СОЦИАЛЬНЫЙ ПАСПОРТ СТУДЕНТА 1.Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (укажите полностью фамилию, имя, отечество) 2. Число, месяц, год рождения _____________________ 3.Пол ________________________ 4. Адрес регистрации: __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (индекс, страна/ республика, край, область, населенный пункт) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (улица, дом, корпус, квартира) 5. Адрес места фактического проживания: _________________________________________ _____________________________________________________________________________ (индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (улица, дом, корпус, квартира) 6. Проживаете у родственников __________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (индекс, страна /республика, край, область, населенный пункт, улица дом, корпус, квартира) 7. Проживаете на съемной квартире______________________________________________ _____________________________________________________________________________ (индекс, страна/ республика, край область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) 8. Проживаете в собственной квартире г.Пенза _____________________________________ _____________________________________________________________________________ (индекс, страна/ республика, край область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира 9.Проживаете в общежитие ____________________________________________________ № дома______ Ком._____________ 10. Тел. домашний___________11. Тел. мобильный: ________________ 12. E-mail:____________; 13. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российский Федерации: серия ________ номер _________________Выдан “______” _______________________года _____________________________________________________________________________ (указать кем выдан) 14. Код подразделения: ; 15. ИНН: __ ; 16. Страховой полис:___________________; 17. Социальный статус: а) Неполная семья_________; (Да/нет) б) Многодетная семья__________; (Да/нет) в) Сирота________; (Да/нет) 18. Инвалидность______________________________; (Да/нет (если «Да» то указать группу инв.)) 19.1. Мать (укажите полностью фамилию, имя, отчество) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (место работы, контактный телефон) а) Пенсионер:_________________________________; б) Группа инвалид _______________ (Если «Да» по возрасту или по инвалидности/ Нет) (указать I или II) 19.2.Отец_____________________________________________________________________ (укажите полностью фамилию, имя, отчество) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (место работы, контактный телефон) а) Пенсионер:_________________________________; б) Группа инвалид _______________ (Если «Да» по возрасту или по инвалидности/ Нет) (указать I или II) 20. Сведения о других детях в семье (Ф.И.О., дата рождения, место учебы, работы) 1.____________________________________________________________________________ 2.____________________________________________________________________________ 3.____________________________________________________________________________ 4.____________________________________________________________________________ 21. Материальное обеспечение: со средним достатком___________________________________________________________ с низким материальным достатком________________________________________________ нуждающиеся_________________________________________________________________ 22. Социально-правовая устойчивость: семья ведет здоровый образ жизни________________________________________________ один из родителей склонен к выпивкам____________________________________________ аморальное поведение родителей_________________________________________________ 23.Группа здоровья_____________________________________________________________ 24. Кружок, секция:____________________________________________________________
