Государственное учреждение Луганской Народной Республики «Луганский государственный медицинский университет имени Святителя Луки» Контрацепцияоснова планирования семьи Луганск 2020 В 1968 г. ООН впервые провозгласила право на планирование семьи, свободное, ответственное родительство как неотъемлемое право каждого человека и каждой страны заниматься планированием семьи на государственном уровне. В резолюции конгресса было написано: «Каждый индивидуум имеет право на выбор количества детей, несет ответственность за их развитие». В 1984 г. на конгрессе в Мехико более 100 стран мира подтвердили свое участие в международной программе планирования семьи. Планирование семьи является одной из наиболее актуальных медико–социальных проблем, включает комплекс мероприятий, направленных на решение нескольких задач одновременно. Задачи планирования семьи: 1. помочь избежать нежелательной беременности; 2. 2. регулировать интервалы между беременностями и родами; 3. 3. выбрать время рождения детей в зависимости от возраста и здоровья родителей; 4. 4. помочь произвести на свет желанных детей; 5. 5. выбрать желаемое время рождения ребенка в семье; 6. 6. обеспечить желаемое число детей в семье. Методология предохранения от нежелательной беременности является одной из наиболее важных в программе планирования семьи. В настоящее время существует достаточно много различных противозачаточных средств. Согласно ВОЗ, современные контрацептивы должны максимально отвечать следующим условиям: -быть высокоэффективными; - не оказывать системного влияния на организм; - обладать обратимым действием; - быть простыми в применении; - быть доступными для любых социальных групп; - быть экономически выгодными Контрацепция (от латинского contraceptio — противозачатие) - это предупреждение нежелательной беременности механическими, химическими и другими противозачаточными средствами и способами для рождения желанного ребёнка в планируемое время. Классификация I. Гормональная контрацепция: 1. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК): а) состоящие из комбинации эстрогенов и гестагенов (моно-, двух-, трехфазные); б) низкодифференцированные монофазные препараты, содержащие гестагены последнего поколения. 2. Мини-пили, содержащие микродозы гестагенов. 3. Гестагенсодержащие нетаблетированные контрацептивы пролонгированного действия. 4. Посткоитальные препараты, содержащие, как правило, гестагены в больших дозах. II. Внутриматочная контрацепция (ВМК). III. Барьерная контрацепция: 1. женская: а) химические средства – спермициды; б) немедикаментозные механические барьеры; в) медикаментозные механические барьеры; 2. мужская – презервативы. IV. Биологические методы контрацепции: 1. ритмический; 2. температурный. V. Хирургический метод: 1. женская стерилизация; 2. мужская стерилизация. Гормональная контрацепция Гормональные контрацептивы – это синтетические аналоги женских половых гормонов – эстрогенов и прогестерона. Собственно контрацептивный эффект достигается гестагенным компонентом. Эстрогены используют для контроля за менструальным циклом. Механизм действия различных гормональных контрацептивов основывается на следующих принципах: 1) блокада овуляции вследствие подавления секреции гонадолиберина; 2) уплотнение и сгущение церквиальной слизи; 3) нарушение функции желтого тела; 4) нарушение имплантации за счет изменения морфологических свойств эндометрия. Гормональная контрацепция Классификация КОК: По характеру изменения (суточной) дозы гормонов в таблетке различают: 1. Монофазные препараты (с постоянной на протяжении приема ежедневной дозой эстрогена и гестагена): Марвелон, Ригевидон, Фемоден, Микрогинон, Логест и др. В монофазных препаратах содержание эстрогенного и гестагенного компонента одинаково на протяжении всего цикла. Обычный режим приема для монофазных КОК: прием 21-ой таблетки из упаковки в течение 21 дня, после чего следует 7-дневный перерыв, во время которого обычно начинается «кровотечение отмены». Необходимо помнить о том, что удлинение 7-дневного интервала в приеме КОК до 8-9 дней и более недопустимо, так как возрастает риск наступления беременности вследствие спонтанной овуляции, даже на фоне приема экзогенных стероидов. 3. Многофазные: двухфазные и трехфазные: Антеовин, Три-мерси, Триквилар, и др. В отличие от монофазной контрацепции, в двуфазных контрацептивах содержание гестагенного компонента во 2-й фазе цикла повышается. При трехфазной контрацепции увеличение дозы гестагена происходит ступенчато, в 3 этапа, а доза эстрогена в первой и третьей фазах остается неизменной. По дозам эстрогенного компонента в одной таблетке КОК различают: *высокодозированные препараты (содержание этинилэстрадиола более 35 мкг); *низкодозированные (от 35 до 20 мкг); *микродозированные (до 20 мкг этинилэстрадиола): Гормональная контрацепция Начало приема KОK: 1. с 1-го дня менструального цикла 2. после аборта в тот же день 3. после родов: - через три недели, если женщина не кормит грудью; - через 6 месяцев, если женщина кормит ребенка грудью (метод лактационной аменореи). Правила приема КОК: - ежедневно в одно и то же время по 1 таблетке; завершив прием 21-ой таблетки, сделать 7-дневны й перерыв; если в пачке 28 таблеток -перерыв не делать; - при желании отсрочить менструацию - не делать 7-дневного перерыва. Если пропущена таблетка более 12 часов: - принять пропущенную таблетку - следующие таблетки принимать как обычно - дополнительная контрацепция в течение 7 дней. Риск, связанный с приемом КОК: - увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний у курящих женщин старше 35 лет; - увеличение риска тромбозов. Проходящий побочный эффект: у некоторых женщин в первые 1-2 менструальных цикла приема КОК иногда появляются мажущие кровянистые выделения из-за недостаточной дозы эстрогенов в КОК или индивидуальной чувствительности, тошнота, головная боль, нагрубание молочных желез. Данные симптомы самостоятельно исчезают примерно к 4-му циклу. Гормональная контрацепция Мини - пили (МП) К этой группе относятся препараты, содержащие микродозы гестагенов. Препараты группы МП обладают минимальным системным воздействием на организм и могут быть рекомендованы следующим группам женщин: - кормящим матерям с 6-ой недели послеродового периода; - в позднем репродуктивном возрасте (старше 35-40 лет); - с побочными нежелательными эффектами от применения КОК; - больным сахарным диабетом, гипертонической болезнью, ожирением. К неблагоприятным побочным эффектам применения МП можно отнести: межменструальные кровянистые выделения, болезненность молочных желез. Контрацептивный эффект наблюдается через 48 часов после начала приема МП. Принимают с первого дня без семидневного перерыва, в постоянном режиме (микронор, фемулен, континуин, овретте и др.). Гормональная контрацепция Гестаген-содержащие пролонгированного действия (ГСП) Основными средствами в настоящее время являются: • депо-провера-150 (США), инъекции 1 раз в 3-6 месяцев; • норэстерат (Германия), инъекции 1 раз в 2-3 месяца; • норплант (Финляндия), имплантант - капсула, которая вводится подкожно в область плеча и ежедневно выделяет гормон, обеспечивая контрацепцию в течение 5 лет. Преимущества ГСП: - высокая контрацептивная эффективность 99,8%; - удобно в применении; - используют при наличии противопоказаний к применению эстрогенов; - лечебный эффект при доброкачественных гиперпластических процессах эндометрия и эндометриозе; - не оказывает воздействия на жкт. Недостатки: - введение ГСП производится только медицинским персоналом; - недостаточно быстрая обратимость действия препарата; - нарушение менструальной функции в виде межменструальных кровянистых выделений. Препараты данной группы находят все более широкое применение у женщин позднего фертильного возраста, в пременопаузе и нуждающихся в терапевтическом эффекте. Внутриматочная контрацепция (ВМК) ВМК отвечает всем основным требованиям, предъявляемым к контрацептивам; высокоэффективны (от 92 до 97%); восстановление фертильности после их удаления происходит в среднем через 3-6 месяцев. Среди медикаментозных весьма распространены ВМК, в состав которых входит медная проволока в виде спирали. Популярными являются ВМК с серебром. Существуют контрацептивы из сплава золота. Выделяют 2 основных вида ВМК: - немедикаментозные ВМК, изготовленные из инертных пластических материалов (из полиэтилена в виде буквы S); - медикаментозные ВМК, включающие в себя специальную систему, которая с постоянной скоростью выделяет в полость матки химические соединения или гормоны. На сегодняшний день инертные ВМК практически не используются. Механизм действия ВМК: - торможение миграции сперматозоидов из влагалища в маточные трубы; - изменение скорости продвижения оплодотворенной яйцеклетки; - лизис оплодотворенной яйцеклетки, нарушение имплантации; - нарушение пролиферативно-секреторных процессов эндометрия. Введение ВМК - серьезная манипуляция, которая должна осуществляться хорошо подготовленным специалистом с учетом показаний и противопоказаний. ВМК показаны женщинам: - рожавшим или имевшим раннее беременность; - нуждающимся в длительной контрацепции; - при лечении и для профилактики синдрома Ашермана (синехий полости матки Внутриматочная контрацепция Правила введения ВМК Целесообразно вводить на 4-8-ой день менструального цикла, когда слизистая оболочка матки менее ранима, а цервикальный канал приоткрыт. Введение ВМК производится только в медицинском учреждении в малой операционной врачом. Перед введением рекомендовано проводить премедикацию (транквилизаторы, спазмолитики, анальгетики). После введения: наблюдение 30-40 минут, по показаниям анальгетики, спазмолитики, половой покой 7-8 дней, первые 4-6 месяцев ограничение физических нагрузок. Противопоказания: - беременность или подозрение на нее; - острые, подострые и хронические воспалительные заболевания женских половых органов; - заболевания шейки матки (лейкоплакия, эрозия, полипы, эктропион); - нарушения менструального цикла; - доброкачественные опухоли (миома матки, кисты и кистомы яичников) и подозрение на злокачественные опухоли женских половых органов; - аномалии развития матки; - полипоз, гиперплазия эндометрия; - заболевания, протекающие с нарушением гемостаза; - мастопатия; - аллергия на вещества, выделяемые ВМК. Возможные осложнения: - вероятность наступления беременности (1-3 на 100 женщин), беременность на фоне ВМК часто бывает внематочной; - увеличение длительности и объема кровопотери во время менструации, ДМК; - появление болей в нижних отделах живота; - экспульсия (выпадение) ВМК в течение первого года применения; - перфорация матки при введении ВМК; - воспалительные заболевания гениталий на фоне ВМК. Барьерный метод контрацепции Барьерные методы контрацепции широко использовали с древнейших времен и в начале нашего столетия. В настоящее время их применение имеет большое значение в качестве средства профилактики ИППП. Их преимуществами перед другими методами контрацепции являются: снижение риска ИППП, СПИДа, рака шейки матки, низкая стоимость и высокая степень безопасности. Различают мужские (презервативы) и женские (диафрагмы, колпачки, вагинальные губки) виды барьерных контрацептивов. Влагалищные диафрагмы – латексные купола, которые помещают между лоном и задней стенкой влагалища. Диафрагма является барьером для сперматозоидов. Наиболее эффективна в сочетании со спермицидными гелями и кремами. Следует отметить сравнительно низкую эффективность данного метода контрацепции в периоды высокой фертильности (25 - 35 лет) и/или половой активности (более 4 половых сношений в нед). Женские барьерные контрацептивы подразделяют на нетребующие индивидуального подбора (вагинальные губки) и требующие специального подбора (влагалищные диафрагмы, шеечные колпачки). Контрацептивная губка сочетает эффекты механического и химического методов препятствует проникновению сперматозоидов в канал шейки матки и выделяет спермицидное вещество. Влагалищные губки изготавливают из полиуритана, пропитанного 1 г ноноксилнола-9. Выпускаются одного размера. Контрацептивная губка имеет вид подушечки округлой формы, с углублением на стороне, прилегающей к шейке матки, и полиэстеровой петлей для извлечения губки - на противоположной стороне. Шеечные колпачки – металлические и резиновые, имеют форму широкого наперстка или чашки. Способ действия – барьер для сперматозоидов, особенно в сочетании со спермицидами. Колпачки оставляют во влагалище на срок не более трех дней. К недостаткам относятся: неудобство введения, необходимость помощи специалиста для подбора и введения средства, ограничение во времени пребывания во влагалище; опасность – инфекции мочевых путей, СТШ. Химический метод (Вагинальные спермициды) Спермицидные вещества выпускаются в следующих формах: желе, пены, таящие свечки, пенящиеся свечки, пенящиеся таблетки, растворимые пленки. Механизм контрацептивного действия спермицидов (или химических средств контрацепции) основан на способности активного ингредиента, входящего в их состав, разрушать сперматозоиды в течение нескольких секунд (не более 60). Столь жесткое требование к временному интервалу объясняется способностью сперматозоидов проникать в канал шейки матки уже спустя несколько секунд после эякуляции, а через 90 секунд - достигать маточных труб. Преимущества метода: - простота и доступность - предохраняет от заболеваний, передаваемых половым путем, воспалительных заболеваний органов малого таза и бесплодия при одновременном использовании с барьерными средствами (ноноксинол-9 in vitro вызывает гибель гонококков, вируса генитального герпеса, трихомонад, бледной трепонемы, вируса иммунодефицита). - можно использовать женщинам любого возраста, в том числе в период лактации, после родов и после аборта. Недостатки метода: - низкий контрацептивный эффект - 25-30 беременностей на 100 женщин/год. - при использовании свечей, таблеток и пленок необходимость соблюдать 15 минутный интервал перед половым актом. аллергическая реакция на спермицид, раздражение кожи. Презервативы, как мужские, так и женские, при правильном их применении - относительно высокоэффективный метод контрацепции. Неповрежденный презерватив непроницаем для микроорганизмов и вирусов. Данный вид контрацепции является предпочтительным для подростков, как средство профилактики инфекций, передающихся половым путем. Эффективность различных методов БК во многом зависит от правильности их применения и составляет от 85 до 95%. Барьерная контрацепция показана: - кормящим женщинам; - партнерам, использующим естественные методы контрацепции; - женщинам, находящимся в позднем репродуктивном возрасте (старше 3540 лет); - партнерам, подверженным высокому риску развития инфекций, передаваемых половым путем; - женщинам, ожидающим назначения других методов контрацепции. Биологические методы контрацепции Точное знание момента, когда происходит овуляция, позволяет вычислить так называемые «опасные» и «безопасные» дни для интимной жизни, исходя из менструального цикла каждой женщины. К биологическим или естественным методам относятся: - ритмический; - температурный. Ритмический метод (периодическое воздержание или календарный метод) основан на определении времени овуляции (на 14-ый день цикла при 28-мидневной его продолжительности) и ограничении количества половых контактов в периовуляторный период. Учитывая жизнеспособность яйцеклетки и сперматозоида (48-72 часа), следует избегать половых контактов с 11-го по 17-й день цикла. Температурный метод основан на определении времени подъема базальной (ректальной) температуры путем ежедневного измерения утром, не вставая с постели в течение 10 мин. (минимум – 3 менструальных цикла), и воздержания в дальнейшем от полового сношения за 3дня до подъема и 3 дня после подъема температуры. Температурный метод абсолютно безвреден для здоровья женщин. Однако он подходит только тем, у кого стабильный и достаточно длинный менструальный цикл. Биологический метод контрацепции является самым безопасным для здоровья женщины, но эффективность его низка, всего 35%. Хирургическая стерилизация Относится к необратимым методам контрацепции. При ее проведении создаются изменения половых органов, исключающие наступление беременности. В ряде случаев возможно восстановление фертильности после применения микрохирургической операции. Женская стерилизация основана на создании искусственной непроходимости маточных труб хирургическим путем во время лапароскопии, минилапаротомии или традиционного чревосечения (например, во время кесарева сечения). В современной медицине предпочтительным является использование лапароскопического доступа как наименее травматичного вмешательства. Могут подвергаться женщины, имеющие не менее двух детей, старше 35 лет. Показания: - наличие противопоказаний к беременности и родам по состоянию здоровья женщины (тяжелые пороки развития и расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервной системы, злокачественные новообразования, заболевания крови и т.д.); -желание женщины. -Юридическая сторона вопроса требует документального оформления согласия пациентки на проведение ДХС. Стерильность достигается Противопоказания: непосредственно после хирургического вмешательства абсолютные (но временные): (в отличие от мужской стерилизации). -острые воспалительные заболевания органов малого таза; -относительные: -- генерализованная или очаговая инфекция; - декомпенсированные соматические заболевания; -- опухоли, локализованные в малом тазу; -- коагулопатии; -- спаечная болезнь органов брюшной полости и/или малого таза. Мужская стерилизация – вазэктомия. Частота осложнений сравнительно низкая. Отдаленные эпидемиологические исследования не выявили каких-либо отрицательных последствий вазэктомии. Контрацептивный эффект: вазэктомия считается самым эффективным методом мужской контрацепции. Причинами "неудач" могут быть: реканализация семявыводящего(их) протока(ов), операционный дефект, врожденная дупликатура протока. Противопоказания: - заболевания, передаваемые половым путем паховая грыжа - тяжелый сахарный диабет. Планирование семьи – это возможность контролировать беременности у семейной пары и управлять временными рамками беременности. Спасибо за внимание
