Загрузил boy-099

Пластика пищевода

реклама
6. Назовите основные виды искусственной
пластики пищевода? В чем их
преимущества и недостатки.
В роли пластических материалов выступают желудок, тонкий или толстый
кишечник, кожа
Тонкокишечная пластика пищевода по Ру (1906) заключалась в том, что
из начального отдела тонкой кишки формировался трансплантат, который
проводился через подкожный тоннель до яремной вырезки. При этом
отводящий конец кишки анастомозировался с желудком. Питание больного
осуществлялось через зонд, проведенный в верхний конец трансплантата, в
последующем выделялся шейный отдел пищевода, он пересекался и
накладывался эзофагоэнтероанастомоз.
П. А. Герцен (1907) усовершенствовал методику Ру, стал выполнять эту
операцию в три этапа. На первом этапе мобилизованную тонкую кишку
проводили не впередиободочно, а через брыжейку поперечной ободочной
кишки и желудочно-ободочную связку, что позволяло помещать
трансплантат в подкожном тоннеле до середины шеи. На втором этапе
пересекали в дистальном сегменте мобилизованную кишку и накладывали
гастроэнтероанастомоз. Третий этап заключался в выделении шейного
отдела пищевода, пересечении его и наложении эзофагоэнтероанастомоза.
При выполнении тонкокишечной пластики пищевода по С. С. Юдину
(1941) больному накладывается гастростома и производится мобилизация
тощей кишки (отступив 8–10 см от связки Трейтца) с пересечением ее и
наложением энтероанастомоза "конец в бок". Мобилизованная кишка
проводится
впереди
поперечной
ободочной
и
располагается
антеторакально в подкожном тоннеле. Через 6-15 дней накладывается
анастомоз кишки с пищеводом конец в бок. При недостаточной длине
трансплантата формируется эзофагогастростома и еюностома, которые в
последующем соединяются посредством кожной трубки.
Толстокишечная пластика пищевода применяется, если требуется создать
трансплантат большой длины. При этом может быть использована правая
или левая ее половина,
антиперистальтически.
располагать
которую
можно
изо-
и
Гастрэктомия в анамнезе, заболевания желудка, сформированная без учета
особенностей выкраивания желудочного трансплантата гастростома.
Для формирования толстокишечного трансплантата слепую, восходящую и
сигмовидную кишки мобилизуют рассечением переходной складки
брюшины по фланкам, печеночный угол — пересечением толстокишечнопочечной и толстокишечно-двенадцатиперстной связок, селезеночный угол
— пересечением толстокишечно-диафрагмальной связки, поперечную
ободочную кишку — отделением ее от желудочно-толстокишечной связки.
Этап мобилизации завершают выполнением аппендэктомии. Толстую
кишку выводят в рану, осматривают ее сосуды и выбирают наиболее
подходящий участок для выкраивания трансплантата.
Все способы формирования желудочного трансплантата делятся на три
группы:
1. Пластика пищевода целым желудком
2.
Пластика
пищевода
трансплантатом
антиперистальтическим
желудочным
3.
Пластика
пищевода
трансплантатом.
изоперистальтическим
желудочным
В последние десятилетия наибольшее распространение получил способ
пластики пищевода изоперистальтической трубкой из большой кривизны
желудка (А. Ф. Черноусов с соавт., 1980). Операция характеризуется
сравнительно малой травматичностыо, меньшим числом опасных
осложнений, быстрым восстановлением приема пищи через рот, низкой
летальностью.
При формировании цервикального эзофаго- или фарингогастроанастомоза
трансплантат должен быть значительной длины. С этой целью, желудок
мобилизуют по большой кривизне с сохранением правой желудочносальниковой артерии. Одноименны левые артерию и вены, перевязывают и
пересекают до деления их на желудочные ветви. Затем поочередно
перевязывают и пересекают короткие желудочные сосуды. Далее
мобилизуют малую кривизну желудка, производят диссекцию
лимфотических коллекторов по ходу общей печеночной, селезеночной
артерий и чревного ствола. Левые желудочные сосуды перевязывают и
пересекают раздельно у их основания. Правую желудочную артерию
перевязывают и пересекают под привратником, что позволяет несколько
увеличить подвижность этого отдела. После завершения мобилизации всего
желудка абдоминальный отдел пищевода пересекают между двумя рядами
танталовых швов, желудок выводят в рану и приступают к формированию
трансплантата. Начинают с поперечного рассечения желудка в антральном
отделе — на 2,5–3,5 см выше пилорического жома, по направлению от
малой кривизны к большой примерно на ½ диаметра (А.Ф. Черноусов и
соавт., 1992). Обрразовавшуюся рану растягивают в продольном
направлении и ушивают. Этот прием позволяет удлинить трансплантат на
3–4 см. Дальнейшее его формирование производят с помощью сшивающих
аппаратов, накладывая последние от ушитой раны антрального отдела
параллельно большой кривизне , желудок при этом растягивают по оси.
Ширина желудочной трубки после ее выкраивания и укрытия скрепочного
шва серозномышечным не должна превышать 3,5 см.
Скачать