МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Кафедра пропедевтики внутрішньої медицини №2 ІСТОРІЯ ХВОРОБИ Карта №5 Хворий: Трянова Валентина Миколаївна Клінічний діагноз: Гіпертонічна хвороба ускладнена гіпертонічним кризом . Супутні захворювання: Атеросклероз . Куратор-студент: Малярчук Л.В. 3 медичний факультет , 3 курс, 23 група Дата подачі історії хвороби: Оцінка: Підпис викладача: Харків 2021 I. Паспортна частина 1. Прізвище, ім'я, по батькові – Трянова Валентина Миколаївна. 2. Стать – жіноча. 3. Вік – 68. 4. Постійне місце проживання – м. Вознесенськ , вул. Київська , 320, кв. 17 5. Професія – кухар . 6. Місце роботи – пенсіонерка . 7. Дата надходження – 18.07.1954 8. Сімейний стан – одружена. 9. Звернулась за направленням сімейного лікаря до поліклініки №3 II Скарги хворого Хвора скаржиться на запаморочення , гострий пульсуючий біли голови в потилиці і скронях , порушення зору з миготінням (мушками) перед очима . Нудоту без приступів блювоти . Відчуття жару та тремтіння кінцівок , високу пітливість . Дуже часте дихання з приступами кашлю та задишкою . Болі в ділянці серця . Почервоніння області лиця та грудини. При розпиті за системами додаткові скарги з інших органів та систем відсутні. III Anamnesis morbi Вважає себе хворою з 48 років 2002 року , помічала головні болі гострого та тупого характеру періодичні , які виникали після робочого дня та фізичного навантаження. Постійний рум’янець при головному болі , запаморочення з блювотою. Після повторення приступів звернулася до лікарні , де був поставлений діагноз : гіпертонічна хвороба . Пройшла курс лікування і була виписана . Лікування отримувала нерегулярно , при поліпшені стану припиняла прийом ліків . Зі слів чоловіка перед зверненням до лікаря , жінка вже два тижні відчувала себе добре і вирішила припинити прийом її ліків ( які приймала на постійній основі ) , також за день до звернення в них померла улюблена кішка . IV Anamnesis vitae Народилася в 1954 році у місті Возенесенськ, першою дитиною в сім'ї. У школу пішла в 7 років, в розумовому і фізичному розвитку від однолітків не відставала. Закінчивши школу , вступила до Коледжу . Після університету працювала за професією . Умови життя задовільні. Сімейний анамнез: одружена з 1972 року, має сина 48 років . Палінням не зловживає, періодично вживає алкоголь . Сімейні захворювання: батько хворів на гіпертонічну хворобу , мати була здоровою . Епідемічний анамнез: туберкульоз, вірусні гепатити, венеричні захворювання заперечує. У контакті з інфекційними хворими не була. За межі краю не виїжджала. Алергологічний анамнез не обтяжений. V. Experimentum clinicus objectivus Загальний стан тяжкий ,свідомість сть порушена . Положення хворої пасивне , постава в’яла . Хода хитка , збуджений вираз обличчя . Гіпертрофічний стан вгодованості , правильна будова тіла . Гіперстенічний конституційний тип . Шкіра червона , пігментація в нормі , крововиливів не виявлено . Вологість шкіри підвищена , тургор задовільний , волосіння правильного жіночого типу . Волосся та нігті в нормі. Підшкірно-жирова клітковина надмірного ступеня розвитку , складка шкіри в ділянці лівого підребер’я 5 см . Слизові в нормі , набряки відсутні . Стан м’язів , кісток , суглобів задовільний Стан окремих частин тіла. Голова правильної форми , симетрична , положення пряме. Обличчя гіперемоване . Очі звуженні , ніс симетричний правильної форми . Вуха , рот , шия правильної форми . Щитоподібна залоза не візалізується . Система органів дихання Статитчний огляд: форма грудної клітки гіперстенічна , ключичні ямки згладжені . Міжреберні проміжки широкі , епігастральний кут тупий . Лопатки прилягають помірно , симетричні , симетрична при дихані . Динамічний огляд ( глибоке дихання):При диханні грудна клітка симетрична , змішаний тип дихальних рухів , прискорена частота дихання . Поверхневе дихання , ритм неправильний , допоміжні м’язи не приймають участь в акті дихання . Носове дихання утруднене . Пальпація грудної клітки: при пальпації хребта , ребер ,міжреберних проміжків відчуття болю в пацієнтки не виявлено. Грудна клітка пружна ,податлива . Голосове тремтіння відсутнє . Порівняльна перкусія : притуплений перкуторний звук Основні розпізнавальні лінії Права легеня Ліва легеня Білягрудинна VI міжребер’я не визначається Середньоключична VII міжребер’я не визначається Передня пахвова VIIIміжребер’я VIII міжребер’я Середня пахвова IXміжребер’я IX міжребер’я Задня пахвова X міжребер’я Х міжребер’я Лопаткова ХI міжребер’я ХI міжребер’я Білявертебральна на рівні остистого відростка ХI грудного хребця на рівні остистого відростка ХI грудного хребця Рухомість нижнього краю по лопатковій лінії 4 см 4 см Спереду 3 см 4 см Ззаду на рівні остистого відростка VII шийного хребця VII шийного хребця Визначення верхніх меж легень: Аускультаці я (вислуховува ння) / Auscultatio: При порівняльній аускультації над ключицями, під ключицями, в під- пахвинних ділянках, вище лопаток, в міжлопатковому просторі, нижче лопаток вислуховується ясне везикулярне дихання.Дихальні шуми, хрипи, шум тертя плеври, крепітація не вислуховуються.Бронхофонія на симетричних ділянках грудної клітки відсутня. Серцево-судинна система (systemacardiovascularia ) Пульс на променевих артеріях синхронний, ритмічний (pulsus regularis ), підвищеного напруження ( pulsus durus ), підвищенного наповнення (pulsus plenus), нормальної величини (pulsus alqualis) і швидкості.Частота пульсу 80/хв. Дефіцит пульсу 5/хв.(pulsus deficiens). Огляд і пальпація серцевої ділянки(inspectioetpalpatioregionispraecorii) Серцевий горб і систолічне втягнення відсутні.Верхівковий поштовх розлитий, високий, посилений, резистентний, локалізується в п’ятому міжребер’ї на 1 см досередини від лівої середньоключичної лінії, шириною 2,5 см. Пульсація в ділянці серця і великих шийних судин , в епігастральній ділянці відсутня.Пульсація печінки не визначається.Діастолічне і систолічне тремтіння не виявленні. Перкусія серця ( percussiocordis) Межі серцевої тупості Межа Відносна Абсолютна Права IV міжребер’я справа на 0,5 см назовні від края грудини IV ребро по лівій парастернальній лінії Верхня III ребро на 1см назовні від лівої парастернальної лінії IV ребро на 1см назовні від лівої парастернальної лінії Ліва V міжребер’я по лівій середньоключичній лінії V міжребер’я на 0,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії Поперечник відносної тупості серця 14,5 см. Ширина судинного пучка 6 см. Аускультація серця (ascultatiocordis ) Ритм серця правильний.Частота серцевих скорочень 110/хв.Відмічається послаблення I тону в точці Боткіна і над верхівкою, акцент II тону над аортою.Розщеплення , роздвоєння тонів, додаткові тони ( ритм галопу, ритм “перепела”) не вислуховуються.Прослуховується систолічний шум над верхівкою і над аортою :м’який , короткий, тихий, поступово спадаючий.Шум тертя перикарду відсутній. Артеріальний тиск 195/120 мм.рт.ст. Пульсовий тиск 50 мм.рт.ст
