Анкета заявителя

ФОНД АНДРЕЯ И ЮЛИИ ДАШИНЫХ
АКЦИЯ «ПОДАРИ ДОБРО»
АНКЕТА ЗАЯВИТЕЛЯ
ОБРАЩЕНИЕ ЗА ПОМОЩЬЮ В ФОНД
1. СВЕДЕНИЕ О ЗАЯВИТЕЛЕ
Имя
Фамилия
Дата рождения
Номер паспорта / ID card
(пожалуйста подкрепите копию)
Гражданство
2. КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Номер телефона (дом.)
Номер телефона (моб.)
Факс
Адрес электронной почты
Почтовый адрес
3. СОЦИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (выберите из вариантов ниже)
□ предприниматель
□ безработный
□ домохозяйка
□ пенсионер
□ учащийся
□ военнослужащий
□ священнослужитель
□ фермер
□ заключенный
□ беженец
□ рабочий (опишите трудовую деятельность/профессию):
□ прочее (пожалуйста, уточните):
3.1. Уровень дохода/ заработной платы в месяц (в Евро):
4. ОБРАЗОВАНИЕ (выберите из вариантов ниже)
□ начальное общее образование
□ среднее общее образование
□ среднее специальное
□ высшее профессиональное
□ послевузовское профессиональное
□ дополнительное образование
□ прочее (пожалуйста, уточните):
5. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (выберите из вариантов ниже)
□ холост (не замужем)
□ женат (замужем)
□ разведен(а)
□ вдовец (вдова)
□ проживающий(-ая) отдельно от супруги (-а)
5.1. Количество детей младше 18 лет в семье (укажите возраст):
5.2. Количество детей старше 18 лет в семье (укажите возраст):
1
6. ТИП ЖИЛЬЯ / НАЛИЧИЕ НЕДВИЖИМОСТИ НА КИПРЕ (выберите из вариантов ниже)
□ студия
□ квартира
□ дом
□ прочее (пожалуйста уточните):
□ арендованное жильё
□ собственное жильё
□ купленное в кредит
□ находится в залоге
6.1. Стоимость жилья/ ежемесячная арендная плата/ ежемесячный кредитный взнос (в Евро):
6.2. Доход с аренды собственности в месяц (в Евро):
7. НАЛИЧИЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА (выберите из вариантов ниже)
□ нет
□ да
марка и год выпуска:
8. ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
8.1. Опишите детально вашу проблему или сложившуюся ситуацию, которая привела вас к
обращению за помощью в Фонд.
8.2. Получаете ли вы какую нибудь материальную или финансовую помощь от Службы социального
обеспечения, Социального страхования (пенсия), Метрополии или других некоммерческих
организаций?
8.3. В какие государственные и/или негосударственные органы вы уже обращались за помощью
ранее? Каков был ответ данных инстанций?
8.4. Какая материальная помощь вам необходима на данный момент? Напишите детальный список
предметов и/или базовых нужд, необходимых вам на данном этапе и объясните почему эти нужды
так необходимы на данный момент.
8.5. В связи со сложившейся ситуацией, как помощь Фонда поможет вам решить проблему в
будущем? Как вы намерены далее разрешать вашу ситуацию?
2
8.6. Как вы узнали о Фонде и об акции «Коробка Добра»?
8.7. Комментарии / Дополнительная информация, которую вы бы хотели включить в вашу анкету.
Инструкция по заполнению:



Пожалуйста, заполните ВСЕ поля анкеты.
В разделах №3, 4 и 6 можно выбирать несколько вариантов.
В разделах №3-7 предоставьте документы, подтверждающие информацию, изложенную в
анкете
К примеру:









в разделе №3 подтвердите статус безработного/рабочего соответствующим документом из
Службы социального страхования (Social Insurance certificate) или копией трудового
договора.
в разделе №4 подтверждите уровень образования копией соответствующего
диплома/аттестата/сертификата.
в разделе №5 при наличие статуса многодетной семьи и/или статуса матери/отца-одиночки
подтвердите информацию соответствующим документом из Службы социального
обеспечения (Social Welfare)
в разделе №6 подтвердите информацию об арендной плате соответствующим договором
аренды, или, в случае выплаты ипотеки за собственное жильё, подтвердите информацию
соответствующей выпиской из банка и договором ипотеки.
в разделе №7 при наличие автомобиля предоставьте копию ПТС (Log Book).
Пункт № 6.2. заполнять только при наличии частной собственности, которая приносит
дополнительный доход (земля и/или жилье сдается в аренду).
№ 8.4. заполнять ОБЯЗАТЕЛЬНО. Это главный раздел анкеты, без заполнения которого Фонд
не сможет ответить на заявку. Оплата медицинских услуг, арендной платы, счетов за
коммунальные услуги (вода, электричество и т.д.), а также выдача денежных средств НЕ
попадают под условия акции. В рамках данной акции Фонд принимает во внимание только
заявки, содержащие запросы на предметы первой необходимости(продукты питания, быта, и
т.д.).
Анкету можно заполнить как в электронном виде так и в письменном.
Все заявления принимаются по электронной почте на адрес info@dashinfoundation.org
При отсутствии интернета или доступа к ПК просим связаться с сотрудниками Фонда для
дальнейших инструкций.
Все данные анкеты тщательно проверяются сотрудниками Фонда. Поэтому важно
заполнить все поля, как можно более точно и правдиво. Заявления с ложными данными
будут удаленны без объяснений.
3