
состояния в связи с высоким риском экламптических судорог после родов.
Мониторинг витальных показателей: неврологические симптомы, АД (< 140/90 мм рт.
ст.), Sat, диурез.
Контроль клинико-лабораторных показателей в течение 24-48 часов: анализ крови
(тромбоциты, креатинин сыворотки крови, АЛТ и АСТ) и мочи (протеинурия).
Обезболивание
Утеротоники (окситоцин 10 ЕД)
Антибиотикопрофилактика
Магния сульфат 1–2 г/ч в/в в течение не менее 24-48 часов (при тяжелой преэклампсии и
эклампсии).
Антигипертензивная терапия (до снижения АД < 140/90 мм рт. ст.): прием
антигипертензивных препаратов (метилдопа; нифедипин; лабеталол; эналаприл; каптоприл)
Инфузионная терапия: до 20-25 мл/кг (до 1500 мл), кристаллоиды (Рингер, Стерофундин),
по строгим показаниям (шок, гиповолемия) ГЭК.
Профилактика тромбоэмболических осложнений (фармакологическая и механическая):
введение низкомолекулярного гепарина через 12 ч после родоразрешения (не менее 7
дней); эластическая компрессия нижних конечностей.
Профилактика преэклампсии
Факторы риска по развитию преэклампсии
 Экстрагенитальная патология (АФС, ГБ, болезни почек, коллагенозы, заболевания
сосудов, сахарный диабет, ИМТ≥35);
 Преэклампсия и эклампсия в анамнезе;
 Перерыв после последних родов более 10 лет;
 Протеинурия при постановке на учет по беременности.
Профилактика преэклампсии в соответствии с принципами доказательной медицины
(Кокрановское руководство: Беременность и роды, 2010 г.)
 Применение антиагрегантов (аспирин в низких дозах 75 мг/сутки) с 13 недель гестации;
 Препараты кальция (в дозе не менее 1 г/сут) в течение всей беременности.