Учебный курс МАГАТЭ Mодуль 3.2: Другие случаи (брахитерапия) IAEA International Atomic Energy Agency Обзор лекции 1. Классификация аварийных облучений Случаи сгруппированны по этапам подготовки и проведения лучевой терапии. 2. Рассмотрение некоторых аварийиных облучений описание 13 случаев аварийных облучений и извлечённых уроков для дистанционной лучевой терапии описание 6 случаев аварийных облучений и извлечённых уроков для брахитерапии Извлечённые уроки Есть ли повторяющиеся моменты в этих уроках? IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 2 Классификация радиологических происшествий Найдутся примеры ошибочного облучения для всех классов Проблемы с оборудованием и источником Калибровка и приёмка источника Хранение и подготовка источника Планирование и расчёт доз Доставка дозы Извлечение и возврат источника IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 3 Брахитерапия Случаи 14 - 19 IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 4 Проблемы с оборудованием и источником Случай 14 IAEA International Atomic Energy Agency Проблемы с оборудованием и источником 14. Облучение неверной локализации вследствие дефектного катетера Пациенту была назначена доза 35 Гр на одно лёгкое с использованием источника Ir-192. Изгиб катетера привёл к тому, что источник был смещён на 26 cм от предписанной локализации. Ошибку обнаружили по окончании сеанса облучения. IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 6 Проблемы с оборудованием и источником 14. Облучение неверной локализации в следствие дефектного катетера Исходное событие: Изгиб катетера не позволил источнику переместиться в надлежащее место. Последствия: Ротоглотка пациента получила 35 Гр, а мишень всего 0.1 Гр. Извлечённые уроки: Осмотрите катетеры перед использованием. Проверьте положение источника рентгенографически в начале облучения. IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 7 Проблемы с оборудованием и источником Вспомните лекцию: США, 1992 (Проблемы с брахитерапевтическим оборудованием высокой мощности дозы) IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 8 Калибровка и приёмка источника Случай 15 IAEA International Atomic Energy Agency Калибровка и приёмка источника 15. Несовместимые единицы активности источника Были заказаны зёрна Ir-192. После получения активность сравнили по бумагам и номера совпали. В больнице измерения активности источников не производились. Семена были имплантированны пациенту в предстательную железу. Спустя два месяца дозиметрист, проверяющий документы, обнаружил, что существует разногласие в единицах активности между заказанными и полученными семенами. Заказаны были зёрна по 0.79 мКи, однако прибывшие были по 0.79 мг эквивалента Радия (мг экв Rа). IAEA 0.79 мг экв Ра = 2.06 мКи = 7.62 х 107 Бк Предотвращение ошибок в лучевой терапии 10 Калибровка и приёмка источника 15. Несовместимые единицы активности источника Исходное событие: Активность полученных источников отличалась от заказанной. Последствия: Переоблучение пациента на 74%. 0.79 мг экв Ра = 2.06 мКи = 7.62 х 107 Бк Извлечённые уроки: Проверяйте соответствие между заказанными и полученными источниками. Измеряйте мощность источников в больнице. IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 11 Хранение и подготовка источников Случай 16 IAEA International Atomic Energy Agency Хранение и подготовка источников 16. Несоответствие между размерами источников и аппликатором Пациенту было назначено лечение с использованием трубок Цезия-137. Рентгенлаборант по ошибке взял источники, которые были слишком маленькими по отношению к аппликатору. (Из-за размера эти источники не использовались в клинической практике). В результате источник выскользнул из аппликатора и облучил нормальные ткани. Ошибка обнаружилась в середине лечения. Рентгенлаборант, заполняющий аппликатор никогда прежде не делал этого, и его начальник не проделывал эту процедуру в течении последних 8 лет. IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 13 Хранение и подготовка источников 16. Несоответствие между размерами источников и аппликатором Исходное событие: Для лечения использовались неподходящие источники. Последствия: Пациент получил 4-5 Гр на нормальные ткани. Извлечённые уроки: Убедитесь, что с источниками работают хорошо обученные люди. Если источники не используются, то они должны быть не доступны для клинической работы. IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 14 Планирование и расчёт доз Случай 17 IAEA International Atomic Energy Agency Планирование и расчёт доз 17. Неверное вычисление доз в связи с использованием неверных единиц мощности источника Для вычисления дозного распределения в брахитерапии использовалась компьютеризированная система планирования, ввод данных мошности источника которой предполагал величину «мощность экспозиции на определённом расстоянии» в единицах [Р×cm-2 ×ч-1]. Вместо этого при планировании физик вводил величину мощности дозы в единицах СИ (мощность референтной воздушной кермы [мкГр×m-2 ×ч-1]). IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 16 Планирование и расчёт доз 17. Неверное вычисление доз в связи с использованием неверных единиц мощности источника Исходное событие: Для вычислений использовалось неверное значение мощности источника. Последствия: Пять пациентов переоблучились на 14%. Извлечённые уроки: Проверяйте компьютеризированные вычисления независимым методом (вручную) и другим физиком. IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 17 Проведение лечения Случай 18 IAEA International Atomic Energy Agency Проведение лечения 18. Ошибка в имплантировании всех запланированных источников Пациенту было назначено брахитерапевтическое лечение 24 Гр с использованием источников Cs137 и Ir-192. Сертифицированный радиационный онколог не присутствовал при подведении источников. Процедура была выполнена ординатором, который поместил только источники Ir-192, а источники Cs-137 оставил в транспортном контейнере. IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 19 Проведение лечения 18. Ошибка в имплантировании всех запланированных источников Исходное событие: Лечение не соответствовало назначению. Последствия: Пациент получил 10 Гр, вместо назначенных 24 Гр. Извлечённые уроки: Разработайте руководство, которое позволит высчитать общую активность в имплантанте или активность, оставшуюся в контейнере. Убедитесь в том, что врач, проводящий лечение, имеет должную подготовку. IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 20 Извлечение и возврат источника Случай 19 IAEA International Atomic Energy Agency Извлечение и возврат источника 19. Потеря источников Ir-192 Семь источников Ir-192 были получены для лечения пациента с раком лёгких. Было решено, что только пять из них будут использованы для лечения. Поэтому нейлоновая полоска была разрезана на две (одна с пятью источниками, другая с двумя источниками). 5 источников имплантировали, а два оставили в комнате в контейнере на время 10-часового облучения. После извлечения 5 источников было проверено, что их количество соответствует числу имплантированных. Так же были проведены радиационные замеры фона. Спустя три недели во время инвентаризации выяснилось, что не хватает двух источников. Источники были обнаружены в щели между полом и стеной в комнате. IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 22 Извлечение и возврат источника 19. Потеря источников Ир-192 Исходное событие: Источники были оставлены без присмотра и потеряны. Последствия: Дополнительная доза следующему пациенту и его близким. Извлечённые уроки: Если известно, сколько источников потребуется для имплантанта, то не нужно отправлять остальные источники. Убедитесь, что идёт учёт всех неиспользующихся источников. Если можно, то используйте для проведения имплантации процедурную комнату, а не простое помещение. IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 23 Извлечённые уроки Есть ли повторяющиеся моменты в извлечённых уроках? Извлечённые уроки можно сгруппировать под следующими заголовками: Работа с бдительностью и вниманием Руководства Обучение и понимание Ответственность IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 24 Извлечённые уроки Работа с бдительностью и вниманием Что было извлечено из случаев? Будьте внимательны в случае нестандартных и сложных планов - например, увеличится или уменьшится время лечения при изменении РИП с 80 см на 70 cм? Будьте бдительны во время не типичных обстоятельств в процессе лечения. - например, тщательно проверьте план облучения итд, если пациент убеждён, что лечится другая локализация. - если вы заметите, что время облучения значительно отличается от типичного для этого типа лечения, спросите себя: почему? (Панама, 2000) Понимайте, что вы делаете! Облучение не обратимо. IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 25 Извлечённые уроки Руководства Что было извлечено из случаев? Используйте в работе всесторонние приемо-сдаточные тесты, тесты при запуске в эксплуатацию, контроль качества и документацию (в том числе и клиническую). - например, при тестах лечебного аппарата необходимо исследовать поведение аппарата для разных клинических случаев. Разработайте руководства для независимого контроля «критических шагов» в процессе лучевой терапии. - например, калибровка пучка (Коста Рика, 1996), ввод в эксплуатацию системы планирования (Великобритания, 1982 – 1990), планы лечения, идентификация пациента. Убедитесь, что руководства есть на всё, что может пойти не так! IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 26 Извлечённые уроки Обучение и понимание Что было извлечено из случаев? Знайте, как пользоватся оборудованием таким как - например, дозиметры, барометры, несимметричный коллиматор, система планирования. Если чьи-нибудь данные используются для калибровки или вычислений, уточните, что они означают. - например, калибровочный сертификат, атмосферное давление. Понимайте физику и единицы аппарата. - например, распад Со-60, десятичные единицы времени (Коста Рика, 1996) Обладайте доскональными знаниями оборудования и данных, которые используются для лечения пациентов! IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 27 Извлечённые уроки Ответственность Что было извлечено из случаев? Функции и ответственность должны быть распределены и поняты персоналом. - например, физик ответственен за дозиметрию. Если обнаруживаются разногласия в данных, то должен быть человек, ответственный за рассмотрение этого. - например, разница в измеренных глубинно-дозных кривых. Убедитесь, что ответственность распределена и понята персоналом, что все члены коллектива обучены и их уровень знаний соответствует требованиям времени. IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 28 Ссылки • INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION. Prevention of Accidental Exposures to Patients Undergoing Radiation Therapy. ICRP Publication 86, Volume 30 No.3 2000, Pergamon, Elsevier, Oxford (2000) • INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY. Lessons learned from accidents in radiotherapy, Safety Reports Series No. 17, IAEA, Vienna (2000). IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 29 Вопросы к участникам… Какова ситуация в вашей клинике по отношению к рассмотренным вопросам: Работа с бдительностью и вниманием? Руководства? Обучение и понимание? Ответственность? IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 30
