случай порэнцефалической кисты затылочной доли слева с

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
И.А. Лоскутов, Л.П. Мельникова,
О.Н. Калугина, Л.С. Патеюк
НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на станции
Люблино ОАО «РЖД», Центр микрохирургии глаза, Москва
ся причинами снижения зрения и
изменений полей зрения, что немаловажно для правильного выбора
тактики лечения и ведения таких
пациентов. Существующие в настоящее время рекомендации по ведению подобных случаев, разработанные отдельными группами исследователей, общепринятыми по-прежнему не являются: по одним причинам, это отсутствие современных
СЛУЧАЙ ПОРЭНЦЕФАЛИЧЕСКОЙ КИСТЫ
ЗАТЫЛОЧНОЙ ДОЛИ СЛЕВА С КЛИНИЧЕСКИМИ
ПРИЗНАКАМИ НОРМОТЕНЗИВНОЙ ГЛАУКОМЫ
Введение
Согласно современным представлениям в офтальмологии, термином
«глаукома» обозначают большую
группу заболеваний глаза, объединенных общим глаукоматозным
синдромом, включающим в себя постоянное или периодическое повышение ВГД выше толерантного
уровня с последующим развитием
оптической нейропатии: атрофии
зрительного нерва с экскавацией и
типичных изменений зрительных
функций – центрального и периферического полей зрения.
В связи с тем, что в последнее
время наблюдается все больше случаев, связанных с офтальмогипертензией и глаукомой нормального
давления, стало необходимым определить так называемую глаукоматозную оптическую нейропатию
(ГОН) в качестве основного определяющего момента для всех форм
глаукоматозного процесса. Таким
образом, в настоящее время повышение внутриглазного давления
(ВГД) является важным, но не обязательным фактором риска развития глаукомы.
Глаукома нормального давления
(ГНД) была описана еще в 1857 г.
von Grafte как «амавроз с экскавацией» ДЗН. Частота нормотензив58
ной глаукомы среди пациентов с
первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) находится в пределах
10-15%. Особенности течения нормотензивной глаукомы характеризуются тем, что при нормальном или
низком ВГД имеется высокий риск
развития ГОН. Таким образом, диагностические критерии для ГНД несколько отличаются от классический диагностики ПОУГ, и на первый
план в качестве основополагающего критерия выходит типичная для
глаукомы оптическая нейропатия.
Кроме того, диагноз нормотензивной глаукомы должен быть дифференцирован с исходно имевшейся
атрофией зрительного нерва, при
которой ВГД даже в пределах нормы часто вызывает прогрессирование заболевания. В каждом конкретном случае установления диагноза глаукомы следует исключать
неглаукоматозные изменения диска
зрительного нерва (ДЗН) и полей
зрения.
В настоящее время существуют
различные дополнительные методы
обследования пациентов с подозрением на глаукому, способствующие
правильной диагностике неврологических и сосудистых заболеваний, приводящих к атрофии зрительного нерва и также являющих-
диагностических методов обследования, как специализированных
(ОСТ, HRT и др.), так и неспециализированных (МРТ, КТ и др.). С другой
стороны, даже при наличии диагностического оборудования, особенно
неспециализированного, при глаукоме эти методы исследования не
могут быть рутинными в повседневной практике как по финансовоэкономическим причинам, так и по
причине отсутствия абсолютных показаний для обследования. Поэтому особый интерес представляет детальный разбор подобных случаев.
Описание случая
Пациент Б., 75 лет, поступил в ЦМХГ
с диагнозом направившего учреждения «центральная хориоретинальная дистрофия, незрелая возрастная катаракта, подозрение на
глаукому обоих глаз» для дополнительного обследования и уточнения
диагноза. Из анамнеза заболевания
известно: снижение остроты зрения
и сужение полей зрения пациент отмечал в течение последних 2 лет,
других жалоб со стороны органа
зрения не предъявлял.
Из анамнеза жизни известно:
наследственность по глазным болезням отягощена (у ближайших
3/2009 ГЛАУКОМА
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
а
Рис. 1. HRT ДЗН правого (OD) и левого (OS) глаз
б
Рис. 3. МРТ ГМ на уровне поражения в
сагиттальной и аксиальной проекциях
Рис. 2. Компьютерная периметрия: поля зрения правого (OD) и левого (OS) глаз
родственников открытоугольная
глаукома); из перенесенных заболеваний: за 4 года до госпитализации
тяжелая черепно-мозговая травма
(ЧМТ), сочетанная травма, обследован не был; из сопутствующих заболеваний: гипертоническая болезнь
III степени, риск 4; ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения.
В результате проведенного офтальмологического обследования
было выявлено следующее. Острота
зрения составила 0,1-0,2 н/к правого глаза и 0,1 н/к – левого. ВГД при
обследовании до 20 мм рт.ст. на правом глазу и 23 мм рт.ст. – на левом.
Гониоскопия обоих глаз: угол передней камеры открыт, средней ширины, пигментация структур дренажной зоны II-III ст. Офтальмоскопическая картина глазного дна обоих
глаз: ДЗН сероватые, монотонные,
со сдвигом сосудистого пучка в ноГЛАУКОМА 3/2009
совую сторону, экскавация расширена, границы четкие, перипапиллярная исчерченность. У больного
была заподозрена ГНД, учитывая
состояние головки зрительного
нерва.
В дальнейшем были проведены
специальные методы обследования. Нагрузочные и разгрузочные
пробы, суточная тонометрия данных за глаукому не выявили. По
данным HRT было выявлено снижение толщины нервных волокон
(рис. 1). При компьютерной периметрии обнаружено снижение световой чувствительности, концентрическое сужение полей зрения и наличие абсолютных скотом в нижневисочном сегменте правого глаза и
в нижненосовом сегменте левого
глаза (правосторонняя нижняя квадрантная гомонимная гемианопсия)
(рис. 2). Таким образом, учитывая
характерные изменения полей зре-
Рис. 4. КТ ГМ на уровне поражения в
аксиальной проекции
ния и наличие тяжелой ЧМТ в анамнезе, была заподозрен центральный генез офтальмологической патологии.
Назначена консультация невролога: признаки очаговой патологии
головного мозга (ГМ) затылочной
доли слева. Проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастированием:
выявлена посттравматическая по59
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
рэнцефалическая киста затылочной
доли слева, сообщающаяся с задним рогом, дисциркуляторная энцефалопатия, внутренняя гидроцефалия (рис. 3). Заключение компьютерной томографии (КТ) головного
мозга: последствия перенесенного
острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в бассейне
левой задней мозговой артерии
(ЗМА), признаки дисциркуляторной
энцефалопатии (рис. 4).
Окончательный клинический
диагноз был сформулирован как
«Частичная нисходящая атрофия
зрительных нервов, незрелая катаракта, дистрофия сетчатки обоих
глаз», сопутствующий – «Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза. Последствия перенесенного ОНМК в бассейне левой
ЗМА. Посттравматическая порэнцефалическая киста затылочной доли
слева», что является неврологической патологией с офтальмологической симптоматикой. Пациент Б. выписан из ЦМХГ под амбулаторное
наблюдение врача-офтальмолога и
невропатолога поликлиники по месту жительства с рекомендациями.
Обсуждение
Как известно, нарушения со стороны зрения имеют место при многих
общих заболеваниях и состояниях,
не связанных с непосредственным
поражением органа зрения. Ряд заболеваний неврологического генеза с поражением центральной
нервной системы (ЦНС) сопровождается нарушением зрительных
функций того или иного характера,
что является осложнением основного заболевания или всего лишь
одним из множества его симптомов,
но никак не самостоятельной офтальмологической патологией, и составляет предмет изучения такой
области медицины как нейроофтальмология.
При поражении зрительных путей после перекреста на любом их
участке возникают гомонимные выпадения полей зрения. При частичном поражении зрительной лучистости (пучка Грациоле) или зритель60
ной коры возникает квадрантная
гомонимная гемианопсия. Так, при
локализации поражения в области
дорсальной части зрительного пути
или верхней губы шпорной борозды слева наблюдается правосторонняя нижняя квадрантная гомонимная гемианопсия, что и наблюдалось в данном конкретном клиническом случае у пациента с посттравматической порэнцефалической кистой затылочной доли слева и перенесенным ОНМК в бассейне левой
ЗМА.
Характерно, что при постхиазмальных поражениях зрительных
путей сохраняется макулярное
«центральное» зрение, т.е. зрительное восприятие предметов желтым
пятном не нарушено (волокна, идущие от желтого пятна, имеют двустороннее корковое представительство). Однако у данного пациента имелось нарушение остроты центрального зрения, но вызвано это было
вторичной (нисходящей) атрофией
зрительного нерва.
Нисходящая атрофия зрительного нерва – необратимые дегенеративные и склеротические изменения зрительных нервов, характеризующиеся снижением зрения и
побледнением ДЗН. Причины нисходящей атрофии зрительного нерва – все заболевания головного
мозга, его оболочек и сосудов, деформации и травмы черепа, гипертоническая болезнь, атеросклероз.
Таким образом, полученные данные анамнеза и дополнительных
методов исследований позволили
правильно диагностировать причины развития атрофии зрительного
нерва (сосудистые и органические
изменения центральной нервной
системы).
Выводы
Детальный сбор анамнеза, объективная оценка всех имеющихся у
пациента симптомов в совокупности, совместное ведение пациентов
врачами разных специальностей,
применение современной диагностической аппаратуры, в том числе и
на догоспитальном этапе, позволя-
ют снизить количество диагностических ошибок и оказывать необходимое своевременное лечение в соответствующих стационарных условиях.
Тем не менее, общий вывод сделать довольно сложно, т.к. по ряду
причин не каждому пациенту с подозрением на глаукому, особенно на
глаукому нормального давления,
могут быть выполнены такие неспециализированные диагностические
исследования, как МРТ, КТ и др. Однако при обнаружении признаков
атрофии зрительного нерва необходимо не только проводить стандартные методы обследования (офтальмоскопия, периметрия, мониторинг
ВГД), но и уделять большое внимание уточнению анамнеза жизни и
моментов, маловажных с точки зрения пациентов, потому как зачастую
они не замечают незначительные
периферические или развивающиеся постепенно «дефекты невидения», а это может способствовать
неправильной интерпретации результатов обследования и препятствовать выявлению этиологии патологического процесса, что ведет к
неверной тактике ведения пациента
и дальнейшему ухудшению его зрительных функций.
Литература
1. Мошетова Л.К., Нестеров А.П., Егоров Е.А. Офтальмология / Клинические рекомендации. – 2006. – 237 с.
2. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Батманов Ю.Е., Колесникова Л.Н. Некоторые особенности хирургии глаукомы
// Вестн. офтальмологии. – 1986. –
№ 3. – С. 6–8.
3. Нестеров А.П., Егоров Е.А. Классификация глаукомы // Клин. офтальмология. – 2001. – Т. 2. – № 2. – С. 35–37.
4. Нестеров А.П. Глаукомная оптическая нейропатия // Вестн. офтальмологии. – 1999. – № 1. – С. 3–6.
5. Нестеров А.П. Глаукома.– М.: МИА,
2008. – С. 167–168.
6. Щуко А.Г., Юрьева Т.Н., Чекмарёва Л.Т.,
Малышев В.В. Дифференциальная диагностика редких форм глаукомы. – Иркутск: Облмашинформ, 2004. – 192 с.
7. Quigley H. A., Addicks E., Green W. Optic
nerve damage in human glaucoma //
Arch. Ophthalmol. – 1981. – Vol. 99. –
P. 635–649.
3/2009 ГЛАУКОМА
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
8. Radda T., Menzel J., Drobec P.,
Immunological investigation in primary
open – angle glauсoma // Graefe’s Clin.
Arch. Ophthalmol. – 1982. – Vol. 218. –
P. 55–60.
Abstract
I.A. Loskutov, L.P. Melnikova,
O.N. Kalugina, L.S. Pateyuk
Case history of left occipital
porencephalic cyst with clinical
signs of glaucoma
Purpose: Differential diagnostics
of left occipital porencephalic cyst and
normal-tension glaucoma.
ГЛАУКОМА 3/2009
Materials and methods: We examined the 75-year-old male patient
with complaints on gradual decrease
of visual acuity in both eyes.
Standard ophthalmologic examination revealed normal intraocular
pressure. There were no IOP spikes
registered. The anterior chamber
angle was open and moderately pigmented. The signs of the optic nerve
damage were seen by ophthalmoscopy. Heidelberg retinal tomography (HRT) data were suspicious for
glaucoma. We performed the visual
field test, which found right lower
quadrant homonymous hemianopsia.
Computed tomography scanning (CT)
and magnetic resonance imaging
(MRI) of the brain revealed left occipital porencephalic cyst.
Results: In course of examination
we found partial descending optic
nerve atrophy. By additional examination left occipital porencephalic cyst
was detected.
Conclusion: Intracerebral disorders clinically manifest with neurological symptoms commonly including
visual abnormalities such as hemianopsias or visual acuity decrease
caused by central nervous system
damage and descending optic nerve
atrophy respectively.
Поступила в печать 09.04.2009
61