ПАСПОРТ ИННОВАЦИОННОГО ПРОЕКТА Дата заполнения: __________________ (число, месяц, год) Информация о заявителе Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей: Организационно-правовая форма, полное название компании: Должность руководителя предприятия Ф.И.О.: Юридический адрес (индекс, регион, населенный пункт, улица, дом): Фактический адрес (индекс, регион, населенный пункт, улица, дом): Телефон, факс: Web-site: E-mail: Контактная информация: Ф.И.О. заявителя (полностью): E-mail: Контактные телефоны: Для физического лица: Руководитель проекта: Ф.И.О. полностью: Адрес для отправки корреспонденции (индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира): Телефон, факс, электронный адрес: Название проекта: Краткое описание проекта: Не более 1 стр., отразить основные цели и суть проекта, его уникальность, конкретное применение результатов и их конкурентные преимущества Результат (продукт) проекта (можно отметить несколько позиций): Ноу-хау (указать название объекта, которое будет охраняться в режиме ноу-хау) Изобретение (название изобретения) Полезная модель (название) Патент (указать объект патентования) Техническая документация (название) Прототипы изделий, лабораторный/опытный образец (название) Технология (название) Оборудование (название) Промышленный образец (название) Промышленные товары (название) Сервисные и иные услуги (название) Иное (указать) Отрасль внедрения результатов проекта (можно отметить несколько позиций): Строительство ЖКХ Транспорт Связь и информатика Лесная, лесоперерабатывающая промышленность Муниципальное управление Легкая и пищевая промышленность Сельское хозяйство Иная (указать) Какие предприятия (организации, органы власти) могут быть заинтересованы в результатах проекта: Кратко описать круг потребителей (область применения) и проблему потребителей, которую решает продукт проекта Есть ли намерение о приобретении результатов проекта: Да/Нет Если да, то дать краткое пояснение Патентная защита основных (технических) решений проекта (можно отметить несколько позиций): Имеется патент Имеется правовая защита Защита в режиме коммерческой тайны (ноу-хау) Степень готовности проекта (отметить один пункт): Незавершенная стадия НИР Научно-техническая документация Незавершенная стадия ОКР Макет Лабораторный образец, прототип Проектно-сметная документация Технологическая и конструкторская документация Готовность к передаче в производство Подготовлено производство Иное (указать) Проводилась ли ранее экспертиза проекта: Да/Нет Если да, то дать информацию, когда и кем Проводилось ли маркетинговое исследование, (да/нет): ________ Формат подготовки проекта (можно отметить несколько позиций): Краткое обоснование инвестиций Разработано технико-экономическое обоснование Разработан бизнес-план Другое (указать) Место реализации проекта: Полная стоимость (бюджет) проекта, тыс. руб.: _______________ Требуемый объем и форма инвестиции: ______________ Наличие соинвестора (да/нет): _____ Основные соинвесторы и объем их участия: 1. 2. ... Срок реализации проекта (предполагаемая дата начала, длительность): Срок окупаемости проекта: ____________ Данные по рынкам продукции проекта: Оценка емкости рынков и основные сегменты рынков продуктов проекта _____________________ (Подпись) (М.П.) ___________________________________ (фамилия, имя, отчество: руководителя организации (для юридических лиц); руководителя проекта (для физических лиц))