2.2 Ошибка при использовании СПЛ

реклама
Учебный курс МАГАТЭ
Mодуль 2.2: Неверное использование
Системы Планирования Лечения
(Англия)
IAEA
International Atomic Energy Agency
Введение
• До 1982 г. для вычисления дозы в опухоли в
больнице проводили ручной расчёт
• Лечение производилось с использованием
стандартного РИП SSD (100 cм)
РИП = 100 cм
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
2
Введение
• Поскольку вычисления были затруднительными
изоцентричное лечение применялось редко
Изоцентричное
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
3
Введение
• Также применялся ряд терапевтических
методик с нестандартным РИП. При этом
использовалась поправка на РИП.
РИП = 120 cм
IAEA
Коррекция на РИП!
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
4
Изоцентричное лечение
• Аппарат, который преимущественно используется для
лечения на стандартном РИП, обычно калибруется на РИП
100 cм + dmax
• При изоцентричном лечении центр опухоли пациента
помещается в изоцентр машины
Standard
SSD
изоцентр
Калибровка в
водном
IAEA
фантоме
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
5
Изоцентричное лечение
• При использования различного РИП меняется фактор выхода
(и меняется процентная глубинная доза, изменением которой
можно пренебречь)
• Изменения в факторе выхода
зависят от закона
Standard
обратных квадратов
SSD
изоцентр
Калибровка в
водном
фантоме
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
6
Процедура вычисления
• Для вычисления лечения при нестандартных РИП (включая
несколько изоцентричных планов) использовалась не
прописанная процедура. Рентгенлаборанты высчитывали
поправочный коэффициент, основываясь на реальном РИП.
Пример:
РИП = 90 cм, E = 6 МВ
((100+dmax) / (90+dmax))2
(101.5 / 91.5)2 = 1.23
(указывает, что мощность дозы
на 23% выше для короткого
РИП по сравнению с РИП
100 cм)
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
7
Установка СПЛ в 1982 г.
• Компьютеризированная система планирования
была приобретена в 1981 г. и после нескольких
предварительных тестов была введена в
эксплуатацию осенью 1982 г.
• Поскольку СПЛ упрощала вычисления,
изоцентричное лечение стало применяться
чаще
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
8
Первый изоцентричный план на СПЛ
• Когда был создан первый изоцентричный план с
помощью СПЛ, случилось следующее:
• Рентгенлаборанты посчитали, что при
нестандартном РИП нужно применять
поправочный коэффициент
• Эта процедура была подтверждена физиком
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
9
Первый изоцентричный план на СПЛ
• Не было обнаружено, что СПЛ уже учитывает
поправку по закону обратных квадратов для
изоцентричного лечения!
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
10
Последующие изоцентричные планы
• Рентгенлаборанты продолжили применять
поправку на расстояние во всех последующих
вычислениях
• Соответственно, поправка на расстояние была
сделана дважды для всех планов, вычисленных
изоцентрично или с нестандартным РИП
• В результате ошибки пациенты получили дозу
меньше предписанной
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
11
Обнаружение ошибки
• В 1991 г. была установлена новая
компьютеризированная СПЛ и была
обнаружена разница со старой системой
• Дальнейшее расследование выявило, что
существующая система уже делала поправку
при нестандартных РИП.
• Систематическое применение поправки
привело к недооблучению
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
12
Расследование ошибки
• Было начато формальное расследование
• Неверная процедура применялась до 1991 г.,
т.е. примерно в течении девяти лет
• В течении 9 лет, 6% пациентов лечились с
использованием изоцентрической методики;
для многих это составляло лишь часть лечения
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
13
Оценка ошибки
• Найдены все пациенты, получавшие
изоцентрическое лечение, проводившееся на
двух ускорителях с осени 1982 г. по декабрь
1991 г.
• Aш и Бейтс выявили, что в следствие ошибки у
492 пациентов из 1045 пострадавших возник
местный рецидив
• Недооблучение составляло 5-35%
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
14
Распределение недостающей дозы
700
Number of patients
600
500
400
300
200
100
0
0% to 5%
6% to 10%
11% to 20%
21% to 30%
> 30%
Dose reduction
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
15
Определение пациентов
• Было невозможно прочитать данные,
хранящиеся на гибких дисках
• Вместо этого потребовалось систматическое
исследование записей каждого из двух
ускорителей
• В записях указывался РИП каждого лечения
• Пациенты с РИП < 100 cм были определены и их
планы пересмотрены
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
16
Просмотренные данные
•
•
•
•
•
Определение пациента
Диагноз
Стадия
Степень
Детали лечения
• Предписанная доза
• Уменьшение дозы, вызванное ошибкой
• Результат
• Выживаемость
• Рецедивы
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
17
Клинический результат
• Основывается на взаимоотношении
радиационной дозы и контроля симптомов
• Сложно оценить вследствии многообразия
различных факторов, влияющих на рост
опухоли, распространение и воздействие
лечения
• Нет данных вскрытия и информация в
свидетельстве о смерти может быть неточной
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
18
Клинические данные
Регион
Пациенты
Намеренье лечения
Уменьшение
дозы
Результат
Мочквой пузырь
242
Радикальное 236
Паллиативное 3
Послеоперационное 3
21-30% у 204 п.
39 никакого эффекта
46 неизвестно
150 возможность неблагоприятного
эффекта
Шейка матки
162
Радикальное 160
Паллиативное 5
Послеоперационное 30
ЛТ 127
21-30% у 134 п.
43 никакого эффекта
46 неизвестно
70 возможность неблагоприятного
эффекта
Влагалище
104
Послеоперационное 88
ЛТ 13
21-30% у 83 п.
42 никакого эффекта
46 неизвестно
13 возможность неблагоприятного
эффекта
Лёгкие
206
Радикальное 190
Паллиативное 16
11-20% у 103 п.
79 никакого эффекта
15 неизвестно
100 возможность неблагоприятного
эффекта
Пищевод
134
Радикальное l 131
Паллиативное 3
11-20% у 95 п.
34 никакого эффекта
10 неизвестно
82 возможность неблагоприятного
эффекта
Прямая кишка
75
Послеоперационное 25
Повторное 37
Паллиативное 9
Неизвестно 4
21-30% у 48 п.
25 никакого эффекта
41 возможность неблагоприятного
эффекта
Предстательная
железа
47
Радикальное 42
Паллиативное 5
21-30% у 39 п.
IAEA
20 никакого эффекта
9 неизвестно
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
23 возможность неблагоприятного
эффекта
19
Действия
• Умершие пациенты
• Информация и консультация семье
• Живые пациенты
• Регулярное обследование пациентов с короткими
временными интервалами
• ? Дополнительная доза для компенсации
• Для пациентов, закончивших курс терапии за 1 – 2
месяца до обнаружения: ДА
• Для пациентов, закончивших курс терапии > 3
месяцев до обнаружения: НЕТ
• Радикальная хирургия
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
20
Выявленные проблемы
• Недостаточный обмен информацией между
•
•
•
•
•
различными категориями сотрудников
Неполный контроль СПЛ
Недостатки в обучении
Невнедрённые процедуры и правила
Отсутствие независимых проверок в системе
Контроль за больными осуществлялся
урологами, а не радиационными онкологами
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
21
Уроки: Отделение лучевой терапии
• Убедитесь, что персонал достаточно обучен для
работы с оборудованием
• Убедитесь, что персонал понимает руководство
по эксплуатации
• Включить в программу по Обеспечению
Качества
• Проводить всесторонние тесты перед запуском СПЛ
в эксплуатацию
• Создать процедуру независимой проверки расчёта
времени облучения
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
22
Уроки: Отделение лучевой терапии
• Важность надёжной и полной базы данных
• Необходимость проводить регулярное
обследование пациентов радиационным
онкологом
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
23
Уроки: Отделение лучевой терапии
• Недооблучение сложно увидеть, поскольку
отсутствуют узнаваемые симптомы
• Аудит результатов
• Общая выживаемость
• Выживаемость без заболевания
• Число местных рецидивов (согласно стадии и
степени рака)
• Периодическая публикация результатов
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
24
Ссылка
•
Ash D, Bates T. Report on the clinical effects of
inadvertent radiation underdosage in 1045 patients.
Clin Oncol 6: 214-225 (1994)
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
25
Скачать