«Общая анестезия у пациента с морбидным ожирением» ( клиническая демонстрация)

Военно-медицинская академия Кафедра Анестезиологии и Реаниматологии
Military Medical Academy Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine
«Общая анестезия у пациента с
морбидным ожирением»
(клиническая демонстрация)
Лейтенант медицинской службы
Карасёв Александр Александрович
06/05/16 01:14
(2)
Больной Л.,
40 лет, МТ=182 кг, рост=175 см поступил в
клинику им. П.А. Куприянова 10 мая с. г.
Диагноз:
Морбидное ожирение. ГБ 1ст., АГ 1 ст.
Жировая инфильтрация печени.
Жалобы:
на избыточную массу тела, ограничивающую
профессиональную деятельность и активный
образ жизни. На периодическое повышение
АД, сопровождающееся головной болью.
(3)
Объективный статус
Состояние - удовлетворительное.
Телосложение - гиперстеническое.
Выраженное ожирение - ИМТ= 59 кг/ м2.
ЧД - 20 в минуту,
в легких дыхание везикулярное.
АД - 125/80 мм рт.ст., П - 80 в мин, ритмичный.
Тоны сердца приглушены,
выслушивается акцент II тона над аортой.
(4)
В ходе проведенного обследования выявлено:
Спирометрия
нарушение функции внешнего дыхания по
рестриктивному типу, умеренное снижение
ФЖЕЛ.
ЭхоКГ
камеры сердца не расширены, гипертрофия
миокарда левого желудочка. Диастолическая
и систолическая функции миокарда не
нарушены. Легочная гипертензия 1 ст.
УЗИ ОБП
признаки жировой инфильтрации печении.
(5)
ФГДС
признаки очаговой гастропатии антрального
отдела желудка. Недостаточность кардии.
ЭКГ
ритм синусовый, 92 уд в мин. Неполная
блокада левой ножки пучка Гиса.
Рентгенография ОГК
без патологии.
Лабораторные показатели крови и мочи
без патологии.
(6)
Осмотр анестезиологом
Выявлен повышенный риск трудных дыхательных
путей (строение ротоглотки по Malampati – 3,
короткая толстая шея, ночной храп, подвижность
головы и шеи ≈90°,МТ =182 кг)
Операционно-анестезиологический риск по ASA
II/2.
План анестезии:
- общая комбинированная анестезия с интубацией
трахеи и ИВЛ;
- в случае трудной интубации трахеи – интубация с
помощью фибробронхоскопа.
(7)
Операция
«лапароскопическое шунтирование
желудка»:
-резекция желудка;
-наложение гастроэнтероанастомоза;
-наложение брауновского соустья
(энтероэнтероанастомоз).
(8)
Пациента уложили на 2 операционных стола, наклон ножных концов 45°
(9)
Продолжительность операции - 5 ч 30 мин, анестезии – 6 ч 20 мин.
Фентанил(мг)
Ардуан (мг)
Фулсед (мг)
Атропин (мг)
ингаляция:
Севоран(МАС)
инфузия :
Мезатон 1:50
ДО
ЧД
FiO2,%
SaO2
PetCo2
Peak
XAEC 6%
NaCl 0,9%
Диурез
0,4
0,1
0,1
0,1
8
0,1
2
30
20
12
10
50
40
30
20
11
10
50
40
30
20
10
10
50
40
30
20
9
10
8
50
время
40
( 10 )
0,1
2
2
5
1
0,3
160
150
~
~ 0,5 ~
~
0,8 ~
~
1,0 ~
~
~ 1,1 ~
~
~
1,2
~
~
~
~
~
~
~
98
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
98
~
~
~
~
~
~
~
~
550
16
~
98
46
~
~
~
~
~
~
35
~
~
~
97
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
98
~
~
3 мл/ч
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
600
14
100
50
96 98 97 ~
43
30
400
~
~
~
97
~
~

~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
35
400
~
~
~
~
~
~
~
~
~
97
~
~

~
~
~
~
~
~
~ 550 ~
~ 16 ~
~
~
~
96 ~
98
~
44 ~
~
~
~
500 
100
~
~
~
~
~
~
~
~
~
98
~
~
~
~
~
~
~
~
400 
100
инфузия:
Мезатон 1:50
ДО
ЧД
FiO2,%
SaO2
PetCo2
Peak
XAEC 6%
NaCl 0,9%
Диурез
0,1
0,1
1,2
2
16
5
1
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
1,2
~
~
~
~
1
~
~
~
~
~
~
0,9 0,7 0,4
3 мл/ч
500 ~
16 ~
50 ~
98 ~
45 ~
35
~
400
~
~
~
97
~
~
~ 450 ~
~ 20 ~
~ ~ ~
~ 97 ~
~ 47 ~
~ ~ ~

~
~
~
98
~
~
500
18
~
~
~
~
~
97
43 ~
30 ~
400
200

~
~
~
~
~
~
~
~
~
96
~
~
~
~
~
~
~
~
550 ~ ~
18 ~ ~
100 ~ ~
98 ~ 98
~ 45 46
~
~ ~
400
100

5 мг
500
2400
500
40
30
20
15
10
50
40
30
20
14
10
50
40
30
20
13
Перевод на отделение ОАИР
Фентанил(мг)
Ардуан (мг)
Фулсед (мг)
Атропин (мг)
ингаляция:
Севоран(МАС)
12
0,1
10
время
50
( 11 )
( 12 )
Инфузионная терапия
Кристаллоиды:
- NaCl 0,9 % - 2400 мл.
Коллоиды:
- ХАЕС 6% – 500 мл.
Общий объем инфузии – 2900 мл.
Диурез за операцию – 500 мл.
ИВЛ:
аппаратом «Респект» МК-1, MVC.
Параметры вентиляции:
ДО = 600 – 550- 450 мл;
ЧД = 14-18-20 в мин;
МОД = 8-9 л/мин;
Реак = 30 – 35 см вд. ст.
Показатели газообмена:
SpO2 = 97 – 95 – 93%;
РetСО2 = 40 – 45 - 48 мм рт. ст.
( 13 )
( 14 )
Гемодинамика:
АД= 140/90 - 110/60 - 90/50 мм рт.ст.;
PS = 80 – 90 - 94 в мин.
ЭКГ - ритм синусовый, ритмичный.
( 15 )
Во время анестезии
наблюдали эпизоды снижения АДс < 90 мм рт.ст.
Коррекция гипотонии:
- увеличение скорости инфузии;
- в/в введение р-ра мезатона
(всего за операцию 5 мг).
Выведение из анестезии
( 16 )
После операции больной переведен в ОАРИТ.
Через 30 мин:
- восстановление сознания и самостоятельного
дыхания,
- положительная проба тетрады Гейла,
- прекращение ВВЛ,
- увлажненный О2, 6 л/мин через эндотрахеальную
трубку,
- SрO2 > 95 %.
Через 10 мин:
- экстубация трахеи.
( 17 )
Послеоперационная интенсивная терапия
- ингалиция О2,
- кеторол 3% 1 мл в/в 3 раза в сутки,
промедол 2% 1 мл в/м однократно,
- церукал 0,5% 2 мл в/в 3 раза в сутки,
- квамател 0,4% 5 мл, 2 раза в сутки,
- инфузия смеси растворов 5 раз в сутки :
5% р-р глюкозы 350 мл +
4% р-р калия хлорида 20 мл +
10% р-р кальция хлорида 5 мл +
25% р-р сернокислой магнезии 5 мл.
Общий объем инфузии – 1750 мл.
Диурез – 2 000 мл.
( 18 )
Пациент
- переведен в общехирургическое
отделение на следующее утро после
операции,
- выписан из клиники через 4 дня
в удовлетворительном состоянии.
( 19 )
Вывод
Представленный на разбор клинический случай
анестезии у пациента с морбидным ожирением
демонстрирует необходимость
индивидуального подхода к:
- выбору дозы препаратов для общей
анестезии,
- подбору параметров вентиляции и сосудистой
поддержки,
- проведению альтернативных методов
поддержания проходимости ВДП во
время индукции анестезии.
( 20 )
Спасибо за внимание