ИНСТРУКЦИИ ПО САМОСТОЯТЕЛЬНОМУ ЗАПОЛНЕНИЮ ОПРОСНИКА IBDQ Этот опросник разработан для оценки влияния воспалительного заболевания кишечника на Вашу повседневную активность и на качество Вашей жизни. Вам будут заданы вопросы о симптомах, которые Вы отмечали в связи с имеющимся у Вас заболеванием, о Вашем общем самочувствии и о том, какое у Вас было настроении. Существуют две версии данного опросника - IBDQ и IBDQ-Stoma. Если у Вас колостома или илеостома, Вам следует заполнять опросник IBDQ-Stoma. В двух версиях опросника немного различаются вопросы 1, 5, 17, 22, 24 и 26. Убедитесь в том, что Вам выдана соответствующая версия. В этом опроснике - 32 вопроса. Варианты ответа на каждый из них пронумерованы от 1 до 7. Просим Вас внимательно прочитать каждый вопрос и выбрать номер ответа, наиболее точно описывающего Ваше самочувствие за последние две недели. НАПРИМЕР Как часто в течение двух последних недель Вы чувствовали себя нездоровым(-ой) в связи с заболеванием кишечника? □1 ПОСТОЯННО □ 2 БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ □ 3 ЧАСТО □ 4 ИНОГДА □ 5 ИЗРЕДКА □ 6 ПОЧТИ НИКОГДА □ 7 НИКОГДА Если Вы не совсем поняли суть вопроса, ОСТАНОВИТЕСЬ на минуту! Подумайте, что означает данный вопрос в Вашем случае. Как этот вопрос связан с имеющимся у Вас заболеванием кишечника? Потом постарайтесь, как можно точнее, ответить на вопрос. После заполнения опросника у Вас будет возможность проконсультироваться с медицинским персоналом. Заполнение опросника займет у Вас всего несколько минут. ОПРОСНИК ПО КАЧЕСТВУ ЖИЗНИ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОМ ЗАБОЛЕВАНИИ КИШЕЧНИКА (IBDQ) Данный опросник разработан с целью получения информации о Вашем самочувствии за последние две недели. Вам будут заданы вопросы о симптомах, которые Вы отмечали в связи с имеющимся у Вас воспалительным заболеванием кишечника, о Вашем общем самочувствии и о том, какое у Вас было настроение. 1. Как часто в течение двух последних недель у Вас был стул? Пожалуйста, укажите, как часто в течение двух последних недель у Вас был стул, выбрав один из вариантов ответа. □ 1 СТУЛ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЙ, ЧЕМ КОГДА-ЛИБО □ 2 ЧРЕЗВЫЧАЙНО ЧАСТО □ 3 ОЧЕНЬ ЧАСТО □ 4 СТУЛ УМЕРЕННО УЧАЩЕН □ 5 СТУЛ НЕМНОГО УЧАЩЕН □ 6 СТУЛ НЕЗНАЧИТЕЛЬНО УЧАЩЕН □ 7 НОРМАЛЬНЫЙ, НЕ ОТМЕЧАЛОСЬ УЧАЩЕНИЯ СТУЛА 2. Как часто в течение двух последних недель ощущение усталости или утомления и изнурения было для Вас проблемой? Пожалуйста, укажите, как часто в течение двух последних недель для Вас было проблемой ощущение усталости или утомления, выбрав один из вариантов ответа. □ 1 ПОСТОЯННО □ 2 БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ □ 3 ЧАСТО □ 4 ИНОГДА □ 5 ИЗРЕДКА □ 6 ПОЧТИ НИКОГДА □ 7 НИКОГДА 3. Как часто в течение двух последних недель Вы чувствовали себя раздражительным(-ой), нетерпеливым(-ой) v и взбудораженным(-ой)? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 ПОСТОЯННО □ 2 БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ □ 3 ЧАСТО □ 4 ИНОГДА □ 5 ИЗРЕДКА □ 6 ПОЧТИ НИКОГДА □ 7 НИКОГДА 4. Как часто в течение двух последних недель Вы не могли посещать учебное заведение или выполнять свою работу из-за заболевания кишечника? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 ПОСТОЯННО □ 2 БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ □ 3 ЧАСТО □ 4 ИНОГДА □ 5 ИЗРЕДКА □ 6 ПОЧТИ НИКОГДА □ 7 НИКОГДА 5. Как часто в течение двух последних недель Вы отмечали у себя неоформленный стул? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 ПОСТОЯННО □ 2 БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ □ 3 ЧАСТО □ 4 ИНОГДА □ 5 ИЗРЕДКА □ 6 ПОЧТИ НИКОГДА □ 7 НИКОГДА 6. Как много сил Вы чувствовали в себе в течение двух последних недель? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 СИЛ НЕ БЫЛО ВООБЩЕ □ 2 ОЧЕНЬ МАЛО □ 3 МАЛО СИЛ □ 4 НЕКОТОРОЕ КОЛИЧЕСТВО СИЛ □ 5 ДОСТАТОЧНО МНОГО СИЛ б МНОГО СИЛ □ 7 ПОЛОН(-НА) СИЛ 7. Как часто в течение двух последних недель Вы испытывали чувство- тревоги в связи с возможной необходимостью хирургического лечения из-за заболевания кишечника? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 ПОСТОЯННО □ 2 БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ □ 3 ЧАСТО □ 4 ИНОГДА П5 ИЗРЕДКА □ 6 ПОЧТИ НИКОГДА □ 7 НИКОГДА 6. Как часто в течение двух последних недель Вам приходилось откладывать или отменять встречи с родственниками и/или друзьями из-за заболевания кишечника? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 ПОСТОЯННО □ 2 БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ □ 3 ЧАСТО □ 4 ИНОГДА □ 5 ИЗРЕДКА □ 6 ПОЧТИ НИКОГДА □ 7 НИКОГДА 7. Как часто в течение двух последних недель Вас беспокоили спазмы в животе? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 ПОСТОЯННО □ 2 БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ □ 3 ЧАСТО □ 4 ИНОГДА □ 5 ИЗРЕДКА □ б ПОЧТИ НИКОГДА □ 7 НИКОГДА 8. Как часто в течение двух последних недель Вы отмечали плохое общее самочувствие? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 ПОСТОЯННО □ 2 БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ □ 3 ЧАСТО □ 4 ИНОГДА □ 5 ИЗРЕДКА □ 6 ПОЧТИ НИКОГДА □ 7 НИКОГДА 9. Как часто в течение двух последних недель Вас беспокоил страх не найти туалет? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 ПОСТОЯННО □ 2 БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ □ 3 ЧАСТО □ 4 ИНОГДА □ 5 ИЗРЕДКА □ 6 ПОЧТИ НИКОГДА □ 7 НИКОГДА 12. Насколько трудно Вам было из-за заболевания кишечника проводить досуг или заниматься спортом в течение двух последних недель? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 ОЧЕНЬ БОЛЬШИЕ ЗАТРУДНЕНИЯ, ЗАНЯТИЯ ОКАЗАЛИСЬ НЕВОЗМОЖНЫМИ □ 2 БОЛЬШИЕ ЗАТРУДНЕНИЯ □ 3 ЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ ЗАТРУДНЕНИЯ □ 4 НЕКОТОРЫЕ ЗАТРУДНЕНИЯ □ 5 НЕБОЛЬШИЕ ЗАТРУДНЕНИЯ □ 6 ЗАТРУДНЕНИЙ ПОЧТИ НЕ БЫЛО □ 7 ЗАТРУДНЕНИЙ НЕ БЫЛО, ПРОБЛЕМЫ С КИШЕЧНИКОМ НЕ ЗАТРУДНЯЛИ ДОСУГ И ЗАНЯТИЯ СПОРТОМ 13. Как часто в течение двух последних недель Вас беспокоили боли в животе? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 ПОСТОЯННО □ 2 БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ □ 3 ЧАСТО □ 4 ИНОГДА □ 5 ИЗРЕДКА □ б ПОЧТИ НИКОГДА □ 7 НИКОГДА 14. Как часто в течение двух последних недель Вас беспокоило чувство, что Вы не высыпаетесь ночью, или Вам приходилось просыпаться ночью? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 ПОСТОЯННО □ 2 БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ □ 3 ЧАСТО □ 4 ИНОГДА □ 5 ИЗРЕДКА □ 6 ПОЧТИ НИКОГДА □ 7 НИКОГДА 15. Как часто в течение двух последних недель Вы чувствовали себя унылым(-ой) или подавленным(-ой)? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 ПОСТОЯННО □ 2 БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ □ 3 ЧАСТО □ 4 ИНОГДА □ 5 ИЗРЕДКА □ 6 ПОЧТИ НИКОГДА □ 7 НИКОГДА 16. Как часто в течение двух последних недель Вам приходилось избегать посещения мероприятий, где не было поблизости туалета? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 ПОСТОЯННО □ 2 БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ □ 3 ЧАСТО □ 4 ИНОГДА □ 5 ИЗРЕДКА □ 6 ПОЧТИ НИКОГДА □ 7 НИКОГДА 17. В целом, в течение двух последних недель, как много беспокойства доставляло Вам отхождение большого количества газов? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 ЧРЕЗВЫЧАЙНО МНОГО БЕСПОКОЙСТВА □ 2 ОЧЕНЬ МНОГО БЕСПОКОЙСТВА □ 3 МНОГО БЕСПОКОЙСТВА □ 4 НЕКОТОРОЕ БЕСПОКОЙСТВО □ 5 НЕБОЛЬШОЕ БЕСПОКОЙСТВО □ 6 ПОЧТИ НЕ ДОСТАВЛЯЛО БЕСПОКОЙСТВА □ 7 НЕ ДОСТАВЛЯЛО БЕСПОКОЙСТВА 18. В целом, в течение двух последних недель, насколько трудно Вам было поддерживать желательный для Вас вес или достигать такого веса? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 ЧРЕЗВЫЧАЙНО ТРУДНО □ 2 ОЧЕНЬ ТРУДНО □ 3 ТРУДНО В ЗНАЧИТЕЛЬНОЙ СТЕПЕНИ □ 4 ДОСТАТОЧНО ТРУДНО □ 5 НЕМНОГО ТРУДНО □ б ПОЧТИ НЕТРУДНО □ 7 СОВСЕМ НЕТРУДНО 19. Многие пациенты, имеющие проблемы с кишечником, часто испытывают беспокойство и тревогу, связанные с болезнью. К ним относятся: беспокойство заболеть раком; беспокойство, что Вам никогда не станет лучше; беспокойство иметь рецидив заболевания. В целом, в течение двух последних недель, как часто Вы испытывали беспокойство и тревогу? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 ПОСТОЯННО □ 2 БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ □ 3 ЧАСТО □ 4 ИНОГДА □ 5 ИЗРЕДКА □ б ПОЧТИ НИКОГДА □ 7 НИКОГДА 20. Как часто в течение двух последних недель Вас беспокоило ощущение "вздутия живота"? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 ПОСТОЯННО □ 2 БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ □ 3 ЧАСТО □ 4 ИНОГДА □ 5 ИЗРЕДКА □ 6 ПОЧТИ НИКОГДА □ 7 НИКОГДА 21. Как часто в течение двух последних недель Вы чувствовали себя свободно и ненапряженно? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 НИКОГДА □ 2 ИЗРЕДКА □ 3 ИНОГДА □ 4 ЧАСТО □ 5 БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ □ б ПОЧТИ ПОСТОЯННО □ 7 ПОСТОЯННО 22. Как часто в течение двух последних недель у Вас отмечалось выделение крови из прямой кишки, когда Вы ходили в туалет? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 ПОСТОЯННО □ 2 БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ □ 3 ЧАСТО □ 4 ИНОГДА □ 5 ИЗРЕДКА □ 6 ПОЧТИ НИКОГДА □ 7 НИКОГДА 23. Как часто в течение двух последних недель Вы чувствовали себя смущенно в связи с заболеванием кишечника? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 ПОСТОЯННО □ 2 БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ □ 3 ЧАСТО □ 4 ИНОГДА □ 5 ИЗРЕДКА □ 6 ПОЧТИ НИКОГДА □ 7 НИКОГДА 24. Как часто в течение двух последних недель Вас беспокоила необходимость посещения туалета, несмотря на опорожненный кишечник? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 ПОСТОЯННО □ 2 БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ □ 3 ЧАСТО □ 4 ИНОГДА □ 5 ИЗРЕДКА □ 6 ПОЧТИ НИКОГДА □ 7 НИКОГДА 25. Как часто в течение двух последних недель Вы чувствовали себя готовым(-ой) расплакаться или расстроенным(-ой)? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 ПОСТОЯННО □ 2 БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ □ 3 ЧАСТО □ 4 ИНОГДА □ 5 ИЗРЕДКА □ 6 ПОЧТИ НИКОГДА □ 7 НИКОГДА 26. Как часто в течение двух последних недель Вас беспокоило случайное загрязнение нижнего белья? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 ПОСТОЯННО □ 2 БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ □ 3 ЧАСТО □ 4 ИНОГДА □ 5 ИЗРЕДКА □ 6 ПОЧТИ НИКОГДА □ 7 НИКОГДА 27. Как часто в течение двух последних недель Вы чувствовали себя озлобленным(-ой) из-за проблем с кишечником? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 ПОСТОЯННО □ 2 БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ □ 3 ЧАСТО □ 4 ИНОГДА □ 5 ИЗРЕДКА □ 6 ПОЧТИ НИКОГДА □ 7 НИКОГДА 28. В какой степени заболевание кишечника ограничивало Вашу сексуальную активность в течение двух последних недель? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 В СВЯЗИ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ КИШЕЧНИКА СЕКСА НЕ БЫЛО □ 2 ЗАБОЛЕВАНИЕ КИШЕЧНИКА ОЧЕНЬ СИЛЬНО ОГРАНИЧИВАЛО СЕКСУАЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ □ 3 ЗАБОЛЕВАНИЕ КИШЕЧНИКА ЗНАЧИТЕЛЬНО ОГРАНИЧИВАЛО СЕКСУАЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ □ 4 ЗАБОЛЕВАНИЕ КИШЕЧНИКА НЕСКОЛЬКО ОГРАНИЧИВАЛО СЕКСУАЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ □ 5 ЗАБОЛЕВАНИЕ КИШЕЧНИКА НЕЗНАЧИТЕЛЬНО ОГРАНИЧИВАЛО СЕКСУАЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ □ 6 ЗАБОЛЕВАНИЕ КИШЕЧНИКА ПРАКТИЧЕСКИ НЕ ОГРАНИЧИВАЛО СЕКСУАЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ □ 7 ЗАБОЛЕВАНИЕ КИШЕЧНИКА НЕ ОГРАНИЧИВАЛО СЕКСУАЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ 29. Как часто в течение двух последних недель Вас беспокоило ощущение тошноты? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 ПОСТОЯННО □ 2 БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ □ 3 ЧАСТО □ 4 ИНОГДА □ 5 ИЗРЕДКА □ 6 ПОЧТИ НИКОГДА □ 7 НИКОГДА 30. Как часто в течение двух последних недель Вы чувствовали себя раздражительным(-ой)? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 ПОСТОЯННО □ 2 БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ □ 3 ЧАСТО □ 4 ИНОГДА □ 5 ИЗРЕДКА □ 6 ПОЧТИ НИКОГДА □ 7 НИКОГДА 31. Как часто в течение двух последних недель Вы испытывали недостаток понимания со стороны окружающих? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 ПОСТОЯННО □ 2 БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ □ 3 ЧАСТО □ 4 ИНОГДА □ 5 ИЗРЕДКА □ 6 ПОЧТИ НИКОГДА □ 7 НИКОГДА 32. Насколько Вы были удовлетворены, счастливы или довольны своей личной жизнью в течение двух последних недель? Пожалуйста, выберите вариант ответа. □ 1 СОВЕРШЕННО НЕУДОВЛЕТВОРЕННА), НЕСЧАСТЛИВ(-А) БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ □ 2 В ЦЕЛОМ НЕУДОВЛЕТВОРЕН(-А), НЕСЧАСТЛИВ(-А) □ 3 НЕСКОЛЬКО НЕУДОВЛЕТВОРЕН(-А), НЕСЧАСТЛИВ(-А) □ 4 В ЦЕЛОМ УДОВЛЕТВОРЕН(-А), ДОВОЛЕН(-ЛЬНА) □ 5 ОЧЕНЬ УДОВЛЕТВОРЕН(-А) БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ, СЧАСТЛИВ(-А) □ 6 СОВЕРШЕННО УДОВЛЕТВОРЕН(-А), СЧАСТЛИВ(-А) □ 7 В ВЫСШЕЙ СТЕПЕНИ УДОВЛЕТВОРЕН(-А), НЕВОЗМОЖНО БЫТЬ БОЛЕЕ СЧАСТЛИВЫМ(-ОЙ) □
