Тактика комбинированной низкодозовой гипотензивной терапии

Тактика комбинированной
низкодозовой гипотензивной
терапии на этапе ПМСП
Профессор Сейсембеков Т.З.
Казахская медицинская академия, г. Астана
Качество и эффективность
деятельности системы
здравоохранения, прежде
всего и в большей мере,
зависит от состояния
амбулаторнополиклинической помощи!»
Численность врачей терапевтического профиля и
педиатров в РК за 2003 -2007 г.г.
2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.
Врачи
специалисты
Врачи терапевт.
профиля
45170 46074 46567 47889 48523
12329 12635 12801 13339 13247
Из них терапевтов 6717
6888
6965
6759
6722
Педиатров
5917
5947
5909
5907
6024
Всего терапевтов
и педиатров
12741 12805 12912 12668 12629
(28,2%) (27,8%) (27,7%) (26,4%) ( 26,0%)
Всего терапевтич. 18353 18552 18748 19248 19154
профиля и
педиатров
(40,6%) (40,3%) (40,3%) (40,2%) (39,5%)
Количество пролеченных в стационарах больных,
посещений в амбулаторно-поликлинической сети и
вызовов СМП по РК за 2001 -2007 г.г. ( в тыс.)
годы
2001 2002 2003 2004
Пролеч. 2.299
больных (100%)
Посещений
2.421
2.556
2.976
84.756 92.015 94.162 100.009
(100%)
Вызовов 3.668
СМП
(100%)
3.923
4.276
4.559
2005 2006
2.872
2.900
2007
2.929
( >27,4%)
99.280 100.405 104.565
( >23,4%)
4.658
4.816
4.917
( >34,0%)
Показатели заболеваемости АГ (впервые выявленная)
по регионам РК за 2003-2007 г.г. (на 100 тыс. нас.)
Регион (области)
2003
2004
2005
2006
2007 (% к 2003г)
417,6
548,7
482,9
577,5
597,3 ( > 43,0%)
Актюбинская
669,0
647,3
597,3
598,9
594,8 ( < 18,6 %)
Акмолинская
278,4
375,9
411,0
641,3
779,0 ( > 180,0 %)
Алмаатинская
619,0
739,7
800,3
836,6
892,5 ( >44,2 %)
Атырауская
324,5
504,1
539,0
496,1
669,1 ( > 106,2 %)
Восточно-Казахстанская
426,0
493,0
442,3
422,9
393,7 ( < 9,2 %)
Жамбылская
450,9
525,1
542,5
592,8
723,5 ( > 60,4 %)
Запвдно-Казахстанская
475,5
479,8
378,1
479,1
540,9 ( > 13,7 %)
Карагандинская
215,0
232,3
237,4
361,7
352,4 ( > 63,4 %)
Костанайская
377,1
311,4
308,0
338,6
350,9 ( < 7,0 %)
Кызылординская
558,9
558,4
633,9
685,5
710,6 ( > 27,1 %)
Мангистаускская
570,8
552,2
908,7
1325,0
713,0 ( > 27,9 %)
Павлодарская
272,4
329,4
340,3
367,0
557,3 ( > 104,0 %)
СКО
338,0
368,8
284,9
354,4
461,5 ( > 36,6 %)
ЮКО
531,1
1173,8
663,0
854,0
799,9 ( > 49,8 %)
Астана
241,2
269,9
243,6
433,7
414,4 ( > 71,8 %)
Алматы
212,3
242,7
246,8
369,3
395,3 ( > 86,2 %)
Казахстан
Смертность от сердечнососудистых заболеваний
(WHO Health Report, 2002)
37%
29 %
2001 год
2020 год
Сердечно-сосудистые факторы
Снижение
эластичности
артерий
Ожирение
Эндотелиальная
дисфункция
Нарушения
метаболизма
глюкозы
Нарушение
обмена
липидов
Атерогенез
Гипертензия
Гипертрофия и
дисфункция ЛЖ
Инсулино
резистентность
Нейрогормональная
дисфункция
Нарушение
функции
почек
- Усиление
тромбо
образования
Kannel WB. JAMA. 1996;275:1571-1576. Weber MA et al. J Hum Hypertens. 1991;5:417-423.
Dzau VJ et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1993;21(suppl 1):S1-S5.
Артериальная гипертензия
Дисфункция эндотелия
Стенокардия
Инфаркт миокарда
Церебро-васкулярная
недостаточность
Инсульт
Недостаточность
кровообращения
Инвалидность
Деменция
Сердечно-сосудистая смерть
Принципы медикаментозной терапии
артериальной гипертензии
• Начало медикаментозной
терапии в зависимости от степени
риска
• Замена тактики «ступенчатого»
назначения препаратов на
«либеральную»
• Выбор препарата для начала
гипотензивной терапии из пяти
основных классов
• Акцент на рациональную
низкодозовую комбинированную
терапию
ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ
ПРЕПАРАТОВ
1. Диуретики
2. β-адреноблокаторы
3. Ингибиторы АПФ
4. Блокаторы АТ1рецепторов
5. Антагонисты Са
Исключены в 2007 г.
1.Препараты центрального
действия
2. α-адреноблокаторы
Рекомендации для индивидуального выбора
антигипертензивного препарата
социально-экономический фактор, включая стоимость
лечения;
категория риска у данного больного;
наличие поражений "органов-мишеней",
ассоциированных заболеваний;
клинически
наличие сопутствующих заболеваний, которые могут
ограничивать использование препарата того или иного
класса;
индивидуальные реакции больных на препараты
вероятность взаимодействия с препаратами, которые
пациент использует по другим поводам.
Новые Европейские рекомендации
по лечению АГ (2007)
Субклиническое поражение органов
• Гипертрофия левого желудочка –
иАПФ, АК, АРА
• Бессимптомный атеросклероз АК, иАПФ
• Микроальбуминурия - иАПФ, АРА
• Нарушение функции почек –
иАПФ, АРА
Клинические события
•
•
•
•
Перенесенный инсульт – любой препарат
Перенесенный инфаркт миокарда – ББ, иАПФ, АРА
Стенокардия напряжения – ББ, АК
Сердечная недостаточность – диуретики, ББ,
иАПФ, АРА, антогонисты альдостерона
• Фибриляция предсердий:
преходящая - АРА, иАПФ
постоянная – ББ, недигидропиридиновые АК
• Почечная недостаточность – иАПФ, АРА, петлевые
диуретики
• Заболевания периферических артерий - АК
Особые состояния
Изолированная систолическая АГ
(пожилые пациенты) – диуретики, АК
Метаболический синдром – иАПФ,
АРА, АК
Сахарный диабет – иАПФ, АРА
Беременность – АК, метилдофа, ББ
Принадлежность к черной расе –
диуретики, АК
Гетерогенность АГ
Patient 1
Patient 2
Patient 3
Симпатическая нервная система
РААС
Задержка Na
Целевые уровни АД
Группы больных
Уровень АД
Общая популяция больных
артериальной гипертензией (АГ)
< 140/90 мм рт.ст.
АГ + сахарный диабет без
протеинурии + (2007 г.) больным с
риском 3 и 4, в частности- АКС
(перенесенный инсульт, ИМ,
почечная дисфункция, протеинурия)
< 130/80 мм рт.ст.
АГ + сахарный диабет с
протеинурией
< 125/75 мм рт.ст.
АГ + хроническая почечная
недостаточность
< 125/75 мм рт.ст.
Терапевтическая стратегия для достижения
целевого уровня АД
1-я линия лечения
2-я линия
лечения
•Монотерапия в низкой
дозе
•Повышение дозы первого
препарата ( пошаговая
стратегия)
•Замена на препарат
другого класса (поэтапная
стратегия)
-блокатор Антагонист
Диуретик
кальция
Добавление 2-го
препарата
Добавление 3-го
препарата
Ингибитор
АПФ
Низкодозовая
комбинация
Рекомендации ESC\ESH 2003,ВНОК по АГ, 2004
AIIA
Низкодозовая комбинированная
терапия
JNC VI
• Комбинация 2-х препаратов из разных классов в
низких дозах усиливает
антигипертензивный
эффект,
минимизирует
дозозависимые побочные
действия
• Очень
низкие
дозы
диуретиков
могут
потенцировать
эффект
других препаратов без
развития
побочных
метаболичеких эффектов
WHO-ISH
• Комбинация из препаратов
разных
классов
снижает АД в большей
степени, чем использование отдельных средств в
виде монотерапии.
• Использование 2-х препаратов в низких дозах
уменьшает риск побочных эффектов.
JNC VII Report (2003 г.)
Большинство пациентов с АГ для
достижения целевого уровня АД получают 2
и более препарата
Второй препарат из другого класса
необходимо добавлять, когда монотерапия в
адекватной дозе не позволяет достичь
целевого АД
Когда АД более чем 20/10 мм рт. ст.
превышает целевую норму, следует начинать
с комбинированной терапии
Виды комбинированной терапии
Прием 2-х отдельных препаратов вместе
Фиксированная комбинация в 1 табл.
низких доз
Фиксированная комбинация в 1 табл.
обычных стандартных доз
Возможные комбинации различных
классов антигипертензивных средств
Диуретики
β-блокаторы
АТ1-блокаторы
-блокаторы
Антагонисты
кальция
Ингибиторы
АПФ
Комбинация ингибитора АПФ и
диуретика
Ингибиторы
АПФ
Диуретики
РААС
САС
Побочные
эффекты
Низкодозовая фиксированная комбинация
терапия 1-й линии
 Более высокая эффективность (потенцирование эффекта).
– Расширяется круг «ответчиков» на терапию
– Большая приверженность пациентов к лечению
• Меньше побочных явлений
– Благодаря снижению дозы
– Один компонент нейтрализует побочные эффекты
другого
• Удобство приема (простота назначения и титрования дозы)
– 1 раз в день,
– 1 таблетка вместо двух
• Стоимость препарата ниже, чем каждого в отдельности
Исследования, доказавшие преимущество
фиксированной низко-дозовой комбинации в
качестве терапии 1-й линии
100
VA
IPPPSH
70
COOPE
93
STOP I
66
51
MRC II
SYST-EUR
41
HOT
68
66
SYST-CHINA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Ингибитор АПФ + Диуретик
• Ингибитор АПФ
– Ингибирует
активность РААС
– Повышает уровень
калия в крови
• Предотвращение
активации РААС,
гипокалиемию,
нарушений
липидного,
углеводного и
пуринового обменов
• Диуретик
– Выделение натрия и
воды уменьшает
объем крови и
вызывет
рефлекторную
активацию РААС
– Потеря калия
Комбинированные гипотензивные препараты с
фиксированными дозами ИАПФ и диуретиков
- Капозид: Каптоприл 50 мг + гидрохлортиазид 25 мг
- Нолипрел: Периндоприл 2 мг + Индапамид 0,625 мг
- Нолипрел-форте:
Периндоприл 4 мг
+ Индапамид 1,25 мг
- ЭНАП-H:
10 мг эналаприла малеата
+ 25 мг гидрохлоротиазида
- ЭНАП –НL:
10 мг эналаприла малеата
+ 12,5 мг гидрохлоротиазида
Нолипрел
®
Периндоприл 2 мг + индапамид 0.625 мг
фиксированная низкодозовая комбинация для
первой линии лечения артериальной
гипертензии
½
и
¼
эффективных доз, используемых в
монотерапии
Фармакоэкономическая рациональность
низко-дозовой терапии
Лучшая
эффективность
Приемлемый
профиль
Простота
лечения
Улучшенная
приверженность
Воздействие на
качество жизни
Улучшенное соотношение
эффективность/стоимость
Ambrosioni E. Pharmacoeconomics. 2001;19:337-343.
Основные требования к рациональной
комбинированной антигипертензивной терапии
- Безопасность и эффективность компонентов
- Сбалансированность компонентов по
биодоступности и продолжительности действия
- Усиление органопротективных свойств
- Воздействие на универсальные механизмы
повышения артериального давления
- Улучшение профиля риска сердечно-сосудистых
осложнений (ишемической и цереброваскулярной
болезней, сердечной недостаточности и пр.)
- Снижение колическтва и выраженности
побочных эффектов и улучшение переносимости
24 больных с АГ 1 и 2 степени ( 16 муж. и
8 жен.) длительностью заболевания до 5 лет и
наблюдения в динамике лечения в течение 3-х
месяцев.
Все больные находились на комбинированной
терапии ингибиторами АПФ (эналаприлом и
периндоприлом) в сочетании с диуретиками
(гидрохлортиазидом и индапамидом), из них у
15 больных (1-а группа) дозы перечисленных
препаратов были обычные, общепринятые; а у
9 пациентов (2-ая группа) комбинации этих же
препаратов, но в меньшей дозе.
Основные виды экономической оценки
эффективности лекарственной терапии
(по П.А. Воробьеву и соавт., 2000)
- Анализ «Стоимость болезни»
- Анализ «Минимизации затрат»
- Анализ «Затраты - эффективность»
- Анализ «Затраты – полезность
(утилитарность)»
- Анализ «Затраты – выгода (польза)»
Метод «Минимизации затрат»
Используется для выбора альтернативного и более
дешевого метода лечения, обладающими идентичными
клиническими эффектами и различающиеся только
стоимостью. Расчет «минимизации затрат» производится
по формуле:
СМА = DC 1 – DC 2
где: СМА – показатель разницы затрат
DC 1 – DC 2 – прямые затраты при применений
первого и второго методов
Результаты
Из 15-ти больных 1-ой группы у 8 проводилось лечение
престариумом в дозе 8 мг в сочетании арифон-ретардом в
дозе 1,5 мг; у 4-х – ренитек в дозе 5 мг + гидрохлортиазид
25 мг; и у 3-х – берлиприл + гидрохлортиазид 25 мг;
Во 2-ой группе: нолипрел у 7 больных и у 2 энап НL
1. Средняя доза препарата, необходимая для
нормализации АД у одного пациента (терапевтическая
эффективность),
2. Стоимость средней эффективной суточной дозы
3. Стоимость 3-х месячного курса лечения
Общие затраты по стоимости лекарств по группам
составили соответственно 75180 и 34020 тенге, в среднем
на 1 больного 5012 и 3780 тенге (разница 1232 тг.)
Благодарю за внимание
«Прежде всего
действовать
административно,
а потом уже врачебно!»
Н.И.Пирогов (1854 г.)
По данным С.Л.Вардосанидзе
(2002) низкое качество
медицинской помощи в 83,1%
связано с несовершенной
организацией лечебнодиагностического процесса, и в
меньшей степени – с ресурсами
учреждения (2%) и работой
персонала (15%).