Министерство образования и науки РФ Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования БАЛТИЙСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ИММАНУИЛА КАНТА Медицинский институт РЕФЕРАТ на тему : «Предрак желудка» Выполнил: Cтепанян Степан Андраникович Студент 1А группы 6 курс «Лечебное дело» Калининград 2019 Рак желудка (РЖ) является одной из наиболее частых форм злокачественных новообразований (ЗНО). Ежегодно в мире регистрируется около 800 тысяч новых случаев и 630 тысяч смертей от этого заболевания. Около 40% всех случаев рака желудка выявляется в Китае, где РЖ является самой частой формой ЗНО среди обоих полов. Эта тенденция характерная для всех стран Восточной Азии. В общей структуре онкозаболеваемости РФ РЖ в 2016 году занимает 6 место (оба пола) среди ЗНО. Стоит отметить, что в 2008 году РЖ занимал 4 место среди ЗНО РФ. В 2016 году в РФ в целом впервые выявлено 37 135 человек, заболевших РЖ. Умерших от этой патологии в РФ в 2016 году 29 549 человек. В 2016 году в Калининградской области в целом впервые выявлено 239 человек, заболевших РЖ. Умерших от этой патологии в Калининградской области в 2016 году 185 человек. Рак желудка – ЗНО, развивающееся из элементов цилиндрического железистого эпителия слизистой оболочки органа. Фоновые заболевания(процессы)- диффузно распространяющиеся в органе или системе, не являющиеся непосредственными предшественниками опухоли, но способствующие злокачественной трансформации. К фоновым процессам относятся: -Хронический атрофический гастрит -Множественные полипы желудка -Хроническая язва желудка -Аденоматозный полип желудка -Кишечная метаплазия (энтеролизация) -Синдром Менетрие (гиперпластическая гастропатия) -Пернициозная анемия (болезнь Аддисона - Бирмера, В12-дефицитная анемия) -Рефлюкс -гастрит Синдром.Пейтца-Егерса или гамартомный полипоз желудочнокишечного тракта (ЖКТ) Предраковые изменения (заболевания) –морфологически доказанные изменения слизистой оболочки желудка, достоверно свидетельствующие о развитии в сторону злокачественного процеса. Таким образом, к предраку желудка можно отнести лишь тяжелую дисплазию (резко выраженные нарушения дифференцировки эпителия, не достигающие рака in situ) Для обозначения предраковой эпителиальной пролиферации слизистой оболочки желудка, предраковых поражений, промежуточных между гиперплазией и раком, было предложено использовать термин «дисплазия». По определению экспертов комитета ВОЗ «Предраковые изменения желудка», дисплазия эпителия слизистой оболочки желудка характеризуется 3 основными признаками: клеточной атипией; нарушением дифференцировки клеток; дезорганизацией структуры слизистой оболочки. Если очаг поражения возвышается над поверхностью (образует полиповидное образование), его обозначают как аденома Если западает или обнаруживается дефект слизистой, то говорят о дисплазии. Дисплазия / Интраэпителиальная неоплазия (пересмотр Венской классификации) Категория 1. Отсутствие интраэпителиальной неоплазии Категория 2. Подозрение на наличие интраэпителиальной неоплазии Категория 3. Интраэпителиальная неоплазия низкой степени. – Аденома/дисплазия низкой степени (слабая дисплазия). Категория 4. Интраэпителиальная неоплазия высокой степени (внутрислизистая). – 4.1 Аденома/дисплазия высокой степени (тяжелая дисплазия) – 4.2 Неинвазивная карцинома (carcinoma in situ) – 4.3 Подозрение на инвазию – 4.4 Внутрислизистая карцинома (инвазия в собственную пластинку слизистой) Категория 5. Карцинома с подслизистой инвазией Интраэпителиальная неоплазия/дисплазия легкой степени характеризуется минимальной архитектонической неупорядоченностью и цитологической атипией легкой или умеренной степени. Интраэпителиальная неоплазия/дисплазия тяжелой степени характеризуется наличием опухолевых клеток, обычно кубовидных, а не цилиндрических, с большим ядерно-цитоплазматическим отношением, определяемых амфофильными ядрышками, более выраженной архитектонической неупорядоченностью и многочисленными митозами, которые могут быть атипичными. Важно отметить, что ядрышки часто достигают люминальной поверхности клетки, а полярность ядер обычно утрачивается. Большинство пациентов с патологическими изменениями, классифицируемыми как дисплазия тяжелой степени, подвержены высокому риску одновременного или быстрого развития инвазивной карциномы. Внутрислизистая инвазивная неоплазия/внутрислизистая карцинома включает в себя разновидности карциномы, прорастающие в собственную пластинку слизистой оболочки и отличающиеся от интраэпителиальной неоплазии/дисплазии не только по наличию десмопластических изменений, которые могут быть минимальными или отсутствовать, но и по наличию характерных структурных аномалий, таких как выраженная скученность желез, избыточное ветвление, прорастание, а также сращение или крибриформные структуры желез. Диагноз «внутрислизистая карцинома» указывает на повышенный риск прорастания лимфатических сосудов и метастатического поражения лимфоузлов. Диагностика ФЭГДС с множественной биопсией. Исследованием выбора при подозрении на рак желудка признана фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с множественной биопсией патологического очага, а также слизистой оболочки неизмененных отделов желудка. Множественная биопсия подразумевает взятие не менее 7 участков СОЖ на исследование. Полипозиционная рентгенография. Второй по значимости метод диагностики рака желудка – полипозиционная рентгенография в условиях двойного контрастирования бариевой взвесью и воздухом. К достоинствам метода относят неинвазивный характер, отсутствие риска для больного, высокую информативность при диффузионном раке желудка, когда результаты множественной биопсии могут быть отрицательными. Обычное рентгеновское исследование грудной клетки в прямой и боковой проекциях позволяет выявить метастазы в легких, лимфатических узлах средостения, плеврит. Однако при подозрении на внутригрудное метастазирование предпочительнее выполнение КТ грудной клетки. УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и надключичных зон. При оценке распространенности рака желудка и резектабельности опухоли, помимо эндоскопического и рентгеноконтрастного исследований, используют следующие методы. КТ/МРТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза. При оценке распространенности рака желудка и резектабельности опухоли, помимо эндоскопического и рентгеноконтрастного исследований. Эндоскопическое УЗИ. Диагностическая лапароскопия. Исследование серологических онкомаркеров (СА 72-4, РЭА, СА 19-9) Трудности диагностики дисплазии • Классификация • Дифференциальный диагноз между регенераторными и диспластическими изменениями • Значение и критерии обнаружения слабой дисплазии • Тяжелая дисплазия и аденокарцинома Проблемы российских патологоанатомов • Использование 4-х уровневой градации дисплазии (дисплазия 1, 2, 3 степени и carcinoma in situ) • Частое использование в заключениях дисплазии 1 степени • Технические/субъективные трудности, включая отсутствие данных об эндоскопической картине – не всегда удачно взятый материал – отсутствие достоверных признаков инвазии при макроскопической картине рака желудка. • Крайняя редкость исследования резекции/субмукозных диссекций. материала эндоскопических Когда можно назвать обнаруженные изменения карциномой (РЖ)? • Пока не будет доказательств нарушения целостности базальной мембраны (классический западный подход) • Обнаружение десмопластической реакции стромы (более новый западный подход) • Когда имеется выраженная клеточная и структурная атипия (японский подход) • Когда обнаруживается эпителиально-мезенхимальная трансформация опухолевых клеток (современный подход с позиций современной биологии опухолевой прогрессии) Основные морфологические параметры, которые определяют принятие клинического решения 1. Гистологический вариант и степень дифференцировки 2. Размер опухоли 3. Края резекции 4. Глубина инвазии 5. Лимфо-сосудистая инвазия . Наличие/отсутствие язвенного рубца. Трудности диагностики дисплазии • Классификация: Слабая дисплазия (Low grade dysplasia) и Тяжелая дисплазия (High grade dysplasia) • Дифференциальный диагноз между регенераторными и диспластическими изменениями должен быть подтвержден дополнительными молекулярногенетическими/ ИГХ методами/экспертное мнение • Значение и критерии обнаружения эндоскопическому алгоритму слабой дисплазии согласно • Тяжелая дисплазия и аденокарцинома – создаем 3D модель и проявляем крайнюю осторожность!
