послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ
ЭЗОФАГОКОЛОТРАНСПЛАНТАТА У ПАЦИЕНТОВ С
ПОСЛЕОЖОГОВЫМИ РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА:
Воробей А.В., Чепик Д.А.
Кафедра хирургии БелМАПО
Белорусская медицинская академия последипломного образования,
Минская областная клиническая больниц,. г. Минск.
Лечение пациентов с продленными послеожоговыми рубцовыми
стриктурами пищевода путем тотальной загрудинной эзофагопластики
является сложной задачей. Актуальность данной проблемы обусловлена
постоянно возрастающим количеством химических ожогов пищевода,
тяжестью состояния пациентов и высоким процентом послеоперационных
осложнений и летальности. Проблемой остается решение вопроса о сроках
выполнения пластики после ожога пищевода. Дискутабелен вопрос
необходимости резекции пищевода во время выполнения внеплевральной
пластики, выбор органа для формирования искусственного пищевода,
этапность
эзофагопластики,
способы
формирования
пищеводных
анастомозов и место расположения трансплантата, предоперационная
подготовка, послеоперационное ведение пациентов.
Продолжается разработка методов контроля жизнеспособности
трансплантата в раннем послеоперационном периоде. Оценка функции
кишечного трансплантата в отдаленном периоде в зависимости от варианта
выполнения анастомоза между пищеводом и трансплантатом в области шеи,
дистального анастомоза (кологастро- или колоеюно). Необходимо внедрение
эндохирургических технологий для лечения данной патологии.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с
послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода путем разработки
технологии создания эффективно кровоснабжаемого и функционально
адекватного эзофагоколотрансплантата.
Материалы и методы исследования: 15 больных с продленными
послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода; Использовали
следующие методы: рентгеноскопия, ирригоскопия, мезентерикография,
ангиография, допплерография, МРТ с ангиографией.
В период 2002-2007 гг. в клинике находилось на лечении 15 больных с
продленными послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода, которым
выполнены операции пластики пищевода. В 10-и случаях выполнена
пластика правым флангом ободочной кишки, левый фланг использован в 3-х
наблюдениях. Колотрансплантат до шеи проводится в загрудинном
предфасциальном тоннеле. В 1-м наблюдении применена подкожная
тонкокишечная эзофагопластика. В 1-м случае кишечная эзофагопластика не
выполнена из-за не магистрального типа кровоснабжения толстой кишки.
Разработанный в 2002-2005 гг. в клинике комплекс диагностических и
лечебных мероприятий, новых интраоперационных технических приемов
позволил во всех 13 наблюдениях сформировать колотрансплантат и вывести
его шею. У 12 пациентов удалось выполнить
первичный шейный
эзофагоколоанастомоз. У 1-го пациента первичный эзофагоколоанастомоз не
выполнен по техническим причинам.
Предложенный нами комплекс мероприятий включает:
1) для исключения патологии толстой кишки до операции выполняется
ирригоскопия;
2) для изучения типа кровоснабжения выполняется ангиография верхней
и нижней брыжеечных артерий. При сомнительном кровоснабжении
правого фланга ободочной кишки до операции эзофагоколопластики
осуществляется лапароскопическая ревизия брыжеечных сосудов и при
возможности клипирование подвздошно-ободочной артерии для
последующего развития кровоснабжения из средней ободочной
артерии;
3) компенсацию интраоперационной кровопотери производим с помощью
аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов пациента (CATS-R,
«Фрезениус»);
4) для профилактики тромбообразования и улучшения микроциркуляции
в трансплантате внутривенно вводим реополиглюкин и 5% раствор
пентоксифиллина по схеме;
5) при недостаточном кровоснабжении трансплантата для улучшения
его питания выполнялась транспозиция сосудов колотрансплантата в
сосуды шеи (в нижнюю щитовидную артерию -1; в левую общую
сонную артерию -1);
6) в послеоперационном периоде для контроля кровоснабжения и оценки
жизнеспособности шейного отдела трансплантата применяется
допплерография сосудов брыжейки трансплантата, МРТ с
ангиографией.
Анастомоз трансплантата с пищеводом на шее формируем по типу
"конец в конец" или "конец в бок" при значительном несоответствии
диаметров пищевода и кишки. Шейный отдел пищевода пересекают, а его
аборальный конец дренируется для последующего склерозирования.
Абдоминальный конец колотрансплантата соединяем с антральным отделом
желудка по типу «конец в бок», при отсутствии такой возможности
(деформация от гастростомы, предшествующая резекция желудка по Б-2) с
начальным отделом тощей кишки по типу «конец в конец».
Выводы:
1) Обследование толстой кишки и изучения типа кровоснабжения до
операции является обязательным условием для успешного выполнения
тотальной эзофагоколопластики.
2) Разработанный комплекс интраоперационных технических приемов
позволяет выполнить эзофагоколопластику правым флангом
ободочной кишки без осложнений в послеоперационном периоде.
3) Для контроля жизнеспособности колотрансплантата необходимо
использовать допплерографию шейного отдела колотрансплантата, а так
же МРТ с ангиографией сосудов участка ободочной кишки.