2.9 Сбой в работе устройства подведения высокой мощности дозы

реклама
Учебный курс МАГАТЭ
Moдуль 2.9: Неполадки с аппаратом
брахитерапии (США)
IAEA
International Atomic Energy Agency
Аппарат HDR (высокой мощности дозы)
с удалённой загрузкой источника
• Маленький и подвижный контейнер с
источником, установленный в защищённой
процедурной
• Удалённый пульт управления
• Источник 192Ir с приведённой активностью 4.3
Кюри (160 ГБк)
• Источник прикреплён к тросику
• С помощью удалённого управления может
последовательно перемещаться в пациенте в
нескольких катетерах
• Существует второй тросик с имитатором
источника
• Используется в начале лечения для проверки
проходимости катетера и проверки
положений, итд…
Пример аппарата HDR
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
2
Bведение
• 16 ноября 1992 г.: Пожилая
пациентка с анальной
карциномой лечилась в
Региональном Онкологическом
Центре Индианы (IRCC)
• Пациентке было назначено 3
фракции по 6 Гр
Типичное лечение
• Аппарат HDR Omnitron 2000
• Пять катетеров было помещено в объём
мишени
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
3
Что произошло?
• Имитатор источника прошёл все каналы
без проблем
• С источником аппарата HDR
• Четыре канала отработали нормально
• При попытке направить источник в пятый
канал на пульте управления появилась
ошибка
• После нескольких попыток лечение было
прекращено
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
4
Что произошло?
• Прекратили лечение
• Сотрудники зашли в процедурную
• Отсоединили аппарат HDR от вживлённых катетеров
• Вывезли пациентку
Типичное лечение
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
5
Что произошло?
• Независимый индикатор
радиационной опасности в
помещении указывал на
повышенный уровень радиации,
но был проигнорирован
• Как звуковой, так и световой
сигнал
• Сотрудники указали, что
индикатор “часто барахлил” и
они привыкли
его
игнорировать
IAEA
Система радиационного
контроля
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
6
Что произошло?
• Имелся ручной дозиметр, который не
был использован для подтверждения
или опровержении сигнала
индикатора радиационной опасности
• Пульт аппарата HDR показал, что
источник находится в контейнере
• Пациентку отвезли обратно в дом
престарелых
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
Ручной дозиметер
7
Авария
• Сотрудники не поняли, что источник отвалился
от тросика и остался в катетере
• Катетер с источником аппарата HDR, остался в
пациентке, и пациентка была отправлена в дом
престарелых
• 20 ноября 1992 г. (4 дня спустя) – катетер с
источником выпал
• Катетер (и источник) были помещены в красный
пакет для медицинских биоотходов
• Позднее пакет перенесли в другое место, где он
находился до 25 ноября.
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
8
Обнаружение
• 25 ноября 1992г.: Водитель со станции
сортировки мусора забрал красный пакет с
биоотходами
• Пакет и остальной мусор были погружены в
грузовик и отвезены в Карнеги, штат
Филадельфия где находилось предприятие.
• Оттуда его перевезли на другое предприятие в
Ваарен, штат Огайо.
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
9
Обнаружение
• Радиационный детектор на
предприятии в Ваарене показал
радиационное излучение от
грузовика и предприятие
попросило грузовик вернуться
обратно в Карнеги
• Грузовик остался на
предприятии в Карнеги до 30
ноября 1992 года
IAEA
Радиационные детекторы
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
10
Обнаружение
• 1 декабря 1992 г.: Грузовик был осмотрен и
пакет с источником был найден. Определён
пункт его приёма.
• Связались с домом престарелых, и они в свою
очередь с больницей
• Источник не находился в аппарате 16 дней и
никто не знал об этом
• Медицинский физик подтвердил пропажу
источника из аппарата HDR
• Аппарат не был использован с момента
происшествия!
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
11
Причины аварии
• Этот тип источника приваривался к
тросику
источник
• Источник был послан в Онкологический
Центр в защищённой коробке с
тефлоновой оболочкой вокруг источника
сварка
тросик
• В присутствии влаги в результате
радиолиза образовался фтористый
водород, который среагировал с
тросиком сделанным из Нитинола1, и
привёл к коррозии сварки
• Коррозия ослабила сварку и источник
оторвался от тросика в момент
напряжения
IAEA
1)
Нитинол –сплав никеля и титана.
Аварийный контейнер
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
12
Другой случай
• Похожий случай произошёл тремя
неделями позже в другой больнице
(Питтсбург, штат Филадельфия)
• Физик из Питсбурга знал о предыдущем
случае и действовал быстро, что помогло
уберечь от переоблучения пациента и
персонал
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
13
Оценки доз
• Пациентка:
• Назначенная доза 18 Гр за 3 фракции
• Реальная доза, полученная за четыре дня в
назначенной точке (1 cм от катетера), была 16 000 Гр
(16 kГр, 1,600,000 рад)
• 1000× больше
• Консультант NRC заключил, что переоблучение
вероятней всего стало причиной смерти пациентки
или по-крайней мере было сопутствующим фактором
• Пациентка умерла спустя один день после
выпадения катетера
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
14
Оценки доз
• Персонал дома престарелых:
• Несколько сотрудников находились в тесном
контакте с пациенткой помогая ей в течение четырёх
дней
• Одна сестра получила радиационную дозу на руки в
пределах 0.7 Зв и 1.6 Зв
• Персонал больницы:
• Дозы были малы, поскольку персонал находился в
контакте с пациенткой лишь короткое время
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
15
Оценки доз
• Население:
• Облучиться могли многие
•
•
•
•
Пациенты
Работники станции сортировки мусора
Люди занимавшиеся транспортировкой пациентки
Посетители дома престарелых
• По оценке дозы этих людей были в пределах 0.4 мЗв
и 220 мЗв
• В общей сложности облучились 94 человека
• 9 человек не нашли
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
16
Действия после отрыва второго
источника
•
NRC и FDA попросили прекратить производство аппарата Omnitron 2000
или немедленно внедрить следующее
•
В соответствие с 10 CFR 35.404(a), практикующий обязан сделать контрольные замеры
дозиметром на пациенте и тем самым подтвердить, что все источники удалены. Эти замеры
должны быть выполнены в дополнение к индикатору радиационного фона в помещении. Эти замеры
должны быть выполнены немедленно после окончания лечения до перемещения пациента из
защищённой процедурной и задокументированы надлежащим образом.
•
Практикующий не должен делать таких процедур, в которых источник не может быть вытащен из пациента
и помещён в аварийный контейнер. У практикующего должна быть письменная инструкция по
извлечению источника, в том числе и хирургически, в случае, если
источник не вернулся в контейнер по окончанию лечения. Практикующий должен
обеспечить немедленно необходимое оборудование и персонал в то место, где проводится лечение с
аппаратом HDR для выполнения аварийных работ. Оборудование должно включать в себя защитный
контейнер, пинцеты, и если необходимо, инструменты для хирургического удаления источника из пациента
(ножницы, кусачки). Аварийная процедура извлечения должна минимизировать облучение персонала и
быть безопасной для пациента.
•
обучен работе на аппарате в
штатном режиме и в случае аварийной ситуации мог вернуть источник в
Практикующий должен следить, чтобы персонал был
безопасное положение. Обучение нового персонала должно быть выполнено незамедлительно и раз в пол
года для всего персонала. Практикующий обязан хранить записи обучения три года.
Из бюллютеня 92-03 NRC (декабрь)
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
17
FDA 19 мая 1993 г.
• Использующиеся методы, производство и
контроль, упаковка, хранение, установка
не соответствуют требованиям
законодательства о хорошей практике
производства.
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
18
Уроки: Отделение лучевой терапии
• Убедитесь, что весь персонал
• Достаточно обучен процедурам радиационной безопасности
• Достаточно обучен работе на аппарате
• Достаточно обучен действиям в аварийных ситуациях
• Включить в программу Обеспечения Качества
• Формальную процедуру по проверке аппарате HDR перед
началом лечения
• Формальную процедуру по проверке оборудования для
радиационной безопасности
• Формальную процедуру по использованию оборудования для
безопасности
• Проводить рутинные радиационные замеры пациентов,
получавших лечение на аппарате HDR, и убеждаться
что источник находиться в контейнере после лечения
• Процедуры, обязывающие использование
персональных дозиметров персоналом
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
19
Билокси, штат Массачусетс - 1994
• Пациенту назначено брахитерапевтическое лечение
•
•
•
•
•
лёгких на аппарате HDR Omnitron 2000.
Назначенная доза составляет 10 Гр в пяти позициях с
использованием источника 192Ir с активностью 144.3 ГБк
В конце пятой и последней позиции тросик источника
сдвинулся на 0.5 cм, остановился и застрял
Независимый индикатор немедленно обратил внимание
персонала на то, что источник остался в теле пациента
Персонал последовал предписаниям процедуры
аварийной ситуации (вошли в процедурную и удалили
катетер из пациента)
После удаления из пациента, источник сам ушёл в
контейнер
IAEA
Комисиия по ядерному регулированию NRC
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
20
Ссылка
•
Nuclear Regulatory Commission. Report to Congress
on Abnormal Occurrences. 92-18. Loss of Iridium-192
Source and Medical Therapy Misadministration at
Indiana Regional Cancer Center in Indiana,
Pennsylvania. NUREG-0090, Volume 15, No. 4. US
NRC, Washington DC (1992)
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
21
Скачать