Проект «История в Кыргызстане» Форма заявки Пожалуйста, отправьте заполненную форму заявки по адресу: assel.kubanysh@gmail.com Крайний срок подачи заявок: 18 марта, 2016 г. Персональные данные 1. 2. 3. 4. 5. 6. Имя: Фамилия: Обращение/ученое звание (напр., доктор наук, госпожа, господин и т.п.): Адрес: Номер телефона: Электронная почта: Академическая и профессиональная информация 7. Занимаемая должность и ваша информация о Вашей организации (просьба указать название высшего учебного заведения, факультет и Ваше отношение к вузу. Если не имеете отношение высшему учебному заведению, пожалуйста, укажите организации, в которых Вы работаете/к которым имеете отношение.) 8. Область специализации: 9. Наивысший уровень Вашего образования Степень: Университет: Дата присвоения степени: 10. Получаете ли Вы в настоящее время финансирование или получали ли Вы ранее финансирование для осуществления данного исследования? Если да, просьба представить подробную информацию, включая соответствующие даты и условия. 11. Владение языками. Пожалуйста, в каждой графе ниже укажите уровень владения Вами соответствующим языком: не владею, начинающий, средний, продвинутый/свободное владение или родной. Язык Кыргызский Русский Английский Другие: Письменный Разговорный Чтение Иное 12. Есть ли у Вас идеи насчет конкретного ментора? Если да, то укажите, пожалуйста, его имя, с каким академическим институтом этот ментор имеет аффилиацию и адрес его электронной почты. (Просим Вас учесть, что финальное решение относительно выбора ментора будет приниматься Глобальным Центром Плюрализма и проектным комитетом) 13. Как вы узнали об этом проекте? Институт-партнер (ГЦП, Академия ОБСЕ в Бишкек , АУЦА, IFEAC, БГУ, ОшГУ ). Пожалуйста, уточните. Высшее учебное заведение в Кыргызстане. Пожалуйста, уточните какой вуз. Другое 2