Принципы лечения артериальной гипертензии

Принципы лечения артериальной гипертензии
Пристром М.С., Сухих Ж.Л., Штонда М.В., Атрощенко И.Е.
Артериальная
гипертензия
(АГ)
-
глобальная
проблема
современной медицины. Число больных с повышенным АД в
развивающихся странах - 639 млн.; в развитых странах – 333 млн.
человек. В 2025 г. прогнозируется увеличение их числа до 1150 млн. и
413 млн. пациентов соответственно.
В России распространенность АГ среди женщин 40,4%; среди
мужчин – 37,1%. Примерно 20-40% всех амбулаторных визитов к врачам
связано с АГ.
В Республике Беларусь общая заболеваемость АГ (АГ, ИБС и АГ,
ЦВБ и АГ) в 2008 г. по сравнению с 2007 г. увеличилась на 5,6% (1787, 1
и 1687, 1 на 10 000 взрослого населения соответственно).
Борьба с артериальной гипертензией состоит из двух направлений:
профилактики
и
эффективного
лечения
согласно
современным
рекомендациям. Последнее условие диктует необходимость повышения
квалификации врачей различных уровней, но в первую очередь –
первичного звена здравоохранения.
Коварство АГ заключается в том, что протекая длительное время,
она может быть бессимптомной или иметь незначительные клинические
проявления. АГ рассматривают как один из наиболее мощных факторов,
способных повреждать сосудистую стенку любой локализации. При АГ
присоединение атеросклероза сосудов происходит рано и ускоренным
темпом, а поражение мозговых сосудов способствует ухудшению
кровоснабжения головного мозга.
ВОЗ определила АГ как ведущий модифицированный фактор
риска развития острых и хронических форм сердечно-сосудистых
осложнений. Поэтому устранение преждевременной смерти от сердечнососудистых заболеваний является адекватное лечение артериальной
гипертензии. Следует помнить, что снижение САД на 12-13 мм рт.ст.
приводит к снижению риска развития ИБС на 21%, инсульта на 37%,
смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 25%, общей
смертности на 13%.
Таким образом, целью лечения АГ является не только достижение
целевого уровня АД менее 140/90 мм рт.ст., но и снижение общего
сердечно-сосудистого риска. При сахарном диабете и установленных
сердечно-сосудистых или почечных заболеваниях целевое АД - менее
130/80 мм рт.ст., а при СД и очень высоком риске – менее 125/75 мм
рт.ст.
В лечении пациентов с АГ врачи не должны игнорировать
индивидуальные
особенности
конкретного
больного,
наличие
ассоциированных заболеваний, индивидуальную чувствительность к
назначаемым препаратам.
Современные рекомендации по лечению АГ основаны на
утверждении, что все основные 5 групп антигипертензивных препаратов
(тиазидные
антагонисты
диуретики,
антагонисты
рецепторов
кальция,
ангиотензина
и
ингибиторы
АПФ,
бета-блокаторы)
дают
положительный эффект по сравнению с плацебо. Основные 5 групп
антигипертензивных препаратов существенно не различаются между
собой по эффективности.
При выборе фармакопрепарата важно учитывать следующие
факторы: 1) в первую очередь необходимо снизить АД; 2) основные 5
групп антигипертензивных препаратов адекватно снижают АД и
сердечно-сосудистый
риск
и
подходят
для
начальной
и
поддерживающей терапии отдельно или в комбинации. Бета-блокаторы
отдельно или в сочетании с тиазидными диуретиками не должны
использоваться у лиц с метаболическим синдромом и высоким риском
возникновения сахарного диабета. Универсального препарата для
инициальной терапии АГ в настоящее время не выделяется. При выборе
препаратов (комбинации) должны быть учтены: предыдущий опыт
лечения больного; эффект препарата (комбинации) на снижение
сердечно-сосудистого
риска; наличие субклинических нарушений
органов, сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек или
сахарного диабета; наличие других нарушений, ограничивающих
использование
взаимодействия
препарата
с
из
препаратами,
конкретного
класса;
использующимися
возможные
при
других
заболеваниях; стоимость препарата для конкретного пациента, что
может существенно повлиять на комплаенс (но цена не должна иметь
решающего значения по сравнению с эффективностью). Постоянное
внимание при лечении АГ должно уделяться побочным эффектам, так
как препараты не эквивалентны по побочным эффектам для каждого
конкретного
пациента.
Антигипертензивный
эффект
должен
сохраняться на протяжении суток и предпочтительно использование
препаратов с длительностью действия 24 часа и более с однократным
приемом в день, что способствует улучшению комплаенса.
Монотерапия применяется у больных с АГ 1-2 степени с низким
или средним сердечно-сосудистым риском. Тактика монотерапии
следующая: лечение АГ начинается с одного препарата в низкой дозе;
если АГ не контролируется, но достигнут «нормальный» ответ
(снижение САД на 20 мм рт.ст., ДАД на 10 мм рт.ст.), то препарат дается
в полной дозе; препарат другого класса назначается, если первый не
оказывал гипотензивного действия или вызывал побочные эффекты
(препарат другого класса также назначается сначала в низкой, а затем в
полной дозе). Монотерапия эффективна только в 50% случаев в
сочетании с соблюдением рекомендаций по коррекции неблагоприятных
факторов образа жизни.
При неэффективности монотерапии, а также при АГ 2-3 степени и
высоким или очень высоким сердечно-сосудистом риском проводится
комбинированное лечение.
Обоснование
использования
комбинированной
антигипертензивной терапии: влияние на различные физиологические
системы,
вовлеченные
в
регуляцию
АД;
нейтрализация
контррегулирующих механизмов, направленных на повышение АД;
уменьшение количества требуемых визитов к врачу; возможность более
быстрой нормализации АД без увеличения частоты нежелательных
явлений; возможность быстрого хорошо переносимого снижения АД в
группах высокого риска в достижении низких целевых значений АД;
расширение показаний для применения некоторых классов препаратов.
Комбинированная терапия может быть начата с использования
«низкодозовой» комбинации, так как такая комбинация вызывает
меньше побочных эффектов и осложнений, чем полнодозовая.
неосложненной
увеличивается
АГ
и
у
постепенно.
пожилых
У
пациентов
некоторых
объем
пациентов
При
терапии
требуется
назначение трех и более препаратов. Фиксированные комбинации
антигипертензивных препаратов упрощают режим приема и улучшают
комплаенс.
Чаще используются установленные рациональные комбинации
антигипертензивных препаратов:
 Диуретик + бета-адреноблокатор
 Диуретик + ингибитор АПФ
 Бета-адреноблокатор+
антагонист
кальция
дигидропиридиновый
 Антагонисты
кальция
(дигидропиридиновые
и
недигидропиридиновые) + ингибитор АПФ
Использование комбинированной
терапии
является
важным
подходом в лечении АГ высокого и очень высокого сердечнососудистого риска, а также у пациентов с поражением почек, сахарным
диабетом, для которых целевые значения АД значительно ниже.
Комбинированная терапия позволяет добиться более стабильного
контроля АД. Использование комбинированных препаратов, в том числе
низкодозовых, упрощает режим приема препаратов, а это улучшает
приверженность к лечению.