2.8 Отказ блокировки ускорителя
реклама
Учебный курс МАГАТЭ Moдуль 2.8: Сбой в работе ускорителя (Польша) IAEA International Atomic EnerГр Agency Куда мы отправляемся в этот раз? Белосток IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 2 Польша - Белосток IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 3 Ускоритель Нептун 10P Тип «стоячей волны» 3 ГГц 2 MВт магнетрон IAEA Построеный Институтом Ядерных Исследований, Экспериментальным объединением по Ядерному Оборудованию (Шверк, Польша) по лицензии CGR, Франция Разработка 1970х годов Цепь, из-за которой случилось аварийное облучение, не менялась с оригинальной версии Предотвращение ошибок в лучевой терапии Аппарат в Белостоке 4 Что произошло? • 27 февраля 2001 г. • Перебой с напряжением в отделении • В этот день оставалось пролечить пять пациентов • Аппарат перезапустили • Все тесты прошли без ошибок IAEA x Предотвращение ошибок в лучевой терапии 5 Что произошло? • Аналоговый показатель мощности дозы находился около 150 MЕ/мин вместо положенных 300 MЕ/мин • Физик скорректировал таймер на более длинный временной интервал вследствие низкой мощности дозы • Физик заметил слабую ассиметрию пучка и подстроил её IAEA Консоль аппарата Нептун 10 P в Белостоке Предотвращение ошибок в лучевой терапии 6 Что произошло? • Оставшиеся 5 пациентов были пролечены • Для всех был электронный пучок 8 МэВ • Пациенты 3, 4 и 5 вскоре сообщили о ненормальных реакциях на коже • Пациент 5 вернулась в отделение лучевой терапии и пожаловалась на чувство жжения • Радиационный онколог обнаружил ненормальное покраснение кожи • Аппарат изъяли из клинической эксплуатации IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 7 Действия физика • Физик сделал измерения • Показания «зашкаливали» • Мощность дозы без учёта поправки на рекомбинацию была • В 37 раз выше (для 8 MэВ электронов) • В 17 раз выше (для 10 MэВ электронов) • В 3.5 раза выше (для 9 MэВ фотонов) IAEA аппарат Нептун 10 P в Белостоке Предотвращение ошибок в лучевой терапии 8 Действия физика • Физик заметил возросший ток в электронной пушке (с 1.20 до 1.46 для 8 MэВ) • Ускоритель показывал низкую мощность дозы Панель управления IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 9 Представитель производителя аппарата приехал на следующий день • Сгоревший предохранитель • Нет питания на дозиметрической системе • Сгоревший диод в цепи выключателя • Указывает на проблему с дозиметрической системой • Cлабый сигнал с ионизационной камеры • Ток пушки увеличен, чтобы скомпенсировать низкую мощность дозы IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 10 Шаги по включению пучка • Последовательность шагов по включению пучка заключает в себя проверку ионизационной камеры, но … • … информация об отсутствии питания не передаётся через сгоревший диод … • … выключателю не сообщается об отсутствии мониторных камер • … и позволяет перейти к следующим шагам по включению пучка IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 11 Мощность дозы и ток пушки В условиях аварии В нормальных условиях IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 12 Оценка доз пациентов IAEA International Atomic EnerГр Agency Линейность мониторной камеры • Недостаток аппаратуры • Измерения проводились с 25 MЕ • Была исследована линейность мониторной камеры IAEA Тест Отношение дозы за 150 MЕ к дозе 25 MЕ x 6 Нормально 1.00 (Лодж) Сбой 1 /1.48 A) 1.09 (Белосток) Сбой 2 (1.46 A) 1.05 (Белосток) Сбой 3 (1.10 A) 1.09 (производитель) Среднее 1-3 1.08 Предотвращение ошибок в лучевой терапии 14 Насыщение измерительной камеры Поправочный коэффициент Поправка на рекомбинацию IAEA ps=1.08 1.3 cГр/pulse Доза за пульс сГр Предотвращение ошибок в лучевой терапии 15 Реконструкция состояния сбоя • Измерения были сделаны с оборудованием, находящимся в состоянии сбоя: без предохранителя и диода в цепи выключателя • Ток накала 1.46 A • Сделаны в декабре 2001 г. • Использовались три независимых метода: • Ионизационная камера • Аланин • Радиохромная плёнка IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 16 Измерения в состоянии сбоя Дозиметрический метод Доза (Гр) за 150 MЕ Плоскопараллельная камера (Руус) 127 ± 4 Аланин 122 ± 4 Радиохромная плёнка 115 ± 3 IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 17 Реконструкция дозы по костям • Трём пациентам была сделана хирургия • Были взяты пробы кости • Доза определена методом электронного парамагнитного резонанса (ЭПР) • Неопределённость: неизвестно откуда были взяты пробы кости – с передней или задней части рёбер • Оценка дозы в dmax сделана для обеих гипотез IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 18 Дозы пациентов Пациент 3 Пациент 4 Пациент 5 ЭПР Передняя часть 59 ± 7 Гр 64 ± 11 Гр 71 ± 3 Гр Задняя часть 67 ± 8 Гр 84 ± 19 Гр 68 ± 5 Гр Ионизационная 103 ± 9 Гр камера 83 ± 9 Гр 103 ± 9 Гр IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 19 Результат переоблучения IAEA International Atomic EnerГр Agency Пациент 1 Некроз в области хирургического шва 4 июня 2001 октябрь 2001 декабрь 2001 Доза 50 Гр 60Co + буст 1x2.5 Гр 8 MэВ + авария IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 22 Пациент 2 Хирургический шов 4 июня 2001 декабрь 2001 Граница повреждения октябрь 2001 Доза 48 Гр 8 MэВ + ? IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 23 Пациент 3 4 июня 2001 Белая граница октябрь 2001 Шов, в будущем некроз Dоза 25 Гр 8 MэВ + ? декабрь 2001 IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 24 Пациент 3 – КТ грудной клетки Некротическое повреждение IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 25 Пациент 4 Шов, в будущем некроз 4 июня 2001 Dоза 42 Гр 8 MэВ +? IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 26 Пациент 5 декабрь 2001 4 июня 2001 октябрь 2001 Dоза 5 Гр 8 MэВ+ ? IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 27 Уроки и рекомендации IAEA International Atomic EnerГр Agency Коротко • Сгоревший предохранитель в цепи питания мониторных камер привёл к высокой мощности дозы, несмотря на то, что система показывала меньшее значение • В то же время выключатель, отвечающий за безопасность, дал сбой • Ток накала был установлен на более высокое значение IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 29 Коротко • Вероятность двойного сбоя увеличилась потому что… • … неработающий выключатель не был замечен до тех пор пока не случился второй сбой • Поэтому аппарат был “готов ко второму сбою” IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 30 Уроки: Производители • Соответствие стандартам безопасности МЭК • Пересмотр систем безопасности существующего оборудования после выхода нового стандарта МЭК • Чёткие рекомендации пользователям в случае потери напряжения (необходимые тесты перед продолжением работы) • Обучение инженеров с учётом уроков, извлечённых из аварийных облучений IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 31 Уроки: Производители/ службы сервиса • Сертификация инженеров сервиса должна определять ограничения на ремонт и наладку критических частей ускорителя в зависимости от уровня обучения • Предупреждающие таблички с ограничениями по настройке тока накала и других критических элементов • Ограниченный доступ к настройкам, критическим с точки зрения безопасности. Доступ разрешён только инженерам сервиса, сертифицированным производителем IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 32 Уроки: Отделение Лучевой Терапии • Немедленная проверка • В случае потери напряжения или • В случае любых нетипичных показаниях мощности дозы или ассиметрии или … • Письменные процедуры, чтобы убедиться, что проверки выполнены • Если в больнице есть инженер сервиса • Помните об ограничениях его полномочий, связанных с уровнем его обучения, накладываемых производителем IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 33 Уроки: Коротко • Реагируйте на ситуацию в случае, если у пациента появляется не типичная реакция • Программа КК должна включать в себя процедуру проверки ускорителя после потери напряжения • Когда технология устаревает, то оборудование необходимо обновить или заменить • На самом деле это очень сложный процесс • Кто это решает? Kогда это нужно сделать? IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 34 Ccылка • IAEA: Accidental Overexposure of Radiotherapy Пациентs in Białystok (2004) IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 35
