ansya.ru Классификация глаукомы Нажми чтобы узнать. ч. 1 ч. 2 ч. 3 ч. 4 ч. 5 Глаукомная атрофия и экскавация диска зрительного нерва. Влияние уровня ВГД на развитие и прогрессирование глаукомных изменений диска зрительного нерва (ДЗН) является фактом общепризнанным. Почему же страдает именно эта область глазного яблока? Зрительный нерв образуется в среднем за счет 1,2 миллионов аксонов ганглиозных клеток, которые собираются со всей площади сетчатки , формируют в заднем полюсе глаза зрительный нерв и покидают глазное яблоко через заднее склеральное отверстие, так называемую решетчатую пластинку склеры. Она состоит из нескольких рядов коллагеновых соединительно-тканных пластин, которые расположены поперек заднего склерального отверстия. Решетчатая пластинка перфорирована 200-400 мелкими отверстиями, которые устроены подобно песочным часам и имеют тонкие соединительнотканные перемычки, через которые проходят нервные волокна сетчатки. Именно эта зона зрительного нерва является наиболее уязвимой при глаукомном поражении, обусловленным не только механическим воздействием повышенного ВГД, но опосредованное им нарушение питания диска зрительного нерва, приводящее к атрофии волокон зрительного нерва. Развитие глаукомной экскавации ДЗН связано не только с механическим воздействием повышенного ВГД на атрофичные волокна ДЗН, но и ускоренными явлениями апоптоза. Апоптоз – это фундаментальный биологический процесс, направленный на удаление из организма патологически измененных клеток путем их «самоуничтожения», «самопереваривания». Так, ганглиозные клетки сетчатки своими многочисленными короткими отростками связаны с окружающими ее клетками сетчатки, а одним длинным аксоном, идущим в составе зрительного нерва, связана со зрительным отделом центральной нервной системы (наружные коленчатые тела и затылочная область коры головного мозга). Через эти аксоны осуществляется постоянный аксоплазматический ток и необходимая информация на биохимическом уровне. Нарушение этой связи равносильно приказу о самоуничтожении данной ганглиозной клетки сетчатки Нарушение аксоплазматического тока при глаукоме может происходить по двум причинам: с одной стороны, в результате разницы между ВГД и давлением в межоболочечных пространствах зрительного нерва, с другой- в результате снижения местного кровотока. При этом глаукомные больные в процессе прогрессирования заболевания теряют не только нервные, но и глиальные клетки, что и приводит к развитию характерной глаукомной экскавации ДЗН. Практически до конца ХХ века исследование диска зрительного нерва оставалось чисто «созерцательным», «описательным» и позволяло увидеть его патологические изменения только в выраженных стадиях глаукомы (рис. 9). Рис. 9. Соотношение экскавации к диску зрительного нерва: (А) небольшая физиологическая экскавация: а — преламинарный слой, б — ламинарный слой, в — постламинарный слой; (Б) большая физиологическая экскавация: (В) тотальная глаукоматозная экскавация Для этого использовали прямую и обратную офтальмоскопию с помощью зеркального офтальмоскопа или электроофтальмоскопа, гониобиомикроскопию диска с помощью щелевой лампы и гониолинзы. В норме у большинства людей ДЗН располагается на уровне сетчатки, имеет розовый цвет, сосудистый пучок (центральная артерия сетчатки и центральная вена сетчатки) располагается в центре диска, височная сторона диска обычно чуть бледнее и ниже уровня носовой его половины. У многих людей в центре диска в месте расположения сосудистого пучка можно видеть так называемую физиологическую экскавацию, размер которой обычно связан с величиной диска (чем больше величина ДЗН, тем больше величина физиологической экскавации) (рис.10). Рис. 10. Прогрессирующие глаукоматозные повреждения: 1. нормальный ДЗН с мало выраженной физиологической экскавацией; 2. концентрическое расширение и увеличение экскавации; 3. нижне-темпоральное смещение зоны экскавации и штрихообразные гемморагии по краю диска свидетельствуют о прогрессировании глаукомы; 4. дальнейшее прогрессирование глаукомы; 5. субтотальная экскавация; 6. тотальная экскавация Рис. 11. Развитая глаукоматозная экскавация в сочетании с перепапиллярными изменениями: а-зона - на периферии, б-зона - по центру Патологические изменения ДЗН проявлялись в виде его побледнения, смещения сосудистого пучка в носовую сторону, расширением экскавации, перегибом сосудов по краю экскавации, появлением перипапиллярной атрофии хориоидеи, микрогеморрагий по краю диска (рис.11). Затем появились фундус-камеры, позволявшие не только видеть, но и фотографировать глазное дно и на увеличенных снимках проводить измерения площади ДЗН, площади экскавации и нейроретинального пояска. Но только на рубеже ХХ-ХХI века с развитием электроники и компьютерной техники появились высокоточные объективные методы количественной оценки параметров ДЗН и исследования их в динамике. Наибольшее распространение среди них получили: Гейдельбергский ретинальный томограф (HRT) - конфокальный лазерный сканирующий микроскоп с возможностью получения трехмерного изображения ДЗН (рис.12); оптический когерентный ретинотомограф (ОСТ) - высокочувствительный метод, позволяющий получить изображение поперечного среза сетчатки (рис.13); и метод сканирующей лазерной поляриметрии (GDX)-анализатор нервных волокон, основанный на свойствах нервных волокон сетчатки к двойному преломлению. а б Рис. 12. Лазерный ретинотомограф HRT(а) и оптический когерентный ретинотомограф ОСТ (б) для исследования диска зрительного нерва а б Рис. 13. Отчетный протокол HRT(а) и ОСТ (б) при исследовании диска зрительного нерва К сожалению, пока это дорогостоящее импортное оборудование имеется только в крупных офтальмологических центрах, а практическая (амбулаторная) офтальмология продолжает пользоваться обычными методами офтальмоскопии. ч. 1 ч. 2 ч. 3 ч. 4 ч. 5 Нажми чтобы узнать. © ansya.ru, 2022 zav.ansya.ru van.ansya.ru
