***** 1 - Reonco

Аппаратная реинфузия в неотложной
хирургии (+неотложная онкохирургия)
Опыт НИИ СП им. Н.В. Склифосовского Кобзева Е.Н.
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
974 койки (132) реанимационные
240 хирургических коек, вкл. трансплантацию кишки и легких
120 травматологических коек, вкл. отделение сочетанной травмы
100 коек нейрохирургических
100 коек сердечно-сосудистой хирургии, вкл. отд. трансплантации сердца
Центр трансплантации печени
Ожоговый центр на 60 коек
Отделение трансплантации почки и поджелудочной железы
Отделение эндотоксикозов с эфферентными методами
Городской токсикологический центр.
3 кардиологических отделения.
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Распределение больных и пострадавших в
зависимости от объема кровопотери
4%
30 %
34 %
32 %
0,5 - 1,0 л
средняя большая
1,1 - 2,0 л
2,1 - 3,5 л
> 3,5 л
массивная смертельная
кровопотеря
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Технология заготовки и фильтрации
полостной крови без использования аппарата
Реинфузия
крови
Недостатки
Медленная и неполная
эвакуация крови из полости

Неадекватная фильтрация
через марлю

Реинфузия неразделенной
крови

Фильтрация
Пациен
т
Резервуар
для крови
Сохранение бактериальной
или другой контаминации

Черпак
Антикоагулянт
Использование открытой
системы для сбора крови

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Макроскопическая оценка крови, покинувшей сосудистое
русло (частота встречаемости в %)
Наличие
включений или
примесей
Гемолиз
Макросгустки
Моча
Желчь
Костный детрит
Жировые
включения
Частички тканей
Желудочное или
кишечное
содержимое
Признаки
гнойного
процесса
Излившаяся кровь
Полостная
перитониальная плевральная
Изливающаяся кровь
Раневая
заб. сосудов
травма
75
70
10
15
5
10
10
20
3
26
0
0
1
1*
1*
1*
10
35
0
0
0
0
35
0
21
4
0
0
30
15
20
0
5**
3**
0
1*
* - указанные примеси наблюдались при торакоабдоминальных ранениях.
** - аппаратная реинфузия не проводилась.
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
CONTINUOUS
AUTO
TRANSFUSION
SYSTEM
Fresenius, Германия
Непрерывная система
аутотрансфузии
Гравитационный принцип переработки
излившейся крови
Емкость резервуара для крови - 3 л
Скорость сбора крови - 150-400 мл/мин
Скорость переработки 1 л крови - 5-7
мин
Переработка крови по 7 основным
программам
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Принципы отмывания эритроцитов
•
•
•
1-Я СЕПАРАЦИОННАЯ ФАЗА
Кровь концентрируется до Ht > 80%.
Сепарация эритроцитов от плазмы,
межклеточной жидкости, лейкоцитов,
тромбоцитов, антикоагулянта и др.
компонентов (в т.ч. жиров)
•
•
ФАЗА ПРОМЫВАНИЯ (от 1 до 7 циклов)
Эритроциты промываются физиологическим
раствором.
Дальнейшее удаление плазмы и других
компонентов.
•
•
•
•
•
2-Я СЕПАРАЦИОННАЯ ФАЗА
Сбор отмытых эритроцитов в мешок - (PRC) концентрация до Ht >65% (±5%).
Удаляется используемый для отмывки
физиологический раствор
Контролируется качество собранных
эритроцитов (PRC сенсор).
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Программы отмывания эритроцитов
экстренные:
Для обработки чистой крови при
High Flow Wash массивной одномоментной кровопотере.
3 цикла отмывания.
Скорость отмывания до 70 мл/мин.
Для обработки чистой крови при
Ultra Flow Wash массивной одномоментной кровопотере.
1 цикл отмывания.
Скорость отмывания до 70 мл/мин.
При массивном кровотечении.
1 цикл отмывания.
Emergency
Скорость отмывания свыше 100мл/мин.
Wash
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Программы отмывания эритроцитов
стандартные:
Для обработки малых объёмов
крови.
Low Volume 7 циклов отмывания.
Wash
Скорость отмывания до 25 мл/мин.
Рекомендуется для педиатрии.
Для обработки раневой, дренажной
Quality Wash крови.
5 циклов отмывания.
Скорость отмывания до 40 мл/мин.
Для обработки загрязнённой крови.
High Quality 7 циклов отмывания.
Скорость отмывания до 40 мл/мин.
Wash
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
КЛЕТОЧНЫЙ КОМПОНЕНТ - бесплазменная аутотрансфузионная среда,
являющаяся концентратом морфологически полноценных и
функционально активных клеток в изотоническом солевом растворе
Эритроциты T/l
Лейкоциты G/l
Тромбоциты G/l
Гематокрит %
Гемоглобин г/л
7,8 0,7
7,50,4
577
693
2039
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Показания к использованию аппаратной
реинфузии
• Кровопотеря > 500 мл, травматичность
• Кровопотеря!!
• Кровопотеря!!!
Объем
кровопотери
Осложнения от
дон. эр. И организация трансфузии
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Область применения аппаратной реинфузии
•
•
•
•
•
Закрытая травма груди и живота
Открытые повреждения груди и живота
Гинекология
Кардиохирургия и сосудистая хирургия
Нейрохирургия (в том числе операции на
позвоночнике)
• Травматология и ортопедия
• Операции на печени
• Трансплантология
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Распределение больных по нозологии при
экстренных оперативных вмешательствах.
2001-2012 г.г.
11%ЦТП
8%кардио
14%н/х
3%
гин
7%
с/х
57%ТАТ
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Распределение больных по нозологии при
отсроченных оперативных вмешательствах.
8%с/х
59%
кардио
4%гин
14%н/х
1%
цтп
14%
травма
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Интраоперационная летальность и
реинфузия (Валетова В.В.,2010).
Аутоклеточный компонент в восполнении ГО %
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Преимущества и эффективность
применения аутоэритроцитов
• Использование 1 дозы аутоэритроцитов =
переливанию 2-3 доз донорских эритроцитов
(особенно в раннем п/о периоде).
• Нет осложнений, сопровождающих аллогенные
трансфузии.
• Нет сложных организационных мероприятий
(выделить человека для получения, доставки,
совмещения, переливания, оформления
протокола)
• При кровопотере в ОЦК и > (6-30 л) адекватное
проведение ИАРК (max интраоперационное
восполнение ГО) снизило 24-часовую летальность
со 100% до 64,3%.
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Противопоказания к проведению
аппаратной реинфузии.
Абсолютные противопоказания:
- Гной в ране
- Содержимое толстого кишечника
- Применение лекарственных средств,
которые противопоказано вводить в
кровяное русло
Относительные противопоказания:
- Ранение полого органа (желудок,
тонкая кишка)
- Примесь амниотической жидкости
- ОНКОЛОГИЯ
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Влияние аппаратной переработки аутокрови
на контаминацию микроорганизмами
Содержание микроорганизмов в
Количество
исследуемых
образцов
полостной
крови
клеточном
компоненте
61
НЕТ
НЕТ
13
1-5 КОЕ/10 мл
НЕТ
3
50-70 КОЕ/10 мл
5-7 КОЕ/10 мл
Наш опыт в онкохирургии
Оперативные вмешательства:
•
•
•
•
Резекция печени при метастазировании
Резекция легкого
Панкреато-дуоденальная резекция
Опухоли головного мозга
Используемые методы:
Интраоперационное резервирование аутокрови
Интраоперационная аппаратная реинфузия с
использованием антилейкоцитарных фильтров
(фирмы Pall)
Реинфузия в онкологии.
1. Иммуносупрессивное действие аллогенных гемотрансфузий на
течение послеоперационного периода у онкологических больных
(Горобец Е.С. и соавт. 1999г., Русинович В.М. и соавт 2012 г.)
2. Осложнения сопутствующие аллогенным гемотрансфузиям
3. Снижение донорства – дефицит безопасных компонентов донорской
крови
4. Состояние пациента не позволяет использовать другие методы
аутогемотрансфузии
5. Решением 25 конгресса Международного общества трансфузиологов
(Осло, 1998 год) принято , что онкологический процесс – не
абсолютное, а относительное противопоказание к проведению
интраоперационной аппаратной реинфузии аутокрови.
Реинфузия в онкологии.
• Русинович В.М. и соавт. «Аппаратная реинфузия аутоэритроцитов:
опыт применения в онкохирургии» (РНПЦ онкологии и медицинской
радиологии им. Н.Н. Александрова, г. Минск, Беларусь 2012 г.)
Реинфузия использована у 167 пациентов с массивной кровопотерей.
Проанализированы выживаемость, смертность, осложнения,
объемы реинфузии и использование донорской крови.
Выводы: 1. Аппаратная реинфузия аутоэритроцитов является методом
выбора в онкологии, способствуя снижению интра- и
послеоперационной летальности (при кровопотере 80-150% ОЦК –
снижение 24-часовой летальности до 30%)
2. Метод удобен, позволяет быстро собрать излившуюся кровь,
переработать и реинфузировать;
3. Использование аппаратной реинфузии существенно снижает
применение донорской эритроцитной массы при массивной
кровопотере.
Реинфузия в онкологии.
• Болихова Н.А. и соавт. « Опыт использования интраоперацилонной
аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов при хирургическом
лечении онкологических больных» (РНЦ рентгенорадиологии
Росмедтехнологий г. Москва, 2010 г.)
Интраоперационная аппаратная реинфузия использована у 186
пациентов.
Выводы: Применение аппаратной реинфузии аутокрови
1. Позволяет значительно улучшить качество
интраоперационной ИТТ.
2. Оказывает выраженный положительный эффект на
течение послеоперационного периода.
3. Позволяет сократить или полностью избежать переливания
донорских компонентов крови
Реинфузия в онкологии.
• Лубнин А.Ю., Громова В.В. и соавт. «Реинфузия крови в хирургии»
2013 г. Монография.
• 1. Реинфузия предпочтительна в онкохирургии в связи с большими
•
•
•
•
объемами кровопотери и рисками трансфузий аллогенных компонентов.
2. Клинические исследования не показали статистически значимо и не
исключили риск диссеминации опухоли после реинфузии отмытой крови.
3. Лейкоцитарные фильтры показали недостаточные и ограниченные
способности в снижении количества опухолевых клеток.
4. Облучение крови надежно элиминирует способность к пролиферации и
предоставляет возможность реинфузировать высококачественные
аутоэритроциты.
5. Реинфузия облученных аутологичных эритроцитов – оптимальный метод
улучшения выживаемости и состояния здоровья онкологических больных.
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Экономическая эффективность
• Определяется величиной затрат на лечение
в послеоперационном периоде
• «Качественно приемлемая жизнь» –
Quality Adjusted Life Years (QALY) – снижение
интраоперационной летальности,
уменьшение послеоперационных гнойносептических осложнений, долголетняя
выживаемость – стоимостной
эквивалент аппартной реинфузии.
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
140
Динамика гемоглобина у 2-х больных с
острой смертельной кровопотерей
120
100
80
60
40
20
0
пик
кровопотери
до операции
окончаниеранний п/о
операции
1 сутки
2 сутки
3 сутки
7 сутки
Б-ной Ш., 39 лет, 100 кг. Объем учтенной кровопотери 8,55 СДЭ, дефицит ГО 82,3% от
должного.
Б-ной К., 44 лет, 92 кг. Объем учтенной кровопотери 7,5 СДЭ, дефицит ГО 72,3% от должного
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Преимущества непрерывной
аппаратной реинфузии
1. Возможность сбора крови из полости, переработки ее и
одновременно возвращения клеточного компонента.
2. Возможность перехода от планового режима (High quality wash)
переработки крови на экстренный (Emergency wash) в процессе
оперативного вмешательства.
3. Возможность переработки собранного материала с низким
гематокритом и получения полноценных клеток.
4. Возможность проводить ИАРК у детей, т.к. есть программа
переработки малого объема (Low volume wash).
5. Возможно проведение процедуры аутодонорства с помощью
программы плазмосепарации (PSQ). Получаются: аутоэритроциты
и аутоплазма, обогащенная тромбоцитами.
6. Возможно проведение процедуры лечебного плазмафереза с
отмыванием эритроцитов в автоматическом режиме с помощью
дополнительной системы подключения к центральному руслу.
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Нерешенные вопросы
аппаратной реинфузии аутокрови
• При массивной (> 30% ) и смертельной
кровопотере (ОЦК и более) – обязательное
включение в ИТТ свежезамороженной
донорской плазмы и тромбоконцентрата.
• Дороговизна оборудования и расходных
материалов.
• Обеззараживание и утилизация расходных
материалов.
Благодарю за внимание!
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
I. ОЦЕНКА
ОБЪЕМА И СТЕПЕНИ КРОВОПОТЕРИ
Учтенная кровопотеря – количество крови, собранной во время
операции из серозной полости или операционной раны, на
операционном белье, удаленном органе и в сгустках (1 г = 1 мл)
- мл
- дефицит Глобулярного Объема(ГО) от должного у пациента (%)
- Стандартная Доза Эритроцитов (СДЭ)
1 СДЭ = 20010 мл кл. с Ht 100 об.% это соответствует ГО стандартной дозы эксфузии донорской крови
II. АДЕКВАТНОСТЬ ВОСПОЛНЕНИЯ ДЕФИЦИТА ГЛОБУЛЯРНОГО ОБЪЕМА У
ПАЦИЕНТА
Оценка объема кровопотери и объема используемых эритроцитсодержащих
сред в СДЭ или в дефиците ГО от должного у пациента (в %) позволяет
объективно характеризовать адекватность восполнения кислородоносителя