Курский государственный медицинский университет Кафедра хирургических болезней № 1 НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЛЕВРЫ и ЛЕГКИХ проф. Иванов С.В. Стоматологический факультет 2018 г. Лекционный курс составлен на основании национальных клинических рекомендаций НКР), с которыми можно ( ознакомиться на сайте кафедры (файл НКР) SCENTIA EST POTENTIA Знание сила ЭМПИЕМА ГНОЙНЫЙ ПЛЕВРИТ КЛАССИФИКАЦИИ 1.Острая и хроническая (свыше 3 месяцев) эмпиемы 2.Без деструкции и с деструкцией лёгкого 3.а)отграниченные(апикальная, базальная, междолевая и т.д.) б)тотальная 4.а)неспецифическая б)специфическая(туберкулёз, сифилис и т.д.) 5.а)первична(травма 2-31%) б)вторичная: - абсцесс и гангрена легкого -пневмоторакс -пневмонии -поддиафрагмальный абсцесс 6.а)стафилококковая 77 б)стрептококковая 45% в)анаэробная 76% Клиника 1.Боль(при дыхании на поражённой стороне) 2. Дыхательная недостаточность : а)накопление жидкости приводит к сдавлению лёгкого(ателектаз), к артериовенозному шунтированию в коллабированном лёгком б)деструкция части лёгкого сопутствующим гнойным процессом в)бронхоспастические реакции г)смещение средостенья в здоровую сторону и сдавление здорового лёгкого ПРОЯВЛЯЕТСЯ ОДЫШКОЙ 3.Вынужденное положение больного(на больном боку с целью уменьшения экскурсий грудной клетки -уменьшение боли) 4. Рефлекторное ограничение экскурсий грудной клетки на больной стороне 5.Кашель: - сухой в начальной стадии; влажный при сопутствующей пневмонии Физикальные данные: 1.Утолщение кожной складки на больной стороне 2.Ослабление голосового дрожания 3.Притупление над жидкостью 4.Тимпанит ВЫШЕ уровня жидкости 5.Ослабление дыхания над жидкостью 6.Бронхиальное дыхание над поджатым лёгким SIRS – СИНДРОМ . Характеризуется двумя или более из следующих признаков: • 1. температура >38°С или <Зб°С • 2. ЧСС >90/мин – • 3.ЧД >20/мин или гипервентиляция (РаС02<32мм.рт.ст.) • 4.Лейкоциты крови >12хЮ9/мл или <4хЮ9/мл, или незрелые формы >10% Синдром гнойной интоксикации: а)гектическая температура(при отсутствии дренирования через бронх) б)тахикардия, гипотония, нарушения ритма(вследствие интоксикации и энергодефицита, обусловленных действиями токсинов бактерий, продуктами распада тканей и гипоксией) в)анемия, гипопротеинемия, протеинурия (вследствие анорексии, повышенного катаболизма, нарушения функции печени, почек, костного мозга) г)высокий лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной формулы (возможна лейкопения) д)нарушение реологии крови Отличия клиники при различных локализациях эмпиемы : 1.Апикальная характеризуется: - триадой Горнера: сужением зрачка (миоз), опущением века (птоз) и небольшим «западением» глазного яблока (энофтальм). - отёчностью плеча и надключичной области. 2. Междолевая 3.Базальная - боли в подреберье (дифференциальная диагностика с поддиафрагмальным абсцессом) 4. Плащевидная 5. Тотальная Дополнительные методы: 1.Плевральная пункция(несёт диагностическую и лечебную нагрузку) - верификация микроорганизма, чувствительность к антибиотикам, наличие атипических клеток, эвакуация экссудата, введение антисептиков и т.д. 2.R-диагностика(обзорная рентгенограмма, томография) 3.УЗИ (возможность визуализации и аспирации жидкостных образований до 30-50 мл «невидимых» при физикальном и рентгеновском обследованиях 4.Компьютерная томография 5.Магнитно-резонансная томография 6.Бронхоскопия 7.Торакоскопия 8.Цитологическое исследование 9.Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). • В основе метода лежит оценка клеточного метаболизма, что особенно важно, поскольку ранние признаки заболевания проявляются нарушением обмена и только в дальнейшем наступают структурные и анатомические изменения. Такая особенность метода позволяет выявлять образования, фактическая плотность которых недостаточна для обнаружения их лучевыми рентгенологическими методами: рентгенографией, КТ и даже МРТ. • Перед исследованием внутривенно водят радиофармакологический препарат FDG (18F – флюородеоксиглюкоза), который чувствителен к усиленному метаболизму глюкозы в раковых клетках и на сканах образует светлые пятна. Раковые клетки могут быть распознанными в лимфоузлах диаметром менее 1 см. 10.Оптическая когерентная томография (ОКТ). • Новый метод для получения интраоперационной картины тканей. Оптическая томография аналогична применению ультразвука, но основана на использовании света. Поэтому она имеет пространственное разрешение на 1 – 2 порядка больше ультразвука. • Оптическая биопсия лимфатического узла во время операции позволяет, например, без его удаления судить о наличии метастазов рака. Очень важной является возможность более точного определения границы опухолевого роста во время операции. Получаемые в реальном времени черно – белые двухмерные изображения представляют собой срезы живых тканей с микроскопическим разрешением. • Появляется возможность интраоперационной оптической биопсии без удаления тканей с разрешением, которое приближается к гистологическому. 11. плеврография ЛЕЧЕНИЕ I. Общее: 1. Антибактериальная терапия 2.Интенсивная терапия. (Улучшение реологии крови) 3. Дезинтоксикация 4. Парентеральное питание 5.Иммунокоррекция 6.Методы гравихирургии (плазмоферез лазерное и ультрафиолетовое облучение крови, гемосорбция, ультрафильтрация, гемодиафильтрация и т.д.) 7.Баротерапия 8.Симптоматичесое лечение П.Местное лечение 1.Пункционный метод(не более 3-5 пункций и при неэффективности- переход на: 2.дренировние плевральной полости с фракционным или проточным промыванием 3.В плевральную полость после эвакуации гноя вводят:антисептики и антибиотики, протеолитические ферменты(может сопровождаться лихорадкой вследствие всасывания продуктов лизиса белков) ХРОНИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА переход из местной эмпиемы в хроническую наблюдается в 4-20% Причины 1.Бронхоплевральные свищи 2.Остаточная плевральная полость Стадии: 1.до 5 мес. 2.5-12 мес. (распространение на межрёберные мышцы, на междолевую плевру) 3.Свыше 1 года(образование плевральных костей, деформация грудной клетки, ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ) КЛИНИКА 1-я стадия: во время ремиссии больной чувствует себя здоровым, а в период обострения имеется клиника ОСТРОЙ ЭМПИЕМЫ 2-я стадия: клиника гнойной интоксикации, кашель с гнойной мокротой(с кратковременными улучшениями) 3-я стадия: дыхательная и сердечная недостаточности, амилоидоз почек Дополнительные методы исследования -бронхография(для определения локализации бронхоплеврального свища) -ангиография(для определения состояния лёгочной паренхимы) -плеврография(для анализа остаточной плевральной полости) -МРТ, СКТ ЛЕЧЕНИЕ Санация гнойного очага : • дренирование полости • декортикация и плеврэктомия • Резекция легкого – ликвидация несостоятельности бронха • торакопластика ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ (АБСЦЕСС И ГАНГРЕНА) • В качестве нозологических форм Г и А выделены Лаэнекком в1819 году • Многие авторитетные хирурги (Спасокукоцкий, Бакулев и др.) считали эти заболевания формами одного и того же процесса • Абрикосов, Давыдовский, Струков, Кузин - различными заболеваниями Общее в картине Г и А: • гнойно-гнилостный некроз части лёгкого, но при Г- отсутствие отграничительной реакции ткани и, в связи с этим распространение процесса на долю или всё лёгкое, а при А имеет место отграничительная инфильтрация и в связи с этим, локализация процесса По данным академика Колесникова наблюдается устойчивость к антибиотикам в 87% случаев Патогенез: • обтурация дренирующего бронха(аспирация, обтурация опухолью и т.д.) >коллабирование части лёгкого> • нарушение кровообращения в данной зоне > развитие воспалительного процесса с инфицированием и некрозом Гангрена лёгкого Классификации: По путям инфицирования 1.Бронхогенный 2.Гематогенный 3.Лимфогенный 4.Травматический По механизму действия 1.Постпневмонические(до 90% по В.И.Стручкову) 2.Аспирационные 3.Гематогенно-эмболические 4.Обтурационные(опухолью или воспалительным процессом) 5.Посттравматические По распространенности • Распространённая • Ограниченная(не менее доли) По течению: 1.С острым началом 2.С постепенным нарастанием(под маской гриппа) По клиническим стадиям 1.Стадия лоббита - повышение температуры, озноб, боль в груди, интоксикация • физикальные данные: притупление перкуторного звука, ослабление дыхания на зоной Г • R исследование - массивное гомогенное затемнение • • • • 2.Стадия некроза и распада : гектическая температура гнилостный запах изо рта физикальные данные : тимпанит над зоной гангрены, аускультативно ослабленное дыхание и влажные хрипы при пневмонии в прилегающих отделах лёгкого R-логически - участки просветления в зоне некроза 3.Стадия дренирования очага через бронх - обильная мокрота с дурным запахом, снижение температуры - физикальные данные - дыхание с амфорическим оттенком Гангрена верхней доли левого легкого Гангрена верхней доли правого легкого 4.Сухая полость при благоприятном течении гангрены(если больной не погибает в третьей стадии) В этой стадии наблюдается постепенная нормализация температуры, однако состояние больного остаётся тяжелым вследствие интоксикации и астенизации (может сохранятся кашель) Диагностика (см. эмпиему) • R-логический метод наиболее важен (обзорная r-графия, томография, бронхография) бронхоскопия(несёт как диагностическую, так и лечебную нагрузку) • УЗИ (при прикорневой локализации) • Сканнирование (снижение интенсивности накопления радиоактивного препарата в месте некроза и воспаления) -СКТ -МРТ -ПЭТ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО Классификации 1.Периферический 2.Центральный 1.Осложнённый 2.Неосложнённый 1.Гнойный 2.Гангренозный 1.Острый 2.Хронический 1.Одиночный 2.Множественные 1.Односторонние 2.Двусторонние 19% множественные 60% справа 2-3% двухсторонние 36,9% слева Стадии: 1.Стадия инфильтрата: • повышение температуры, • R-логически - наличие затемнения, физикальные данные при незначительных размерах абсцесса отсутствуют 2.Стадия дренирования через бронх : появление обильной мокроты, количество которой уменьшается к концу 3-й недели На рентгенограммах- полость с уровнем жидкости Острый абсцесс легкого • гнойное расплавление участков легочной ткани в пределах одного сегмента с формированием одной или нескольких полостей, заполненных гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Гангренозный абсцесс • гнойно-гнилостный распад участка некроза легочной ткани (доли, сегмента), характеризующийся склонностью к секвестрации и отграничению от непораженных участков. абсцессография 3.Стадия сухой полости(кисты): -исчезновение симптоматики -сухая полость при Rлогическом исследовании Динамика рентгенологической картины при остром абсцессе легкого • Дифференциальная диагностика абсцесса: 1.Периферический рак в стадии распада – ДД возможна только с использованием цитологического исследования 2.Туберкулёзная каверна – ДД возможна только при многократном бактериологическом исследовании Дифференциальная диагностика абсцесса и периферического рака легкого ПРИМАТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 1.Пустуральный дренаж 2.Ингаляции антисептиков, протеолитических ферментов, бронхолитиков 3.Эндотрахеальное введение антисептических препаратов и ферментов 4.Санационная бронхоскопия ПРИНЦИПИАЛЬНЫМ ОТЛИЧИЕМ В ТАКТИКЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБЕИХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ,ЯВЛЯЕТСЯ ТО,ЧТО ОСТРЫЙ АБСЦЕСС, БУДУЧИ ОТГРАНИЧЕННЫМ ПРОЦЕССОМ НЕ ПРИВОДИТ, КАК ПРАВИЛО, К ТАКИМ ТЯЖЁЛЫМ ОСЛОЖНЕНИЯМ,КАК КРОВОТЕЧЕНИЕ И,ПОЭТОМУ ЛЕЧИТСЯ СРЕДСТВАМИ МАЛОЙ ХИРУРГИИ, А ГАНГРЕНА - НЕОТГРАНИЧЕННЫЙ, ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ПРОЦЕСС, НЕРЕДКО ОСЛОЖНЯЕТСЯ КРОВОТЕЧЕНИЕМ, КОТОРОЕ ПРИ СОСТОЯНИИ, ПОЗВОЛЯЮЩЕМ ОПЕРИРОВАТЬ БОЛЬНОГО, ЯВЛЯЕТСЯ ПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ. При постановке диагноза А или Г применяются методы • "малой" хирургии - дренирование гнойной полости с использованием одного или нескольких дренажей(в зависимости от величины полости) и введением через дренажи антибиотиков, других антисептиков. Методы трансторакального дренирования легочного абсцесса (методы «малой хирургии») Транстроакарное дренирование по Мональди Дренирование под УЗИ контролем Дренирование по Сельдингеру Дренирование корцангом Дренирование под сонографическим контролем ДРЕНИРОВАНИЕ ОСТРЫХ АБСЦЕССОВ ЛЕГКИХ При возникновении кровотечения производят: • Бронхообтурацию дренирующего бронха • Эмболизацию бронхиальных артерий • Резекцию легкого Эмболизация бронхиальных артерий НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ КЛИНИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ при: а)диагностике и лечении Г и А легких методами "малой хирургии - диагностическая пункция и дренирование абсцессов лёгких под контролем УЗИ - проточное промывание с использованием дозаторов - постановка позднего бронхообтуратора в том числе и в верхнедолевые бронхи - использование культуры фибробластов для облитерации кист после абсцессов • лёгких - постановка бронхообтуратора при дренировании абсцесса лёгкого специальным катетером - использование гипохлорита как: а) антисептика при внутриполостном введении б) как иммуномодулятора при внутривенном введении в)после радикального хирургического лечения - использование культуры фибробластов для обработки культи бронха - формирование остаточной плевральной полости с использованием дозаторов и специальной пломбировки - использование культуры фибробластов для формирования фиброторакса -повышение уровня коллатерального кровообращения бронха с целью профилактики несостоятельности культи бронха после пульмонэктомиии оперативное лечение: - Лобэктомия - Билобэктомия - Пульмонэктомия в зависимости от распространённости процесса. Больные с А подвергаются оперативному лечению, как правило при переходе процесса из острой стадии в хроническую. ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение: 1.Инфузионная терапия: -парентеральное питание (растворы аминокислот, кровь, плазма) -дезинтоксикационная терапия (низкомолекулярные кристаллоиды, реополиглюкин, гемодез и т.д.) -гемодинамическая (гидроксиэтилированные крахмалы ГЭКи, низкомолекулярные кристаллоиды, альбумин и т.д.) 2.Антибактериальная терапия(с учетом чувствительности к антибиотикам). 3.Анаболические гормоны (вследствие активации катаболизма) 4.Витаминотерапия 5.Антиферментные препараты(уровень трипсина у таких больных 420мкг при норме 250-300 мкг) 6.Гемотрансфузии для коррекции анемии и гипопротеинемии 7.Иммунотерапия: -специфическая (антистафилококковый &-глобулин, стафилококковый бактериофаг) -неспецифическая(тактивин, метронидазол, метрагил и т.д.) пентаглобин • Симптоматическая терапия (обезболивающее, жаропонижающие, отхаркивающие средства) БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (дисплазия соединительной ткани) I.1.Врождённые(у 2/3 болезнь проявляется до 20 лет) 2.Приобретённые(бронхиты, ) бронхопневмонии и т.д.) Как правило бронхоэктатичская болезнь двусторонний процесс(55% в левом лёгком,45% в правом) КЛАССИФИКАЦИИ 1.Ретенционные 2.Деструктивные 3.Ателектатические 1.Цилиндрические 2.Мешотчатые 3.Веретенообразные 4.Четкообразные СТАДИИ 1.Поражение слизистой(клиники нет) 2.Поражение стенки бронха по всей толщине(повышение температуры, клиника ОРЗ). 3.Стадия гнойных осложнений в лёгких, поражения органов (легочное сердце, амилоидоз почек, барабанные палочки форма пальцев, дыхательная недостаточность и т.д.). КЛИНИКА: - ухудшение общего состояния - кашель по утрам с мокротой(мокрота есть в любое время) - боль в груди - одышка - кровохарканье - уменьшение ЖЕЛ ДИАГНОСТИКА: R-логические методы: • R-графия • бронхоскопия • бронхография • ангиопульмонография ЛЕЧЕНИЕ: 1.Эндобронхиальная санация 2.Общее лечение 3.Оперативное: а)радикальное лобэктомия, пульмонэктомия б)паллиативное-перевязка или окклюзия лёгочных артерий Противопоказания к оперативному лечению: а)снижение ЖЕЛ ниже 50% б)двустороннее поражение в)декомпенсация кровообращения г)амилоидоз Осложнения легочных деструкций Пиопневмторакс Легочное кровотечение При абсцессах При гангренах 10.6-38,5% 18,7- 89% 10.7% 53,1% Контралатеральная пневмония 8% 12.2% Сепсис 25% до 100 % Кровотечение-асфиксия Отдаленное гнойное метастазирование (абсцессы мозга)СЕПСИС Амилоидоз СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !
