Ранняя диагностика глаукомы Зав. Поликлиникой Васильева Ирина Вячеславовна • Наши ведущие российские глаукоматологи акад. А.П.Нестеров и проф. В.В.Волков продолжают между собой многолетнюю дискуссию : что же является ведущим патогенетическим фактором в возникновении и развитии глаукомы. • На конференции в г. Москва в 2008 году оба участника в своих выступлениях были единодушны, что первичная открытоугольная глаукома составляет от 70 – 80 % (А.П.Нестеров ), до 90 % ( В.В.Волков) всей глаукомы. • Об этом говорят и зарубежные офтальмологи. Так на Европейском конгрессе по глаукоме (Берлин, 2008) было отмечено, что 65 % больных ПОУГ в Европе не диагностируются своевременно. Через 20 лет среди них будет 10% пациентов с двухсторонней слепотой и 20% односторонней. • Академик А.П.Нестеров: «Первичная открытоугольная глаукома начинается с нарушения оттока внутриглазной жидкости вследствие сужения просвета шлеммова канала, приводящего к повышению ВГД выше толерантного,появлению скотом, патологическим изменениям диска зрительного нерва.» Д. Д. Кански: «Глаукома – это оптическая нейропатия с характерными изменениями диска зрительного нерва и дефектами полей зрения, которые часто сопровождаются подъемами ВГД» • Профессор В.В.Волков: • «Имеется 2 кардинальных признака глаукомы: изменение ДЗН и нарушение центрального поля зрения, а тонометрия практически ушла из практики выявления глаукомы за рубежом» • Академик А.П.Нестеров: • « На сегодняшний день повышение ВГД является единственным лечимым фактором при глаукоме ,т.е.его никак нельзя сбросить со счетов и практика подтверждает это» • Внутриглазное давление – наиболее значимый фактор риска глаукомной оптической нейропатии, снижение которого достоверно уменьшает опасность ее развития и прогрессирования .Определяемый показатель зависит не только от уровня внутриглазного давления, но и от упругих свойств оболочек глаза. • На результаты тонометрии оказывают влияние толщина, кривизна роговицы ,ее вязко- эластические свойства. Считается, чем толще роговица ,тем выше показатели ВГД .Эта зависимость определяется и при тонометрии по Маклакову ,но в наименьшей степени .Но существует простой и рациональный прием, позволяющий не учитывать вышеперечисленные факторы. • Он состоит в оценке асимметрии тонометрических показателей парных глаз. Известно, что систематически регистрируемая асимметрия в уровнях офтальмотонуса парных глаз пациента( более 3 мм Нд ) должна насторожить офтальмолога, даже если показатели укладываются в пределы статистической нормы. • Под целевым давлением понимают условно выбранный доктором безопасный уровень внутриглазного давления для данного пациента. Наиболее распространена рекомендация о необходимости первоначального снижения ВГД на 20 – 40 % ниже исходного уровня. Относительно спокойно врачи пациент могут чувствовать себя при уровне давления 20 мм нд и ниже. Особенности клинического течения глаукомы с псевдонормальным давлением. 1. 2. 3. «перегоревшая глаукома»-при открытоугольной глаукоме вследствие длительного течения развивается атрофия ресничного тела , которая приводит уменьшению продукции внутриглазной жидкости и снижению ВГД до нормального уровня .Несмотря на это , глаукоматозные изменения в зрительном нерве могут прогрессировать, так как процесс зашел уже достаточно далеко. Статистические нормативы ВГД значительно шире индивидуальной нормы, поэтому стойкое повышение ВГД на 5 – 8 мм рт. ст.у лиц с индивидуальной низкой нормой может остаться незамеченным. Немаловажное значение при этом имеет низкая и постоянно снижающаяся с возрастом толерантность ДЗН к ВГД- вариант открытоугольной глаукомы с крайне низкой толерантностью зрительного нерва офтальмотонусу. Острые нарушения общей гемодинамики(кровотечения, гиподинамические кризы)могут привести к глаукоме с низким давлением, возможно, из-за снижения внутричерепного давления. Если кризы не повторяются, заболевание приобретает стационарный характер . Клиническая картина Глаукома с низким(нормальным) ВГД объединяет разнородные заболевания, для которых характерны: • Типичные для глаукомы изменения поля зрения • Атрофия зрительного нерва с экскавацией(глаукоматозная атрофия зрительного нерва начинается с побледнения дна физиологической экскавации и ее расширения. В дальнейшем происходит «прорыв» экскавации к краю зрительного нерва, чаще в нижневисочном направлении. На ДЗН или рядом с ним обнаруживают отдельные полосчатые геморрагии, исчезающие от 2-3 нед до 2-5 месяцев.)). • уровень ВГД в пределах нормальных значений • Открытый УПК Дифференциальная диагностика 1. С глазной гипертензией- повышение ВГД без изменений в поле зрения и ДЗН. Вместе с тем в ряде случаев возможен переход гипертензии в глаукому, поэтому гипертензию глаза можно рассматривать как один из факторов риска. Считается, что лиц с гипертензией глаза в 5 – 15 раз больше, чем лиц с ПОУГ.9.5 % из них имеют риск развития глаукомы в течение 5 лет. Снижение ВГД этот риск уменьшает, но к этому моменту надо подходить индивидуально , т. к. миотики имеют ряд побочных действий. • 2. с инфарктом зрительного нерва- возникает остро в нижневисочном отделе зрительного нерва.У больного возникает ощущение помехи перед глазом, при исследовании поля зрения обнаруживают типичную дугообразную скотому. На ДЗН можно увидеть кровоизлияние, которое исчезает через несколько недель. В результате инфаркта формируется экскавация, идущая в нижневисочный отдел диска и достигающая его края. Причина инфаркта неясна, однако больные, как правило, страдают общими сосудистыми заболеваниями. 3. с передней ишемической нейропатией – заболевание, связанное с циркуляторными изменениями в сосудах, питающих зрительный нерв. В типичных случаях можно увидеть бледный ишемический отек ДЗН и мелкие геморрагии. Следует иметь в виду, что у некоторых больных формируется экскавация, которую клинически трудно отличить от глаукоматозной. • 4. с врожденными аномалиями ДЗН ( «косой диск», колобома ДЗН, ямки на диске) • 5. с наследственными оптическими нейропатиями (атрофия зрительного нерва Лебера) • 6. неврологическими заболеваниями (менингиома канала зрительного нерва, аденома гипофиза, оптохиазмальный арахноидит, синдром « пустого» турецкого седла) • 7.сосудистыми заболеваниями(окклюзии сонных артерий) Близорукость и глаукома • Трудности диагностики связаны со следующими моментами: • ДЗН с миопическим конусом • Неглубокая (плоская) экскавация • Косое вхождение ДЗН • Часто сочетается с глаукомой псевдонормального давления, одна из причин – перенесенные фоторефракционные операции; происходит уменьшение толщины роговицы и регистрируются низкие цифры ВГД. Основные критерии диагностики • Периметрия – скотомы в парацентральном отделе поля, до 250 от точки фиксации, особенно часто в зоне Бьеррума между 10 и 200. • Тонография – снижение оттока • Сосуды переднего отрезка – асимметрия: часто наблюдается « симптом кобры» - при повышении ВГД теряется эластичность склеры и происходит расширение передней ресничной артерии в виде головки кобры при входе в эмиссарий. Особенности течения псевдоэксфолиативной глаукомы • У лиц с ПЭС глаукома развивается в 20 раз чаще , чем в общей популяции • Процесс может остаться односторонним всю жизнь, но чаще присоединяется и второй глаз. • Развивается быстрее и тяжелее • Рекомендуется ранний переход к хирургическому лечению просьба • При направлении на консультацию с диагнозом: «подозрение на глаукому» не назначать миотики или их отменить за 2-3 дня до консультации • В направлениях указывать цифры ВГД и названия препаратов(миотиков).
