Диагностика артериальной гипертонии.

ПРОЕКТ «ЗДРАВПЛЮС»
USAID/Abt Associates
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
(семинар для медицинских работников СВП и СВА)
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ
ФЕРГАНА 2003 ГОД
Содержание
Предисловие 3
Цель данного курса...................................................................................................................... 4
Программа ..................................................................................................................................... 5
Диагностика артериальной гипертонии.
6
1. Эпидемиология АГ................................................................................................................... 6
1.1 Распространенность АГ. ...................................................................................................... 6
1.2 Риск повышенного АД. ....................................................................................................... 6
Преимущества лечения.............................................................................................................. 7
2. Диагностика АГ ........................................................................................................................ 7
2а. Методика измерения АГ ...................................................................................................... 7
2б. Измерение АД в течение 2 визитов для подтверждения диагноза АГ ........................... 8
3. Классификация АГ .................................................................................................................. 9
4. Критерии стратификации риска и обследование больных АГ ....................................... 9
4.1 Клиническое значение стратификации риска. ................................................................ 10
4.2 Критерии стратификации риска. ...................................................................................... 10
4.3 Критерии принадлежности к группам риска:.................................................................. 11
4.4 Стандарт обследования больных на амбулаторном этапе: ............................................ 12
Лечение артериальной гипертонии
12
1. Общие принципы лечения АГ. Немедикаментозная терапия АГ. ...................................... 13
1.1 Цель и задачи лечения. ...................................................................................................... 13
1.2 Основные направления первичной профилактики и немедикаментозных методов
лечения АГ. ............................................................................................................................... 14
2. Общие положения медикаментозного лечения. ................................................................... 15
2.1 Принципы медикаментозного лечения АГ ...................... Error! Bookmark not defined.
2.2 Принципы индивидуального выбора препаратов ........................................................... 16
2.3 Продолжительность лечения ............................................ Error! Bookmark not defined.
3. Основные группы антигипертензивных препаратов. ........................................................... 16
3.1 Дополнительные группы антигипертензивных препаратов. ......................................... 16
4. Комбинированная антигипертензивная терапия .................................................................. 16
4.1 Эффективные комбинации препаратов: .......................................................................... 16
4.2 Нежелательные комбинации препаратов: ....................... Error! Bookmark not defined.
5. Общая программа подбора антигипертензивных средств ................................................... 17
6. Неотложная терапия гипертонических кризов. .................................................................... 20
6.1. Противопоказания к применению антигипертензивных препаратов. .................Error!
Bookmark not defined.
6.2 Неотложная помощь при передозировке гипотензивных препаратов: ................Error!
Bookmark not defined.
7. Показания к госпитализации больных АГ: ........................................................................... 21
Вопросы........................................................................................ Error! Bookmark not defined.
Список использованной литературы ...................................................................................... 22
Приложения ................................................................................................................................ 23
2
Предисловие
Артериальная гипертония (АГ) широко распространенное заболевание во всём мире. В
экономически развитых странах мира удельный вес заболеваемости составляет в среднем 2030%, а в возрастной группе старше 50 лет – 60-65%.
В последние годы в медицинскую литературу введен новый термин «континиум»,
обозначающий неизбежность исхода АГ, завершающегося сердечной недостаточностью
непосредственно, либо опосредованно - после развития инфаркта миокарда. Не менее
редкими являются и другие осложнения АГ – инсульт и почечная недостаточность, –
приводящие также к летальному исходу. Поэтому большое внимание уделяют раннему
выявлению и адекватному лечению больных АГ, что позволяет предупреждать и
значительно задерживать, а нередко способствовать обратному развитию поражений
органов-мишеней при АГ. Об актуальности этой проблемы свидетельствует и количество
ежегодных публикаций в мировой печати по АГ и частые изменения в рекомендациях ВОЗ,
международных и национальных обществ по АГ многих стран (России, США и др.). В
частности, в 1999 году существенные изменения были внесены в рекомендациях
ВОЗ/МОАГ. Эти изменения касаются классификаций, терминологии, диагностики, тактики
лечения и ведения больных с АГ.
В 1998-1999 гг. в трех экспериментальных районах Ферганской области проектом
«ЗдравРеформ» были проведены семинары по АГ и заболеваниям сердечно-сосудистой
системы для врачей первичного звена. Проведенный в декабре 2001 г. тестовый контроль по
АГ и неотложным состояниям показал достаточно хороший уровень знаний врачей СВА и
СВП по указанным разделам. В частности по вопросам АГ знаний врачей
экспериментальных районов было в среднем на 27,8% лучше, чем у врачей контрольных
районов. Причем лучшие показатели были получены и по сравнению с результатами,
полученными у врачей контрольных районов, обученных на 10-месячных курсах по
программе подготовки ВОП. Однако, несмотря на хороший уровень врачей
экспериментальных районов, они ни имеют информацию о последних достижениях по
проблемам АГ, в частности, об изменениях в рекомендациях ВОЗ/МОАГ и продолжают
пользоваться несколько устаревшими данными, касающиеся классификаций, диагностики и
тактики выбора антигипертензивных препаратов. Поэтому возникла необходимость к
проведению краткосрочных клинических семинаров по АГ. Мы надеемся, что
представленное руководство для слушателей будет способствовать улучшению качества
работы врачей первичного звена и поднимать его до уровня международных стандартов. С
учетом изложенного предлагаемая программа учебного семинара составлена на основе
рекомендаций ВОЗ/МОАГ (1999) в доступной форме.
Цель данного курса
– обучить мед персонал первичного звена здравоохранения своевременно диагностировать и
применять стандартные методы лечения АГ, вести за этими больными диспансерное
наблюдение, предупредить возможные осложнения, а также распознавать и оказывать
доврачебную и первичную врачебную помощь.
Какие виды деятельности будут осуществляться во время обучения?
Данный учебный курс будет включать следующие виды деятельности:
 Письменные материалы и ситуационные задачи для отработки навыков диагностики и
стандартного лечения АГ;
 Активную практику в ходе клинических занятий в медицинском учреждении первичного
звена для получения непосредственного опыта, оценки состояния пациента и факторов
риска, диагностики и лечения АГ;
 Краткие лекции по вопросам эпидемиологии и этиологии АГ;
 Упражнения и игровые занятия для изучения методики диагностики и лечения АГ;
 Практические занятия по ключевым навыкам стандартного лечения АГ
 Принципы обучения, основанные на компетентности
Каковы отличительные признаки данного метода обучения?
В ходе обучения упор делается на знания и навыки, которые помогут слушателям лучше
справляться с работой. Слушатели активно задействованы в процессе получения знаний; тем
самым они больше понимают и запоминают, чем, если бы они просто слушали или читали.
Они задают вопросы и отвечают на вопросы, проводят обсуждения, выполняют письменные
упражнения и изучают истории болезни, участвуют в игровых занятиях и практикуются в
диагностике и лечения больных.
Форма занятий
Семинар работает 2 дня подряд по 6 часов в день. Работа семинара будет проводиться не
только как учебный, но и как активный обмен знаниями между участниками.
4
Программа
Описание семинара
Семинар обращен к врачам первичного звена здравоохранения, обслуживающих население в
сельских врачебных пунктах (СВП) и амбулаториях (СВА). Основное внимание на семинаре
будет уделено новой классификации, диагностике, лечению и предупреждению осложнений
АГ.
Задачи семинара
Общей целью семинара является обучение персонала ПМСП диагностике артериальной
гипертонии и использованию современных стандартов лечения, наблюдению и
консультированию больных, профилактике возможных осложнений, также диагностике и
оказанию неотложной помощи.
Задачи курса:
 Предоставление знаний о АГ, заболеваемости, в чём важность и какие преимущества
контролируемой гипертонии.
 Критерии диагностики, классификация ВОЗ, стратификация по степени риска. Как
диагностировать АГ согласно последним рекомендациям ВОЗ.
 Методика измерения АД.
 Факторы, влияющие на уровень АД, контроль АД.
 Основные принципы немедикаментозного лечения.
 Консультирование больных по изменению образа жизни.
 Критерии выбора лекарственного препарата с учетом степени риска. Принципы моно
и комбинированной терапии.
 Выбор препарата с учетом возраста пациента, сопутствующих заболеваний,
беременности.
 Целевое АД. Индивидуальный подход для достижения уровня целевого АД.
 Диагностика и лечение кризов. Передозировка антигипертензивных препаратов и
неотложная помощь.
Навыки
По окончании 2-х дневного курса, участники смогут:
 Диагностировать АГ и проводить мониторинг АД, определять степень риска и
степень АГ, формулировать точный диагноз
 Консультировать пациентов и членов семьи по здоровому образу жизни.
 Использовать немедикаментозное лечение.
 Назначать лекарственные препараты с учетом возраста пациента, сопутствующих
заболеваний и побочных эффектов.
 Предупреждать поражение органов-мишеней и возникновение кризов.
 Применять эффективную комбинированную терапию при неэффективности
монотерапии и избегать нежелательных комбинаций.
 Освоить методику стандартного измерения АД.
5
Диагностика артериальной гипертонии.
Содержание:
 Понятие о нормальном, оптимальном и повышенном АД.
 Заболеваемость АГ.
 «Правило половинок»
 Диагностические критерии АГ
 Классификация ВОЗ
 Критерии стратификации риска
 Определение степени риска
К концу дня участники приобретут следующие знания и навыки:






Скрининг пациентов
Установление диагноза по уровню АД
Составление плана обследования
Оценка факторов риска
Определение поражения органов-мишеней
Определение группы риска
1. Эпидемиология АГ
Ключевые выводы:
- во многих случаях не существует специфических симптомов АГ и только
повышение АД подтверждает наличие АГ
Вопрос к группе участников: Выскажите свое мнение
“Доктор, я пришел на прием, потому что у меня болит колено. Почему вы измеряете мое
давление?”
Запишите ответы курсантов на флип-карте.
Актуальность проблемы АГ определяется ее высокой частотой в популяции, влиянием на
состояние здоровья, работоспособность и продолжительность жизни населения.
1.1 Распространенность АГ.
Распространенность АГ составляет 15-25%, а среди лиц старше 65 лет она превышает 50%.
Распространенность АГ среди взрослого населения республики Узбекистан составляет более
25 %. При этом зарегистрированных больных АГ – менее 7%. В связи с различными
социальными факторами в настоящее время многие ранее выявленные больные АГ не
получают адекватной медицинской помощи и, что очень важно, не меняют отношения к
своему образу жизни. И многие больные даже не подозревают, что у них есть АГ.
Представьте слайд – «Правило половинок» (см. Приложения №1)
1.2 Риск повышенного АД.
Наличие повышенного артериального давления связано с повышенным риском развития
ИБС, инсультов, сердечной и почечной недостаточности. У пациентов с АГ общая
6
смертность повышена в 2-5 раза, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний – в 2-3
раза.
АГ – наиболее часто встречающееся хроническое заболевание, с которым сталкиваются
врачи в повседневной практике. Поэтому сегодня лечение АГ является важной
стратегической задачей первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистой
заболеваемости и смертности.
Преимущества лечения.
Ключевые выводы:
- гипертония хроническое заболевание и должно лечиться на протяжении
всей жизни
- нелеченная гипертония может привести к очень тяжелым состояниям,
таким как инсульт, инфаркт миокарда
Вопрос к участникам: Были ли у Вас пациенты и родственники с артериальной
гипертонией, которые скончались от инфаркта или инсульта?
Если бы они получали лечение и контролировали давление, то...........
1. Снижение смертности от инсульта при контролируемом АД на 40%, что значит
сохранение жизни каждого второго больного.
2. Снижение смертности от инфаркта миокарда на 20%: что значит сохранение жизни
каждого пятого больного.
2. Диагностика АГ
Ключевые вывод:
- Диагноз артериальной гипертонии (АГ) устанавливается, если АД составляет или
превышает 140/90 мм рт. ст. в результате не менее двух измерений в течение двух
визитов.
На флип-карте: на первичный осмотр пришел больной мужчина с жалобами на боль в
колене. Ему в первый раз измерили АД и зафиксировали 160/100 мм.рт.ст, которое
определяется как высокое по международным критериям. Можно ли ему немедленно
поставить диагноз АГ?
Задание участникам: обсудите в парах и проголосуйте за ответы «Да» и «Нет»,
запишите на доске.
Правильный ответ: Нет, потому что необходимо измерить АД через 2 мин., и повторно
позже через несколько недель.
На флип-карте: Каким образом Вы проводите измерение АД?
Задание участникам: пригласите трех добровольцев – пациента, доктора и наблюдателя.
Попросите измерить АД и обсудите в группе, как было проведено измерение.
2а. Методика измерения АГ
Измерение АД по методу Н.С.Короткова.
 Измерение АД производят после 5 мин отдыха, в течение 1 часа до измерения пациент
не должен курить и употреблять кофе.
7
 Манжетка тонометра должна охватить плечо не слишком плотно и не слишком свободно.
Между манжеткой и поверхностью плеча пациента должен проходить палец.
 Мембрана стетоскопа должна полностью плотно прилегать к поверхности плеча в месте
максимальной пульсации плечевой артерии (чуть выше локтевой ямки). Головка
стетоскопа не должна касаться манжетки или трубок.
 Нагнетание воздуха в манжетку должно быть быстрым, а выпускание – медленным (2
мм.рт.ст. в 1 сек).
 Измерения АД выполняют 2 раза, не снимая манжетку с интервалом 2 мин. Оценивают
среднее значение двух (или трех) измерений.
 У пожилых больных и больных сахарным диабетом АД дополнительно измеряют в
положении стоя и лежа, т.к. у них не редко регистрируется ортостатическая гипотония.
 При первом посещении измерение АД производят на обеих руках. Более высокое
значение используется для последующих измерений и дальнейшего контроля АД.
 При очень низком или высоком уровне АД измерение его проводят и на ногах. Для этого
пациент должен лежать на животе. Манжетку тонометра накладывают выше коленного
сустава, а стетоскоп кладут на подколенную ямку. При коарктации аорты уровень АД на
руках бывает очень высоким, а на ногах очень низким или не определяется. При
синдроме Такаясу – наоборот, на руках бывает низким, а на ногах нормальным.
 Для определения систолического АД находят пульсацию лучевой артерии, затем
нагнетают воздух в манжетку до исчезновения пульсации и увеличивают показатель
манометра еще на 30 мм.рт.ст. Затем выпуская воздух из манжетки со скоростью 2
мм.рт.ст. в 1 сек, стетоскопом регистрируют уровень АД, при котором появляется 1 фаза
тонов Короткова.
 Диастолическое АД определяют по уровню АД, при котором слышен последний
отчетливый тон. Если диастолическое АД выше 90 мм.рт.ст., аускультацию следует
продолжать на протяжении 40 мм.рт.ст., в других случаях – на протяжении 10-20
мм.рт.ст. после исчезновения последнего тона (во избежании аускультативного провала,
наблюдаемого, например, при мерцательных аритмиях).
Работа в группах: Попросить участников разделиться по 3 (пациент, доктор и наблюдатель)
и измерить АД, затем поменяться ролями.
Напомнить ключевой вывод:
- Диагноз артериальной гипертонии (АГ) устанавливается, если АД составляет или
превышает 140/90 мм рт. ст. в результате не менее двух измерений в течение двух
визитов.
2б. Измерение АД в течение 2 визитов для подтверждения диагноза АГ
Ролевая игра: попросите одного участника сыграть роль пациентки и затем обсудите в
группе, запишите ответы на доске.
Пример:
Меня зовут Фатима, мне 50 лет. Я очень боюсь ходить к врачу и начинаю очень
волноваться, потому что я не понимаю медицинских терминов. Однажды когда я была у
врача, мне сделали укол, который был очень болезненный. Я начинаю нервничать, как
только вспомню об этом. Когда я была последний раз у врача в СВП, мне дважды померили
давление и сказали, что оно высокое – 170/100. Я отказалась от лекарств и вернулась
домой. На следующий день я пошла к соседке, которая работает мед.сестрой и попросила
померить мое давление, которое было 130/80. Она мне сказала, что это нормальное
давление. И я теперь не понимаю - есть у меня высокое давление или нет?
8
Ответ: у этой больной АГ нет. Повышение АД связано со стрессом, в результате укола. Но
ей необходимо регулярно обследоваться и измерять АД.
На этом примере обсудите хроническую природу АГ, что кратковременное повышение АД
может быть вызвано стрессом/болью, усталостью и т.д.
Представьте на слайдах и обсудите:
 Схема суточного колебания АД ( см. Приложения № 2)
 Рисунок человека со стрессом, в результате которого повышается АД
 Комментарий о головной боли
3. Классификация АГ
Классификация АГ по уровню артериального давления и поражению органов мишеней
(ВОЗ и МОГ, 1999 г.).
Категория
Повышенное нормальное
АД
1-Степень (мягкая)
2-Степень (умеренная)
3-Степень (тяжелая)
Изолированная
систолическая
гипертензия
Систоличское АД
130-139
Диастолическое АД
85-89
140-159
160-179
Более 180
Выше 140
90-99
100-109
Более 110
Менее 90
Повышенное нормальное АД – это когда САД 130-139 мм.рт.ст., ДАД – 85-89 мм.рт.ст.
Высокое нормальное АД через 3 года в 39%, а через 4 года в 44,5% случаев
трансформируется в стабильную артериальную гипертонию.
Степень АГ определяется при впервые выявленной АГ или в период, когда больной не
получает антигипертензивных препаратов, не учитывается также кризовое повышение АД.
Если САД и ДАД находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория.
Задание: обсудите
примеры.
в
парах
Задание на слайде всей группе: Можно ли
диагностировать ГБ?
Больной с дважды зарегистрированным АД
160/100 – Да
Больной с дважды зарегистрированным АД
160/80 – Да
Больной с дважды зарегистрированным АД
139/85 – Нет
Больной с дважды зарегистрированным АД
139/95 - Да
следующие
Определите степень АГ:
АД 135/100 мм.рт.ст – 2-ая степень
АД 165/90 мм.рт.ст. – 2-ая степень
АД 170/115 мм.рт.ст. – 3-ая степень
4. Критерии стратификации риска и обследование больных АГ
9
Уровень АД, хотя и является существенным показателем, но недостаточен для оценки
тяжести АГ. Поэтому при построении классификаций АГ учитываются не только уровень
АД, но и повреждения органов мишеней.
Работа в группе: представьте на слайдах следующие примеры и обсудите их.
Пример 1: мужчина 55 лет, 2 года назад перенес инфаркт миокарда, в крови
незначительное повышение уровня глюкозы, с избыточным весом, выкуривает около 30
сигарет в день, работает в офисе, уровень АД дважды зарегистрирован как 145/90
мм.рт.ст.
Пример 2: Мужчина 30 лет, работает строителем, играет в футбол 2 раза в неделю, не
курит, вес в норме, ССЗ не было. Уровень АД дважды зарегистрирован как 145/90 мм.рт.ст.
1. Что у этих людей общего? Одинаковый уровень АД
2. В чём различие? Факторы риска
3. Должно ли они получать одинаковое лечение гипотензивными препаратами ? Нет.
Теоретически в обоих случаях имеется высокое АД, но только в одном примере необходимо
лечение. Причина такого заключения наличие факторов риска, которое определяет тактику
ведения больных с АГ.
4.1 Клиническое значение стратификации риска.
На слайде (см. Приложения № 3)
У мужчины 65 лет с уровнем АД 145/90 мм.рт.ст, страдающего сахарным диабетом и
стенокардией, риск развития сердечно-сосудистых осложнений в 20 раз превышает
таковой у мужчины 45 лет с таким же уровнем АД.
У мужчины 40 лет с уровнем АД 170/105 мм.рт.ст. риск развития сердечно-сосудистых
осложнений в 2-3 раза выше по сравнению с мужчиной того же возраста, имеющего
уровень АД 145/90 мм.рт.ст
По классификации ВОЗ/МОАГ 1999 г. выделяют 4 степени риска:
1. Низкий - риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет менее
15%
2. Средний - риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет 1520%
3. Высокий - риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет более
20%
4. Очень высокий - риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10
лет более 30%.
4.2 Критерии стратификации риска.
Основные факторы риска
Поражение органов-мишеней


Мужчины старше 55 лет
Гипертрофия левого
10
Ассоциированные
клинические состояния
Церебро-васкулярные
 Женщины старше 65 лет
 Курение
 Холестерин > 6,5 ммоль/л
 Семейный анамнез
ранних сердечно-сосудистых
заболеваний (у женщин
моложе 65 лет и мужчин
моложе 55 лет)
желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ или
рентгенография)
 Протеинурия и/или
креатининемия (105,6 – 176
мкмоль/л)
 Ультразвуковые или
рентгенологические
признаки
атеросклеротической бляшки
 Генерализованное или
очаговое сужение артерий
сетчатки
заболевания
 Ишемический инсульт
 Геморрагический инсульт
 Транзиторные
ишемические атаки
Заболевания сердца
 Инфаркт миокарда
 Стенокардия
 Застойная сердечная
недостаточность
Сахарный диабет
Заболевания почек
Диабетическая нефропатия
Почечная недостаточность с
креатининемией >176
мкмоль/л
Заболевания сосудов
Расслаивающая аневризма
аорты
Клинически выраженное
поражение периферических
артерий
Гипертоническая
ретинопатия
Геморрагии или экссудаты
Отек соска зрительного
нерва
4.3 Критерии принадлежности к группам риска:
1. Низкий риск
 Мужчины и женщины моложе 55 лет
 АГ степени 1
 Нет основных факторов риска, поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых
и ассоциированных заболеваний
2. Средний риск
 Есть факторы риска и/или АГ степени 2-3
 Нет поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных
заболеваний
3. Высокий риск
Есть поражения органов мишеней при АГ степени 1-3
 Наличие факторов риска необязательно
11
4. Очень высокий риск
 Есть ассоциированные заболевания и/или сахарный диабет при АГ степени 1-3
4.4 Стандарт обследования больных на амбулаторном этапе:
Ключевые выводы:
- Минимум лабораторных исследований включает анализ крови на содержание
холестерина и креатинина, анализ мочи, уровень глюкозы, ЭКГ, консультация
окулиста
При консультировании пациента, необходимо подчеркнуть о важности наблюдения и
последующих визитов.
Схема обследования больных
Исследование
Измерение АД
Белок в моче
Сахар крови
ЭКГ
Исследование
глазного дна
Конс-я кардиолога
Конс-я невропатолога
Определение
креатинина, мочевой
кислоты, холестерина
плазмы крови
Группа низкого риска
Каждые 6 месяцев
1 раз в год
1 раз в год
1 раз в год
Группа среднего
риска
Каждые 3 месяца
Каждые 6 месяцев
1 раз в год
1 раз в год
1 раз в год
1 раз в год
1 раз в год
1 раз в 2 года
1 раз в год
Группа высокого и
очень высокого
риска
Каждый месяц
Каждые 3 месяца
Каждые 6 месяцев
Каждые 6 месяцев
1 раз в год
Каждые 6 месяцев
1 раз в год
2 раза в год
Задание участникам: Какова схема обследования у больных в примере 1 и 3? Используйте
таблицу при обсуждении.
Лечение артериальной гипертонии
Представить повестку дня, заранее написанную на флипкарте.
Содержание:
 Общие принципы лечения ГБ
 Принципы немедикаментозного лечения. Консультирование пациентов об изменении
образа жизни.
 Критерии назначения лекарственных препаратов впервые выявленным больным с
учетом степени риска. Принципы моно-и комбинированной терапии.
 Назначение лекарств с учетом возраста пациента, сопутствующих заболеваний.
 Лечение артериальной гипертонии при беременности.
 Целевое АД. Индивидуальный подход в достижении целевого АД.
12
 Диагностика и лечение кризов. Передозировка антигипертензивных препаратов и
оказание неотложной помощи.
На слайде:
К концу дня участники приобретут следующие навыки:
 Использовать немедикаментозное лечение.
 Назначать лекарственные препараты, с учетом возраста пациента, сопутствующих
заболеваний и побочных эффектов.
 Предупреждать поражение органов-мишеней и возникновение кризов.
 Применять эффективную комбинированную терапию при неэффективности монотерапии
и избегать нежелательных комбинаций.
 Правильно консультировать пациентов и членов семьи.
1. Общие принципы лечения АГ. Немедикаментозная терапия АГ.
Работа в группах: обсудите с участниками следующие примеры
1.Мужчина 50 лет, работает шофером, дважды зарегистрировано АД 150/90 мм.рт.ст.
Курит примерно 10 сигарет в день, избыточный вес, симптомов диабета нет.
Вопрос: какие будут ваши рекомендации в первую очередь этому больному для
профилактики возможных осложнений..
Ответ: в первую очередь необходимо рекомендовать прекратить или ограничить курение,
снизить вес.
2. Мужчина 35 лет, капитан милиции, любит ходить на оши и свадьбы, кушает много
жирного мяса и постоянно добавляет соль. АД дважды – 140/100 мм.рт.ст.
Вопрос: ваши рекомендации этому больному?
Ответ:
1.1 Цель и задачи лечения.
Ключевые выводы:
1. Немедикаментозное лечение должно быть рекомендовано всем пациентам, независимо от
тяжести АГ и лекарственной терапии:
- снижение веса
- ограничение употребления алкоголя
- снижение употребления соли
- увеличение физической активности
- диета, богатая калием, кальцием, магнием
Целевое АД – уровень АД, при котором регистрируется минимальный уровень сердечнососудистой заболеваемости и летальности.
Для пациентов молодого и среднего возраста целевой уровень АД составляет
<130/85мм.рт.ст.
Для пожилых пациентов в качестве целевого рекомендуется уровень АД 140/90, для больных
сахарным диабетом -<130/85.
13
1.2 Основные направления первичной профилактики и немедикаментозных методов лечения
АГ.
Информация для пациента и членов семьи:
1. Гипертоническая болезнь – заболевание, основным симптомом которого является
повышение АД (выше 140/90) и обусловленное этим поражение мозга, сердца и
почек.
2. Только половина людей знают, что у них повышено АД.
3. Нелеченная АГ может приводить к инфаркту миокарда и инсультам.
4. Пациент должен знать об имеющихся у него и членов семьи факторах риска АГ.
5. Особенно важно коррекция изменяемых факторов риска.
6. Надо знать показатели нормы индекса массы тела, уровня холестерина и глюкозы.
Советы пациенту и его семье:
1. Снижение избыточной массы тела. Масса тела должна приближаться к нормальной
(достижение индекса массы тела ИМТ  25 кг/ м2 ). Уменьшение массы тела
сопровождается снижением АД, а также благоприятно влияет на некоторые факторы
риска (сахарный диабет, гиперлипидемия, гипертрофия миокарда). (см. Приложения №
4 и 5)
2. Потребление соли надо ограничить до 4,5 г/сут. Уменьшение употребления
поваренной соли. Результаты контролируемых исследований показали, что уменьшение
потребления поваренной соли с 10 до 4,5 г/сут приводит к снижению систолического АД
на 4-6 мм рт. ст. Наиболее выраженный эффект при этом наблюдается у пациентов с
избыточной массой тела и пожилых людей. Рекомендуйте не подсаливать пищу.
Заменяйте соль другими веществами, улучшающими вкус пищи (соусы, небольшое
количество перца, уксуса и др.)
3. Комплексная коррекция диеты. Следует увеличить количество овощей и фруктов,
продуктов, богатых калием (его много в овощах, кураге, фруктах, печеном картофеле),
магнием и кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров.
4. Ограничить или прекратить курение.
5. Ограничить употребление алкоголя. Крепкие спиртные напитки лучше заменить
красными сухими винами, обладающими антисклеротической активностью.
Рекомендованная доза алкоголя в пересчете на чистый этанол составляет 20-30 г для
мужчин (соответствует 50-60 мл водки, 200-250 мл сухого вина, 500-600 мл пива) и 10-20
г для женщин.
6. При гиподинамии рекомендуются регулярные физические тренировки не менее 4 раз в
неделю. Рекомендуется быстрая ходьба, плавание в течение 30-45 минут 3-4 раза в
неделю.
7. Избегать психо-эмоциональных стрессов.
8. Пациент и члены семьи должны владеть методикой измерения АД, уметь вести дневник
АД с фиксацией цифр.
Работа в группе.
Пример на слайде: Мужчина 55-ти лет, два года назад перенес инфаркт миокарда, курит
около 30 сигарет в день, в крови небольшое увеличение уровня сахара, ведет малоподвижный
образ жизни, имеет избыточный вес. АД дважды зафиксировано как 145/90.
Как вы будете вести этого больного?
Попросите участников заполнить таблицу по этому случаю:
Обследование
14
Диагноз
Немедикаментозное лечение и консультирование
Последующий визит
Самостоятельная работа в парах:
Пример 2:
Женщина 55-ти лет, с избыточным весом, жалуется на высокое АД и умеренные головные
боли. Она настаивает, чтобы ей сделали инъекцию для снижения АД, и она могла уйти
домой до следующего раза.
В амбулаторной карте три раза запись о повышенном АД 160/100 в течении последнего
года. На осмотре – АД 170/100, измеренное через 5 минут после отдыха.
На вопрос, принимает ли лекарство – отвечает, что пьет лекарство, только когда плохо
себя чувствует. Последний раз принимала лекарство 2 месяца назад.
Обследование
Диагноз
Немедикаментозное лечение и консультирование
Последующий визит
2. Общие положения медикаментозного лечения.
Ключевые выводы:
- Препараты первого ряда состоят из 6 групп – диуретики, бета-блокаторы,
ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, альфа-адреноблокаторы, антагонисты
рецепторов ангиотензина-2.
- Препарат должен подбираться индивидуально с учетом следующих факторов:
возраста пациента, сопутствующие заболевания, эффективность, доступность,
наличие в продаже, побочные эффекты.
- Инъекции неэффективны при долгосрочном лечении АГ и могут в свою очередь
вызвать другие заболевания, такие как гепатит В или абсцесс.
Работа в группе: спросите у участников, какие препараты они чаще всего используют для
лечения АГ и почему. Запишите ответы на доске.
Представьте слайд «Врачебные предпочтения назначения гипотензивных препаратов». (см.
Приложения № 6)
1. Основным показанием для начала медикаментозного лечения является
принадлежность пациента к определенной группе риска, а не степень повышения АД.
2. В группах высокого и очень высокого риска, наряду с немедикаментозным методом
лечения, лекарственную терапию следует начинать немедленно.
3. В группе среднего и низкого риска до начала медикаментозной терапии следует
оценить эффективность немедикаментозного лечения, в группе среднего риска до 6
мес., а в группе низкого риска – до 12 мес.
15
4. Ранняя медикаментозная терапия показана больным с высоким нормальным АД (130139/85-89), у которых имеются сахарный диабет, почечная и/или сердечная
недостаточность.
2.1 Принципы индивидуального выбора препаратов
1. Необходимо постоянное лечение АГ индивидуально подобранным препаратом или
комбинацией препаратов.
2. При не осложненной АГ рекомендуется начинать лечение с бета-адреноблокаторов или
диуретиков, для которых доказана способность снижать частоту сердечно-сосудистых
осложнений и летальность.
3. Препарат выбора должен не только снижать АД, но и улучшать (не ухудшать) течение
сопутствующих заболеваний.
4. Следует учитывать доступность препарата для пациента.
3. Основные группы антигипертензивных препаратов.
См. табл по лекарственным препаратам
3.1 Дополнительные группы антигипертензивных препаратов.
ПРЕПАРАТЫ
1. Агонисты центральных альфа-2адренорцепторов
Клодинин (гемитон, клофелин, катапрессан)
Метилдопа (альдомет, допегит)
Гуанфации (эстулик, тенекс)
2.Симпатолитики
Гуанетдин (исмелин, изобарин)
Резерпин (рауседил)
3.Прямые вазодилататоры
Гидралазин (апрессин)
Миноксидил (лопитен, минона)
4.Калийсберигающие диуретики
Амилорид (мидомор)
Триамтрен (дайтек)
Спироналактон (верошпирон, альдактон)
Суточная доза в мг
0.1-1.2
500-2000
1-3
10-100
0.1-0.25
50-300
5-80
5-20
50-150
50-150
4. Комбинированная антигипертензивная терапия
1. Для снижения ДАД ниже 80 мм.рт.ст. большинству (74%) пациентов требуется
комбинированная терапия.
2. При недостаточном эффекте препарата препаратом второго ряда обычно является
диуретик, так как он усиливает действие других антигипертензивных средств.
3. При АГ степени 2-3 рациональные комбинации препаратов в низких дозах могут быть
использованы уже на начальном этапе медикаментозной терапии.
4.1 Эффективные комбинации препаратов:
16
1) Диуретики + бета-адреноблокаторы
2) Диуретики + ингибиторы АПФ
3) Бета-адреноблокаторы + Дигидропиридиновая (нифедипин)
подгруппа антагонистов кальция
4) Бета адреноблокаторы + альфа-адреноблокаторы
5) Бета-адреноблокаторы + прямые вазодилятаторы
6) Антагонисты кальция + ингибиторы АПФ
7) Антагонисты рецепторов ангиотензина-II + диуретики.
5. Общая программа подбора антигипертензивных средств
Последовательность подбора препаратов при АГ, в зависимости от
заболеваний.
Сопутствующие БетаДиурет Антогонисты
Ингибиторы
заболевания
блокато ики
кальция
АПФ
ры
ДГП
Остальные
ИБС
1
3
2
Синусовая
1
2
3
брадикардия
Мерцание
1
2
3
предсердия
Синдром WPW
1
3
2
Синдром
1
2
3
тахибрадикардии
A-V блокада
1
2
ХСН
2
3
1
Гипертрофия ЛЖ 2
3
4
1
Митральный
1
2
стеноз
Митральная и
2
1
аортальная
недостаточность
Пролапс
1
метрального
клапана
Заб-я периферич.
2
1
Артерий
Легочная
2
1
гипертензия
Гипертрофическа 1
2
я КМП
ХНЗЛ
1
2
Сахарный диабет
2
1
Аденома
простаты
Остеопороз
1
Пожилой возраст
2
3
1
Молодой возраст 1
2
Курение
3
1
4
17
сопутствующих
Альфаблокаторы
3
1
4
2
Подагра
Любые, кроме диуретиков
Заболевания
Любые, кроме допегит
печени
-цифры в таблице означают порядок назначения препаратов по степени их значимости для
конкретного случая;
ДГП –дигидропиридины (нифедипин, амлодипин);
Остальные –остальные антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил)
Гипертензия во время беременности
Классификация гипертензивных нарушений при беременности:
1. Хроническая гипертензия (диагностированная до 20 недель беременности или
сохраняющаяся через 6 недель после родов)
2. Хроническая гипертензия с присоединившейся протеинурией (присоединившаяся
преэклампсия)
3. Протеинурия, вызванная беременностью (гестационная протеинурия).
4. Гипертензия, вызванная беренностью, без протеинурии (гестационная гипертензия).
5. Преэклампсия (гестационная гипертензия с протеинурией).
6. Эклампсия.(генерализованные судороги, не связанные с эпилепсией или другой
известной патологией)
7. Неуточненная (неклассифицированная) гипертензия и/или протеинурия
Гипотензивные средства короткого действия
Гидралазин при внутривенном вливании расширяет артерии и тем самым уменьшает
сопротивление току крови.
- Назначается в виде инъекций, обычно в виде солевого инфузионного раствора.
- Отмечаются побочные явления приблизительно в 50% случаев (сильная головная боль,
тахикардия, беспокойство, чувство страха), могут имитироваться симптомы
надвигающейся преэклампсии.
Нифедипин (блокатор каналов кальция) также снижает артериальное давление и его можно
применять перорально. К сожалению, он вызывает головные боли значительно чаще, чем
гидралазин.
Лабетолол вводится в/в и является средством, альтернативным нифедипину (меньше
побочных эфектов)
Гипотензивные препараты замедленного действия
Метилдопа подавляет гипертензивную активность симпатической нервной системы и
регулирует повышенное кровяное давление в течение 6-12 часов.
–вызывает чрезмерную сонливость в первые 48 часов,
–метилдопа эффективен и является единственным гипотензивным препаратом, который не
оказывает значительного влияния на ребенка после начального седативного эффекта.
Бета-блокаторы, такие как окспренохол, лабеталол и атенолол, сдерживают активность
симпатической нервной системы и вызывают меньше побочных явлений, чем метилдопа.
Клонидин во многом аналогичного с метилдопой действия, единственное отличие – начинает
действовать раньше (примерно через 30 минут)
18
Преэклампсия
Хроническая гипертензия
Возраст женщины
До 20 лет
Свыше 30 лет
Количество родов
Первая беременность
Срок беременности
После 20 недель
До 20 недель
Отеки и увеличение
веса
Внезапно
Постепенно
Протеинурия
(белок в моче)
Присутствует
Отсутствует
Срочное направление!!
Многократно рожавшая
Препарат выбора - метилдопа
Можно применять другие препараты:
Антагонисты кальция
диуретики
бета-блокаторы (безопасны и
эффективны только в поздних
сроках беременности)
При беременности противопоказано:
Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина
Работа в группе.
Пример № 1: разберите вместе с группой, используя таблицу по подбору препаратов.
Мужчина 55-ти лет, АД 170/100 мм.рт.ст., диагноз – АГ 2 ст., высокий риск,
сопутствующее заболевание – мерцание предсердий.
1. Какой препарат предпочтительно назначить этому больному? – Бета-блокаторы
2. Какой препарат противопоказан для этого больного? – антагонисты кальция
(группа нифедипина)
Затем попросите разобрать остальные примеры самостоятельно, используя таблицу:
Пример № 2:
Женщина 50 лет, АД 160/100 мм.рт.ст., диагноз – АГ 2 ст., средний риск, сопутствующее
заболевание – бронхиальная астма.
1. Какой препарат предпочтительно назначить этому больному? – антагонисты Са
2. Какой препарат противопоказан для этого больного? – Бета-блокаторы
Пример № 3:
Мужчиина 55 лет, АД 165/100 мм.рт.ст., диагноз – АГ 2 ст., очень высокий риск,
сопутствующее заболевание – гипертрофия левого желудочка.
1. Какой препарат предпочтительно назначить этому больному? – ингибиторы АПФ
Пример № 4:
19
Женщина 30 лет, беременность 32 недели, АД 150/100 мм.рт.ст..
1. Какой препарат противопоказан для этой больной? – Ингибиторы АПФ
6. Неотложная терапия гипертонических кризов.
Наибольшее признание и распространение (ОНК VI, 1997 г. (6), и ВОЗ-МОАГ 1999, ДАГ1,2000) получила простая для выбора тактики ведения пациентов классификация,
выделяющая два типа кризов.
Тип 1 - жизнеугрожающий (синонимы: критический, экстренный, осложнённый)
Тип 2 - нежизнеугрожающий (синонимы: некритический, неотложный, неосложненный)
Жизнеугрожающие кризы требуют немедленного снижения уровня АД для
предотвращения и ограничения поражения органов-мишеней. Этим пациентам необходима
срочная госпитализация, как правило, в отделение интенсивной терапии, назначение
парентеральной, хорошо управляемой терапии (по крайней мере на начальном этапе),
немедленного, но управляемого снижения АД.
К таким состояниям относятся:
 Нестабильная стенокардия
 Острый инфаркт миокарда
 Острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких
 Расслоение аорты
 Эклампсия
 Гипертоническая энцефалопатия
Нежизнеугрожающие кризы – не сопровождаются острым развитием поражения органовмишеней и могут лечиться в амбулаторных условиях. В этой ситуации применяются
пероральные препараты с быстрым развитием гипотензивного эффекта.
Первоначальная цель – снижение АД в пределах 160-180 /100-110 мм.рт.ст. в течение 2-х
часов и ниже 160/100 в течение 6 часов. Необходимо избегать чрезмерного снижения АД,
которое может привести к развитию сердечной, церебральной и почечной ишемии.
Диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, метилдопа можно
применять по отдельности или в комбинации.
Нежелательно применять подъязычно нифедипин быстрого действия.
20
Таблица 3. Препараты для лечения некритических состояний при артериальной
гипертонии
Препарат
Доза
Клонидин
0.1-0.2 мг per os, при
необходимости повторный прием каждый
час до суммарной дозы
0.6 мг
Начало/
продолжительность
действия
Примечания
30-60 мин/8-16 ч
Выраженные побочные эффекты
- вялость, сухость во рту
Каптоприл 25 мг per os или
сублингвально
per os - 15-60 мин/6-8 ч;
сублингвально - 15-30
мин/2-6 ч
Возможно чрезмерное снижение
АД при гиповолемии, почечной
недостаточности, при
двустороннем стенозе почечных
артерий
Лабеталол 200-400 мг per os,
повторно - через 2-3 ч
30 мин-2 ч/2-12 ч
Возможно развитие АВ-блокады,
бронхообструкции, препарат
противопоказан при застойной
СН
8. Показания к госпитализации больных АГ:
1. АД выше 220/120 (измеренное не менее двух раз во время двух визитов)
2. Острая левожелудочковая недостаточность, нестабильная стенокардия,
3. Сохранение стойкой гипертензии, несмотря на применение комбинированной
антигипертензивной терапии
4. Беременность
5. Положительный результат лабораторного анализа на содержание белка в моче
6. Положительный результат анализа на содержание глюкозы в моче (при
недиагностированном или неконтролируемом диабете).
21
Список использованной литературы
1. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000, Москва, 2001
2. Курбанов Р.Д., Елисеева М.Р., Азимова Н.Н., Каримова Б.Ш. Современные принципы
фармакотерапии артериальной гипертонии, Ташкент, 2002
3. Кобалава Ж.Д. Современные проблемы артериальной гипертонии в вопросах и
ответах. Гипертонические кризы
4. WHO CVD-Risk Management Package for low- and medium- resource settings, WHO,
2002
5. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure. Sixth Report. Arch Intern Med 1997; 157:2413-46.
22
Приложения
№ 1. Правило половинок
Больные гипертонией
50 % не выявляется
50 % не получают лечения
50 % диагностируются
50 % получают лечение
50 % неконтролируемое АД
50 % контролируемое АД
23
№ 2. Схема суточного колебания АД.
24
№ 3. Стратификация риска: клинические примеры
Мужчина 65 лет
АД 145/90
+ сахарный диабет
+ стенокардия
Мужчина 40 лет
АД 170/105
Риск  в 20 раз
Риск  в 2-3 раза
25
Мужчина 40 лет
АД 145/90
Мужчина 40 лет
АД 145/90
№ 4. Индекс массы тела
Индекс массы тела

Один из простейших и наиболее часто применяемых индикаторов статуса
питания

Показатель относительного содержания жировой ткани в организме,
вычисляются с использованием роста и веса
ИМТ = вес (кг)\рост (м2)

ИМТ является лучшим индикатором статуса питания, чем просто вес,
поскольку принимается в расчет рост.
№ 5. Диагностическое значение ИМТ
ИМТ
15 – 19,9
20 – 24,9
25 – 29,9
30 – 39,9
 40
Значение
Недостаточная масса тела
Нормальная масса тела
Избыточная масса тела
Ожирение
Выраженное ожирение
26
ЭКГ в норме
ЭКГ при гипертрофии левого желудочка
ЭКГ при гипертрофии левого желудочка – глубокие зубцы-S в правых желудочковых
отведениях и высокие зубцы-R в левых желудочковых отведениях (перевернутые зубцы Т в
левых желудочковых отведениях).
27
Картина глазного дна
Глазное дно больного гипертонией с
субарахноидальным кровотечением. Слева
видно большое подстекловидное
кровотечение.
Глазное дно больного, страдающего
злокачественной гипертонией.
Глазное дно больного, страдающего
злокачественной гипертонией. Отмечается
наличие обширных кровоизлияний, мягких
эксудатов и папиллоэдемы.
28
№ 6. Врачебные предпочтения назначения гипотензивных препаратов.
Врачебные предпочтения назначения гипотензивных
препаратов
ББ
8%
остальные
13%
Адельфан
46%
диуретики
8%
АК
7%
ИАПФ
18%
29
Приложение 2. Алгоритм диагностики и лечения АГ.
Измерение уровня АД у всех взрослых посетивших учреждение для выявления больных АГ
Если АД повторно более 140/90 мм. рт. ст
Обследование: факторы риска, поражение органов-мишеней, ассоциированные клинические состояния
Лабораторная диагностика:
 анализ крови,
 общий анализ мочи,
 уровень сахара в крови,
 уровень холестерина в крови,
 ЭКГ
Немедикаментозное лечение и консультирование
пациента
Стратификация риска
Низкий
1. АД до 159/99 мм.рт.ст
2. Нет факторов риска
Средний
1. АД до 159/99 мм.рт.ст с
факторами риска или
2. АД больше 159/99 мм.рт.ст.
без факторов риска
Высокий и очень высокий
1. АД больше или равно 140/90
мм.рт.ст.
2. Поражение органов-мишеней
3. Есть ассоциированные
заболевания и/или сахарный
диабет
Консультация пациента
1. Гипертония – хроническое заболевание,
преимущества лечения АГ, необходимость
длительной ежедневной терапии
2. Информация о лекарстве: как принимать,
возможные побочные эффекты, стоимость
3. Последующие визиты: когда пациенту
необходимо придти в следующий раз
Немедикаментозная терапия:
1. Борьба с избыточной массой тела
2. Отказ от курения
3. Ограничение потребления поваренной соли
и спиртных напитков
4. Диета, богатая калием, магнием и кальцием
5. Физические упражнения
6. Уклонения от психоэмоциональных
стрессов
Медикаментозная терапия:
Основные группы антигипертензивных средств:
1. диуретики
2. бета-блокаторы
3. ингибиторы АПФ
4. антагонисты кальция
5. альфа-адреноблокаторы
6. антагонисты рецепторов ангиотензина-2.
Медикаментозное лечение
Индивидуальный выбор препарата
Контроль АД и факторов риска
Если АД меньше 140/90 –
продолжение наблюдения
Если АД больше 140/90
Целевое АД не достигнуто (6-12
недель)
Комбинированная терапия из 2-х препаратов
Решить вопрос о госпитализации
Целевое АД не достигнуто (6-12 недель) - добавить
третий препарат
При неэффективности монотерапии добавить
второй препарат.
Эфективные комбинации:
-блокатор
- Диуретик и ингибитор АПФ (или
антогонист рецепторов к ангиотензину
II(АII).
- Антагонист кальция из группы
-блокатор.
- Антагонист кальция и ингибитор АПФ.